Головна
Cоціологія || Гуманітарні науки || Мистецтво та мистецтвознавство || Історія || Медицина || Науки про Землю || Політологія || Право || Психологія || Навчальний процес || Філософія || Езотерика || Екологія || Економіка || Мови та мовознавство
ГоловнаМедицина → Факультетская хірургія
««   ЗМІСТ  

ДИВЕРТИКУЛИ СТРАВОХОДУ

Дивертикул стравоходу (ДП) являє собою мешкообразное сліпе випинання стінки органу, що сполучається з його просвітом.

Класифікація. Стравохідні дивертикули найчастіше розвиваються в гріх областях - на кордоні з горлом, на рівні біфуркації трахеї і в нижнегрудном сегменті - над діафрагмою.

За локалізацією розрізняють:

За механізмом розвитку ДП діляться на іульсіонние, тракційні і змішані:

Так звані справжні дивертикули містять в собі всі шари стінки стравоходу, помилкові - позбавлені м'язової оболонки.

Крім того, ДП діляться на вроджені (вони виключно рідкісні) і придбані.

Нарешті, розрізняють неускладнені і ускладнені ДП. До ускладнень відносять: дивертикулит, езофагіт, кровотеча, перфорацію, розвиток в дивертикулі ракової пухлини. Перфорація ДП, в свою чергу, може привести до розвитку флегмони шиї, медіастиніту, емпієми плеври. Легеневі ускладнення - наслідок аспірації вмісту дивертикула в дихальні шляхи (трахеобронхіт, пневмонія, абсцес легені).

дивертикули Ценкера утворюються в найбільш слабкому місці задньої стінки глотки, розташовуючись безпосередньо над входом в стравохід, в так званому трикутнику Киллиана, де м'язова оболонка представлена пучками нижнього констриктора глотки. Зверху цей трикутник обмежений косо-вертикальними пучками волокон, які позначають як т. thyropharyngeus, знизу - циркулярним пучками т. cricopharyngeus (Рис. 9.12).

Причина формування глоткової-стравохідного дивертикула - ахалазія крікофарінгеальной м'язи. Нерасслабленіе цього м'яза при ковтанні призводить до підвищення тиску в горлі і випинання її задньої стінки у вигляді дивертикула.

Набагато рідше дивертикул утворюється в іншому слабкому місці задньої стінки стравоходу - трикутнику Лаймера, обмеженому зверху т. cricopharyngeus, а з боків - пучками поздовжніх м'язових волокон гирла стравоходу (рис. 9.12).

Треба зауважити, що анатомічна термінологія області глоткової-стравохідного переходу остаточно не усталилася. Так, ряд авторів називають верхній крікофарінгеальний трикутник (Кілліан) трикутником Ланье - Гаккер- мапа (дивертикули Киллиана - Джеймісон виходять на шию через однойменний трикутник але переднелатеральной поверхні стравоходу трохи нижче крікофа- рінгеалиюй м'язи), а нижній крікофарінгеальний (Лаймера) називають ще і трикутником Лаймера - Гаккермана.

Використання подібних назв вносить деяку плутанину в розуміння даного питання.

Схема розвитку дивертикула Ценкера

Мал. 9.12. Схема розвитку дивертикула Ценкера:

а - будову м'язової оболонки глотки і проксимальної частини стравоходу; б - етапи розвитку дивертикула Ценкера;

біфуркаційні дивертикули найчастіше розвиваються по Тракційний механізму і виступають наслідком хронічного запалення в оточуючих тканинах (наприклад, при туберкульозному лімфаденіті).

Епіфренал'ние дивертикули виникають при розтягуванні врожденно слабких місць м'язової стінки стравоходу під впливом підвищеного вну тріііщеводного тиску. Мабуть, в ряді випадків вони утворюються на тлі порушення функції НПС (кардіоспазме). Іноді епіфреналь- ний дивертикул виникає після операції Геллера (езофагокардіоміото- ми Академії), яка спрямована на лікування кардіоспазм.

Клінічна картина і дані об'єктивного дослідження. Дивертикули стравоходу невеликих розмірів (до 1-2 см) протікають безсимптомно. Скарги з'являються у хворого в міру збільшення дивертикула.

початкові прояви дивертикулу Ценкера схожі з симптомами хронічного фарингіту (першіння в горлі, відчуття сухості, покашлювання). Надалі з'являється дисфагія, регургітація або зригування після ковтання, осиплість голосу, неприємний запах з рота. При прогресуванні захворювання приєднуються схуднення, погіршення загального стану і симптоми ускладнень (пневмонії, кровотечі, перфорації дивертикулу і ін.). При розвитку дивертикулита можуть виникати болі в потилиці, шиї, за грудиною.

Об'єктивне дослідження при дивертикулі Ценкера досить інформативно. Іноді вдається виявити асиметрію шиї після їжі або пиття. У зоні локалізації дивертикула може вислуховуватися бурчання і шум плескоту (симптом Купера). У хворих з тривалим перебігом хвороби виявляються втрата маси тіла і осиплість голосу.

біфуркаційний дивертикул зазвичай протікає безсимптомно і виявляється лише при рентгенівському або ендоскопічному дослідженні. Іноді проявляється легкої дисфагией, загрудинний болями, відрижкою. Дуже рідко ускладнюється стравохідно-бронхіальним свищем.

Епіфрепал'ние дивертикули також в більшості випадків не викликають скарг. Лише у 15-20% хворих вони виявляються клінічно. Переважають дисфагія, болі за грудиною або в епігастральній ділянці, сригі- вання, нудота, втрата апетиту. Великі дивертикули можуть здавлювати сусідні органи, що проявляється не тільки дисфагией і загрудинний болями, але і серцебиттям, задишкою після їжі. Ці скарги проходять після спорожнення дивертикула.

Лабораторна та інструментальна діагностика. Основним методом діагностики ДП досі залишається рентгенологічний. Застосовують контрастну рентгеноскопію і рентгенографію стравоходу в різних проекціях (поліпозиційне дослідження). При цьому визначають локалізацію, розмір і форму дивертикула, характер компресії стравоходу заповненим мішком. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини - ознаки аспіраційних легеневих ускладнень. Рентгенограми стравоходу при дивертикулах різної локалізації представлені на рис. 9.13 і 9.14.

Рентгенограма стравоходу при дивертикулі Ценкера

Мал. 9.13. Рентгенограма стравоходу при дивертикулі Ценкера:

1 - дивертикул Ценкера

Рентгенограма стравоходу при епіфренальние дивертикулі

Мал. 9.14. Рентгенограма стравоходу при епіфренальние дивертикулі:

1 - еніфренальний дивертикул

Крім рентгенологічного обов'язково також ендоскопічне дослідження, що дозволяє оцінити гирлі дивертикула, стан слизової і зробити підготовчий етан перед оперативним втручанням, що полягає в санації його і промиванні антисептичними розчинами.

Ендоскопічне дослідження при ДП можливо. Однак існує небезпека прийняти великий дивертикул з широкою шийкою за просвіт стравоходу. Це значно збільшує ризик перфорації. При вузькій шийці дивертикулу фіброезофагоскопія менш інформативна, ніж рентгенівське дослідження, оскільки дозволяє оглянути лише гирлі дивертикула і залишає «поза увагою» інші його відділи.

Відхилення лабораторних даних від норми при ДП спостерігаються у випадках тривалого голодування (картина «згущення крові» - гіперге- моглобінемія, лейкоцитоз), дивертикулита і аспіраційних ускладнень (запальні зміни в клінічному аналізі крові), а також кровотечі (зниження вмісту гемоглобіну та еритроцитів).

Лікування. Основний метод лікування ДП - хірургічний. Консервативне лікування застосовується в якості передопераційної підготовки або в тих випадках, коли операція протипоказана.

Основні компоненти консервативного лікування - щадна дієта, спорожнення дивертикула після їжі з метою профілактики аспіраційних ускладнень і промивання його розчином антисептика. Сеанси санації дивертикула можна виконувати під контролем ендоскопа.

В більшості випадків хірургічне лікування показано при наявності клінічних проявів захворювання. При відсутності скарг і наявності дивертикулу виправдана вичікувальна тактика.

Операція видалення дивертикула Ценкера

Мал. 9.15. Операція видалення дивертикула Ценкера:

1 - виділений до шийки дивертикул Ценкера

Основна операція - видалення ДП. Для видалення дивертикулу Ценкера застосовують лівобічний доступ по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Цю м'яз і судинний пучок шиї відводять латерально, а щитовидну залозу з трахеєю - медіально. Знаходять і виділяють дивертикул до шийки (рис. 9.15).

Для кращої візуалізації використовують спосіб ендоскопічної «підсвічування» дивертикула. Його відсікають після накладення на шийку зшиває апарату. Потім роблять розсічення крікофарінгеальной м'язи - з урахуванням її ролі в патогенезі захворювання - протягом 1,5-2 см без пошкодження слизової стравоходу.

Певне місце в лікуванні дивертикулів Ценкера займають мало інвазивні ендоскопічні методи розсічення перегородки між дивертикулом і стравоходом.

операції при ДП внутригрудной локалізації виконуються значно рідше, ніж при ценкеровський. Традиційно доступ здійснюється через торакотомию. Зазвичай при біфуркаційних дивертикулі використовують правобічний підхід, при еніфренальном - лівобічний.

За останні два десятиліття для лікування ДП були запропоновані різні ендовідеохірургічним методики. Біфуркаційний дивертикул можна резецировать торакоскопічних шляхом, Епіфренальний - як торако-, так і лапароскопічним (або комбінованим). У нашій країні досвід таких втручань невеликий, і вони, по суті справи, знаходяться в стадії освоєння.

  1. Електроодонгомегрія (ЕОМ), анекслокація кореневого каналу зуба - стоматологія. Ендодонтія
    Нервові елементи пульпи чутливі до дії електричного струму. Фізіологічний коридор чутливості пульпи під час ЕОМ дорівнює 2-6 мкА, у віці 61-70 років може бути 40 50 мкА. Електровозбудімость пульпи змінюється в результаті пошкодження нервових елементів. Повної відповідності даних ЕОМ і поширеності
  2. Електрофізіологічні процеси в корі великих півкуль. Основи методу електроенцефалографії - нейрофізіологія
    В результаті вивчення даного розділу студент повинен: знати основи методу електроенцефалографії; основні ритми ЕЕГ, їх функціональне значення і частотні характеристики; джерела генерації основних ритмів ЕЕГ; принципи реєстрації і аналізу ЕЕГ; вміти пояснювати походження електричних процесів
  3. Екзоцитоз і ендоцитоз - біохімія
    Великі макромолекули (білки, полінуклеотіди або полісахариди), навіть великі частки можуть як поглинатися, так і сскретіроваться клітинами. При їх перенесення відбувається послідовне утворення і злиття оточених мембраною пухирців (везикул), т. Е. Перенесення речовин разом з частиною
  4. Е. coli-системи: плазмідні вектори - генетика в 2 Ч. Частина 1
    Існує багато різних принципів класифікації плазмід. На особливу увагу заслуговує принцип, заснований на обліку наявності в них модульних сегментів ДНК. У табл. 5.7 підсумовані дані про модульних особливості п'яти природних плазмід. Кожен модульний сегмент може містити один або кілька генів,
  5. Довгастий мозок - нейрофізіологія
    Довгастий мозок - філогенетично найбільш древній відділ головного мозку, що є практично продовженням спинного мозку (рис. 9.4). Цей відділ виконує провідникову і рефлекторну функції. Мал. 9.4. Стовбур і довгастий мозок 2 В області довгастого мозку розташовані ядра черепно-мозкових нервів з
  6. Догляд за т-подібним дренажем (дренаж, взнавств в головний жовчний протік) - сестринська справа в хірургії
    Слід уникати перегинання трубки; на поверхні живота на стороні Т-образної трубки слід фіксувати марлевий рулон; поверх марлевого рулону поміщають Т-образну трубку, її фіксують за допомогою лейкопластиру. Желчепріемнік слід поміщати нижче тіла хворого для запобігання зворотного потоку жовчі
  7. Догляд за хірургічними хворими після операцій на легенях - сестринська справа в хірургії
    Основні питання глави 1. Поняття про основні патологічних симптомах при захворюваннях органів дихання: задишка, задуха, кашель, кровохаркання, легенева кровотеча, болі в грудній клітці, лихоманка. 2. Спостереження за диханням, підрахунок числа дихальних рухів. Надання хворому зручного положення
  8. Дія ва-клітин на клітини-мішені - біохімія частина 2.
    Головна функція Ов-клітин пов'язана зі знищенням клітин, заражених вірусами. Переважна більшість клітин здатне експресувати білки МНС класу 1, які при вірусної інфекції можуть представляти екзогенний антиген цитотоксичним Т-клітинам субпопуляції CD8. Крім того, власні білки клітин господаря
© 2014-2021  ibib.ltd.ua