| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
Печінка - основний біологічний фільтр воротного кровотоку від непарних органів черевної порожнини. Вісцелярна локалізація раку призводить до розвитку метастазів в печінці в половині спостережень, що підтверджується даними аутопсії. Найбільш наочно це проявляється при колоректальному раку, коли при первинному зверненні у 35-50% хворих виявляються метастази в печінці. У цих випадках печінку відносно тривалий час залишається єдиним ураженим органом, що перешкоджає подальшому поширенню метастазів гематогенним шляхом.
Агресивніше поводяться метастази неколоректального раку, коли раніше розвивається і позапечінкових поширення. Але й за цих формах захворювань печінку уражається частіше за інші органи: при раку шлунка в 17,5-87%, підшлункової залози - в 40-80, легені, молочної залози - в 18-65% випадків. Інші пухлини - рак яєчників, нирки, наднирника - метастазують рідше. Після оперативного видалення первинної пухлини метастатична поразка печінки частіше розвивається протягом першого року. Внутрінеченочное прогресування стає причиною смерті більшості хворих.
Класифікація. З клінічної точки зору виділяють поодинокі і множинні метастази в печінку. Останні поділяють на уніло- барні, розташовані в межах однієї частки, і білобарние.
Така класифікація дозволяє сформувати стратегію лікування і вибрати оптимальні методи впливу на пухлину. При цьому береться до уваги функціональний стан органу, яке може залежати від обсягу ураження печінки і локалізації вогнищ.
Клінічна картина і діагностика. Вказівка на виявлене в минулому злоякісне новоутворення, характер проведеного лікування, можливий рецидив первинної пухлини дозволяє припустити розвиток внутрішньопечінкових метастазів. Як і при первинних пухлинах печінки, основні скарги тривалий час неспецифічні: слабкість, дискомфорт або болі у верхній половині живота, правому підребер'ї. У пізніх стадіях захворювання з'являється жовтяниця, печінкова недостатність. Відзначається видиме і пальпируемое збільшення печінки, наростає асцит.
Цілями подальшого обстеження стають оцінка стану хворого, ступеня і обсягу ураження печінки, вибір методу лікування.
В аналізах крові звертають увагу на клітинний склад крові, оцінюють функціональний стан печінки. Підвищення титру оіко- маркерів З А 19-9, С А 242, раково-ембріонального антигену (кишкова група), АФП, С А 15-3 дозволяють думати про наявність активної пухлини в організмі - рецидивної або метастатичної, а також оцінювати ефективність проведеної терапії . Для діагностики первинної пухлини і виключення рецидиву застосовують рентгеноконтрастное (рентгеноскопія шлунка, іригоскопія) і ендоскопічне дослідження (фіброгастродуоденоскопія, фіброколоноскопії).
Первинним методом виявлення метастатичного ураження печінки служить УЗД, при якому можуть визначатися округлі, різні по луна щільності вогнища. Для виключення кісткових метастазів виконується сцін- тіграфія скелета з використанням пертехнетата - ізотопу технецію-99.
Основним неінвазивним методом діагностики визнана рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ) грудної клітки і черевної порожнини з внутрішньовенним болюсним контрастуванням. Вона дозволяє визначити обсяг ураження печінки, виключити позапечінкових поширення процесу, виявити рецидив захворювання і оцінити ефективність проведеного лікування.
Ангіографію печінки розглядають як лікувально-діагностичну процедуру, що дозволяє визначити характер васкуляризації вогнищ, проводити ендоваскулярні втручання і оцінювати ефективність проведеної терапії.
Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) тіла допомагає виключити позапечінкові метастази, простежує метаболічну активність пухлини в процесі лікування.
З метою морфологічної верифікації діагнозу та визначення можливої чутливості пухлини до хіміопрепаратів виконується біопсія патологічних утворень в печінці під ультразвукової або комп'ютерно-томографічної навігацією. Наступне гістологічне або імуногістохімічне дослідження біоітата дозволяє остаточно підтвердити наявність метастазів і їх органну приналежність.
Лікування. Досягнення онкології, фармакології, радіології та хірургії істотно розширили спектр можливих варіантів протипухлинного впливу, але не привели до прориву в лікуванні хворих з метастатичним ураженням печінки. Єдиним радикальним впливом визнана резекція печінки, однак вона здійсненна у обмеженої частини пацієнтів - 10-15%. Вона дозволяє домогтися однорічної виживаності у 80%, трирічної - у 30% хворих. П'ятирічна виживаність відзначається після резекції печінки з приводу солітарних метастазів, частіше в групі хворих, де проводилася регіонарна хіміотерапія.
Найбільш часті варіанти операції - гемігепатектоміі і атипові резекції. При обмеженому числі білобарних метастазів резекція печінки часто поєднується з радіочастотної деструкцією вогнищ в іншій частці (рис. 16.13 на кольоровій вкладці).
Паліативні методи лікування застосовуються при наявності протипоказань до резекції. У зв'язку з цим особливого значення відводиться принципу мультимодального лікування, що поєднує різні комбінації методів. З огляду на системний характер захворювання, не варто як принижувати можливості хіміотерапії, так і переоцінювати їх, коли інші паліативні методи і їх поєднання представляються більш ефективними. Це відноситься до регіонарної хіміотерапії та локальної деструкції пухлини.
Регіонарна хіміотерапія. Застосовується при множинних білобарних метастазах, високий ризик виконання резекцій. Варіанти: хіміоінфузія в печінкову артерію, хіміоемболізація печінкової артерії, комбінована артеріопортальная хіміоемболізація. Методологія обгрунтована па переважному кровопостачанні метастазів з печінкової артерії. За рахунок селективного введення і ефекту «першого проходження» забезпечується висока концентрація і екстракція хіміопрспарата в печінці. Хіміоінфузія в печінкову артерію обгрунтована в разі множинного білобарного ураження печінки гіповаску- лярная и ми метастази і.
Хіміоемболізація печінкової артерії суспензією масляного контрастного препарату і цитостатика призводить до пролонгованого впливу на пухлинну тканину. Додаткова портальна хіміоемболізація сприяє локальному підвищенню концентрації хіміопрепарату в пухлини, її поєднаної ішемії і впливу на мікросателіти. Регіонарна терапія використовується в ад'ювантному режимі після резекції печінки, самостійно - при внутрипеченочном прогресуванні і після нерадикальних резекцій.
Хірургічно імплантовані інфузійні системи для внутрішньоартеріальної і внутріпортальной хіміотерапії дозволяють рутинно не вдаватися до госпіталізації хворих, проводити втручання в короткі терміни. З появою сучасних препаратів (оксаліплатин, іринотекан та ін.) Відзначається виразне збільшення показників виживаності.
Методи локальної деструкції пухлини. Найбільш ефективними методами локальної деструкції визнані радіочастотна абляція, мікрохвильова деструкція. Обидві процедури досить прості в застосуванні, можуть виконуватися під ультразвукової навігацією, не вимагають громіздкого технічного супроводу.
Кріодеструкція, ін'єкційна терапія етанолом, електрохімічний лизис застосовуються значно рідше.
Системна хіміотерапія. Хіміотерапія застосовується в якості ад'ювантного лікування; самостійно - при неможливості провести хірургічне або комбіноване лікування, метастазах раку молочної або передміхурової залози.
Таким чином, метастатичне ураження печінки (особливо при колоректальному раку) в даний час не стає «вироком» і дозволяє домогтися п'ятирічної виживаності більш ніж у третини хворих.