| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Розвиток сучасної ендоскопічної техніки (рис. 13.7) відкрило нові можливості для своєчасної діагностики ранніх форм злоякісних новоутворень шлунка, а також дозволило виконувати високотехнологічні малоінвазивні втручання, при яких видаляються ранні форми раку шлунка без застосування великих порожнинних втручань.
Мал. 13.7. Зовнішній вигляд сучасного ендоскопічного кабінету
Сучасне поняття раннього раку грунтується перш за все на ендоскопічному візуальному представленні.
В даний час раннім раком вважається пухлина, обмежена слизовою оболонкою і підслизової основою, незалежно від її розмірів і наявності або відсутності метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.
Паризька ендоскопічна класифікація (2002) поверхневих новоутворень на основі Японської класифікації (1998), створеної Японською асоціацією з вивчення раку шлунка, виділяє наступні види раннього раку шлунка:
Тип 0 і його підтипи - новоутворення (включаючи неінвазивну дисплазію і рак), які можна повністю видалити ендоскопічними методами, а радикальність вжитих ендоскопічних втручань може бути підтверджена гістологічним аналізом.
Згідно клініко-морфологічного визначення, ранній рак шлунка - обмежена пухлина, потенційно підлягає повного виліковування після тотального видалення, т. Е. З низьким ризиком метастазіро- вання в лімфатичні вузли.
Діагностика. Розглянемо допоміжні методи і сучасні технології, що використовуються для поліпшення діагностики ранніх форм злоякісних новоутворень шлунка.
Хромоскопія. Хромоскопія (рис. 13.8 на кольоровій вкладці) - метод фарбування тканин, що доповнює ендоскопічні дослідження з метою розширення можливостей виявлення мінімальних дефектів слизової оболонки, деталізації протяжності, кордонів, структурних особливостей ушкоджень і їх чисельності.
При виконанні хромоендоскопічного дослідження шлунка найбільш часто використовується 0,1-0,5% розчин індиго карміну (рис. 13.9 на кольоровій вкладці).
Ендоскопія у вузькому спектрі світла з функцією збільшення зображення. В даний час більшість сучасних ендоскопів має функцію оптичного або цифрового збільшення (80-160х zoom), а також функцією високої чіткості зображення (рис. 13.10 на кольоровій вкладці).
Ендоскопічна ультрасонографія. Сучасні моделі ендоскопів, забезпечені ультразвукової насадкою, приставкою або ультразвуковим зондом, який проводиться через інструментальний канал, мають можливість оцінити глибину інвазії ранніх форм раку, відсутність або наявність регіонарних і віддалених метастазів, а отже, оцінити можливість і доцільність ендоскопічного видалення ракової пухлини. Тільки при поєднанні всіх методик точність діагностики ранніх форм і оцінка перспектив лікування прагне до 100% успішних висновків (рис. 13.11 на кольоровій вкладці).
Ендоскопічна цітоскопія і конфокальна лазерна мікроскопія. В даний час існують і застосовуються на практиці ендоскопи з функцією вітальної мікроскопії, що дозволяють виконати дослідження зі збільшенням в 850 разів і більше. Але в зв'язку з тим що для успішної роботи з цим обладнанням від фахівця потрібно дуже високий рівень знань не тільки в ендоскопії, а й в морфології, широкого застосування даний метод ще не знайшов.
Методи ендоскопічного видалення ранніх форм злоякісних пухлин шлунка. Ендоскопічна резекція слизової (Endoscopic mucosal resection, EMR). Японська асоціація з вивчення раку шлунка (2001) рекомендує ендоскопічну резекцію слизової оболонки при внутріслізістие ранньому раку шлунка (високодиференційований і (або) помірно диференційованої аденокарциноми і (або) папілярної карциноми) менше 2 см в діаметрі для поверхневого піднесеного (0-ПМ) типу і менше 1 см в діаметрі для плоского (0-Пй) типу і поглибленого (0-Нс) типу без ознак виразки або рубцювання.
Ендоскопічна резекція слизової була розроблена в Японії більше 25 років тому. При строгому дотриманні критеріїв відбору пацієнтів на ендоскопічну резекцію слизової п'ятирічне виживання перевищує 90% і аналогічна виживання пацієнтів з раннім раком, оперованих традиційним шляхом.
Найбільш широко застосовується EMR за допомогою широкого дистального ковпачка, який фіксується на дистальному кінці ендоскопа. Операція складається з декількох етапів:
Резекція єдиним блоком при EMR досягається в 76% випадків. якщо
наступне гістологічне дослідження підтверджує відсутність інвазії в м'язовий шар, операція вважається успішно виконаним. Пацієнт надалі перебуває під динамічним ендоскопічним наглядом.
ESD (Endoscopic submucosal dissection) - ендоскопічна диссекція в підслизовому шарі. Термін з'явився в науковій літературі в 2000 р Він має на увазі методику, що дозволяє виконати видалення пухлини єдиним блоком при протяжності ураження більше 2 см. Частота ускладнень не перевищує 6-8%. У більшості випадків все ускладнення (включаючи перфорацію стінки шлунка) лікуються за допомогою ендоскопічних методик. Операція складається з трьох етапів:
Мал. 13.12. Методика ендоскопічної резекції слизової оболонки:
а - сформована гідравлічна подушка під пухлиною шлунка; 6 - аспірація слизової оболонки шлунка за допомогою дистального ковпачка і ендоскопічного аспиратора з одночасним накладенням на підставу підлягає ділянки слизової оболонки разом з пухлиною діатермічної петлі; в - видалення новоутворення в межах здорових тканин методом електрокоагуляції; г - видалення препарату з просвіту шлунка
На закінчення слід зазначити, що в даний час в усьому світі є стійка тенденція до збільшення обсягів і видів малоінвазивних ендоскопічних втручань, в тому числі і при різних формах злоякісних новоутворень травного тракту. Пріоритетні напрямки розвитку ендоскопії - своєчасне виявлення ранніх форм ракових пухлин Ж КТ і їх ендоскопічне видалення.