| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
анальна тріщина ( 'Fissura ani) являє собою локальний дефект епітеліального покриву стінки анального каналу. Це захворювання - одне з найбільш поширених серед хвороб заднього проходу і займає третє місце за зверненнями (після геморою і запорів). Серед коло- проктологічних захворювань пацієнти з анальної тріщиною становлять 11 - 15%, або 20-23 випадки на 1000 населення. Найчастіше це захворювання зустрічається в працездатному віці, переважно у жінок.
Етіологія. Найважливішим фактором у виникненні анальної тріщини є травма епітеліальних покривів каловими масами, а також надмірне перерозтягнення стінок анального каналу при проходженні великого щільного калового грудки, що призводить до розриву епітелію з подальшим утворенням тріщини.
Після виникнення дефекту в епітеліальних покриві анального каналу через роздратування оголених нервових закінчень на дні тріщини з'являються болі. Це призводить до ще більш тривалого і стійкого спазму внутрішнього сфінктера і більш вираженою больовий реакції. Стійкий анальний гіпертонус сприяє розвитку ішемії в зоні дефекту, який може бути обумовлений і особливостями будови судин дистального відділу прямої кишки. Виникає порочне коло, який не дозволяє гоїтися утворився дефекту і поступово призводить до розвитку хронічної анальної тріщини. На дні її іноді утворюються невриноми.
Класифікація. Слід розрізняти три види тріщин: гостру, підгостру і хронічну. Доцільність виділення цих трьох видів анальних тріщин обумовлена станом розвитку сполучної тканини навколо фісури і можливістю застосування певної лікувальної тактики для кожної конкретної форми захворювання.
гостра анальна тріщина має лінійну форму з рівними, гладкими, плоскими краями і дном. Домогтися успіху лікування можливо шляхом проведення консервативних заходів.
подострая анальна тріщина має щілинну форму, характеризується трохи ущільненими (не груба, що не омозолелостей), рівними і злегка піднятими краями, коли «сторожовий горбок» і анальний сосочок але краях фісури ще тільки починають позначатися.
Таку тріщину вже не можна віднести до гострої, але в той же час її ніяк не можна охарактеризувати як «хронічна». При такій формі можливо домогтися епітелізації анального дефекту шляхом проведення малоінвазивного і консервативного лікування.
хронічна анальна тріщина має трикутну або елліпсовіднимі форму з фіброзними, грубими, омозолелостей і подритимі, не завжди рівними краями, «сторожовим горбком» у зовнішнього краю і гіпертрофованим анальним сосочком на рівні зубчастої лінії. Дно тріщини часто вкрите нальотом фібрину, а у зовнішнього краю нерідко визначається «кишеню», де може затримуватися кишковий вміст, що може сприяти утворенню парапроктита або формування інтра- сфинктерного свища прямої кишки. При хронічній тріщині показано оперативне лікування.
Клінічна картина. У клінічній картині захворювання ведучим симптомом є виражена біль, що виникає під час або після акту дефекації. При гострій тріщині з коротким анамнезом болю, як правило, тривають недовго - 5-20 хв після спорожнення кишки. У міру розвитку захворювання больова реакція може тривати від кількох годин до доби, аж до наступного імперативного позиву.
При вираженій болю у хворих розвивається такий симптом, як стуло- боязнь. Пацієнти намагаються менше їсти, для того щоб відстрочити дефекацію і не відчувати мук після неї. Однак це призводить лише до ущільнення і укрупнення калового грудки, що погіршує становище, і після стільця знову виникає сильна анальна біль.
Болі можуть віддавати в крижово-куприковий область, промежину, нижню частину живота, провокувати дизуричні розлади, дісменорею, викликати напад стенокардії.
Ще одним проявом анальної тріщини виявляється виділення невеликої кількості червоної крові після акту дефекації, на що часом хворі навіть не звертають уваги. Найчастіше воно проявляється у вигляді слідів крові на туалетному папері або крапель крові на калі.
При наявності анальної тріщини пацієнти скаржаться на анальний свербіж.
Ускладнення анальної тріщини пов'язані з попаданням бактерій калу в дефект епітелію стінки анального каналу, проникненням їх в нарарек- тальне клітковину з розвитком парапроктиту. Тривала затримка калового вмісту в «кишені» анальної тріщини може сприяти утворенню свища прямої кишки.
Диференціальна діагностика. Диференціальну діагностику анальної тріщини необхідно проводити з захворюваннями, які супроводжуються анальної болем, такими як тромбоз внутрішніх гемороїдальних вузлів, сфінктера, криптит, анокопчіковий больовий синдром, гострий парапроктит, рак ніжнеампулярного відділу прямої кишки, анального каналу, а також з неповним внутрішнім свищем прямої кишки, з тріщинами, що виникають при хворобі Крона, сифіліс, туберкульоз.
Діагностика. Припустити діагноз анальної тріщини, як правило, можна ще на етапі збору анамнезу по характерним болів, пов'язаних з актом дефекації. На консультативному прийомі такі хворі не сидять на місці, а постійно ходять, зі страхом заглядають в кабінет, поводяться неспокійно.
Огляд пацієнтів необхідно проводити в колінно-ліктьовому положенні, при хорошому локальному освітленні. Огляд перианальной області починається з дбайливого, обережного розведення стінок анального каналу, після чого у дистального його краю вдається візуалізувати локальний дефект епітелію - анальну тріщину. Її характерний вид дозволяє точно поставити діагноз. При тривалому перебігу захворювання у зовнішнього краю фісури визначається «сторожовий горбок», який часто приймають за зовнішній гемороїдальних вузол.
При вираженому спазмі анального каналу пальцеве та інструментальне дослідження можуть бути дуже болючими. Тому інструментальні дослідження (якщо це необхідно) доцільно проводити після введення місцевого анестетика під анальну тріщину і в сфінктер. Після цього припиняється біль, сфінктер розслаблюється і тріщина стає доступна для візуального та інструментального огляду.
При аноскопии у дистального краю анального каналу чітко визначається локальний дефект епітелію з плоскими або ущільненими краями, а при хронічному перебігу захворювання - з наявністю гіпертрофованого анального сосочка у зубчастої лінії. За величиною тиску в анальному каналі в стані спокою судять про тонусі внутрішнього анального сфінктера. В результаті досліджень було встановлено, що середня величина анального тиску становить 50-100 мм рт. ст., а середня довжина зони високого анального тиску - 20-40 мм. Орієнтуючись па ці значення анального тиску, можна точно визначити, в якому стані знаходиться внутрішній анальний сфінктер. При реєстрації його гіпертонусу, що супроводжується вираженою больовою реакцією, висічення анальної тріщини має бути доповнене дозованою сфінктеротомією.
Лікування. З огляду на етіологію і патогенез розвитку анальної тріщини, в лікуванні цього захворювання слід виділяти два паралельні напрями. Перше - це боротьба з запорами, нормалізація консистенції і транзиту калових мас по анального каналу. Друге - купірування болю, спазму сфінктера і енітелізація самого дефекту. Існує багато різних способів лікування анальної тріщини, які можна розділити на три основні групи: консервативні, малоінвазивні та оперативні.
консервативними методами лікування можна добитися загоєння тільки гострої анальної тріщини без вираженого спазму внутрішнього анального сфінктера з коротким анамнезом захворювання. Важливо, щоб кишкове вміст було м'яко-еластичної або кашоподібної консистенції, не травмує стінки анального каналу. Для цього призначають дієту, спрямовану на розм'якшення калових мас шляхом включення в раціон відповідних продуктів або препаратів, що містять гідрофільні колоїди.
Так як внутрішній анальний сфінктер - гладка м'яз, то можливо добитися його релаксації шляхом місцевого застосування препаратів нітрогліцерину. У клінічній практиці стали використовувати різні мазі, гелі, спреї для купірування підвищеного спазму внутрішнього сфінктера. Ці препарати всмоктуються через анодерми, розслаблюють внутрішній сфінктер, зменшують його гіпертонус, нормалізують анальний тиск. Це призводить до збільшення припливу крові до м'язів, поступового зменшення інтенсивності болю і створення умов для загоєння тріщини. Однак тривале застосування цих препаратів супроводжується появою слабкості, запаморочення, сильних головних болів ( «нітратні болю»), що пов'язано з вираженим вазодилатирующим дією цих лікарських препаратів.
З розвитком напрямки медикаментозної релаксації внутрішнього анального сфінктера пов'язана спроба використання з цією метою боту- лінічного токсину. Дія токсину розвивається протягом 1-3 діб, тому терапевтичну дію настає через кілька днів після введення препарату і діє протягом 3-6 місяців.
При наявності підгострої анальної тріщини тільки консервативні заходи малоефективні, їх слід поєднувати з малоінвазійними лікувальними методиками. В умовах хорошого локального освітлення, в положенні як на гінекологічному кріслі, після обробки антисептиком анальної і періанальної області вводять спирт-лідокаіновий або спирт-маркаіновую суміш під тріщину. Блокаду доцільно повторювати 1-2 рази в 7 днів, але не більше трьох тижнів. Неефективність такого комплексного лікування - критерій необхідності виконання оперативного посібники.
Пацієнтам з хронічною анальної тріщиною і вираженим спазмом анального сфінктера показано оперативне лікування. Воно полягає в висічення країв тріщини разом зі сторожовим горбком, гіпертрофованим анальним сосочком і виконанні сфинктеротомии (рис. 15.3 і 15.4).
Мал. 15.3. Закрита сфинктеротомия
Мал. 15.4. відкрита сфинктеротомия
Дозоване (по довжині) розсічення внутрішнього анального сфінктера - стандартний і необхідний етап операції у хворих з анальної тріщиною, що супроводжується підвищеним спазмом анального сфінктера. Показання для сфинктеротомии встановлюються на підставі скарг хворого, даних анамнезу, об'єктивного огляду і анальної мано- метрії. Слід зазначити, що така операція пов'язана з можливим ризиком розвитку інконтиненції кишкових газів і калу, яка зустрічається в середньому у 3-10% хворих. Тому показання до відповідного оперативного втручання повинні бути добре аргументовані, а лікуванням таких хворих повинні займатися кваліфіковані коло- проктологи, що володіють спеціальними знаннями і досвідом роботи.