| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Виділяють дві форми гострого холециститу: гострий калькульозний і гострий безкам'яний холецистит. Етіологія і патогенез цих двох форм захворювання різні.
У переважній більшості випадків (90-95%) гострий холецистит буває калькулеза (обструктивним) і виступає ускладненням ЖКХ. Захворювання, як правило, пов'язане з прийомом жирної їжі. При цьому відбувається скорочення жовчного міхура і вигнання жовчі в ДПК. З потоком жовчі пересуваються жовчні камені, які закупорюють протоки міхура. Камінь може глибоко проникнути в протоки міхура і там зафіксуватися, викликати його обтурацію. В результаті цього в стінці жовчного міхура розвивається набряк, венозний застій, міжклітинна рідина проникає в просвіт міхура. Слизова жовчного міхура виробляє слиз. Рідкий вміст збільшується в об'ємі, розтягуючи стінку міхура і збільшуючи тиск в ньому. Унутрипузирна гіпертензія викликає порушення мікроциркуляції артеріальної крові і некроз стінки жовчного міхура. Ішемія тканин і застій жовчі - добре середовище для розвитку мікроорганізмів. Незабаром асептичний процес стає інфекційним, з'являються всі ознаки інтоксикації. Якщо лікувальні заходи запізняться, можуть розвинутися грізні ускладнення - перфорація стінки міхура, перівезікальний інфільтрат, абсцес (гнійник), розлитий перитоніт.
До гострого бескаменного холециститу відносяться судинний (в тому числі посттравматичний і післяопераційний), ферментативний, деякі мікробні і паразитарні інвазії - емфізематозний і опістор- хозний холецистит.
У генезі судинного (вазообструктівного) холециститу основну роль грає розлад кровообігу в стінці жовчного міхура. Патологічний процес може бути запущений порушенням регіонарного (забій стінки, тромбоз міхурово артерії) або системного кровообігу (тривала гіпотонія при Шокогенная травмі, гострому інфаркті міокарда, крововтраті і інших причинах). Часто такі форми захворювання спостерігаються у хворих похилого та старечого віку з поширеним атеросклерозом, цукровим діабетом, порушенням реологічних властивостей крові, гіперкоагуляції. Тривала ішемія ділянки або всієї стінки жовчного міхура може викликати її некроз. Інфекційне запалення при цьому може бути відсутнім. Деструктивний процес розвивається стрімко, на тлі важкого стану хворого, пов'язаного з основним захворюванням або травмою, і може бути розпізнаний.
Причина ферментативного холециститу - активізація панкреатичного соку жовчю в протоках підшлункової залози і позапечінкових жовчних шляхах, що буває при закиданні панкреатичного соку в холедоха, внаслідок тривалого спазму сфінктера Одді. При цьому жирова клітковина печінково-дванадцятипалої зв'язки піддається ферментативної деструкції. По суті, це гострий холецистопанкреатит.
Емфізематозний холецистит - це гострий запальний процес в жовчному міхурі, викликаний анаеробними газотвірними бактеріями - Clostridium oedematiens, С. perfringens та ін. Захворювання характеризується швидкою деструкцією стінки жовчного міхура, маловираженим місцевої симптоматикою, швидким поширенням некротичного процесу на навколишні тканини, появою пухирців газу в жовчному міхурі і печінково-дванадцятипалої зв'язці, вираженою інтоксикацією, високою летальністю.
Опісторхозной холецистит обумовлений паразитарної інвазією жовчних шляхів плоскими черв'яками з роду Opisthorchis. Це дрібний паразит довгою 8-18 мм і шириною 1,2-2 мм. Опісторхіси паразитують в протоках печінки, жовчному міхурі та підшлунковій залозі. Паразит потрапляє в шлунково-кишковому тракті людини з рибою коропових порід, зараженої личинками опістор- Хиса. У дванадцятипалій кишці личинка звільняється від оболонки і проникає в жовчні шляхи, де половозрелая особина харчується за рахунок епітеліальних клітин і відкладає яйця, викликаючи хронічне запалення, стенозирование проток, що клінічно проявляється інтоксикацією, алергічними реакціями, жовтяницею. Поразка жовчного міхура може виникнути при обтурації протоки міхура тільцями паразитів з клінічною картиною гострого обструктивного холециститу.
Найбільш зручна і поширена клініко-морфологічна класифікація В. С. Савельєва 1986 р цієї класифікації виділені дві групи гострого холециститу: неускладнений (калькульозний, бескаменний) і ускладнений. Різниться холецистит, ускладнений:
За ступенем запалення розрізняються катаральний, флегмонозний, гангренозний холецистит. Кожну з цих форм запалення жовчного міхура слід розглядати як закономірний розвиток запального процесу, поетапний перехід від катарального запалення до гангрени. Винятком виступає вазообструктівний гангренозний холецистит, при якому деструкція стінки розвивається стрімко в асептичних умовах.
Ускладнення гострого холециститу можна розділити на дві групи:
Якщо запальний процес в жовчному міхурі дійшов до розвитку деструкції стінки, висока ймовірність її перфорації. Клінічно ця подія буде відзначено посиленням болю в правому підребер'ї, появою перитонеальной симптоматики, наростанням інтоксикації. Попередити виникнення перитоніту може освіту перівезікального інфільтрату. Це захисна реакція організму, спрямована на відмежування вогнища запалення від вільної черевної порожнини. При цьому болі і інтоксикація не настільки виражені, перитонеальних явищ немає, але в зоні жовчного міхура з'являється щільне, слабоболезненная освіту без чітких меж. При інтенсивному лікуванні антибіотиками і слабовірулентной флорі запальний процес може піти на спад, а захворювання перейде в хронічну форму. При відсутності лікування і високовірулентной флорі запальний процес може прогресувати з утворенням перівезікального абсцесу. Клінічно це ускладнення буде проявлятися прогресуванням інтоксикації. Якщо лікування (вже хірургічне) не буде зроблено вчасно, гнійник може розкритися в черевну порожнину з розвитком перитоніту.
Механічна жовтяниця найчастіше виступає ускладненням ЖКХ. При гострому холецістітеізе жовчного міхура в протоки можуть виходити камені і гнійний вміст, викликаючи холедохолітіаз, механічну жовтяницю і холангіт. Такий стан характеризується швидко прогресуючою жовтяницею, інтоксикацією, поліорганної дисфункцією, біліарним сепсисом і високою летальністю, якщо хірургічне лікування нс буде зроблено в найкоротші терміни.
Виникнення билиодигестивного внутрішнього свища досить імовірно при гострому холециститі і часто виявляється варіантом сприятливого дозволу запального процесу, оскільки інфікована вміст жовчного міхура знаходить відтік в кишечник через холецісго- холедохеальний, холецисто-дуоденальний або міхурово-товстокишковий свищ. Це призводить до тимчасового (іноді тривалого, якщо немає зв'язку з товстою кишкою) стихання захворювання і переводить його в хронічну стадію або навіть сприяє самолікування.
Поєднання гострого холециститу і гострого панкреатиту можна трактувати як гострий холецистопанкреатит, хоча в ході обстеження та лікування виявляється переважання того чи іншого процесу.