| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
Свищом підшлункової залози називається патологічна зв'язок протоковой системи залози із зовнішнім середовищем (Зовнішній свищ) або внутрішніми порожнистими органами або серозними порожнинами (Внутрішній свищ). Ряд питань, пов'язаних з панкреатичними свищами, розглядався при викладі матеріалу по хронічного панкреатиту і кістам підшлункової залози, оскільки, як уже підкреслювалося, мова в даному випадку йде про різні прояви однієї патології. Крім того, панкреатичні свищі бувають повними (термінальними) і неповними (Т-образними) (рис. 20.20 та 20.21).
Мал. 20.20. Фістулограмма.
Зовнішній термінальний свищ підшлункової залози:
1 - свищевой хід; 2 - панкреатичний протік в дистальної частини підшлункової залози
Мал. 20.21. Фістулограмма.
Зовнішній бічній свищ підшлункової залози:
1 - в свищевой хід введена трубка; 2 - панкреатичний протік простежується на всьому протязі, і контрастну речовину вільно проходить в дванадцятипалу кишку
Існує два основні чинники, які виступають причиною формування та підтримки панкреатичних свищів:
Таким чином, панкреатичний свищ представляє собою патологічний канал, через який відбувається виділення за межі організму (відторгнення) продуктів розпаду некротизованої тканини (переважно гною) і (або) панкреатичного соку.
Панкреатичні свищі, як уже згадувалося, прийнято поділяти на зовнішні і внутрішні. Оскільки спонтанний прорив гною або панкреатичного секрету через шкіру з глибоко розташованої ПЖ практично неможливий, зовнішні свищі завжди формуються лише після операцій з приводу гострого або хронічного панкреатиту, а також після втручань, пов'язаних з травмою НЖ.
Внутрішні свищі, навпаки, зазвичай виникають спонтанно в результаті природного відторгнення інфікованих вогнищ панкреонекрозу та прилеглої до них гною, часто містить панкреатичний секрет, в сусідні порожнисті органи (шлунок, дванадцятипалу кишку, поперечно-ободову кишку). Іноді в результаті достатнього дренування через внутрішній свищ може спостерігатися ремісія або навіть клінічне лікування порожнинної форми ХП. В інших випадках через утворилося патологічне сполучення може відбуватися вже згадуване кровотеча з аррозіровать судин ПЖ в шлунково-кишковий тракт. При прориві вогнища з підшлункової залози або парапанкреатіче- ської клітковини через діафрагму в плевральну порожнину виникає плеврит (частіше лівобічний), в етіології якого може переважати ферментативний або інфекційний чинник. Прорив помилкової парапанкреатіче- ської кісти у вільну черевну порожнину викликає виникнення перитоніту, також переважно інфекційного або ж ферментативного.
Клінічна картина і діагностика. Клінічні прояви зовнішніх панкреатичних свищів нескладні. Їх гирла зазвичай формуються в лапаротомной рані, загоюються після операцій на підшлунковій залозі, або в невеликих додаткових ранах черевної стінки, через які виводилися дренажі. При закінченні панкреатичного соку розвивається ферментативний дерматит.
Для уточнення діагнозу, а також для визначення діаметра та напрямки норицевого ходу зазвичай застосовується фістулографія. Кількість рідини, яка витікає через свищ, має враховуватися і відображатися в історії хвороби. Буває доцільним також лабораторний аналіз виділень (визначення ферментів ПЖ, цитологічне дослідження осаду і т. Д.).
За характером перебігу можна розрізняти зовнішні панкреатичні свищі:
Якщо в процесі функціонування свища відбувається повне відторгнення підтримує його некротичного субстрату, а відтік панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку не порушений або поступово відновлюється, то виділення з свища стає все більш убогим і відбувається його спонтанна ліквідація протягом декількох тижнів або місяців. Якщо ж причина або причини, що підтримують свищ, продовжують існувати, формується стійкий свищ, не схильний до загоєнню. При невеликій кількості виділень зовнішній отвір свища може періодично закриватися і навіть епітелізіровалісь. Однак після накопичення значної кількості виділень, зазвичай міститься у збільшенні але обсягом помилковою кісті, і (або) загострення інфекційного процесу свищ рецидивує. Зазвичай цьому передують болю, інфільтрація в області післяопераційного рубця і підвищення температури. Описаний цикл може повторюватися невизначено довго.
Внутрішні панкреатичні свищі при сприятливому перебігу основного процесу можуть нічим себе не проявляти і залишатися недіагності- рова аж до появи ускладнень, наприклад кровотечі в шлунково-кишковий тракт. Їх вдається розпізнати при контрастному рентгенологічному дослідженні шлунка і дванадцятипалої кишки по затекло контрасту в напрямку підшлункової залози або при гастродуоденоскопії.
При підозрі на наявність панкреато-плеврального свища доцільно досліджувати плевральний ексудат на вміст амілази.
Лікування. Оперативне лікування показано при наявності стійких або рецидивуючих зовнішніх панкреатичних свищів. Воно повинно бути спрямоване в першу чергу на усунення причин, що сприяли виникненню свища і підтримують його існування.
Головними з цих причин, як вже неодноразово згадувалося, виступають утруднення відтоку панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку і незавершеність відторгнення інфікованого панкреонекрозу, причому у багатьох, якщо не в більшості хворих ці причини діють спільно. Звідси випливає, що лікування панкреатичних свищів, так само як і лікування несправжніх панкреатичних кіст, невіддільне від лікування ХП.
У відповідності зі сказаним операція з приводу свища повинна складатися аж ніяк не в висічення норицевого ходу, а в створенні гарного доступу до підшлунковій залозі через шлунково-ободову зв'язку, ревізії залози, розтині та спорожнення порожнин (помилкових кіст), що містять гній і залишки неотторгшегося панкреонекрозу, з подальшим дренуванням. Якщо при ревізії встановлюється, що свищ виходить з головного панкреатичного протоку або сполучається з ним, проток широко розкривається і формується ПЕА. При наявності гнійних кіст проток дренируется назовні, і або свищ після цього закривається самостійно, або виконується другий етап операції. Найчастіше формується поздовжній ПЕА з виключеною по Ру петлею (операція Пьюстау-П). Ця операція фактично перетворює зовнішній свищ в надійно функціонуючий внутрішній. У випадках, коли джерелом свища виступає дистальна частина панкреатичного протоку або дистально розташована помилкова кіста ПЖ, іноді доводиться вдаватися до резекції хвоста залози з накладенням дистального ПЕА по Пиостау-1.
Внутрішні панкреатичні свищі при повідомленні з серозними порожнинами (грудної, черевної) виступають об'єктом діагностики або хірургічного лікування. У клініці з ними доводиться стикатися головним чином при виникненні пов'язаних з ними ускладнень (наприклад, кровотечі з судин ПЖ в просвіт шлунково-кишкового тракту). Іноді не діагностований раніше внутрішній свищ виявляється і усувається під час оперативного втручання з приводу ХП або супутніх йому патологічних станів (панкреатична або парапанкреатічної псевдокиста, панкреатичний свищ). При цьому елементом втручання, як правило, має бути забезпечення внутрішнього або (тимчасово) зовнішнього відтоку із зони патологічних змін в залозі, які підтримували внутрішній свищ, або радикальне видалення цієї зони (наприклад, дистальна резекція підшлункової залози).