| Головна |
| ЗМІСТ | »» |
|---|
Після вивчення глави студент повинен: знати
- основні (описані в підручнику) пухлинні захворювання стравоходу, їх симптоми і методи лікування;
вміти
- діагностувати захворювання при пухлинних хворобах стравоходу, вибирати метод лікування;
володіти
- методами вибору обсягу операції при раку стравоходу.
Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються досить рідко. Вони складають менше 1% випадків хірургічних захворювань стравоходу і всього 0,5-5% від усіх пухлинних поразок стравоходу. Найбільш часто різні доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються у людей у віці 25-60 років, хворіють переважно чоловіки. В даний час етіологія цих захворювань невідома.
Класифікація. За формою росту доброякісні пухлини можуть бути:
Внутріпросветние пухлини розташовуються частіше в проксимальному або дистальному відділі стравоходу, внутрістеночних - в нижніх двох третинах його.
За гістологічною структурою пухлини ділять на епітеліальні (Аденоматозні поліпи, папіломи) і неепітеліальні (Лейоміоми, рабдо- міоми, фіброми, ліпоми, гемангіоми, невриноми, хондроми, міксоми та ін.).
Клінічна картина. Клінічні прояви хвороби обумовлені формою росту пухлини, її розмірами і локалізацією. В значно меншій мірі прояви захворювання пов'язані з гістологічної структурою новоутворення. Слід зазначити, що немає суворого паралелізму між величиною пухлини і виразністю клінічної картини. Іноді навіть досить великі пухлини тривалий час протікають безсимптомно і стають випадковою знахідкою при рентгенологічному, ендоскопічному дослідженні стравоходу або при аутопсії. Рідше при невеликих пухлинах хворі скаржаться на досить сильні спастичні болі за грудиною або в епігастральній ділянці, дисфагію, що пов'язано з функціональними розладами моторики стравоходу і езофаго- спазмом.
Більш значний вплив на клінічну картину захворювання надає форма росту пухлини.
при внутріпросветних пухлинах стравоходу провідний симптом хвороби - дисфагія, як правило, незначна або помірно виражена. Наростання ступеня дисфагії відбувається повільно, в міру зростання самої пухлини. Другий за частотою симптом - тупий біль помірної інтенсивності, що локалізується за грудиною. Біль посилюється при прийомі їжі. Серед інших клінічних проявів внутріпросветних пухлин слід зазначити нудоту, слинотеча, відрижка, відчуття чужорідного тіла за грудиною.
При великих розмірах внутріпросветних пухлин дисфагія може бути досить вираженою, нерідко виникає блювота, хворі втрачають вагу. Однак серйозних порушень загального стану пацієнтів зазвичай не наступає. Повної непрохідності стравоходу внаслідок доброякісних внутріпросветних пухлин, як правило, не наступає.
Внутріпросветние пухлини локалізуються найчастіше у верхній третині стравоходу. Нерідко аденоми, папіломи і ліпоми розташовуються на досить довгій ніжці і при блювоті можуть мігрувати з стравоходу в просвіт гортані, викликаючи асфіксію, іноді навіть зі смертельними наслідками.
внутрістеночних пухлини зазвичай локалізуються в нижній половині стравоходу і тривалий час протікають безсимптомно. Лише після досягнення пухлиною значних розмірів виникає дисфагія - найбільш частий симптом захворювання. Повної непрохідності стравоходу, як правило, не буває, за винятком випадків, коли пухлина циркулярно охоплює стравохід.
При внутрістеночних пухлинах найбільш часто спостерігається тупий біль за грудиною або в області мечоподібного відростка, нудота, зниження апетиту. Загальний стан хворих зазвичай не порушується. При переважно екстраезофагеальних зростанні пухлини, при її великих розмірах, можуть спостерігатися симптоми, пов'язані з компресією органів середостіння: постійні тупі болі за грудиною, сухий кашель, задишка, порушення серцевого ритму, осиплість голосу.
Як вже зазначалося, найбільш часто зустрічається доброякісна пухлина стравоходу - лейоміома (60-70% від усіх доброякісних новоутворень стравоходу). Лейоміоми зазвичай виходять з м'язової оболонки стравоходу, значно рідше з власної м'язової пластинки слизової оболонки або гладком'язових елементів судинної стінки. Пухлина поширюється в товщі стравохідної стінки між поздовжнім і циркулярним м'язовими шарами, в окремих випадках спостерігають циркулярний зростання лейоміом. Слизова оболонка над пухлиною збережена. Лейоміома має добре виражену соединительнотканную капсулу. При виразці пухлини виникає дефект слизової оболонки стравоходу.
Лейоміоми локалізуються переважно в грудній частині стравоходу (більш ніж у 90% хворих), значно рідше (у 7%) - в його шийної частини. Іноді спостерігаються множинні лейоміоми стравоходу. Найбільш часто вони досягають розмірів 5-8 см.
Ця пухлина в 3 рази частіше зустрічається у чоловіків, зазвичай у віці 20-50 років. У жінок лейоміоми виникають зазвичай на шостому десятилітті життя.
Тривалий час лейоміоми протікають безсимптомно. При значних розмірах пухлини або при її циркулярному зростанні захворювання протікає з проявами дисфагии (що буває більш ніж у половини хворих). Рідше зустрічається «компресійний синдром», пов'язаний із здавленням органів середостіння. При розпаді пухлини і виразці покриває її слизової оболонки виникає кровотеча, яке, як правило, не буває профузним.
Інші види доброякісних пухлин зустрічаються виключно рідко і описуються в літературі як казуїстичні спостереження. При цьому слід пам'ятати про можливість виникнення профузного кровотечі з кавернозних гемангіом стравоходу. Діагностика і лікування цього важкого ускладнення вельми складні.
Діагностика. Об'єктивне дослідження, як правило, не виявляє специфічних симптомів доброякісних пухлин стравоходу. При великих розмірах їх можуть виявлятися притуплення перкуторного звуку в задніх відділах легень, а також типові прояви «компресійного синдрому» (здавлення окужающіх органів і структур).
Основні способи інструментальної діагностики - фіброезофаго- скопия, рентгенографія стравоходу і комп'ютерна томографія.
Всім хворим з підозрою на пухлину стравоходу показана фіброезо- фагоскопія. При цьому при внутріпросветних пухлинах виявляють округлі освіти, вкриті малоизмененной слизовою оболонкою. Під час їх інструментальної пальпації можлива помірна кровоточивість слизової оболонки. Прицільна біопсія з наступним морфологічним дослідженням матеріалу дозволяє встановити остаточний діагноз, верифікувати гістологічну структуру пухлини.
Для внутрістеночних пухлин характерна наявність освіти, який виступає в просвіт стравоходу. Слизова оболонка над ним, як правило, не змінена, рельєф її збережений або кілька згладжений. При виразці пухлини можна виявити дефект слизової оболонки. Слід підкреслити, що при наявності інтактної слизової оболонки над новоутворенням біопсію при виконанні езофагоскопії проводити не обов'язково внаслідок її неінформативності. Крім того, це пов'язано ще і з тим, що при оперативному лікуванні внутрістеночних пухлин зазвичай вдається вилущити пухлина без пошкодження покриває її слизової оболонки.
при рентгенологічному дослідженні внутріпросветние пухлини представляються у вигляді локального потовщення однієї з складок (на ранній стадії розвитку) або округлого дефекту наповнення на широкій основі або на ніжці. Обриси його різкі, іноді мелковолністие. Перистальтика не порушена, затримка контрастної маси буває лише при великих розмірах новоутворення або при локалізації його в черевній частині стравоходу над кардіальної частиною шлунка (рис. 10.1).
Мал. 10.1. Рентгенограма стравоходу з лейоміомою в його середньої третини
При ковтанні освіту зміщується разом зі стінкою стравоходу в проксимальному напрямку.
При внутрістеночних пухлинах складки слизової оболонки збережені, вони можуть лише огинати пухлину, також вони зазвичай звужені або сплощені. Сама пухлина може виявлятися по крайовій дефекту наповнення з рівними контурами. При великих пухлинах спостерігається веретеноподібне розширення верхніх відділів стравоходу.
При переважно екстраезофагеальних зростанні пухлини її взаємозв'язок з оточуючими органами середостіння може бути вивчена за допомогою пневмомедіастііографіі. У цих випадках рентгенологічне дослідження виконують після введення газу (кисню) в середостіння. Більш повну інформацію дає Комп'ютерна томографія. На сучасному етапі КТ практично витіснила пневмомедіастінографію через меншу інформативності та інвазивного характеру останньої.
Диференціальна діагностика. Диференціальну діагностику необхідно проводити насамперед із злоякісними пухлинами стравоходу. З огляду на, що клінічні прояви цих захворювань досить схожі і найчастіше проявляються у вигляді дисфагії, велика увага повинна бути приділена анамнезу хвороби. Більш молодий вік хворого, тривалий перебіг захворювання без ознак інтоксикації і кахексії свідчать на користь доброякісного ураження стравоходу.
Найбільше значення в диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин стравоходу мають інструментальні методи дослідження, перш за все ендоскопічне дослідження. У рідкісних випадках остаточний діагноз встановлюють на підставі даних інтраопераційних знахідок або морфологічного дослідження видаленого препарату.
Лікування. Лікування доброякісних пухлин стравоходу тільки оперативне. Показання до операції - реальна можливість злоякісного переродження, розвитку «компресійного синдрому», кровотечі та інших ускладнень.
внутріпросветние пухлини, розташовані на ніжці, можуть бути видалені за допомогою ендоскопа електроексцизії. при внутрістеночних пухлинах зазвичай виконують торакотомія і енуклеацію пухлини з подальшим відновленням цілості м'язової оболонки стравоходу.
Результати оперативного лікування доброякісних пухлин стравоходу задовільні. Летальність зазвичай не перевищує 1-3%. Рецидиви захворювання спостерігаються дуже рідко, практично у всіх хворих функція стравоходу відновлюється в повному обсязі, працездатність не страждає.