| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
Дивертикул стравоходу (ДП) являє собою мешкообразное сліпе випинання стінки органу, що сполучається з його просвітом.
Класифікація. Стравохідні дивертикули найчастіше розвиваються в гріх областях - на кордоні з горлом, на рівні біфуркації трахеї і в нижнегрудном сегменті - над діафрагмою.
За локалізацією розрізняють:
За механізмом розвитку ДП діляться на іульсіонние, тракційні і змішані:
Так звані справжні дивертикули містять в собі всі шари стінки стравоходу, помилкові - позбавлені м'язової оболонки.
Крім того, ДП діляться на вроджені (вони виключно рідкісні) і придбані.
Нарешті, розрізняють неускладнені і ускладнені ДП. До ускладнень відносять: дивертикулит, езофагіт, кровотеча, перфорацію, розвиток в дивертикулі ракової пухлини. Перфорація ДП, в свою чергу, може привести до розвитку флегмони шиї, медіастиніту, емпієми плеври. Легеневі ускладнення - наслідок аспірації вмісту дивертикула в дихальні шляхи (трахеобронхіт, пневмонія, абсцес легені).
дивертикули Ценкера утворюються в найбільш слабкому місці задньої стінки глотки, розташовуючись безпосередньо над входом в стравохід, в так званому трикутнику Киллиана, де м'язова оболонка представлена пучками нижнього констриктора глотки. Зверху цей трикутник обмежений косо-вертикальними пучками волокон, які позначають як т. thyropharyngeus, знизу - циркулярним пучками т. cricopharyngeus (Рис. 9.12).
Причина формування глоткової-стравохідного дивертикула - ахалазія крікофарінгеальной м'язи. Нерасслабленіе цього м'яза при ковтанні призводить до підвищення тиску в горлі і випинання її задньої стінки у вигляді дивертикула.
Набагато рідше дивертикул утворюється в іншому слабкому місці задньої стінки стравоходу - трикутнику Лаймера, обмеженому зверху т. cricopharyngeus, а з боків - пучками поздовжніх м'язових волокон гирла стравоходу (рис. 9.12).
Треба зауважити, що анатомічна термінологія області глоткової-стравохідного переходу остаточно не усталилася. Так, ряд авторів називають верхній крікофарінгеальний трикутник (Кілліан) трикутником Ланье - Гаккер- мапа (дивертикули Киллиана - Джеймісон виходять на шию через однойменний трикутник але переднелатеральной поверхні стравоходу трохи нижче крікофа- рінгеалиюй м'язи), а нижній крікофарінгеальний (Лаймера) називають ще і трикутником Лаймера - Гаккермана.
Використання подібних назв вносить деяку плутанину в розуміння даного питання.
Мал. 9.12. Схема розвитку дивертикула Ценкера:
а - будову м'язової оболонки глотки і проксимальної частини стравоходу; б - етапи розвитку дивертикула Ценкера;
біфуркаційні дивертикули найчастіше розвиваються по Тракційний механізму і виступають наслідком хронічного запалення в оточуючих тканинах (наприклад, при туберкульозному лімфаденіті).
Епіфренал'ние дивертикули виникають при розтягуванні врожденно слабких місць м'язової стінки стравоходу під впливом підвищеного вну тріііщеводного тиску. Мабуть, в ряді випадків вони утворюються на тлі порушення функції НПС (кардіоспазме). Іноді епіфреналь- ний дивертикул виникає після операції Геллера (езофагокардіоміото- ми Академії), яка спрямована на лікування кардіоспазм.
Клінічна картина і дані об'єктивного дослідження. Дивертикули стравоходу невеликих розмірів (до 1-2 см) протікають безсимптомно. Скарги з'являються у хворого в міру збільшення дивертикула.
початкові прояви дивертикулу Ценкера схожі з симптомами хронічного фарингіту (першіння в горлі, відчуття сухості, покашлювання). Надалі з'являється дисфагія, регургітація або зригування після ковтання, осиплість голосу, неприємний запах з рота. При прогресуванні захворювання приєднуються схуднення, погіршення загального стану і симптоми ускладнень (пневмонії, кровотечі, перфорації дивертикулу і ін.). При розвитку дивертикулита можуть виникати болі в потилиці, шиї, за грудиною.
Об'єктивне дослідження при дивертикулі Ценкера досить інформативно. Іноді вдається виявити асиметрію шиї після їжі або пиття. У зоні локалізації дивертикула може вислуховуватися бурчання і шум плескоту (симптом Купера). У хворих з тривалим перебігом хвороби виявляються втрата маси тіла і осиплість голосу.
біфуркаційний дивертикул зазвичай протікає безсимптомно і виявляється лише при рентгенівському або ендоскопічному дослідженні. Іноді проявляється легкої дисфагией, загрудинний болями, відрижкою. Дуже рідко ускладнюється стравохідно-бронхіальним свищем.
Епіфрепал'ние дивертикули також в більшості випадків не викликають скарг. Лише у 15-20% хворих вони виявляються клінічно. Переважають дисфагія, болі за грудиною або в епігастральній ділянці, сригі- вання, нудота, втрата апетиту. Великі дивертикули можуть здавлювати сусідні органи, що проявляється не тільки дисфагией і загрудинний болями, але і серцебиттям, задишкою після їжі. Ці скарги проходять після спорожнення дивертикула.
Лабораторна та інструментальна діагностика. Основним методом діагностики ДП досі залишається рентгенологічний. Застосовують контрастну рентгеноскопію і рентгенографію стравоходу в різних проекціях (поліпозиційне дослідження). При цьому визначають локалізацію, розмір і форму дивертикула, характер компресії стравоходу заповненим мішком. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини - ознаки аспіраційних легеневих ускладнень. Рентгенограми стравоходу при дивертикулах різної локалізації представлені на рис. 9.13 і 9.14.
Мал. 9.13. Рентгенограма стравоходу при дивертикулі Ценкера:
1 - дивертикул Ценкера
Мал. 9.14. Рентгенограма стравоходу при епіфренальние дивертикулі:
1 - еніфренальний дивертикул
Крім рентгенологічного обов'язково також ендоскопічне дослідження, що дозволяє оцінити гирлі дивертикула, стан слизової і зробити підготовчий етан перед оперативним втручанням, що полягає в санації його і промиванні антисептичними розчинами.
Ендоскопічне дослідження при ДП можливо. Однак існує небезпека прийняти великий дивертикул з широкою шийкою за просвіт стравоходу. Це значно збільшує ризик перфорації. При вузькій шийці дивертикулу фіброезофагоскопія менш інформативна, ніж рентгенівське дослідження, оскільки дозволяє оглянути лише гирлі дивертикула і залишає «поза увагою» інші його відділи.
Відхилення лабораторних даних від норми при ДП спостерігаються у випадках тривалого голодування (картина «згущення крові» - гіперге- моглобінемія, лейкоцитоз), дивертикулита і аспіраційних ускладнень (запальні зміни в клінічному аналізі крові), а також кровотечі (зниження вмісту гемоглобіну та еритроцитів).
Лікування. Основний метод лікування ДП - хірургічний. Консервативне лікування застосовується в якості передопераційної підготовки або в тих випадках, коли операція протипоказана.
Основні компоненти консервативного лікування - щадна дієта, спорожнення дивертикула після їжі з метою профілактики аспіраційних ускладнень і промивання його розчином антисептика. Сеанси санації дивертикула можна виконувати під контролем ендоскопа.
В більшості випадків хірургічне лікування показано при наявності клінічних проявів захворювання. При відсутності скарг і наявності дивертикулу виправдана вичікувальна тактика.
Мал. 9.15. Операція видалення дивертикула Ценкера:
1 - виділений до шийки дивертикул Ценкера
Основна операція - видалення ДП. Для видалення дивертикулу Ценкера застосовують лівобічний доступ по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Цю м'яз і судинний пучок шиї відводять латерально, а щитовидну залозу з трахеєю - медіально. Знаходять і виділяють дивертикул до шийки (рис. 9.15).
Для кращої візуалізації використовують спосіб ендоскопічної «підсвічування» дивертикула. Його відсікають після накладення на шийку зшиває апарату. Потім роблять розсічення крікофарінгеальной м'язи - з урахуванням її ролі в патогенезі захворювання - протягом 1,5-2 см без пошкодження слизової стравоходу.
Певне місце в лікуванні дивертикулів Ценкера займають мало інвазивні ендоскопічні методи розсічення перегородки між дивертикулом і стравоходом.
операції при ДП внутригрудной локалізації виконуються значно рідше, ніж при ценкеровський. Традиційно доступ здійснюється через торакотомию. Зазвичай при біфуркаційних дивертикулі використовують правобічний підхід, при еніфренальном - лівобічний.
За останні два десятиліття для лікування ДП були запропоновані різні ендовідеохірургічним методики. Біфуркаційний дивертикул можна резецировать торакоскопічних шляхом, Епіфренальний - як торако-, так і лапароскопічним (або комбінованим). У нашій країні досвід таких втручань невеликий, і вони, по суті справи, знаходяться в стадії освоєння.