РАК ПРЯМОЇ КИШКИ

Слід зазначити, що в багатьох посібниках, розглядаючи питання етіопатогенезу, рак ободової і прямої кишок об'єднують в одне поняття - колоректальний рак (КРР) (див. Гл. 14).

Цілком очевидно, що чим раніше ставиться діагноз онкологічного захворювання, тим краще повинні бути результати лікування. Однак при первинному зверненні пацієнтів до лікаря запущені форми раку (III-IV стадії) діагностуються більше ніж у 60% хворих на рак прямої кишки.

Ризик розвитку КРР в різних групах людей:

• у формально здорової людини - 1-3%;
• якщо родич першого порядку спорідненості хворів на рак товстої кишки - 5%;
• при виразковий коліт - 15-30%;
• при хворобі Крона - 15%;
• неполіпозний спадковому КРР - 15-20%;
• спадковому сімейному поліпозі - 30-100%.

До факторів ризику розвитку КРР відносяться поліпи товстої кишки, які самі по собі майже ніколи не становлять загрози для життя. Однак надзвичайно велике клінічне і соціальне значення має можливість їх малігнізації. Зі збільшенням розмірів поліпів зростає проліферативна активність в них, аж до злоякісної трансформації.

Дієта. Обговорюються в основному три гіпотези впливу факторів харчування на розвиток КРР:

• підвищене вживання тваринних білків;
• підвищене вживання тваринних жирів;
• підвищене вживання рафінованих вуглеводів.

Збільшення частки насичених жирних кислот сприяє розвиткові

КРР. На розвиток КРР впливає дефіцит вітамінів, особливо А і С. Розвиток раку прямої кишки у чоловіків пов'язують із зловживанням пивом і іншим алкоголем. Деяким протективного дією володіє кави за рахунок зниження секреції жовчі, а також регулярне вживання овочів, фруктів і морепродуктів.

Класифікація. Від чіткості і єдиного ставлення до класифікації раку прямої кишки в чому залежать показання до призначення ад'ювантного (допоміжного) методу лікування і можливість порівнювати результати предпринимавшихся оперативних втручань і способів комбінованого лікування. У Росії, як і в усьому світі, прийнято сталить ракові пухлини але Міжнародної класифікації злоякісних пухлин (77VM, див. Прим, на с. 71).

Міжнародна класифікація раку прямої кишки:

- Т - первинна пухлина:

ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

ТО - первинна пухлина не визначається;

Tis - інтраепітеліальна або з інвазією слизової оболонки;

Т1 - пухлина проростає слизову і підслизову оболонки;

Т2 - пухлина проростає в м'язовий шар стінки кишки;

ТЗ - пухлина проростає в субсерози або нснерітонізірованние ділянки прямої кишки;

Т4 - пухлина проростає вісцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусідні органи і структури:

Т4а - пухлина проростає в вісцеральний очеревину;

Т4Ь - пухлина проростає в інші органи або структури;

- N - регіонарні лімфатичні вузли:

NX - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів;

NO - немає метастазів в лімфатичних вузлах;

N1 - метастази в одному-трьох регіонарних лімфатичних вузлах:

N1a - метастаз в одному регионарном лімфатичному вузлі;

N1b - метастази в двох-трьох регіонарних лімфатичних вузлах;

N1c - пухлинні депозити в подсерозной основі або в непокритих очеревиною м'яких тканинах навколо прямої кишки без метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах;

N2 - метастази в чотирьох і більше регіонарних лімфатичних вузлах: N2a - метастази в чотирьох-шести регіонарних лімфатичних вузлах; N2b - метастази в семи і більше регіонарних лімфатичних вузлах;

- М - віддалені метастази:

МО - немає віддалених метастазів;

М1 - є віддалені метастази;

М1а - метастази в одному органі: печінка, легені, яєчники, нерегіонарний лімфатичний вузол (вузли);

М1Ь - метастази більш ніж в одному органі або очеревині.

Групування за стадіями представлена в табл. 15.1.

Таблиця 15.1

Угруповання раку прямої кишки але стадіями

Широке поширення в багатьох країнах світу набула класифікація раку прямої кишки по Дьюкс. Англійська патолог Катберт Дьюкс запропонував виділяти чотири стадії в залежності від ступеня поширеності онкологічного процесу в кишці:

А - пухлина не пенетрирует зовнішню оболонку кишки;

В - пухлина проростає серозну оболонку кишки без поразки лімфовузлів;

С - метастази в лімфовузлах при будь-якому розмірі пухлини;

D - віддалені метастази при будь-якому розмірі пухлини.

Клінічна картина. Основні клінічні симптоми раку прямої кишки:

• патологічні виділення з кишки (кров, слиз, гній);
• зміна форми калових мас ( «стрічкоподібний», «як олівець», «овечий»);
• порушення функції кишки (запори, проноси, помилкові позиви);
• ознаки порушення кишкової прохідності
• інконтиненція (нетримання) калу і кишкових газів (при раку ніжнеампулярного відділу, анального каналу);
• біль в області заднього проходу (при раку ніжнеампулярного відділу, анального каналу).

Основним приводом для звернення до лікаря служить біль. Інші ж прояви хвороби (виділення крові і слизу з прямої кишки) хворі часто пов'язують з гемороєм, тріщиною і іншими відомими їм захворюваннями. Больова ж реакція при багатьох формах раку розвивається вже при пізніх стадіях, коли навколо великий за поширеністю ракової пухлини виникає перифокальнезапалення, відбувається проростання сусідніх тканин і органів і утворюються параканкрозного інфільтрати і абсцеси або розвиваються симптоми порушення кишкової прохідності.

Діагностика. Діагностика раку прямої кишки повинна будуватися на знаннях клінічних проявів хвороби і результати інструментальних методів дослідження, що дозволяють визначити локалізацію пухлини і поширеність онкопроцесу. Ендоскопічні дослідження - ректороманоскопія, колоноскопія - дозволяють оглянути слизову оболонку, а при виявленні тих чи інших утворень - взяти мазки з пухлини для цитологічного дослідження і провести щипковий біопсію з наступним гістологічним дослідженням взятих шматочків пухлини. Слід зазначити, що цитологічне дослідження мазків-відбитків з пухлини володіє високою вірогідністю (97-98%) і дозволяє отримати відповідь в найкоротші терміни (в день дослідження). Для визначення ступеня поширення колоректального раку, його метастазів використовуються УЗД, КТ, МРТ, Ренгенологічне дослідження.

Що стосується лабораторних методів діагностики, то вони не носять специфічного характеру і дозволяють встановити гіпохромною анемію, лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), зміни лейкоцитарної формули, приховану кров в калі, іноді підвищення рівня раковоембріонального антигену (РЕА, англ. СІЛ - carcinoembiyonic antigen). В даний час практично у всіх випадках можливо діагностувати рак прямої кишки і його поширеність. Для цього необхідно дотримуватися певний алгоритм обстеження.

Алгоритм діагностики раку прямої кишки:

• 1) інтерпретація скарг і даних анамнезу захворювання;
• 2) лабораторні дослідження;
• 3) пальцеве дослідження прямої кишки;
• 4) ректороманоскопія з біопсією пухлини;
• 5) трансректальное УЗД;
• 6) колоноскопія;
• 7) рентгенографія органів грудної клітини;
• 8) УЗД і (або) КТ органів черевної порожнини;
• 9) МРТ органів малого таза.

Диференціальна діагностика. Необхідно проводити диференційну діагностику раку прямої кишки із захворюваннями суміжних органів і товстої кишки: запальні захворювання товстої кишки - неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона (з локалізацією в прямій кишці), поліпи, карциноїдної пухлини, неепітеліальні пухлини, пухлини і кісти яєчників, солітарна виразка прямої кишки, внеорганние зачеревні пухлини.

Лікування. Основним методом лікування хворих на рак прямої кишки виступає хірургічний метод - видалення пухлини і регіонарних лімфатичних вузлів. Багато в чому результати операцій залежать від стадії пухлини на момент первинної діагностики.

Основні принципи хірургічної операції при раку прямої кишки:

• ретельна ревізія органів черевної порожнини на предмет поширеності раку;
• ізоляція органів черевної порожнини;
• висока перев'язка основних кровоносних судин (нижньої брижової артерії у аорти і нижньої брижових вени під нижнім краєм підшлункової залози) до етапу мобілізації кишки;
• парааортальной лімфаденектомія в цій зоні;
• візуалізація і збереження на всіх етапах операції вегетативної іннервації таза;
• мобілізація кишки в ембріональному шарі з видаленням мезоректаль- ної клітковини гострим шляхом, з використанням високоенергетичних генераторів, під суворим візуальним контролем;
• формування анастомозу (за допомогою апарату або вручну) без натягу з адекватно які живлять відділами кишки;
• дренування порожнини таза.

Поряд з видаленням самої пухлини важливо виконувати адекватну реґіонарну лімфаденектомію. Від повноти видалення регіонарних лімфовузлів багато в чому залежить розвиток локорегіонарних рецидивів після операції. Як уже зазначалося, більшість лімфатичних вузлів знаходиться в мезоректальной клітковині. Тому тотальне її видалення служить «золотим стандартом» хірургії раку прямої кишки (рис. 15.10). Такий хірургічний прийом дозволив скоротити число локорегіонарних рецидивів з 25-30, до 5-6%.

Мал. 15.10. Межі висічення мезоректалиюй клітковини

Залежно від локалізації пухлини у відповідному відділі прямої кишки виконують відповідні операції. В даний час застосовують три види операцій:

• брюшно-промежинна екстирпація прямої кишки;
• передня резекція прямої кишки;
• обструктивна резекція прямої кишки (операція типу Гартмана).

Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки - повне видалення всієї прямої кишки разом з її сфінктерного апарату, регіонарними лімфовузлами і раковою пухлиною. Рана на промежини вшиваються наглухо, а в лівій клубової області формується кінцева одноствольний колостома, як правило, сігмостоми (рис. 15.11).

Мал. 15.11. Схема брюшно-промежинна екстирпації прямої кишки

Показанням для цієї операції вважається рівень локалізації нижнього краю пухлини не вище 5 см від анокутанной лінії.

при передній резекції прямої кишки резецируется частина прямої кишки разом з мезоректалиюй клітковиною і регіонарними лімфовузлами, а ана стомозіруемие ділянки кишки з'єднуються за допомогою циркулярного зшиває апарату або анастомозу, який формується вручну (рис. 15.12).

Мал. 15.12. Схема формування сігморектального анастомозу за допомогою зшиває циркулярного апарату при виконанні передньої резекції прямої кишки:

а - накладено сшивающий апарат; б - апарат «замкнути». Сформовано сігморектальний анастомоз (вказано стрілкою)

Впровадження в практику хірургів циркулярних зшивачів останніх моделей, які одночасно видаляють частину кишкової стінки і відразу ж формують дворядний скреперні шов, але суті, революційно змінили хірургію раку прямої кишки і створили можливості формування максимально низького колоректального анастомозу. До цього додалися дослідження про поширеність ракового нуля в дистальному і проксимальному напрямках. Результати досліджень переконливо показали, що можливо впевнено відступити від видимого краю пухлини 2 см в дистальному напрямку, щоб лінія анастомозу опинилася поза ракового поля. У проксимальному напрямку необхідно відступати 5-6 см, для того щоб дотримати онкологічні принципи оперування. Це важливо знати для максимального збереження неуражених, що функціонують відділів ободової кишки (замість їх видалення) та забезпечення хороших функціональних результатів операції. Завжди слід прагнути зберігати вегетативні нерви таза для забезпечення адекватної сечостатевої функції.

Операція типу Гартмана, або обструктивна резекція прямої кишки, - це радикальна операція, при якій проводиться резекція пряма кишка з пухлиною, виконується лімфаденектомія, але закінчується операція формуванням колостоми на передній черевній стінці, а дистальна частина кишки вшиваються наглухо і залишається в черевній порожнині.

У складних ситуаціях слід керуватися головним завданням - допомогти пацієнтові вижити - і обмежуватися накладенням на проксимальні відділи кишки двуствольной колостоми, як правило, трансверзостоми (рис. 15.13).

Мал. 15.13. двоствольна колостома

Надалі, після стабілізації стану хворого, відновлення пасажу по кишці, пацієнту необхідно виконати радикальну операцію. Така ж операція може бути виконана як паліативна при неоперабельном раку прямої кишки.

Як відомо, багато хворих на колоректальний рак надходять в хірургічні стаціонари в екстреному порядку в зв'язку з розвиненими ускладненнями, такими як обтураційна кишкова непрохідність (декомпенсированное порушення кишкової прохідності), кишкова кровотеча, перфорація пухлини з розвитком перитоніту, формуванням параканкрозного інфільтрату або абсцесу. Часто таких хворих необхідно оперувати в екстреному порядку, і завжди перед оперують хірургом постає питання, яку операцію виконати і як її завершити.

У всіх випадках кращою буде операція, пов'язана з видаленням пухлини і регіонарних лімфовузлів, до чого слід прагнути. Завершувати ж таке оперативне втручання доцільно виведенням одноствольній колостоми на передню черевну стінку але типу операції Гартмана.

В умовах декомпенсованого порушення кишкової прохідності призводять відділи кишки перерастяіути кишковим газом і калових вмістом, в стінці кишки виникають виражені порушення мікроциркуляції, набряк, венозний застій, виразки слизової оболонки, різко знижується м'язовий тонус. Тривало існуючі порушення кишкової прохідності призводять до значних порушень серцевої діяльності, кровообігу, дихання, функції нирок, ендокринної системи - з результатом в поліорганну недостатність.

Треба сказати, що оперативні втручання, що виконуються з приводу раку прямої кишки, в технічному плані складні, можуть виникнути серйозні інтраопераційні та післяопераційні ускладнення. При таких операціях необхідно не тільки резеціювати кишку з пухлиною, але і видалити регіонарні лімфовузли, виконати парааортальной лімфаденектомію. Часто виникає необхідність проводити комбіновані резекції.

Слід знати, що в лікуванні хворих на рак прямої кишки крім хірургічного методу застосовують променеву терапію і хіміотерапію. Часто ці методи поєднуються один з одним. Однак без оперативного видалення ракової пухлини вилікувати хворого не можна. Показання для призначення променевої або хіміопроменевої терапії багато в чому базуються на даних доопе- раціон обстеження - МРТ малого таза і КТ черевної порожнини. Їх призначають в якості неоад'ювантної (допоміжної, дооперационной) терапії при наявності збільшених, підозрілих на метастатичні, регіонарних лімфовузлів і при проростанні пухлиною власної фасції прямої кишки.

Після операції протягом п'яти років хворим показано спостереження і обстеження для більш раннього виявлення рецидиву пухлини або генералізації процесу.

Що стосується віддалених результатів операцій, відомо, що якщо пухлина локалізована в межах органу (товста кишка, пряма кишка), то 5 років переживає 70-75% хворих. При виявленні регіонарних метастазів - 30-35%.

1. Регуляція кетогенезу - біохімія частина 2.
   Як зазначалося раніше, кетонові тіла, синтезовані в печінці, дифундують в кров і транспортуються до периферичних тканин. У ряді органів (серцевий м'яз, корковий шар нирок) вони використовуються в якості енергетичних субстратів. В даний час є дані про те, що причиною кстонсміі (підвищений вміст
2. Регуляція гліколізу і глікогенолізу - біохімія
   Як зазначалося раніше, три гликолитичних реакції є незворотними. Це реакції, що каталізуються гексокиназой, фосфофруктокинази і піруваткіназа; вони є головними ділянками, на яких відбувається регуляція гліколізу по аллостерічному механізму. Негативними модуляторами регуляторних ферментів гліколізу
3. Регуляція експресії генів на геномному рівні організації спадкового матеріалу - біологія. Частина 1
   Реалізація спадкової інформації, що містяться в генотипі організму, - це складний процес, який вимагає тонкої регуляції для того, щоб в клітинах різної тканинної приналежності в певний час в процесі розвитку організму забезпечити синтез специфічних білків в необхідній кількості. Всі клітини
4. Регуляція біосинтезу амінокислот - біохімія частина 2.
   Швидкість синтезу амінокислот регулюється двома шляхами: по аллостерічному механізму здійснюється інгібування регуляторного ферменту кінцевим продуктом, т. е. амінокислотою (ретроінгібірованіе); зміною кількості ферменту, контрольованого концентрацією амінокислоти в клітці. Класичним прикладом
5. Регуляторні пептиди - фізіологія людини і тварин
   Серед сигнальних молекул, що беруть участь в хімічній передачі інформації, важливе місце належить РП. Ці речовини є полімерні ланцюжки, що містять від 2 до 70 амінокислотних залишків. Більші молекули такого типу, що володіють сигнальної функцією, класифікують як регуляторні білки. РП синтезуються
6. Рефлекторні дуги спинного мозку - нервова система: анатомія, фізіологія, Нейрофармакологія
   Для того щоб зрозуміти, яким чином організовано і як функціонує сіра і біла речовина СМ, необхідно спочатку розглянути пристрій і принцип роботи дуги спинномозкового рефлексу. Потрібно мати на увазі, що за участю СМ реалізуються найрізноманітніші реакції, включаючи довільні рухи, керовані
7. Рефлекс на розтягнення м'яза - ендокринна і центральна нервова системи, вища нервова діяльність, аналізатори, етологія
   Розглянемо деякі прості приклади функціонування рухового аналізатора за участю м'язових веретен і рецепторів Гольджі. У формуванні миотатичного рефлексу, або рефлексу на розтягнення м'язів (рис. 15.5), беруть участь аферентні нейрони, що утворюють в м'язових веретенах пер- Мал. 15.5. Рефлекс
8. Рак стравоходу - факультетська хірургія
   Рак стравоходу займає 13-е місце в структурі онкозахворюваності та 7-е місце в структурі смертності серед усіх злоякісних пухлин. Проте рак стравоходу відноситься до високозлоякісних пухлин і характеризується раннім лімфогенним метастазуванням. У хірургічній клініці рак стравоходу - найчастіше