| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1.2. нозогенних (психогенні реакції) при психосоматичних захворюваннях |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Більшість хронічних соматичних захворювань супроводжується психічними симптомами або внаслідок прямого пошкоджуючого дії біологічного патологічного процесу на функціонування головного мозку (наприклад, нервозність, збудливість при гіпертиреозі, депресія, тривога, зміни особистості при пухлинах головного мозку), або внаслідок психологічного реагування на
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях факт захворювання. На початку XIX століття поняття «соматопсіхі-чний» було запропоновано німецьким психіатром Якобі для того, щоб підкреслити домінування тілесного у виникненні деяких психічних розладів. В даний час багато авторів відносять соматопсихические порушення до галузі вивчення психосоматичної медицини (Ісаєв, 1996; Пезешкиан, 1996). У вітчизняній літературі для позначення психогенних реакцій, що виникають у зв'язку з соматичним захворюванням, прийнятий термін «нозогеніі». Це поняття враховує подвійну природу таких реактивних станів, структура яких розгортається в двох взаємодоповнюючих площинах: психопатологічної, відповідної загальним синдрому ною властивостям таких психогений, і психологічної (метасіндромальной) , що відбиває усвідомлення індивідуумом свого «тілесного Я», його «ставлення», «свідомість», «суб'єктивне сприйняття» хвороби, суб'єктивний сенс захворювання, самооцінку стану здоров'я та ін Структура нозогеніі детермінується психологічними, соціальними , конституціональними (характерологічні склад) і біологічними (об'єктивні параметри соматичного захворювання) чинниками. Для позначення метасіндро-мального рівня у вітчизняній літературі використовується термін «внутрішня картина хвороби», який детально обговорювалося в попередньому розділі. Під багатьох публікаціях описуються особливості психічної сфери хворих тими чи іншими соматичними захворюваннями і робляться спроби їх систематизації. Ми наводимо дві класифікації: розроблену співробітниками НЦПЗ РАМН під керівництвом проф. А. Б. Смулевича (Смулевіч та ін, 1992; Смулевіч, 1994) і запропоновану в роботі (Михайлов та ін, 2002). Типологія нозогеніі на психологічному рівні передбачає виділення двох найбільш значущих типів внутрішньої картини хвороби - гіпер-і гіпонозогнозіі (Смулевіч та ін, 1997). Гіпернозогнозія визначається високою значимістю соматичного страждання, егосінтонним ставленням. Его-синтонність (у перекладі з грецької - спорідненість Я) відповідає сприйняттю пацієнтом свого захворювання як
Глава 3 дифузного, неструктурованого, невіддільного від власної особистості феномена. Для гіпонозогнозіі характерна сукупність протилежних ознак - тенденція до недооцінки значимості соматичного страждання, егодістонное ставлення до проявів хвороби, переконаність у можливості самостійного подолання з нею. Виділені типи диференціюються залежно від способу формування образу хвороби, що веде модальності реагування, а також суб'єктивної локалізації контролю. При гіпернозогнозія соматичне страждання сприймається як сукупність загрожують життю симптомів захворювання. Образ хвороби складається у вигляді перцепт безпосередньо під впливом переживань, пов'язаних з вираженим тілесним дискомфортом. При гіпонозогнозіі, навпаки, захворювання сприймається як сукупність інформації про наявному соматичному неблагополуччя. Образ хвороби у вигляді концепту складається, якщо цьому не перешкоджає невротичний заперечення соматичного страждання, «вимушено», опосередковано, під впливом не так тілесного дискомфорту, скільки інтерпретації стану пацієнта оточуючими (лікарями, медичним персоналом, сусідами по палаті, родичами і т.д.). Для гіпернозогнозія краща емоційна модальність реагування на захворювання (пригніченість, тривога, страх); для гіпонозогнозіі - когнітивно-бихевио-ральная (інтелектуально-поведінкова), що реалізується в суб'єктивному аналізі власного поведінки, і відкривається чільна роль у виникненні хвороби. гіпернозогнозія властиво пасивний совладаніе із захворюванням, що характеризується відмовою від будь-яких самостійних дій, спробами переадресувати відповідальність за всі значущі події, пов'язані з соматичним стражданням, іншим особам . Для гіпонозогнозіі, навпаки, переважно активне совладаніе, що реалізуються в прийнятті особистої відповідальності за всі значущі ситуації, що асоціюються з хворобою, і в самостійних діях, спрямованих на мінімізацію її проявів. Гіпер-і гіпонозогнозію можна розглядати в якості полюсів, які задають континуум клінічних варіантів но-
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях зогеній, диференційованих на підставі особливостей синдрому та його регістра. Відповідно виділяються гіпер-і гіпонозогнозіческіе невротичні, афективні, психопатичні (з формуванням надцінних ідей) реакції. Як окремих варіантів нозогеній можуть розглядатися маячні і деякі інші реактивні стани, що формуються при коморбидности соматичної та ендогенної патологій. Невротичні синдроми (тривожно-фобічні і «невротичного заперечення»). Гіпернозогнозіческій варіант проявляється страхом і тривожними побоюваннями, пов'язаними з тілесним недугою, гіпертрофованої оцінкою його наслідків, що загрожують здоров'ю, неможливістю повної соціальної реабілітації . У клінічній картині можуть домінувати істеричні прояви (демонстративність поведінки, яскравість і образність скарг, конверсійні симптомокомплекси). При затяжних реакціях формуються явища ригидной іпохондрії (ретельна реєстрація найменших ознак тілесного неблагополуччя, «щадний» режим - дієта, верховенство відпочинку над роботою, жорстка регламентація фізичних навантажень, прийому медикаментів та ін.) Гіпонозогнозіческій варіант характеризується проявами «невротичного заперечення». У клінічній картині на першому плані стоїть синдром «прекраснодушністю» з дисоціацією між проявами соматизированной тривоги (тахікардія, тремтіння, пітливість) і демонстративно-зневажливим ставленням до хвороби. Однак за фасадом награного оптимізму виступає страх порушення життєво важливих функцій організму. Емоційні реакції (реактивні депресії, гіпома-ванні). Гіпернозогнозіческій варіант - синдром ипохондрической депресії - визначається гіпотіміей з тривогою і почуттям безнадійності, що поєднуються з астенією, зниженням фізичної активності, алгіямі та іншими патологічними тілесними сенсаціями. Зміст реакції визначається песимістичним сприйняттям хвороби, тривожними побоюваннями і страхами, тісно пов'язаними з актуальним соматичним станом . Уявлення про небезпеку хвороби, її
невиліковність, несприятливому результаті, негативні соціальні наслідки зазвичай перебільшені. Гіпонозогнозіческій варіант - синдром «ейфорічен-ської псевдодеменции» - характеризується підвищеним афектом з переважанням благодушності, неадекватно-оптимістичною оцінкою як справжнього стану, так і наслідків хвороби. Пацієнти мало стурбовані об'єктивно важкими, часом загрозливими життю порушеннями діяльності організму , будують райдужні плани на майбутнє, ігнорують лікувальний режим, «забувають» про необхідність прийому ліків. Патохарактерологіческіе реакції (параноїчні, шизоїдні, істеричні) з виявленням надцінних ідей (іпохондрія здоров'я, синдром «патологічного заперечення хвороби »). Гіпернозогнозіческій варіант -« синдром іпохондрії здоров'я ». Усвідомлення пов'язаних з соматичної хворобою патологічних змін діяльності організму супроводжується прагненням до подолання недуги. Домінують ідеї« повного відновлення будь-яку ціну ». Хворі відчувають в собі потенційні можливості зусиллям волі «переламати» хід подій, позитивно вплинути на перебіг і результат соматичного страждання, всупереч медичним рекомендаціям "модернізувати" лікувальний процес наростаючими навантаженнями або фізичними вправами - «переборює стиль поведінки» (Barsky, Klerman, 1983). Гіпонозогнозіческій варіант - синдром патологічного заперечення хвороби. Формується зазвичай у хворих з аномальними рисами, обумовленими психологічним терміном «пружність». Йдеться про осіб параноіческого або шизоидного складу, позбавлених відчуття страху, фаталіст, привносять в реакцію на хвороба не тривожні побоювання або ідеї ущербності, але елементи ризику, ігри з небезпекою. При виникненні загрозливої життя патології (злоякісні новоутворення, гострий інфаркт міокарда, туберкульоз з вираженою інтоксикацією і пр.) для них переважно заперечення тяжкості хвороби, її загрозливого змісту. Знаючи, що при недугу, яким він страждає, можливий смертельний результат, пацієнт переконаний, що завдяки диву, чарівного впливу невідомого раніше кошти він неодмінно зцілиться. Основною темою стає здоров'я. Будучи місяцями прикутими до ліжка, пацієнти кажуть, що готові зайнятися спортом, почати «нове життя».
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях *** Інша класифікація нозогеній запропонована в роботі (Михайлов та ін, 2002). Виділяють три основні групи: Соматогенная астенічний симптомокомплекс, який сформувався внаслідок нейротоксичного і психотрав-мірующего впливу соматичних захворювань. Основним патопсихологическим механізмом його формування є зміна біосоціальної статусу особистості внаслідок соматичного захворювання як фактора, не залежного від суб'єктивно-вольової сфери хворого. У хворих цієї групи невротичні скарги з'являються непомітно, поступово, через деякий час після виявлення соматичного захворювання, без значущих побічних психотравмуючих впливів. Частота і вираженість соматогенного астенічного симптомокомплексу зростає із збільшенням давності соматичного захворювання і ступеня його тяжкості. Астенічна симптоматика посилюється в періоди загострення соматичного захворювання і, навпаки, пом'якшується, а в ряді випадків навіть зникає при поліпшенні соматичного стану хворих. Першими ознаками невротичних порушень у цих хворих, як правило, стають явища фізичної і психічної астенії, загальна слабкість, підвищена стомлюваність, відчуття знесилення, зниження працездатності і здатності до концентрації уваги, погіршення пам'яті, неуважність, постсомнічних порушення . Практично всі хворі відзначають наявність головного болю нервово-м'язового характеру, яку описують як відчуття тяжкості в голові, «шолома», «стягивающего обруча» і т. п. Поступово з'являються розлади емоційно-вольової сфери : хвороблива дратівливість, запальність, коливання настрою від похмуро-песимістичного до звичайного, рівного. Згодом в емоційній сфері превалирующими стають негативні емоції, посилюється пригніченість, зниження настрою, формується відчуття туги, внутрішнього дискомфорту з елементами тривожності. У той же час при вивченні психічного стану хворих звертає на себе увагу блідість, невиразність, розпливчастість психологічної симптоматики, її Парцій-реальності. Хворі в бесідах самостійно не акцентують
Глава 3 на неї увагу, сприймаючи її як другорядне, хоча і неприємне «додаток» до соматичного захворювання. Преморбідні особливості особистості хворих виступають як облігатний фактор, який привносить в загальну клінічну картину характерні особистісні відтінки, однак і вони несуть на собі відбиток блідості, невиразності, парціальний ™. Гострі невротичні розлади, які виникли у соматичних хворих внаслідок перенесених психотравм. Невротичні розлади з'являються у цих хворих на тлі соматичного захворювання, однак причинний зв'язок їх з соматичним захворюванням не простежується. У той же час при опитуванні виявляються гострі або хронічні психотравми (найчастіше сімейно -побутового характеру або пов'язані з роботою хворих), які передували маніфестації невротичних розладів. У більшої частини хворих цієї групи виявляється пре-морбідного акцентуація характеру. По тривалості і якісним характеристикам невротичні розлади у них відповідають клініці класичної неврастенії, діссоціатівних (конверсійних) і обсесивно-компульсивних розладів. Гострий початок невротичних розладів частіше зустрічається у хворих з діссоціатівним (конверсійними) розладами, гострий і підгострий більш характерно для хворих з обсесивно-компульсивним розладом, підгострий і затяжний - при неврастенії. На відміну від хворих з соматогенних астенічним сім-птомокомплексом, гострі невротичні розлади у соматичних хворих по своїй яскравості, значущості як би витісняють прояви соматичного захворювання. Спроби привернути до них увагу хворих тільки висвічують невроз, т. к. навіть соматичні скарги у них носять невротичний відтінок: «... так, біль буває ... такий ниючий, неприємною ... не можу спати ... нервую ... переживаю ... стискуюся, як пружина ... відчуваю себе розбитою ... нещасливою ... світ не милий ... ». Соматичне страждання як би переламується, розчиняється в неврозі, надаючи йому специфічний відтінок в інтерпретації актуальною психотравми. Найбільш типовими симптомами неврастенії у сомати-
чеських хворих спочатку є відчуття нездужання, стомлюваності, млявості, загальної слабкості, інтрасомніческіе розладів, вираженість яких зменшується на деякий час після відпочинку, переключення уваги. Однак потім незмінно знову наростають слабкість, розбитість, відчуття втоми, головний біль, знижується можливість до концентрації уваги. Поступово на тлі нейросоматіческіх проявів зростаючої астенії з'являється і прогресує емоційна лабільність. Все частіше наступають періоди меланхолійного, апатичного стану, байдужості до оточення, пригніченості. Зростає тривожність, очікування чогось поганого. У частини хворих з'являються фобії, формується іпохондрична інтерпретація свого соматичного стану, результатів параклінічних досліджень. У соматичних хворих з діссоціатівним (конверсійними) розладами невротична симптоматика безпосередньо пов'язана з гострими психотравмами, виникає гостро, раптово, відрізняється яскравістю, демонстративністю. Емоційні порушення часто спостерігаються в тісному поєднанні з рясними вегетососудистими, Сенсомоторні і кінетичними розладами. Жвава міміка, експресія, афективна насиченість надають своєрідний колорит депресивної симптоматиці, в яку вплітається тема «найтяжчого і небезпечного» соматичного захворювання. «Нещасних» хворих демонструється всьому їх поведінкою. Обсесивно-фобічні прояви також несуть на собі печатку чужості, демонстративності. Безпідставні страхи раку, близької смерті відрізняються нестійкістю, облігат-ністю і в той же час значною емоційною насиченістю. Характерними є образливість, підвищена сугестивність, хворобливе прагнення привернути до себе увагу, егоцентризм, на тлі яких своєрідно проявляються емоційні радикали астенії - нестабільність настрою, дратівливість, запальність, нестриманість. У хворих з обсесивно-компульсивним розладом на тлі соматичного захворювання невротична симптоматика маніфестує фобіями, як правило, відразу після гострої психотравми. У частини з них пізніше формуються так-
Глава 3 ж обсессии ідеомоторной або моторного сфер, але практично завжди в поєднанні з фобіями. Найчастіше це страх закритих приміщень, раку, операцій. Характерними особливостями емоційних порушень у соматичних хворих з обсесивно-компульсивним розладом є стійкість, конкретність, усвідомленість фобій, переважно астенічного характеру з тривожним і депресивним фоном, включенням в їх структуру соматичного захворювання і імпрессівной. проявів, які, поступово посилюючись, набувають депресивно-іпохондричний характер. Невротичні розлади із затяжним перебігом, на тлі яких розвинулося соматичне захворювання. На відміну від хворих гострими невротичними розладами, в цій групі невротична симптоматика характеризується втратою парциальности, усвідомленням хворобливості стану, сіндромологіческому посиленням, втратою зв'язку з психотравмой, зростанням вегетативних і сомато-вісцеральних компонентів, появою астено-депресивних, астено-ипо-хондріческіх, обсесивно- фобічних, депресивно-фобі-чеських психопатологічних синдромів, а в подальшому і формуванням психопатизации особистості хворих, проявами ригідності і дезадаптації. Соматичне захворювання, яке розвивалося на тлі цих невротичних розладів, у таких хворих тісно переплітається з невротичної симптоматикою, призводить до погіршення їх психічного стану, посилення депресивного фону настрою, зростанню явищ астенії. Характерний для цих хворих низький поріг больової чутливості посилює депресивно-іпохондричні прояви і фіксацію. Звертає на себе увагу невідповідність ступеня тяжкості соматичного страждання, вираженості емоційного сприйняття та інтерпретації його, переважання негативних емоцій. *** Таким чином, клініко-психопатологічне і анамнестическое дослідження особливостей психічного статусу хворих різними соматичними захворюваннями дозволяє констатувати:
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях 1. Клінічну неоднорідність непсихотических розладів психічної сфери, які відзначаються у соматичних хворих; 2. Залежність їх від преморбидной акцентуації особистості хворих, давності і тяжкості соматичного захворювання, особливостей психотравмуючих чинників, I співвідношення часу появи невротичних розладів і соматичного захворювання; 3. Необхідність диференційованих підходів при побудові системи психотерапії соматичних хворих. Якщо психосоматичні порушення грунтуються не тільки на актуальній конфліктної ситуації та у пацієнта є також хронічні проблеми і конфлікти, а також якщо для захворювання має істотне значення особистість пацієнта з її свідомим і несвідомим аспектами, то показана тривала психотерапія. Застосовувані форми психотерапії мають на меті подальший розвиток особистості шляхом усунення ранніх дитячих фіксацій і впливу на придбані протягом життя помилкові форми поведінки, які привели до психосоматичних захворювань. Це досягається шляхом переведення конфлікту в свідомість за допомогою нових коригуючих емоційних реакцій і засвоєних форм поведінки в рамках терапевтичних відносин. Відповідно до характеру порушення, мотивацією і працездатністю пацієнта і здібностями лікаря показані різні види психотерапевтичного лікування. При визначенні показань до адекватної формі психотерапії для психосоматичних хворих слід керуватися принципом паціентцентрірованного плюралізму методів. Серед численних можливостей терапії застосовувати слід ті, що найбільше відповідають даній структурі особистості хворого, його захворювання, але також і можливостям і здібностям терапевта. Для успіху психотерапії видається менш важливим, яка техніка буде використовуватися, вирішальним буде - чи зможе терапевт впоратися з виникаючими проблемами чи ні. Нижче ми наводимо огляд деяких психотерапевтичних методів, які можуть знайти застосування при лікуванні психосоматичних хворих.
Глава 3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Попередня | Наступна » | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Інформація, релевантна "3.1.2. Нозогенних (психогенні реакції) при психосоматичних захворюваннях" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||