3.7. Когнітивно-поведінкової психотерапії
В основі деяких сучасних підходів до вивчення психосоматичних розладів лежить «оціночна теорія стресу», що акцентує увагу на ролі каузальної атрибуції і атрибутивних стилів. Залежно від того, яким чином пояснюються причини стресу, його подолання являє собою або фокусування на проблемі (спробу змінити ситуацію), або концентрацію на емоційній стороні пережитої події (спробу змінити почуття, які з'явилися результатом стресу). Найважливішими детермінантами каузальної атрибуції є особистий атрибутивний стиль і локус контролю. Дослідження підтверджують, що ло-кус контролю може стримувати травмирующий ефект події. Що стосується каузальної атрибуції, то вона значно впливає на обирані стратегії подолання стресу.
Терапевти когнітивно-поведінкового напрямку припускають, що психопатологічні і психосоматичні розлади є наслідком неточної оцінки подій, і, отже, зміна оцінки цих подій має вести до зміни стану пацієнта. Подібно поведінкової
| 351 | |
Глава 3
терапії, когнітивно-поведінкова терапія вчить пацієнтів по-іншому реагувати на ситуації, що викликають напади паніки або агресії. У цьому випадку усуваються ірраціональні судження, що виникли на тлі тривоги і непрямим чином підтримують її шляхом оскарження їх доречності. Поведінкова терапія як систематичний підхід до діагностичної оцінки та лікування психологічних розладів сформувалася до кінця 50-х років (Вільсон, 2000). До сучасної поведінкової терапії відносяться такі підходи:
- прикладної аналіз поведінки;
- необіхевіоральная медіаторная модель «стимул - реакція»;
- теорія соціального навчання;
- когнітивна модифікація поведінки.
По суті, ці чотири підходи розрізняються ступенем використання когнітивних концепцій і методів. На одному краї континууму - прикладної аналіз поведінки, що фокусується виключно на спостережуваному поведінці та ігнорує які б то не було опосередковують когнітивні процеси. На іншому - теорія соціального навчання і когнітивна модифікація поведінки, в істотному ступені спираються на когнітивні теорії.
Лежача в основі поведінкової терапії модель хвороби розглядає соматичні та психічні симптоми як завчену форму поведінки, яка може і «забути-ся». Найважливіші моделі пояснення цього спираються на класичне обумовлення (респондірующее навчання), оперантное обумовлення (предметне навчання) і пізнавально-психологічну модель (у рамках пізнавальної поведінкової терапії). При цьому виходять з того, що поведінка в хвороби обумовлюється впливом певних умовних подразників (респондентное завчене поведінка) і через певні позитивні наслідки їх збереження (предметно завчене поведінка). В останніх роботах вказується, що певні думки і установки (пізнання) одночасно призводять до розвитку соматичних симптомів і сприяють їх збереженню (Бройтігам та ін, 1999).
Новий етап у розвитку поведінкової терапії знаменується трансформацією її класичної моделі, заснованої на принципах класичного і оперантного обумовлення, в
| 352 | |
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях
когнітивно-поведінкову модель. Мішенню «чистого» поведінкового терапевта є зміна поведінки; мішенню когнітивного терапевта - зміна сприйняття себе і навколишньої дійсності. Когнітивно-поведінкові терапевти визнають і те й інше: знання про себе і світі впливають на поведінку, а поведінка і його наслідки впливають на уявлення про себе і світ.
Клінічної областю, зблизившись когнітивний і поведінковий підходи, з'явилася невротична депресія. Аарон Бек (1967), спостерігаючи хворих з невротичної депресією, звернув увагу на те, що в їх переживаннях постійно звучали теми поразки, безнадійності і неадекватності. Бек уклав, що депресія розвивається у людей, що сприймають світ у трьох негативних категоріях:
- безнадійність щодо майбутнього: депресивний пацієнт, малюючи майбутнє, бачить в ньому тільки похмурі події;
- знижене почуття власної гідності: депресивний пацієнт бачить себе неспроможним , негідним і безпорадним.
Іншим прикладом є раціонально-емотивна терапія Альберта Елліса (1962). Елліс виходить з того, що тривога, почуття провини, депресія і інші психологічні проблеми викликаються не психотравмуючими ситуаціями як такими, а тим, як люди сприймають ці події, що вони думають про них. Терапія Елліса прагне в першу чергу ідентифікувати подібні завдають шкоди особистості («самопоражающіе») і викликають проблеми думки, які пацієнт придбав в результаті неправильного научения, а потім допомогти пацієнтові замінити ці малоадаптівних стереотипи мислення на більш реалістичні, використовуючи при цьому моделювання, заохочення і логіку . Як і в когнітивної терапії Бека, в раціонально-емотивної терапії Елліса багато уваги приділяється поведінковим технікам, в тому числі домашніх завдань.
У поведінкових і когнітивних терапевтів виявляється ряд спільних рис (Doyle, 1987):
| 353 | |
Глава 3
1. І ті й інші не цікавляться причинами розладів або минулим пацієнтів, а мають справу з сьогоденням: поведінкові терапевти зосереджуються на актуальному поведінці, а когнітивні - на тому, що думає людина про себе і про світ в сьогоденні.
2. І ті й інші дивляться на терапію як на процес навчання, а на терапевта - як на вчителя. Поведінкові терапевти вчать новим способам поведінки, а когнітивні - новим способам мислення.
3. І ті й інші дають свої пацієнтам домашні завдання, з тим щоб ті практикували за межами терапевтичного середовища те, що отримали під час сеансів терапії.
4. І ті й інші надають перевагу практичному, позбавленому абсурдності (мається на увазі психоаналіз) підходу, не обтяженому складними теоріями особистості.
Когнітивні чинники та стратегії подолання впливають на фізіологічні процеси: при обтяжливих представлених спостерігаються підвищення артеріального тиску, почастішання дихання, зміна кровообігу та інші соматичні пристосувальні реакції. Спеціальні методи, спрямовані на зміну пізнавальних процесів та їх наслідків, пов'язані з придушенням небажаних думок і почуттів (стоп-думки), з обумовлюванням уявлень і думок (приховане обумовлення), з перебудовою автоматизованого пізнання (пізнавальне переструктурування) (Ellis, 1977; Beck, 1979), з технікою поводження з проблемами (тренінг для зняття проблем) і з пізнавальними методами подолання стресу («щеплення проти стресу», тренування управління стресом) (Meichenbaum, 1977). У психосоматики когнітивні лікувальні методики завжди можуть зіграти роль у тих випадках, коли у хворого виробляються специфічне очікування, уявлення та оцінка несприятливого перебігу хвороби, тобто хворобливе поведінку, і коли можна на основі цього домогтися того, що зміна пізнавальних процесів призведе до полегшення .
Для пацієнтів, які не можуть проявляти по відношенню до інших людей ні позитивних, ні негативних емоцій і тому ущемлені у своїх соціальних взаєминах, пропонується тренування впевненості в собі; в результаті пригнічені пацієнти вирішуються нарешті висловити
354
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях
свої почуття і бажання оточуючим. Вправи з формування поведінки проводяться в основному у вигляді рольової гри; при цьому надається також значення навчанню моделі поведінки. Тренування впевненості в собі важлива при психосоматичних і невротичних порушеннях, які пов'язані зі страхами, невпевненістю в собі і з соціальної пригніченістю.
Все більшого значення в психосоматичної медицині набувають так звані псіховоспітательние методики, за допомогою яких здійснюються стратегії по підкріпленню поведінки, сприятливого для здоров'я, і відмови від поведінки, який надає хвороботворне вплив (куріння, алкоголізм, порушення дієти, зловживання медикаментами).
Виявлено специфічні патерни поведінки, які, мабуть, підвищують ризик серцево-судинних захворювань. Модифікація цих життєвих стилів може помітно зменшити вірогідність захворювання. До числа факторів ризику, що ставали об'єктом впливу терапевтичних програм, відносяться куріння, надмірна вага, недолік фізичної активності, стрес, гіпертонія і надмірне споживання алкоголю. «Зловживання речовинами» зазвичай лікують за допомогою поєднання декількох процедур самоконтролю. Стрес і гіпертонія піддаються впливу таких методів, як тренінг релаксації. Методи поведінкової терапії застосовуються як до хворих (індивідуально або в групі), так і до здорових людей в їх виробничої або іншої соціальної середовищі для профілактики серцево-судинних захворювань.
Поведінкові техніки також успішно застосовуються по відношенню до таких проблем, як головні болі, розлади харчової поведінки (нервова анорексія і булімія), астма, епілепсія, розлади сну, нудота у онкологічних хворих у зв'язку з променевою терапією , страхи госпіталізації та операції у дітей та ін
| 355 | |
Глава 3
Більш докладно з теорією когнітивно-поведінкової терапії можна ознайомитися в роботах (Александров, 2000; Бурлачук та ін, 1999; Лазарус, 2000 а, б; Макмуллін, 2001; Beck, 1995; Ellis, 1973; Ellis, Dryden, 1996; Ellis, Grieger, 1977; Lazarus, 1995; Wolpe , 1969).
ТЕХНІКИ
Цей розділ написаний за матеріалами книги «Практикум з когнітивної терапії» (Макмуллін, 2001).
Метод 1. «Формула ЛВС»
Техніка 1. «Навчання основній формулі ABC»
Перший крок у будь когнітивної терапії - довести пацієнту важливість образу думок. Щоб прояснити ситуацію, почніть з двох простих формул.
Стара формула:
Намалюйте цю схему пацієнтові в процесі сеансу.
А позначає активизирующее подія, ситуацію, в якій ви опинилися, поштовх із зовнішнього світу, стимул - все, що обумовлює процес реагування в цілому.
З позначає або ваші емоції, або поведінку. С - наслідки А. Це можуть бути почуття чи дії.
Стара теорія стверджує, що А викликає С, що зовнішня ситуація викликає внутрішні почуття і змушує вас діяти певним чином.
Правильна ж формула наступна:
Намалюйте це пацієнту.
В позначає каганець, переконання, установки. У позначає наші уявлення про ситуацію, думки, образи, сприйняття, уява, інтерпретації та висновки, які ми робимо щодо А.
По закінченні першого сеансу дайте пацієнту наступні домашні завдання.
Завдання 1. У наступних прикладах описані ситуації
| 356 | |
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях
ABC, але у всіх відсутня В. Вам потрібно вгадати, які думки (В) потрібно вставити, щоб зв'язати ситуацію (А) і емоції (С). Визначте в кожному випадку А і С і впишіть В.
1. Начальник Анатолія відчитав його за запізнення. Після цього Анатолій відчував себе пригніченим.
2. Олена пройшла два сеанси терапії і кинула її, тому що порахувала, що вона не діє.
3. У Катерини захворів живіт. Їй стало страшно.
4. Олега оштрафували за перевищення швидкості, і він сильно розлютився.
5. Ірина зніяковіла, коли її друзі помітили, що вона плаче на романтичних сценах фільму.
6. Сергій був розлючений, коли службовець попросив його документи в той час, як він заповнював анкету.
Завдання 2. Наведіть п'ять прикладів зі свого життя, в яких ваші думки (В) викликали хворобливі емоції (С). Опишіть їх в термінах ABC.
Інформація, релевантна " 3.7. когнітивно-поведінкової психотерапії "
- поведінкового напрямку У ПСИХОТЕРАПІЇ
В даний час поведінкова психотерапія - один з провідних напрямів сучасної психотерапії. Поведінка є стрижневим поняттям даного напрямку. У найзагальнішому вигляді поведінкову психотерапію молено визначити як психотерапію, центровану на зміні поведінки. Однак при зміні поведінки неминуче відбуваються відповідні трансформації і в інших сферах - когнітивної, - Соловйова С.Л.. Довідник практичного психолога: Психотерапія. М.: АСТ; СПб.: Сова. - 575с., 2008
- ЗАГАЛЬНІ ФАКТОРИ У ПСИХОТЕРАПІЇ
Прогрес у психотерапії в даний час проявляється не тільки в розробці нових методів, але і в спробі синтезу концепцій і технічних прийомів, у пошуку більш гнучкою інтегративної психотерапевтичної парадигми. Одна з істотних передумов її розвитку - вивчення загальних факторів психотерапії, характерних для її різних напрямів, форм і методів. В якості загальних факторів психотерапії - 5. ВІДПОВІДЬ ВІД ІНШИХ свідомості (Йейл)
«Звідки ви знаєте, що інші люди розуміють китайську мову або щось ще? Тільки з їхньої поведінки. І ось комп'ютер може пройти Поведінкові тести настільки ж успішно, як і люди (в принципі), так що якщо ви збираєтеся приписувати Пізнання інших людей, ви повинні в принципі атрибутировать його і комп'ютерам ». Це заперечення заслуговує лише короткою репліки. Обговорювана нами проблема полягає - Мета, в яку хочеться вірити.
У 1957 р. соціальний психолог Стенфордського університету Леон Фестінджер опублікував роботу, в якій викладав свою теорію когнітивного дисонансу. Когнітивний дисонанс - це хворобливий стан психіки, що виникає у людини, якщо його переконання розходяться з його діями; хрестоматійний приклад - невіруючий священик. Фес-тінджер виявив у учасників своїх експериментів глибинну - СХОДСТВО МІЖ психотерапії та психологічного консультування
Більшість сучасних авторів вбачає певну схожість між психотерапією і психологічним консультуванням, яке можна звести до наступних основних характеристиках: 1) вони використовують психологічні засоби впливу; 2) вони виконують в основному функції розвитку та профілактики (а іноді - і лікування, та реабілітації); 3) вони мають на меті досягнення позитивних змін в - ПОВВДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Неадаптівное поведінку і клінічні симптоми представники поведінкового напрямку розглядають як результат того, що людина чогось не навчився або навчився неправильно, як засвоєну неадаптивность реакцію, яка сформувалася внаслідок неправильного научения. Відповідно до такими уявленнями про норму і патології основна мета клініко-психологічних втручань в рамках - Ключові терміни
аналіз когнітивного відповіді 196 вимушена поступливість 209 виборче ухилення 203 інструментальне обумовлення 181 класичне обумовлення 179 когнітивний дисонанс 205 когнітивний підхід 196 Модель процесу «установка-поведінка» 193 Мотивація враження 200 Мотивація захисту 198 Мотивація точності 198 наслідування 182 підсвідоме обумовлення 181 застереження 203 - Показання ДО ПРОВЕДЕННЯ РАЦІОНАЛЬНО-ЕМОЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ
Раціонально-емоційна терапія показана при лікуванні різних захворювань, в етіології яких психологічні фактори є визначальними. Це, перш за все, невротичні розлади. Вона показана і при інших захворюваннях, ускладнених невротичними реакціями. А. А. Александров виділяє категорії пацієнтів, кому може бути показана раціональний-но-емоційна терапія: 1) пацієнти з - Показання для ПСИХОТЕРАПИИ
Комплексний підхід до лікування різних захворювань, що враховує наявність в етіопатогенезі трьох факторів (біологічного, психологічного та соціального), обумовлює необхідність коригувальних впливів, які відповідали б природі кожного фактора. Це означає, що психотерапія як основний або додатковий вид терапії може застосовуватися в комплексній системі лікування пацієнтів з - СОЦІАЛЬНЕ НАУЧЕНИЕ
Цей тип навчання виходить з уявлень, згідно з якими людина навчається новому поведінки не тільки на підставі власного, прямого досвіду (як при класичному і оперантном обусловливании), а й досвіду інших, спостереження за іншими людьми, тобто за рахунок процесів моделювання. В якості важливої внутрішньої змінної в його теорії виступає модель, що купується переважно через