| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Рубцеві стриктури (звуження) стравоходу (РСП) - ускладнення гострих і хронічних запальних процесів стравоходу різної природи. Найбільш часто вони розвиваються в результаті коррозівного езофагіту, обумовленого хімічним опіком, і рефлюкс-езофагіту, викликаного занедбаністю агресивного шлункового і (або) кишкового вмісту на тлі неспроможності стравохідно-шлункового замикательного механізму. Нерідко спостерігаються і післяопераційні стриктури стравоходу, а точніше - стравохідних анастомозів.
Езофагіти іншої етіології як причина РСП зустрічаються значно рідше (при туберкульозі, сифілісі, дифтерії, системних захворюваннях сполучної тканини - частіше склеродермії, радіаційному ураженні та ін.).
Етіологія і патогенез. Після опікові РСП - ускладнення хімічних опіків стравоходу. Останні виникають в результаті випадкового або навмисного (наприклад, з метою самогубства) прийому їдких рідин (кислот, лугів та інших хімічно агресивних субстанцій). У минулому нерідко зустрічалися опіки стравоходу каустичною содою, оцтовою есенцією, сірчаною кислотою. В даний час частіше спостерігаються опіки чистять рідинами, розчином аміаку, електролітом для заправки акумуляторних батарей.
Опіки лугами протікають більш важко, так як при цьому формується глибокий колліквационний (вологий) некроз, що вражає не тільки всю товщу стравохідної стінки, а й нерідко поширюється на навколишню клітковину і сусідні органи. При опіках кислотами утворюється коагуляційний (сухий) некроз у вигляді щільного струпа, який в якійсь мірі обмежує подальше проникнення кислоти в більш глибоко лежачі тканини. Протягом перших 5-10 днів з моменту опіку відбувається відторгнення некротичних ділянок з формуванням виразок. Потім вони покриваються грануляційною тканиною, яка в подальшому заміщується рубцевої, і утворюється стриктура стравоходу.
У перебігу опікової хвороби виділять чотири періоди:
I - гіперемія, набряк, некроз;
II - формування опікового струпа;
III - відторгнення опікового струпа;
IV - формування рубцевої стриктури.
Періоди I-III тривають кожен але два тижні, період IV - від двох тижнів до двох років.
Розрізняють три ступеня тяжкості хімічного опіку стравоходу:
I - уражаються поверхневі шари епітелію слизової стравоходу. Внаслідок опіку розвивається десквамативний езофагіт, в результаті якого, як правило, відбувається повне одужання;
II - слизова уражається на всю глибину з частковим залученням підслизового шару. Розвивається виразково-некротичний езофагіт, а згодом - післяопікових РСП;
III - спостерігається ураження всіх шарів стінки стравоходу, нерідко некроз поширюється па параезофагеальние клітковину, трахею, плевру, перикард і інші органи. Іноді настає перфорація стравоходу як наслідок деструкції стінки органу.
Тяжкість опіку залежить від характеру, концентрації і кількості випитої агресивної рідини.
пептичні стриктури стравоходу - ускладнення рефлюкс-езофагіту. У свою чергу, рефлюкс-езофагіт викликається різними порушеннями замикальних апарату стравохідно-кардіальної області, серед яких найбільш часто зустрічаються ГПОД. У ряду хворих рефлюкс-езофагіт розвивається після операцій на стравоході і шлунку (гастректомія, проксимальної резекції шлунка, резекції стравоходу, езофагокардіоміото- ми Академії і ін.). При тривалому перебігу езофагіту запальний процес поширюється на м'язовий шар і навіть на параезофагеальние клітковину з формуванням РСП. Крім того, стриктура може розвинутися при загоєнні виразки стравоходу.
Зазвичай освіту пептичної РСП - процес досить тривалий (в порівнянні з післяопікового звуженням), що займає місяці і роки. Однак в ряді випадків він розвивається стрімко, наприклад при тривалому стоянні зонда, зазвичай у хворих, які перенесли операції на органах черевної порожнини з важким, ускладненим перебігом післяопераційного періоду.
післяопераційні рубцеві стриктури - це найчастіше звуження не самого стравоходу, а анастомозів стравоходу зі шлунком або кишкою, що накладаються при резекції шлунка, проксимальної резекції шлунка або резекції стравоходу. Причини їх розвитку різноманітні: технічні похибки при формуванні анастомозу (надлишкова або недостатня мобілізація зшиваємо органів, залучення в шов великого масиву тканин, застосування занадто товстих і грубих ниток і т. Д.), Вторинне загоєння неспроможності швів, значна ішемія тканин в зоні соустя, індивідуальна реакція на шовний матеріал.
Нерідко в клінічній практиці зустрічаються ситуації, коли в патогенезі РСП беруть участь різні фактори. Так, в процесі формування дистальної післяопікової стриктури стравоходу внаслідок вторинного укорочення стравоходу розвивається ГПОД. Після проведеного бужування просвіт стравоходу відновлюється, однак дуже скоро стриктура рецидивує, але вже не як опікова, а як пептична, оскільки антірефлюксний механізм через пошкодження дистального сегмента стравоходу різко порушений.
Класифікація. Класифікація передбачає розподіл РСП за різними ознаками (локалізація і вираженість звуження, характер його, кількість стриктур, наявність ускладнень і ін.).
Детальну класифікацію післяопікових РСП запропонували Г. Л. Ратнер і В. І. Бєлоконєв в 1982 р Це складова частина класифікації так званої післяопікової непрохідності стравоходу, яка буває не тільки механічної (обумовленої власне стриктурою), але і функціональної (анорексія, функціональна дисфагія) . Автори класифікують непрохідність стравоходу по етіології (опіки кислотами, лугами та іншими агресивними агентами); за часом розвитку (рання - до 4 тижнів, пізня - пізніше 4 тижнів). Після опікові РСП поділяють наступним чином.
Класифікація пептичних стриктур стравоходу значно простіше. Так, А. Ф. Черноусов вважає принципово важливим поділ пептичних стриктур на короткі (до 3 см) і протяжні (більше 3 см), а також на первинні (розвиваються як ускладнення рефлюкс-езофагіту на грунті ГПОД) і вторинні (ускладнення безуспішних, часто повторних, хірургічних втручань на кардії).
Клінічна картина. У клінічній картині РСП провідним виявляється симптомокомплекс, який проявляється в порушенні прохідності стравоходу. Його складають дисфагія, стравохідна блювота, втрата маси тіла. Поява і прогресування цієї симптоматики розрізняються при різних за походженням типах РСП.
У клінічній картині опіку стравоходу переважають сильні пекучі болі в порожнині рота, за грудиною і в епігастрії, осиплість голосу, задишка, сильна слинотеча. Незабаром після прийому агресивної рідини розвивається важка дисфагія; спроба проковтування рідини різко болюча. Часто має місце багаторазова хвороблива блювота. Розвивається картина інтоксикації, викликана резорбтивного дією отрути. Наростають гіпертермія, олигоанурия. Ряд хворих гине саме від наростання іоліор- Ганною недостатності в перші години після опікової травми. Перфорація стравоходу (або шлунка) при III ступеня опіку різко погіршує прогноз.
Якщо ускладнення не розвинулися, стан хворих до кінця першого тижня після опікової травми помітно поліпшується. Зменшуються інтенсивність болю, салівація і спрага, поліпшуються самопочуття і сон. Хворі починають ковтати рідку і густу їжу. Це пов'язано зі зменшенням набряку, відторгненням некротичних ділянок слизової і утворенням гранулюючих виразок. Поступово хворобливість проходить, дисфагія зменшується.
Однак з шостого тижня по мірі заміщення грануляції фіброзної тканиною знову посилюється дисфагія, яка носить прогресивно наростаючий характер. Пристосовуючись до свого страждання, хворі довго і ретельно пережовують їжу, запивають її рідиною. Прийом їжі істотно розтягується в часі. Потім, у міру ретракции рубців, прохідність стравоходу погіршується. Виникає пищеводная блювота - відразу після проковтування їжі. Далі пацієнт перестає ковтати навіть воду.
Важка обструкція стравоходу, що характеризується III і IV ступенями дисфагии, зазвичай супроводжується слинотечею. Хворі з працею ковтають слину і змушені її випльовувати, тому виникає хибне відчуття, що слини стало виділятися істотно більше, ніж раніше.
Пептичні стриктури стравоходу характеризуються дещо інший картиною. Тривалий час у хворих присутні скарги, типові для рефлюкс-езофагіту: печія, відрижка кислим шлунковим вмістом або повітрям, болі за грудиною. Печія посилюється після їди і в похилому положенні тулуба, а також при фізичному навантаженні. У міру формування стриктури з'являється дисфагія, а печія зменшується і навіть зникає. Нерідкі болі за грудиною - як при ковтанні, так і поза ним - і болю в проекції мечоподібного відростка грудини. Ерозії і виразки стравоходу, супутні виразковій стриктуре, можуть бути джерелом кровотечі, іноді досить масивного.
Об'єктивне дослідження при РСП виявляє симптоми недостатнього харчування: схуднення, зниження тургору і еластичності шкіри, витончення підшкірного жирового шару, атрофію скелетних м'язів. Іноді при важкому звуженні стравоходу відчувається неприємний запах з рота внаслідок застою і гниття слизу і харчових мас в супрастенотічним сегменті.
При тривалому перебігу РСП пацієнти досить різко втрачають у вазі, аж до розвитку кахексії. При наявності вираженої дисфагії маса тіла знижується досить швидко.
Лабораторна та інструментальна діагностика. В аналізах крові спостерігаються неспецифічні зміни. Можуть бути виявлені анемія, електролітні порушення. Об'єктивним показником розлади водного балансу служить поява ознак «згущення» крові: підвищення вмісту гемоглобіну, гематокриту, еритроцитів і загального білка. У ряді випадків - при вираженому езофагіті і аспіраційних легеневих ускладненнях - має місце лейкоцитоз.
Інструментальна діагностика РСП базується на рентгенологічному і ендоскопічному дослідженнях.
Для рентгеноскопії стравоходу застосовують рідку суспензію сульфату барію. При виражених його звуженнях ефективне використання водорозчинного контрасту (урографін, Тріомбраст, омнінак).
Завдання інструментальних методів діагностики в перші дні після опіку стравоходу полягає в тому, щоб виключити розвиток життєво небезпечних ускладнень. Рентгеноскопія стравоходу здійснюється, як правило, з водорозчинним контрастом і служить для діагностики перфорації стравоходу і стравохідно-респіраторних нориць. Ендоскопічне дослідження при цьому протипоказано (значний ризик перфорації!). Оглядова рентгенографія і ультразвукове сканування грудної клітини допомагають встановити діагноз плевриту і перикардиту.
Після опікові стриктури зазвичай циркулярні - трубчасті або кільцеподібні, рідше мембранозний, клапанні. Просвіт органу в області стриктури різко звужений аж до повної облітерації, при цьому визначається супрастеіотічне розширення у вигляді конуса або чаші (рис. 9.6).
Контури звуження бувають досить гладкими, рельєф слизової відсутня, перистальтика зазвичай не виявляється.
пептичні РСП можуть бути різної протяжності і майже завжди поєднуються з ГПОД. Коротка стриктура має вигляд симетричного звуження з рівними контурами довжиною 1-2 см (рис. 9.7).
Мал. 9.6. Рентгенограма стравоходу при його післяопіковому рубцовом звуженні:
Мал. 9.7. Рентгенограма стравоходу при короткій пептичної стриктури на грунті ГПОД. Стравохід укорочений, частина кардіального відділу шлунку знаходиться в задньому середостінні:
Протяжна пептична стриктура циліндричної форми розташована в дистальній частині стравоходу. Довжина її може перевищувати
3-5 см. Стінки стриктури ригідні, складки слизової потовщені, звивисті. У ряді випадків в зоні звуження можна виявити виразкову нішу.
Ендоскопічне дослідження в разі післяопікової РСП вище стриктури виявляє картину хронічного езофагіту. У стравоході при цьому затримуються слиз, слина, залишки їжі. Можуть бути видно рубці у вигляді перемичок, гребенів, клапанів. Вхід в стриктуру може розташовуватися як по центру, так і ексцентрично. При пептичних РСГ1 стравохід вище стриктури зазвичай розширено, містить піну, слиз, залишки їжі. Слизова в області звуження частково або повністю зруйнована. Стінки стравоходу ригідні, на що збереглася слизової - виразки, покриті некротичними тканинами і плівками фібрину. Слизова часто пухка і при найменшому контакті з ендоскопом кровоточить, хоча може виглядати і малоизмененной.
Диференціальна діагностика. Зважаючи на наявність характерного анамнезу діагностика послеое / согових РСП, як правило, не викликає ускладнень. Набагато важче виявити ракову пухлину на тлі післяопікових рубців. Зазвичай це відбувається через 10-15 років і більше після хімічного опіку. Клінічні прояви раку стравоходу виникають на тлі його післяопікової стриктури, що нерідко призводить до запізнілої діагностики раку.
Пептичну стриктуру стравоходу іноді слід диференціювати з ендофітний циркулярної раковою пухлиною. При доброякісної РСП ендоскопічно в місці звуження стравоходу визначається гладка слизова з фіброзної тканио. Іноді нелегко відрізнити від пухлини і важкі виразкові зміни слизової стравоходу на тлі стриктури, коли вогнища виразки є сусідами з ділянками регенерації і плівками фібрину. Складки слизової при цьому або відсутні, різко обриваючись на рівні стриктури, або поїдені і деформовані, що макроскопічно відповідає «ракового рельєфу». З метою диференціальної діагностики раку стравоходу і РСП застосовують ендоскопію з біопсією, рентгенівське дослідження, КТ, МРТ, ендосонографія стравоходу.
Лікування. Основний метод лікування різних РСП - бужування, т. Е. Розширення стриктури за допомогою спеціальних інструментів - бужей. При цьому відбувається розтягування і часткове руйнування грануляцій та сполучної тканини в області стриктури, що веде до відновлення просвіту стравоходу і, отже, повноцінного перорального харчування. При неможливості проведення бужування або при його неефективності вдаються до езофагопластіке (ЕП). Важливі елементи лікування пептичних РСП - антірефлюксние операції і медикаментозна терапія.
Перша допомога при хімічному опіку стравоходу спрямована на зменшення агресивних властивостей токсичної речовини. До прибуття швидкої допомоги хворий повинен прополоскати рот великою кількістю води, потім випити води і викликати блювоту, повторюючи ці дії кілька разів.
Лікарська допомога полягає у введенні анальгетиків (при можливості наркотичних), седативних засобів і промиванні шлунка через тонкий гумовий зонд, взнавств через ніс. Пацієнти з хімічною травмою стравоходу потребують госпіталізації, оптимально - в токсикологічне або реанімаційне відділення. Там їм проводять комплексне консервативне лікування (форсований діурез, при необхідності - апаратні методики детоксикації, антибактеріальну терапію, введення кортикостероїдів і т. Д.). У міру виведення хворого з важкого стану і формування РСП до лікування підключається хірург.
Щоб попередити розвиток РСП і зменшити вираженість рубцевого процесу, можливе застосування раннього (профілактичного) бужирования стравоходу (див. Далі), починаючи з 5-10 діб після опіку. Тривалість його не менше 4-6 тижнів. Певний ефект роблять протеолітичні ферменти (лидаза), кортикостероїди і гіпербаричнаоксигенація.
Бужування стравоходу. Існує кілька способів бужирования.
У минулому широко застосовувалося бужирование наосліп, через ріг. Однак цей метод супроводжувався високою частотою такого небезпечного ускладнення, як перфорація стравоходу. Тому зараз «сліпе» бужирование практично не використовують. На зміну йому прийшли більш надійні методи, що дозволяють контролювати проходження бужа через стриктуру.
Можливо введення бужа під прямим контролем ендоскопа. Такий спосіб ефективний і безпечний для розширення коротких стриктур (наприклад, стриктур стравохідних анастомозів). Для бужирования протяжних РСП він менш надійний, оскільки контролювати хід бужа через продовжене звуження ендоскопічним шляхом майже неможливо.
В сучасних умовах застосовують бужирование по направляючої струні спеціальними бужами, що мають канал для проведення струни, типу Savary-Gilliard і їм подібними (рис. 9.8).
Мал. 9.8. бужи Savary-Gilliard з внутрішнім каналом для насаджування бужа на струну-направитель
Спочатку металеву струну з Атравматичний пружинним наконечником проводять за область звуження під контролем ендоскопа. Потім нанизують буж на струну-направитель і обережно просувають його через стриктуру (рис. 9.9).
Після невеликої експозиції буж витягують і проводять бужування розширником більшого розміру. На наступний день виконують контрольну рентгеноскопію стравоходу для уточнення ефективності бужирования і виключення перфорації. Через два-три дні можна приступати до повторного бужування.
Нарешті, при множинних і протяжних стриктурах застосовують метод бужирования за направляючу нитку. Перше бужирование вимагає виконання невеликий лапаротомії. Виконується гастротомія, зі шлунка витягають направляючу струну і замінюють її міцною ниткою (капрон № 4-5). Цією ниткою прошивають кінчик бужа. Потім проводять ретроградний бужирование і після необхідної експозиції буж витягують. Нитка виводять назовні через шлунок і передню черевну стінку, шлункову стінку фіксують до парієтальноїочеревині навколо нитки по типу гастростоми Кадера (рис. 9.10).
Мал. 9.9. Бужування РСП по струні-Направитель.
Через стриктуру проводяться:
а - струна (під контролем ендоскопа); б - кінчик бужа; в - середня частина бужа; г - ендоскоп (контрольна ендоскопія після бужування)
Мал. 9.10. Ретроградний форсоване бужування стравоходу.
Кінчик бужа пришитий до направляючої нитки.
Тягою за нитку здійснюють интраоперационное проведення бужа через гасгротомічне отвір:
1 - гастростомічний отвір; 2 - буж; 3 - напрямна нитка
Після закінчення процедури верхній кінець нитки виводять через ніс. Тим самим зберігається можливість для виконання повторних бужування (після виведення нитки через рот і фіксації до неї бужа останній проводять ортоградне).
В останні роки в якості альтернативи бужування застосовують балонну дилатацію РСП. Результати лікування приблизно відповідають таким при бужировании, проте вартість його значно вище зважаючи на необхідність використання дорогого витратного обладнання.
Антірефлюксние операції. Антірефлюксние операції застосовуються для лікування пептичних стриктур стравоходу. Як правило, використовуються різні види фундопликации і езофагофундорафіі. У нашій країні найбільш поширена фундоплікація типу Ниссена. При цьому формують манжетку зі стінок шлунка, зшиваються навколо стравоходу. Утворений в області кардії клапан функціонує як антірефлюксний бар'єр (рис. 9.11).
Мал. 9.11. Фундоплікація по Ниссену:
1 - діафрагма; 2 - стравохід; 3 - дно шлунка
При інших операціях виконується парциальная фундоплікація, яка полягає не в повному окутиваніе стравоходу стінками шлунка, а в частковій фіксації дна шлунка допереду від стравоходу (операція Дора) або ззаду від нього (операція Тупе).
Резекція стравоходу з одномоментною езофагопластика (ЕП) і шунтуючих ЕП. При неефективності або неможливості бужування, невдачі антірефлюксних операцій показана резекція стравоходу. Вражений стравохід необхідно (при наявності технічних можливостей і якщо дозволяє стан хворого) видалити. Це дозволяє радикально усунути ризик виникнення злоякісної пухлини в області стриктури і використовувати заднє середостіння для проведення шлункового або кишкового трансплантата.