| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Провідне значення в етіології РМЗ належить тривалому впливу на її тканину підвищеного рівня естрогенів. При цьому важливим є не стільки абсолютний, скільки відносний рівень естрогенів, т. Е. Гормональний дисбаланс. Серед естрогенів найбільше значення надається підвищеним рівням естрону і естрадіолу при дефіциті естріолу, імовірно володіє антиканцерогенними властивостями.
Патогенез раку молочної залози підпорядковується відомим закономірностям канцерогенезу, тривалого процесу перетворення нормальних клітин в ракові.
Прогноз захворювання і вибір тактики лікування багато в чому залежать від таких факторів, як форма росту пухлини і його темпи, розмір і локалізація пухлини, її морфологічні особливості та наявність регіонарних і віддалених метастазів.
За переважним клінічними проявами макроскопично розрізняють дифузні (набряково-інфільтративний, маститоподібний, роже- подібний, панцирний рак) і локалізовані (рак Педжета, вузловий рак) форми РМЗ.
дифузні форми (рис. 8.1) відносяться до рідкісних форм РМЗ і характеризуються швидким розвитком процесу як в самому органі, так і в навколишньому тканини; раннім і великим лімфогенним і гематогенним метастазуванням. Вони швидко рецидивують після радикального лікування.
Мал. 8.1. Дифузна форма раку молочної залози
Набряково-інфільтративна форма РМЗ зустрічається найчастіше у молодих жінок, нерідко в період вагітності і лактації. Молочна залоза при цьому збільшена, шкіра її (часто сосок і ареола) настозна і набрякла, може бути легка гіперемія. Симптом «апельсинової кірки» виявляється над усією залозою. Виявити пухлинний вузол в тканини молочної залози часто важко. При пальпації визначається розповсюджується на значну частину залози ущільнення по типу інфільтрату без чітких меж.
Рожеподобний (ерізіпелоідная) форма дифузного раку характеризується нс тільки наявністю інфільтрації тканини залози, а й внутрішньошкірним поширенням пухлинних клітин по лімфатичних щілинах. При цьому на шкірі залози і за її межами виявляються ділянки почервоніння, що нагадують бешихове запалення (раковий лимфангит).
при маститоподібний формі раку молочна залоза збільшена в розмірах, шкіра гіперемована, шкірна температура підвищена. При пальпації виявляється збільшення щільності тканини залози, обмеження її смещае- мости, так як пухлина швидко інфільтрує всі тканини залози, поширюючись на ретромаммарную клітковину, грудні м'язи, шкіру. У товщі пухлини формуються вогнища розпаду з приєднанням вторинної інфекції.
панцирний рак характеризується пухлинною інфільтрацією як самої тканини молочної залози, так і всієї товщі покриває залозу підшкірної клітковини і шкіри. Заліза зменшується в розмірах, фіксується до грудної клітки. Інфільтрат швидко поширюється на грудну клітку, нерідко переходить на другу залозу. На поверхні шкіри формуються ділянки виразки. Розповсюджується пухлинна інфільтрація здавлює грудну стінку у вигляді панцира. З дифузних форм раку панцирна форма протікає найбільш торпидно.
рак Педжета1 також відноситься до рідкісних форм РМЗ. Ця пухлина виникає з стикового епітелію великих проток всередині соска і поширюється як вглиб залози, так і на поверхню соска. Перші прояви захворювання - потовщення соска і появу поверхневих екземоподібних змін соска і ареоли. Захворювання відрізняється повільним плином. Поступово розвиваються глибоке виразка і руйнування соска і ареоли з переходом процесу за межі ареоли, формується щільний пухлинний вузол в товщі центральній частині залози, виявляються регіонарні метастази.
вузлові форми РМЗ (рис. 8.2) зустрічаються найбільш часто. Вони можуть бути представлені інфільтративними і неінфільтративними (відмежування зростаючими) формами. Більш ніж у половини всіх хворих з вузловою формою РМЗ пухлина виявляється в верхньо-зовнішньому квадранті залози, на частку центральної області та верхньо-внутрішнього квадранта припадає приблизно по 12% випадків, частота виявлення пухлинних вузлів в інших квадрантах становить від 6 до 10%. Пальпаторно визначається досить чітко окреслене, округле, щільне новоутворення з дрібно- і (або) крупнобугрістой поверхнею, обмежено рухоме по відношенню до тканини молочної залози в зв'язку з інфільтрацією навколишніх тканин.
У разі центрального розташування пухлини при малих її розмірах відзначається відхилення соска в сторону або його фіксація. При більш поширеному процесі в результаті проростання великих вивідних проток розвивається симптом втягнення соска. Відповідно походженням пухлинних клітин з епітелію молочних проток або альвеол серед
вузлових форм розрізняють протоковий рак і дольковий рак. Часточковий рак нерідко характеризується мультіцентрічним зростанням. Темпи зростання і терміни метастазування вузлових форм раку розрізняються залежно від ступеня гістологічної диференціювання пухлинних клітин.
Мал. 8.2. вузлова форма РМЗ - поперечний зріз пухлини (межі пухлини вказані стрілками)
Типові ознаки ураження регіонарних лімфатичних вузлів метастазами раку - збільшення їх розмірів, щільна консистенція, безболісність при пальпації. Обмеження рухливості вузлів, ознаки їх спаяніем між собою або з навколишніми тканинами можуть свідчити про проростанні пухлинної тканиною капсули лімфатичного вузла, що служить поганим прогностичним ознакою. Виявлення метастазів в лімфатичних вузлах, що не регіонарних для ураженої молочної залози, також служить поганим прогностичним ознакою, так як свідчить про генералізації патологічного процесу (віддаленому метастаз і ваний і і).
Гематогенні метастази при РМЗ найчастіше виявляються в легенях, плеврі, кістках, печінці, але можуть виникати в будь-яких місцях. Частота і терміни появи метастазів залежать від стадії захворювання, в якій розпочато лікування, і від ступеня злоякісності пухлини, яка в значній мірі визначається гістологічною структурою.
Класифікація. Класифікація РМЗ по системі TNM (Див. Прим, на с. 71) виглядає наступним чином:
- Т - первинна пухлина:
ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
ТО - первинна пухлина не визначається;
Tis - іреінвазівная карцинома: інтрадуктальная або лобулярная карцинома in situ, хвороба Педжета соска без наявності пухлинного вузла;
Т1 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі;
Timic (Мікроінвазивний) - пухлина до 0,1 см в найбільшому вимірі;
Т1а - пухлина до 0,5 см в найбільшому вимірі;
Т1' - пухлина до 1 см в найбільшому вимірі;
Т1с - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі;
T2 - пухлина до 5 см в найбільшому вимірі;
ТЗ - пухлина більше 5 см в найбільшому вимірі;
Т4 - пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру (грудна стінка включає в себе ребра, міжреберні м'язи, передню зубчасту м'яз, але без грудних м'язів);
Т4а - поширення на грудну стінку;
Т4Ь - набряк (включаючи «лимонну корочку») або виразка шкіри молочної залози або сателіти в шкірі молочної залози;
Т4с - ознаки, перераховані в Т4а і Т4Ь;
T4d - запальна форма раку;
- N - регіонарні лімфатичні вузли:
NX - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;
N0 - немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 - метастази в зміщаються пахвових лімфатичних вузлах на стороні ураження;
N2 - метастази в пахвових лімфатичних вузлах, фіксованих один до одного або до інших структур на стороні ураження;
N3 - метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні ураження;
- М - віддалені метастази:
MX - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
МО - немає ознак віддалених метастазів;
М1 - є віддалені метастази.
Групування за стадіями представлена в табл. 8.1.
Групіровка раку молочної залози за стадіями
Таблиця 8.1
|
стадія |
характеристика по TNM (Див. Прим, на с. 71) |
||
|
первинна пухлина |
регіонарні лімфатичні вузли |
віддалені метастази |
|
|
0 |
Tis |
N0 |
МО |
|
I |
Т1 |
N0 |
МО |
|
стадія |
характеристика по TNM (Див. Прим, на с. 71) |
||
|
первинна пухлина |
регіонарні лімфатичні вузли |
віддалені метастази |
|
|
II а |
ТО |
N1 |
МО |
|
Т1 |
N1 |
МО |
|
|
Т2 |
N0 |
МО |
|
|
II /; |
Т2 |
N1 |
МО |
|
ТЗ |
N0 |
МО |
|
|
III а |
ТО |
N.2 |
МО |
|
Т1 |
N2 |
МО |
|
|
Т2 |
N2 |
МО |
|
|
ТЗ |
N1 N2 |
МО |
|
|
їм |
Т4 |
NO, N1y N2 |
МО |
|
Будь-яка Т |
N3 |
МО |
|
|
IV |
Будь-яка Т |
Будь-яка N |
М1 |
Діагностика. Злоякісні пухлини молочної залози розвиваються переважно у жінок, хоча в невеликому числі випадків (до 1%) виникають і у чоловіків. Права і ліва молочні залози уражаються однаково часто. Одночасне (двостороннє) пошкодження обох молочних залоз зустрічається з частотою від 1,4 до 13% в залежності від форми раку.
анамнез. Рання фаза розвитку РМЗ протікає в більшості випадків безсимптомно. Найчастіше пухлина виявляється випадково самими пацієнтками або під час профілактичного лікарського огляду.
На жаль, виявлення пальпируемой пухлини нерідко свідчить про пізній стадії розвитку захворювання, коли вже є регіонарні або віддалені метастази раку. У зв'язку з цим для вирішення проблеми ранньої діагностики злоякісних захворювань молочної залози необхідно виділення груп ризику, які підлягають більш ретельному і регулярному обстеженню. При зборі анамнезу звертається увага на виявлення наступних факторів ризику.
I. Екзогенні фактори (іонізуюче випромінювання, контакт з хімічними канцерогенами, прийом імунодепресантів і деяких гормональних препаратів, надмірне вживання в їжу тваринних жирів і висококалорійна дієта, куріння).
І. Ендогенні фактори:
У переважній більшості випадків (близько 80%) РМЗ виявляється у віці старше 50 років, т. Е. Коли кількість відомих факторів ризику і тривалість їх впливу збільшуються. Однак слід зазначити, що у 50% жінок, хворих на РМЗ, не виявлено факторів ризику цього захворювання. Але все ж необхідно по можливості виключити вплив виявлених чинників ризику.
Так як раннє виявлення РМЗ - провідний чинник успішного лікування і подальшого одужання, необхідно рекомендувати пацієнткам з груп підвищеного ризику регулярно проводити самообстеження молочних залоз, щорічно відвідувати фахівця із захворювань молочних залоз, а жінкам старше 40 років - раз на рік виконувати мамографію.
Болі - це рідкісний симптом РМЗ. Їх причиною можуть стати предсу- ществить зміни в молочній залозі, здавлення зростаючої пухлиною прилеглих нервових стовбурів, а також поширення пухлини на шкірні покриви або тканини грудної клітки, мають хорошу чутливу іннервацію.
При метастатичному РМЗ можуть також виявлятися скарги на кашель, задишку, жовтяницю, блювоту, головний біль, запаморочення, диплопію і т. Д.
об'єктивне дослідження. зміни розмірів, конфігурації і положення молочної залози - вельми часте наслідок розвитку скірозний ракової пухлини. При цьому заліза може зменшуватися в розмірах і зміщуватися догори і назовні (при типової локалізації пухлини в верхненаружном квадраті). Така деформація відбувається в силу сморщивания в ході заміщення тканини залози фіброзіроваться пухлинної стромою і добре помітна в положенні хворий стоячи з піднятими руками.
Зміщуваність молочної залози на ранніх стадіях не обмежена. В подальшому пухлинна інфільтрація поширюється на сусідню клітковину, шкірний покрив або фасцію, на що підлягають м'язи і навіть на кістки грудної стінки, що призводить до обмеження смещаемости ураженої раком молочної залози щодо прилеглих м'яких тканин і грудної стінки.
Зміни шкірних покривів в ряді випадків можуть бути пов'язані з тим, що пухлина поширюється по лімфатичних судинах, що зв'язує лімфатичну систему молочної залози з підшкірної лімфатичної мережею. При дифузних пухлинах може спостерігатися виражене розширення підшкірної венозної мережі молочної залози.
зміни соска не належать до ранніх симптомів раку молочної залози. У ряді випадків можуть мати місце симптом Форг (сосок пораженноі пухлиною залози розташований вище горизонтальному лінії, проведеної через сосок здорової залози), симптом Краузе (потовщення соска і складки ареоли). Зморщування і вкорочення молочних проток в області пухлинного інфільтрату призводять до обмеження смещаемости соска і його втягнення.
Особливі зміни соска спостерігаються при раку Педжета. Описані Джеймсом Педжета зміни соска з самого початку виступають наслідком розвитку особливої злоякісної пухлини зі своєрідним зростанням і течією. Макроскопічно спостерігається поступове почервоніння та ущільнення шкіри в області соска з утворенням мокли корок і струпів, при видаленні яких оголюється волога зерниста поверхня, позбавлена епідермального покриву. Краї ураженої ділянки злегка потовщені і є невеликим валикообразное ущільнення, як би підриває під стоншений епідерміс.
Виділення з соска зустрічаються при РМЗ нечасто (5-6% випадків), але іноді можуть бути єдиним визначальним при об'єктивному огляді симптомом раку. Характер виділень найчастіше кров'янистий, рідше - серозний або гнійний. Виділення з соска - НЕ патогномоніч- ний симптом РМЗ, але у всіх випадках появи цього симптому необ димо уточнення діагнозу шляхом цитологічного дослідження виділень.
при поверхневій пальпації визначається стан соска, ареоли, що покриває залозу шкіри; симптом «морщинистости» (шкіра утворює легку зморшкуватість при стисканні її між двома пальцями). Після поверхневої проводять глибоку пальпацію, при якій оцінюється стан залізистих часточок, визначається наявність патологічних утворень в тканини залози.
При виявленні пухлини проводиться більш ретельне дослідження відповідного відділу залози з метою визначення розмірів, форми, консистенції виявленого вузла, а також оцінка його рухливості і стану шкіри над пухлиною.
У ряді випадків, при щодо поверхневому розташуванні пухлини, можуть виявлятися такі характерні для раку симптоми:
Зростання скірозний пухлин нерідко супроводжується деформацією, зменшенням і зміщенням ураженої молочної залози (рис. 8.3).
Пальіаторное дослідження пахвових, підключичних, надключичних і шийних лімфатичних вузлів - обов'язковий етап обстеження всіх хворих з підозрою на захворювання молочних залоз. При цьому оцінюються кількість, розміри і консистенція вузлів, їх болючість, смещаемость по відношенню один до одного і до навколишніх тканин.
Мал. 83. Втягнення шкіри над пухлиною, зміщення соска, деформація молочної залози при скірозний раку
При розмірах пухлинного вузла більше 1 см ретельне обстеження може виявити РМЗ з високим ступенем ймовірності. Однак для остаточного підтвердження діагнозу, а також для раннього виявлення пухлин меншого розміру необхідно використання низки спеціальних методів лабораторної та інструментальної діагностики.