| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
відмороження (congelatio) - сукупність симптомів, що виникають під впливом низьких температур, що проявляються некрозом і реактивним запаленням. Його розвитку сприяють загальні (перевтома, гіпо- і адинамія, сп'яніння, втрата свідомості, кома різного генезу) і місцеві фактори (травми і захворювання судин кінцівок, субком- компенсувати або критична ішемія, накладення джгута, вимушене положення, іммобілізація). Роль у виникненні холодової травми грає неадекватна екіпірування (несезоіная одяг, тісне взуття і т. Д.). Поразка холодом проявляється місцевим пошкодженням тканин - відмороження та загальним охолодженням (замерзанням) організму.
Особливості патогенезу холодової травми. Діапазон настання незворотних змін йод дією низької температури широкий. Резистентність тканин організму до холоду значно вище, ніж до нагрівання, як за ступенем (температурі) охолодження, так і за тривалістю впливу.
У патогенезі холодової травми розрізняють два періоди:
М'які тканини (шкіра, клітковина, м'язи, судини), піддані гострій і тривалої аноксії, не витримують реперфузії в нормальному, що мав місце до травми, режимі. У початковий період охолодження (замерзання) спостерігається клінічна картина, пов'язана з гіпоперфузією охолоджуючого організму. Розвивається спазм кровоносних судин шкіри і м'язів. В подальшому тепловіддача посилюється за рахунок системної гіпотермії, зумовленої розширенням периферичних судин, брадикардією, уповільненням кровотоку і погіршенням реологічних властивостей крові. При гіпотермії і глибокої тканинної гіпоксії розвивається набряк головного мозку і легень. Останній може розвиватися і після виведення хворого зі стану холодового шоку.
Класифікація, клінічна картина і діагностика відморожень. Як уже зазначалося, в розвитку ураження холодом виділяють два періоди: дорсактівний (до зігрівання тканин) і реактивний (після зігрівання і відновлення температури тканин).
В дореактівном періоді відморожена частина тіла бліда, холодна на дотик, нечутлива, відзначаються обмеження рухливості ураженої кінцівки (міогенні контрактури), ущільнення м'язів, ціаноз. При хронічному відмороженні (Ознобленіе) в результаті впливу неинтенсивного холоду головними ознаками стають наполегливі наростаючі болі в стопах, набряк і мармурово-ціанотичний забарвлення шкіри.
реактивний період при відмороженні характеризується місцевими симптомами порушень кровообігу, розвитком реактивного набряку, запальної реакції, некрозу.
За глибиною ураження тканин виділяють відмороження поверхневі (I і II ступеня) та глибокі (III і IV ступеня). При відмороженні I ступеня шкіра в місцях ураження стає набряклою, гііеремірованной, з ціа- нотічной або мармурової забарвленням; відзначаються свербіж, біль і поколювання. При II ступеня - епідерміс гине до паросткового шару, формуються бульбашки, наповнені прозорим вмістом; дно міхурів зберігає больову і тактильну чутливість. III ступінь - омертвіння всієї товщі шкіри, підшкірної клітковини і м'яких тканин; уражені ділянки покриті бульбашками з темним геморагічним вмістом; дно міхурів не відчутно до больових подразнень, не кровоточить при уколах. IV ступінь - омертвіння м'яких тканин і кісток. Остаточна діагностика відморожень III і IV ступеня можлива не раніше 5-6 доби після демаркації.
Розрізняють ряд форм місцевих поразок холодом: відмороження від дії холодного повітря; контактні відмороження, траншейна стопа; імерсійна стогону.
Відмороження від дії холодного повітря зустрічаються при сильних морозах. Часто уражаються пальці стоп і кистей, нерідко виступають відділів особи (носа, вух, щік, підборіддя).
Контактна відмороження - рідкісна форма травми, яка настає при зіткненні оголених ділянок тіла з металевими предметами, охолодженими до -40 ° С і нижче. Контактна обмороження зазвичай виникає при ремонті, коли на сильному морозі доводиться працювати голими руками. Дореактівний період при цьому протікає дуже швидко.
траншейна стопа розвивається при тривалому (не менше 3-4 діб) охолодженні у вологому середовищі, переміжному з неповним согреванием охолоджених стій (в сирої взуття). Перші ознаки - біль у суглобах стоп, парестезії, порушення чутливості (больова анестезія). Вражений ходить, наступаючи на п'яти. Шкіра стій бліда, восковидная. Утворюються зливні бульбашки. Формується вологий струн, відторгається з вираженими нагноєнням і інтоксикацією.
Іммерсійна (занурена) стопа розвивається при охолодженні кінцівки в холодній воді. Після занурення кінцівок в холодну воду настає відчуття оніміння, утруднення і болючість рухів пальців, судоми литкових м'язів. Тяжкість травми залежить від температури води і тривалості перебування в ній.
Класифікація, клініка і діагностика загального охолодження (замерзання). Переохолодження розвивається при тривалому перебуванні на холоді без теплого одягу, втрати свідомості, черепно-мозкових травмах, комах різного генезу, сп'янінні. Критерій його розвитку - ректальна температура (нижче 35 ° С).
Виділяють три ступені тяжкості загального охолодження. Його класична картина була описана А. В. Орловим (1951) і В. А. буковим (1977).
На початку (0 стадія) відзначається відчуття ознобу, слабкості, адинамії. Постраждалі порушено, шкіра бліда, холодна на дотик, є м'язове тремтіння, задишка, тахікардія, підвищення артеріального тиску (АТ), почастішання сечовипускання. Ректальна температура вище 35 ° С.
при адинамичної стадії (I стадія) свідомість трохи угнетено. Постраждалі сонливі, загальмовані, іноді ейфорічни, скаржаться на втому, запаморочення або головний біль, слабкість. Мова членоподільна, але тиха і повільна. Відзначаються адинамія, зниження тонусу м'язів, пригнічення сухожильних рефлексів. Дихання не порушено. Частота серцевих скорочень (ЧСС) нормальна, або реєструється брадикардія до 40 ударів в хвилину при нормальному АТ. Ректальна температура 35-30 ° С.
при сопорозного стадії (II стадія) загального охолодження постраждалі сонливі, мляві, аж до сопору; відзначаються порушення мови (брадіфа- зія, дизартрія), безглуздий погляд, відсутність міміки. Втрачається здатність до пересування, збільшується тонус скелетної мускулатури. Зіниці розширені, дихання урежено до 8-10 в хвилину, і ЧСС - до 30-50 ударів в хвилину. Артеріальний тиск знижений. Можливо нетримання сечі і калу. Ректальна температура 29-25 ° С.
при коматозної (судомної) стадії (III стадія) свідомість відсутня, зіниці звужені, їх реакція на світло млява, очні яблука «плаваючі», рогівковий рефлекс слабкий або втрачений. Шкіра бліда, злегка синюшна, на дотик холодна. М'язи напружені. Різко виражений тризм (тонічне скорочення жувальних м'язів). Іноді прікушен мову. Верхні кінцівки в положенні згинальних контрактури, нижні - напівзігнуті, рідше витягнуті. М'язи черевного преса напружені. Дихання рідке (до 3-4 в хвилину), поверхневе, іноді патологічне. Частота серцевих скорочень знижена до 20 ударів в хвилину, пульс аритмічний, визначається тільки на великих артеріях, артеріальний тиск знижений, тони серця глухі. Ректальна температура нижче 25 ° С. Перенесли замерзання розповідають, що до втрати свідомості їм ставало тепло, здавалося, що вони сидять у теплій печі, їм добре і легко. При зниженні температури тіла до 24-20 ° С настає загибель.
Для загального охолодження характерні еритроцитоз, гемоконцентрация, підвищення в'язкості крові. Найбільш важкі ускладнення загального охолодження - набряк мозку, набряк легенів, гостра ниркова недостатність, пневмонії. Характерні порушення ковтання, неврологічні розлади, трофічні розлади, анемія і відмороження, переважно II ступеня.
Особливості надання медичної допомоги при ураженнях холодом. Слід припинити подальше охолодження, зняти промоклі одяг і взуття. Уражених необхідно переодягнути в сухий одяг, захистити від вітру, напоїти гарячим солодким чаєм або кавою.
На етапі першої допомоги для зігрівання ураженого сегмента кінцівки слід накласти теплоізолюючу пов'язку або провести зігрівання кінцівок в теплій воді. При загальному охолодженні здійснюється загальне зігрівання в теплій ванні протягом 40-60 хв (температура води підвищується поступово, починаючи з 25-30 ° С до 38-40 ° С). Зігрівання слід супроводжувати легким масажем. Правильне проведення зігрівання при відмороженнях або замерзанні дозволяє запобігти розвитку некрозу. Ефективно таке зігрівання, при якому кровопостачання охолодженого організму або частини його тіла відновлюються спочатку в режимі гііоперфузіі, т. Е. Кров буде надходити в ішемізованих тканини в обмеженій кількості. Не можна швидко нагрівати охолоджені тканини, обмінні процеси в яких різко загальмовані. Швидке зігрівання охолоджених тканин згубно.
Плавне відігрівання сегментів кінцівок за рахунок відновлення кровотоку і зігрівання зсередини в дореактівном періоді досягається накладенням теплоізолюючих пов'язок (товстих шарів ватно-марлевих пов'язок, фольги) і ранньої вазоактивної терапії. Її рекомендована схема (на добу) включає: реоноліглюкін 800 мл; 0,25% розчин новокаїну 50-100 мл; папаверин 2% -2,0 -2 рази; нікотинова кислота 1% - 1,0 -2 рази; трен гал 100 мг - 2 рази, димедрол 1% - 1,0 -2 рази; аскорбінова кислота 50 мг / мл - 5,0 -2 рази; ацетилсаліцилова кислота 0,25 - 3 рази. Інфузії протягом 5-7 діб призначаються всім ураженим з підозрою на відмороження III-IV ступеня. Судинорозширювальні і дезагрегантну засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (трентал, аспірин, комнламін), призначають протягом 3-4 тижнів. При загальному охолодженні показана оксигенотерапія.
Шлунок через зонд промивають підігрітим до 45-50 ° С 5% розчином бікарбонату натрію, внутрішньовенно вводять підігріті препарати реологічного дії (реополіглюкін). При загальному охолодженні вводять розчин бікарбонату натрію, лазикс, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, хлористий кальцій. За свідченнями призначають аналептики, серцеві глікозиди.
При порушенні дихання необхідна штучна вентиляція легенів, при відсутності пульсу - закритий масаж серця.
Таким чином, відмороження та загальне охолодження, особливо в північних регіонах, відзначається нерідко. Необхідно знати принципи профілактики та лікування цієї патології.