| Головна |
| ЗМІСТ | »» |
|---|
Після вивчення глави студент повинен: знати
- епідеміологію, класифікацію, клініку, принципи діагностики та лікування пухлин шлунка;
вміти
- вибирати обсяг операції в залежності від локалізації і поширеності пухлинного процесу;
володіти
- методами діагностики пухлин шлунка.
Пухлини можуть виникати з усіх шарів стінки шлунка. За походженням їх поділяють на епітеліальні і неепітеліальні. Кожну з цих груп поділяють на доброякісні і злоякісні. Серед злоякісних пухлин шлунка найчастіше зустрічається рак (97%), значно рідше - саркома.
Доброякісні пухлини шлунка зустрічаються значно рідше злоякісних, однак про них слід знати в першу чергу тому, що можлива їх малігнізація.
Класифікація. До епітеліальних пухлин відносяться аденоми, які частіше називаються поліпами. Вони бувають аденоматозними і гіперпластичними. У механізмі розвитку поліпів вирішальне значення надають порушенню регенераторних процесів в слизовій оболонці шлунка. До неепітеліальних пухлин відносяться фіброми, ліпоми, міоми, невриноми, прогнобластоми і ін.
В даний час поліпи шлунка - вже не рідкість. Доброякісні освіти неепітеліалиюго ряду зустрічаються досить рідко.
Поліни бувають щільні або м'які, останні часто кровоточиві. Забарвлення поліпів різноманітна - від блідих тонів до темно-бордового кольору. Поверхня їх часто буває гладкою або горбистою, як у тутової ягоди. Іноді поліпи нагадують своєю будовою кольорову капусту (поліпи) і являють собою переплітаються папілярні вирости різної товщини, довжини і висоти. Поліпи бувають поодинокі і множинні. Про полипозе шлунка кажуть у випадках, коли їх неможливо порахувати.
Поліпи локалізуються переважно в пілороантральном відділі, рідше - в тілі, і ще рідше - в проксимальному відділі шлунка. Діаметр поліпів варіюється від декількох міліметрів до 5 см. За формою вони можуть бути кулястими, овальними, рідше - сосочкоподібними, грибоподібними, у вигляді цвітної капусти. Пухлина може звисати на ніжці в просвіт шлунка або бути розташованої на широкій основі. Якщо поліп на ніжці знаходиться поблизу воротаря, то внаслідок надмірної рухливості він може «пірнати» в ДПК і навіть викликати її непрохідність.
Аденоматозні поліпи відносять до передракових захворювань шлунка, так як висока частота їх малігнізації. Гіперпластичні поліпи є початкову стадію аденом, виникнення в них раку теж можливо. Найбільш імовірна малигнизация поліпів великих розмірів. Озлокачествление поліпів тіла і кардії шлунка відбувається чаші (50-65%), ніж малигнизация поліпів, що локалізуються в його антральному відділі (25-35%).
З неепітеліальних доброякісних пухлин шлунка частіше зустрічаються міоми і фіброміоми, значно рідше - ангіоми, ліпоми або прогнобла- стоми - субмукозні пухлини з дістопірованной тканини підшлункової залози.
Міоми виникають з циркулярних або поздовжніх м'язів стінки шлунка і частіше локалізуються в його дистальної частини. Вони ростуть дуже повільно. Міоми можуть рости назовні від стінки шлунка і перетворюватися на величезні пухлинні вузли, причому іноді вони дуже рухливі, але можуть і зростатися з сусідніми органами. Ці пухлини нерідко ускладнюються кровотечею, в тому числі і важким, вони схильні до розпаду і навіть до прориву в черевну порожнину.
Найчастіше фіброма локалізується на задній стінці шлунка. Розрізняють фіброми тверді і м'які, Губкообразная, еластичної консистенції.
Так само не часто описуються в літературі невриноми, пухлини з нервової тканини. Ці пухлини ділять на гангліоневроми, Неврофіброма і невриноми (шваноми). Вони зазвичай виходять з Ауербаховского і мейснеровського сплетінь. Невриноми, так само як і інші доброякісні пухлини, нерідко бувають малігнізуватися і рецидивують після видалення, тому операцією вибору при невриномах виявляється резекція шлунка. При проростанні неврином через слизову оболонку шлунка може утворитися виразка, при цьому часто спостерігається кровотеча.
Нрогнобластоми - своєрідні субмукозні пухлини шлунка, що складаються з тканини підшлункової залози. Деякі автори вважають ці освіти додаткової підшлунковою залозою в стінці шлунка. Зустрічаються прогнобла- стоми виключно рідко.
До числа особливо рідкісних пухлин шлунка іеепітеліального ряду відносяться ліпоми. Ці пухлини бувають різних розмірів: від розміру горошини до новоутворення вагою в кілька кілограмів. Розрізняють зовнішні, субсерозні ліпоми і внутрішні - субмукозні. Наявність нормальної кислотності шлункового соку зазвичай підтверджує субмукозних характер доброякісної пухлини, бо поліпи, як правило, супроводжуються ахілією.
Фіброми, міоми і ліпоми відрізняються повільним зростанням, розташовуються в товщі стінки шлунка, що не проростаючи слизової оболонки. Однак при значних розмірах пухлини вони викликають здавлення інтрамуральних судин і нервів, що призводить до розпаду тканин і кровотечі (міоми).
Клінічна картина. Клініка доброякісних пухлин шлунка строката і залежить від величини пухлини і її розташування. Пухлини великих розмірів викликають відчуття тяжкості і переповнення після їжі, відрижку і блювоту, особливо при розташуванні пухлини в вихідному відділі шлунка або початкової частини ДПК, навіть викликаючи повний стеноз. Зазначені симптоми у поєднанні з кровотечею схожі з ознаками раку. На відміну від злоякісних, доброякісні пухлини ростуть значно повільніше, не викликають кахексії, інтоксикації, рідко призводять до гипохромной анемії.
Діагностика. В даний час основними діагностичними методами служать рентгенологічне дослідження і фіброгастродуоденоско- Пія (ФГДС) з біопсією. При рентгенологічному дослідженні шлунка (застосовують контрастування барієм) виявляють дефект наповнення округлої або овальної форми з чіткими рівними контурами. При ворсинчатой пухлини (поліпи) дефект наповнення має поїдені розпливчасті контури. Змінюваність дефекту наповнення спостерігається в тих випадках, коли поліп має ніжку. При ФГДС з біопсією беруть кілька шматочків тканини, а при неясній картині, особливо при аденоматозних поліпах, для дослідження доцільно видалити весь поліп (виконати ендоскопічну поліпектомію).
Остаточний діагноз можливий тільки після поліпектомія, проведення цитологічного і гістологічного дослідження макропрепаратів.
Лікування. Аденоматозний поліп, незалежно від його величини і локалізації, видаляють шляхом ендоскопічної електроексцизії. Якщо при морфологічному дослідженні віддаленого поліпа виявлена його малігнізація, то показана радикальна операція, як при раку, хоча в останні роки з'явилися роботи, які свідчать про ефективність ендоскопічного лікування раннього раку шлунка (крім Поліпектомія необхідна і ендоскопічна резекція слизової оболонки). При поширеному поліпозі шлунка показана його резекція або навіть гастректомія.