| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ТЕРАПІЇ ПСИХОСОМАТИЧНИХ ПАЦІЄНТІВ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
п сіхотерапія визначається як цілеспрямована вербальна чи невербальна комунікація з хворим для впливу на його хворобливе соматичне і психічний стан. Вона планується в рамках теорії хвороби і лікування і проводиться як навчальний і коригувальний метод (Бройтігам та ін, 1999). Психотерапія є методом комунікації, що дозволяє змінювати світи внутрішніх символів людини (Кехеле, 1995). У психології часто акцентують увагу на семи основних джерелах емоційно обумовлених (психосоматичних) захворювань (Радченко, 2002). Перше джерело - це внутрішній конфлікт, конфлікт частин особистості, свідомого і несвідомого в людині, єдиноборство між якими призводить до руйнівної «перемогу» однієї з них над іншою. Наприклад, при переїданні можна виділити дві різні частини особистості, які формують різні моделі поведінки. Частина перша як би говорить: «Я хочу себе втішити, заколисати їжею, забути всі ці неприємні переживання». Друга частина «закликає»: «Негайно припини є, подивися, на кого ти схожа, на що перетворилося твоє тіло». Обидві ці частини, як шальки терезів, домінують поперемінно, конфліктуючи між собою. Завдання психотерапії в цьому випадку полягає в тому, щоб примирити обидві частини. Пригнічуючи то одну частину, то іншу, ми ніколи не усунемо захворювання. Друга причина називається мотивацією, або умовної вигодою. Це дуже серйозна причина, тому що часто симптом несе умовну вигоду для пацієнта. Наприклад, позбавлення
Глава 3 від мігрені може «відкрити очі» на багато проблем, які «заважає бачити» головний біль, і тоді пацієнт опиниться перед необхідністю їх вирішення. Наступний можливий джерело емоційно обумовлених захворювань - ефект навіювання іншою особою. Відомо, що якщо дитині в дитинстві часто повторювати «дурочка, дурень, бовдур, жадина» і т. п., то дуже часто діти починають демонструвати поведінку, відповідне навіювання, яке автоматично переходить у доросле життя, навіть якщо потім воно раціонально переробляється. Четвертий джерело - це «елементи органічної мови». Хвороба може бути фізичним втіленням фрази. Наприклад, слова «у мене серце за нього болить», «я від цього божеволію» можуть перетворитися на реальні симптоми. Наступний, п'ятий джерело - ідентифікація, намагання бути схожим на когось, на ідеал. Але, постійно імітуючи іншого, людина як би відстороняється від власного тіла. Живучи весь час в інший «аурі», він зрештою починає від цього страждати. Шосте джерело можна назвати Самонаказаніе. Якщо людина робить непорядний зі своєї точки зору вчинок, він іноді несвідомо піддає себе покаранню. Наприклад, дитині вселяли, що потрібно поважати своїх батьків і робити тільки так, як вони вважають за потрібне. Коли він вирішує чинити по-своєму, то робить непорядний вчинок з точки зору його вихователів, і тоді з'являється почуття провини, а вина шукає покарання. Самонаказаніе - дуже поширена причина багатьох травм і соматичних порушень. Остання, сама серйозна і найглибша причина - болючий, травматичний досвід минулого. Як правило, це психічні травми раннього періоду дитинства. Ще однією базисної причиною психосоматичних захворювань може бути алекситимия. Частіше за інших пацієнтами психотерапевта стають невротичні особистості. «Невротик» відрізняє від інших пацієнтів виразна вербалізація переживання, здатність описувати свої почуття, побоювання, страхи, випробовуваний дискомфорт і т. д., навіть якщо вони здаються нелогічними, двоїстими, малоконструктівнимі для рішення або пошуку виходу зі стану. У психосоматичних пацієнтів, навпаки, здатність ви-
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях ражать свої переживання, конфліктні змісту, відчуття вкрай збіднена. Їх словниковий запас для цих цілей так само бідний, як і внутрішня здатність диференціювати свої почуття. Як правило, це соціально добре адаптовані особистості, а симптом алекситимии є відповіддю на сімейний заборону з самого дитинства виражати себе і свої почуття. На зміну можливості чуттєво переробляти реальність приходить ригидное слідування соціальним нормам і правилам. Тоді мова органів, больові відчуття стають «незручною» спробою тіла інтегруватися з душею людини. Зазвичай люди прагнуть до припинення поганих взаємин. Психосоматичний пацієнт роками може терпіти відносини, які не тільки не приносять задоволення, але виснажують і руйнують його особистість. Толерантність до несприятливих взаєминам і природу психосоматичних симптомів можна пояснити придушенням ворожості, агресивності, злості. Якщо зазвичай озлобленість спонукає людей до припинення відносин, то психосоматична особистість пригнічує злість і продовжує стосунки. Зовні така людина навіть не здається страждаючим, однак психотерапевт може з повною очевидністю переконатися в стражданні його тіла. Незрозуміло, чому відбувається придушення злоби, але відомо, що психосоматичні пацієнти дуже чутливі до будь-яких проявів озлобленості у собі та інших (Кочюнас, 2000). Найважливіше завдання психотерапевта в бесіді з психосоматичних хворим - допомогти йому виявити, хоча б частково, приховану озлобленість. Психотерапевт повинен не тільки допомогти пацієнтові усвідомити свою озлобленість, але і вказати, як вона позначається на поведінці. Одні психосоматичні пацієнти солодко і приємні, з усім погоджуються, і важко повірити в їх ворожість. Інші не здатні відчути, та й не відчувають недоброзичливості навколо себе. При виникненні хоча б найменшого спору вони відступають. Якщо не можуть усунутися із ситуації, вдаються до раціоналізації і кажуть собі, що спрощує жартують. Інші схильні висловлювати свою злість, проте змінюють її дійсний об'єкт. Бесіда з психосоматичних пацієнтом про озлобленості зазвичай важка і далеко не завжди успішна, хоча позволя-
Глава 3 ет показати пацієнтові, яка його життєва ситуація, як він пригнічує свою ворожість і як це пов'язано з його соматичними симптомами. Психотерапевт повинен не тільки допомогти пацієнтові розпізнати в собі злобу, а й спонукати його до отреагированию в процесі терапії. Тому не дивно, якщо у випадку успішної роботи замінником дійсного об'єкта ворожості пацієнта тимчасово стає психотерапевт. Ще одна суттєва причина труднощі консультування психосоматичної особистості полягає в її «емоційної безграмотності», нездатності вербализовать свої внутрішні переживання, нестачі символічного мислення. Риси алексітіміческой (психосоматичної) особистості слугують серйозною перешкодою в консультуванні та психотерапії. Найбільше психотерапевта фрустрирует відмова цих пацієнтів пов'язувати свої соматичні скарги з конфліктами в емоційній сфері, хоча часто психологічний контекст скарг очевидний. Дуже важко допомогти людині психологічними методами, коли він свої емоційні проблеми розуміє як соматичні. Такий пацієнт говорить про різноманітних болях, багато мовчить, не проявляє ніякої мотивації до співпраці, явно орієнтований на медикаментозне лікування, постійно примушує психотерапевта до ініціативи. Монотонний, емоційно безбарвний стиль пацієнта викликає у психотерапевта роздратування, тому що він відчуває себе загнаним в кут. Спроба активно залучити пацієнта в емоційні відносини тільки збільшує у того тривожність через невміння вербализовать почуття. Відповідний сплеск фізіологічних реакцій дозволяє пацієнтові ще більше скаржитися на соматичне нездужання.
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях Таким чином, специфічність психосоматозів полягає в тому, що душевний неблагополуччя як першопричина серйозного фізичної недуги в цих випадках приховано, замасковано для самого хворого. Тому психологічна корекція неусвідомлюваної душевної причини тілесного страждання вимагає від фахівця-психотерапевта та психолога особливого підходу, модифікації традиційної психотерапевтичної допомоги. Оскільки соматизація психологічного конфлікту пов'язана з роботою механізму психологічного захисту, з витісненням зі свідомості, придушенням істинних, психологічних за своєю природою, причин захворювання, то пацієнти не просто не розуміють психогенную природу своєї хвороби, а й змушені несвідомо зберігати симптом (феномен умовної бажаності хвороби) . У зв'язку з цим виникає необхідність теоретичного осмислення принципів і стратегій, освоєння нових форм і технологій психокоррек-ційної та реабілітаційної роботи з психосоматичними хворими. Стало загальновизнаним вимога врахування особистісних особливостей хворого. Однак на ділі вимога це залишається більше теоретичним визнанням, ніж конкретно проведеним у клінічну практику принципом. Як правило, лікарі не включають у вивчення хворого аналіз структури його особистості, особливості його реагування ні в цілях клініко-діагностичних, ні при складанні індивідуального плану терапевтичних заходів. Для вибору тактики психотерапії та зручності аналізу пропонується ділити пацієнтів на п'ять груп (Мацанов, 2000): 1. Хворі циклотимность складу оптимістичні і доброзичливі, легко вступають у контакт і вірять в хорошу перспективу лікування. Закохані в життя, вони нерідко довго відмовляються від обстеження та лікування, применшують серйозність захворювання. Ця відмова йде не від глибокого внутрішнього страху, як це іноді буває, а від недооцінки небезпеки захворювання: «Дурниця! Ця хвороба добре лікується, та й медицина у нас на рівні! »У розмові з такими хворими можна не боятися навіть перебільшувати небезпеку захворювання, не побоюючись ятрогении. 2. Хворі епітімнимі складу похмурі і дратівливі до злостивості, з прямолінійними, позбавленими сомне-
Глава 3 ний судженнями; вони вимагають чіткого формулювання діагнозу і перспективи лікування, самі рекомендують лікарю «вирізати все радикально». Будь-який сумнів для таких хворих болісно, і, підкоряючись внутрішньому опору цьому стану, вони самі створюють гіпотезу, тенденційно зміцнюючи її фактами і перетворюючи в теорію походження свого захворювання. Вони можуть докладно пояснити, «що і як у них відбулося». З такими хворими треба говорити чітко і впевнено, по можливості показуючи аналізи і рентгенограми. Два-три слова, навіть не зрозумілих хворому, але пройнятих оптимістичній безапеляційністю, діють при цьому вельми переконливо. 3. Хворі ювенільного складу збудливі і дуже сугестивності, схильні бурхливо і багатослівно перебільшувати свої переживання. Плачуть, голосно розповідають про себе, про становище вдома, на роботі у зв'язку з хворобою, значно перебільшуючи значення власної персони. Схильні до яскравого фантазування, вони малюють страшні картини, бачачи себе то мучениками, то героями, залучаючи оточуючих у свої фантазії і звертаючи на себе увагу. Такі хворі теж мають своє уявлення про хворобу, в якій розібралися «краще всякого професора». Слід зазначити, що переживання у хворих з ювенільний складом особистості вельми нестійкі. Увага їх легко перемикається на інший предмет, і тоді вони заспокоюються. Але ось знову яскраві картини «жахливого майбутнього», і знову сльози і скарги. Спокійний, доброзичливий, ласкавий розмова лікаря їх порівняно легко заспокоює. 4. Хворі астенічного складу - сором'язливі й боязкі, образливі і честолюбні, з вегетативною нестійкістю, вони легко червоніють, не люблять бути в центрі уваги, на відміну від хворих ювенільного складу, постійно вимагають до себе особливої уваги. Захворювання своє і його перспективи сприймають як долю: «руки опускаються», губляться, не знають, куди йти, до кого звертатися, кого слухати. Сумлінні і пунктуальні, вони не схильні детально розмірковувати про захворювання, акуратно виконують всі призначення лікаря 148 Психотерапія при психосоматичних захворюваннях і легко заспокоюються від впевненого тону, доброзичливою і довірчої бесіди «по душах». 5. Хворі психастенического складу - похмурі, незграбні, у всьому сумніваються, бачать тільки погані перспективи, «весь світ у чорних фарбах». Схильні перебільшувати небезпеку навіть там, де її можна не чекати. Бояться всього неясного, невідомого. Переживання виключно найтяжкіші, емоційно і подумки насичені. Відсутність чітких визначень і ясної перспективи в початковий період хвороби нерідко приводить таких хворих до думки про самогубство. Вони похмурі, всім незадоволені, важкі в колективі. Їх мучать сумніви. Важкі думки позбавляють їх сну, апетиту. Вони замикаються в собі, прислухаються тільки до своїх відчуттів. Дружня бесіда, впевнений тон і підбадьорливі роз'яснення заспокоюють їх ненадовго. Знову і знову виникають нові думки, нові сумніви, нові переживання. У роботі з психосоматичними хворими використовуються всі відомі психотерапевтичні підходи. Однак вибір конкретного психотерапевтичного методу і приватних методик залежить від ряду чинників - клінічної картини захворювання, особистісних особливостей пацієнта, часу, який планується витратити на психотерапію, компетенції психотерапевта (володіння певними психотерапевтичними підходами). Застосовувані в психосоматичної медицині методи психотерапії можна розбити на дві групи: глибинно-психологічні методи і методи, орієнтовані на симптом і модифікацію поведінки. На практиці вони можуть комбінуватися. Глибинно-психологічні методи ставлять своєю метою розкриття психологічного конфлікту, який стоїть за психосоматичними симптомами, перебудову особистості в цілому та її відносин з навколишнім світом. Важливо мати на увазі, що усунення симптомів не є первинною метою глибинно-психологічних методів терапії - симптоми слабшають і зникають у міру того, як досягаються названі вище цілі. До цієї групи належить психоаналіз, різні напрямки психодинамической психотерапії, екзистенційно-гуманістичні методи (гештальт-тера-
Глава 3 пия, психодрама та ін.) Необхідними умовами застосування цих підходів є здатність пацієнта до саморефлексії і наявність достатнього часу для проведення курсу психотерапії. Використовуються як індивідуальні, так і групові форми глибинно-психологічної терапії Методи, спрямовані на розкриття симптоматики, що не застосовують у гострій стадії захворювання, тому що це може привести до обваження стану. Класичний психоаналітичний метод має обмежену придатність в психосоматичної практиці у зв'язку зі слабкістю Я психосоматичних пацієнтів і їх низької толерантності до фрустрації. Крім того, при психосоматичних захворюваннях використовують різні види невербальної і полувербальной психотерапії (тілесно-орієнтована терапія, дихальна гімнастика, вправи по м'язової релаксації, музична терапія, танцювальна терапія, символдрама). Психологічна робота, спрямована на корекцію психосоматичних порушень і, перш за все, алексітіміческіх рис, може бути представлена у вигляді трьох послідовних ступенів: релаксація і дидактична спрямованість; опора на невербальні способи спілкування; «внутрішній діалог». Релаксація є основою для використання всіх прийомів подолання алекситимии. Дидактична спрямованість має своєю метою фіксацію пацієнта на сьогохвилинних переживаннях ситуації «тут і тепер». Опора на невербальні способи спілкування передбачає широке використання психогімнастичних і псіхопантоміміческіх прийомів і методик, які сприяють зняттю напруги і спонтанного вираження емоцій на невербальному рівні. Різні невербальні техніки створюють основу, свого роду «банк переживань», який надалі використовується для тренінгу розпізнавання різних емоційних станів (як власних, так і інших людей) та їх адекватної вербалізації. Для розвитку внутрішнього діалогу, який також сприяє зануренню пацієнта в світ власних емоцій, можуть бути використані самі різні прийоми, в тому числі запозичені в гештальт-терапії:
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях 1. Встановлення психологічного контракту З'ясування концепції хвороби пацієнта і його уявлень про власній здатності впливати на симптоми. Розмова (у формі раціональної психотерапії) про психологічних факторів ризику хвороби і суті психологічного лікування: доступне, метафоричне пояснення патогенезу захворювання пацієнта, впливу психічного стану на виникнення симптоматики, а також саногенних можливостях образного мислення. Встановлення психологічного контракту: з'ясування цілей пацієнта і в разі готовності пацієнта - обговорення проблеми хвороби в світоглядному аспекті. 2. Психокорекційна робота З'ясування образного уявлення симптому, хвороби (у разі труднощів образного моделювання - вправи з формування нейтральних образів). З'ясування образного уявлення бажаного стану, результату терапії. Екологічна перевірка: з'ясування обмежуючих факторів, обставин, що роблять одужання, зникнення симптому небажаним (опрацювання умовної бажаності хвороби). Опрацювання варіантів переходу від нинішнього стану до бажаного, вибір оптимального образного представлення процесу одужання (тут використовуються техніки НЛП по роботі з субмодальностями, з лінією життя пацієнта і т. п.). Навчання пацієнта релаксації. Самостійна робота пацієнта по саногенной візуалізації. Зворотній зв'язок: контроль візуалізації пацієнта через декілька днів з метою корекції (використання самозвіту або малюнків). *** На першому етапі можливе використання наступних психодіагностичних методик: шкала соціальної адаптації Холмса і Рея; визначення психологічного типу по Кейрсі; визначення рівня алекситимии; тест на інтенсивність соматичних скарг; тест Розенцвейга; тест на домінуючу стратегію психологічного захисту та ін Психологічна опрацювання основних психологічних патогенних особистісних конфліктів (методи інтегративної
Глава 3 психотерапії та психокорекції) проводиться тільки при готовності і особистому запиті пацієнта. У бесіді з психосоматичних хворим психотерапевт нерідко наштовхується на жорсткий опір спробам ретельного уточнення історії життя і хвороби. Це пояснюється кількома причинами: 1.Затверженная, «вивчена» соматическая інтерпретація хвороби. Провідна роль соматичних причин не тільки більш прийнятна для пацієнта, але й глибоко вкорінена в суспільній свідомості під впливом медичних установок. «Хвороба полягає тільки в органічному ураженні» - так звучить лейтмотив однієї з психіатричних шкіл. 2. Психічна хвороба привносить почуття відповідальності перед самим собою, іноді стигматизацію, соматична хвороба - навпаки, відчуття полегшення. Багато хворих відчувають таке відчуття, коли дізнаються про органічну природу їх захворювання, хоча нерідко це означає більш важкий прогноз. Передбачається цілеспрямована допомога, яку надасть лікар, а власні переживання і поведінку хворого не беруться до уваги, хворому не дають жодних рекомендацій кшталт: «Ви повинні змінити свій стиль життя». 3. Можна уявити собі психосоматическую хвороба як особливу форму зживання душевного конфлікту, яка з раннього дитинства заміщає собою інше, можливо мовленнєвий, изживание конфлікту. Якщо при групової терапії психосоматичні хворі перебувають разом з невротиками, то звертають на себе увагу серйозні труднощі, що виникають у психосоматичних хворих. Вони неохоче розкривають свої почуття, здаються відчуженими, у них слабо розвинена фантазія. Такі хворі нечітко усвідомлюють свої почуття, побоювання, бажання і навряд чи в змозі описати їх словами. При критичних станах словесні реакції у них заміщуються діями: хворі ажитированного, тікають, нападають, уникають реальних оцінок ситуації, посилаються на якісь зовнішні обставини, на думки і поведінку інших людей, виправдовуючи цим свою поведінку. Можна говорити про «емоційної
Психотерапія при психосоматичних захворюваннях безграмотності »психосоматичних хворих, їх емоційної неосвіченості. Психосоматичний хворий говорить і оперує «тілесними» формулюваннями, проявляє себе соматичної ажитацией, мовою органного психосоматичного сімптомообразова-ня. Така «емоційна безграмотність» має досить довгу історію, вона може сягати корінням в раннє дитинство або мати спадкове походження. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Попередня | Наступна » | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Інформація, релевантна "3.1. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ТЕРАПІЇ психосоматичних ПАЦІЄНТІВ" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||