| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) - органоспецифічних аутоімунне захворювання, що характеризується гіперпродукцією тиреоїдних гормонів і стійким підвищенням їх змісту в сироватці крові в поєднанні з рівномірним, дифузним збільшенням всіх відділів ЩЗ. Дифузний токсичний зоб - найбільш часта (80%) причина синдрому тиреотоксикозу.
Захворюваність ДТЗ становить близько 5-6 випадків на 100000 населення в рік (в Санкт-Петербурзі в 2005 р 3,8). Всього в Російській Федерації в 2005 р було зареєстровано 129 221 хворий на тиреотоксикоз, що склало 90,8 випадків на 100000 населення з щорічним приростом
3,8. З 1991 р спостерігається тенденція до деякого зниження захворюваності населення Росії тиреотоксикозом.
Найбільш важливі антигени, які беруть участь у розвитку аутоімунних захворювань ЩЗ, визначені точно на сьогоднішній день:
Вони викликають захворювання за допомогою стимуляції або пригнічення діяльності тиреоцитов. Третій тиреоїдний антиген - мікросо- мінімальний - експресується як на поверхні тиреоцитов, так і в цитоплазмі і може являти собою поверхневий антиген.
У клінічній практиці найбільш часто проводять дослідження титру аутоантитіл до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції (тиреоїдної пероксидази) і аутоантитіл до рецепторів ТТГ.
Дифузний токсичний зоб - результат дії безлічі чинників: руйнування тиреоцитов під дією мембранних антигенів ентеропато- генної Yersinia enterocolitica, вірусів, стресу або стероїдної альтерації іммуннокомпетентних клітин, спадкової аномалії антиген-специ- фічних Г-супресорів.
У типових випадках діагностика ДТЗ не викликає труднощів. Більше 75% хворих самостійно звертаються за медичною допомогою. У більшості спостережень пусковим фактором, слідом за яким розгортається клінічна картина тиреотоксикозу, виступає сильне емоційне потрясіння. Встановлено, що ЩЗ відіграє важливу роль у захисті організму від стресу.
Клінічна картина. Головні клінічні прояви захворювання пов'язані з синдромом тиреотоксикозу. Початковими симптомами захворювання нерідко бувають м'язова слабкість, швидка стомлюваність, дратівливість, неуважність, безсоння, серцебиття, задишка, тремтіння рук, відчуття жару, пітливість, схуднення, часті випорожнення. Ряд хворих звертають увагу на збільшення ЩЗ або екзофтальм. Зоб і екзофтальм - класичні ознаки ДТЗ, але вони не завжди виникають в перший період захворювання.
В даний час патологічні зміни органу зору, клінічно характеризуються різною мірою вираженими екзофтальм і обмеженням рухливості очних яблук, розглядаються як самостійна нозологічна одиниця і називаються ендокринної офтальмопатія (ЕОП). Виникають біль, сльозотеча, світлобоязнь. У міру прогресування процесу порушується венозний відтік, що призводить до хемозом і періорбітальний набряк. При здавленні зорового нерва виникають нечіткість зображення, порушення сприйняття кольору, зміна нулів зору. Надалі розвивається фіброз екстраокулярних м'язів, який проявляється диплопией. Важливо відзначити, що при ЕОП може бути як двосторонній, так і односторонній екзофтальм, хоча останній зустрічається значно рідше.
При огляді хворого ДТЗ звертає на себе увагу рівномірне збільшення ЩЗ. Заліза може бути різної щільності, безболісна. Іноді можна спостерігати пульсацію залози і прослухати судинні шуми над нею. Слід підкреслити, що тяжкість тиреотоксикозу не залежить від величини зоба. Збільшення розмірів залози зазвичай настає пізніше, коли повністю розвинулася клінічна картина захворювання. Збільшення ЩЗ зазвичай більш помітно у жінок, ніж у чоловіків, так як у останніх сильні передні м'язи шиї перешкоджають поширенню залози вперед і сприяють її опускання в загрудинное і (або) ретротрахеалиюе простір. Це нерідко визначає пізню діагностику ДТЗ у чоловіків.
Приблизно у 20% хворих на ДТЗ (17% - у чоловіків, 25,5% - у жінок) при пальпації і за даними ультразвукового дослідження (УЗД) на фойє дифузного збільшення ЩЗ визначаються вузли. Необхідно відзначити, що частота раку ЩЗ на фойє ДТЗ коливається від 0,4 до 18%. Найбільш часто на тлі ДТЗ розвивається фолікулярний і папілярний рак. Однією з клінічних особливостей ДТЗ при даному поєднанні виявляється вираженість клінічних проявів тиреотоксикозу і труднощі його медикаментозної терапії, а раку - сприятливий перебіг з рідкісним регіонарним і віддаленим метастазуванням. У плазмі крові у таких пацієнтів відзначається підвищення рівня антитіл до тиреоглобуліну. Пункційна біопсія вузлів ЩЗ у хворих на ДТЗ можлива при їх поверхневій локалізації.
Симптоми ураження нервової системи при ДТЗ (тремтіння закритих повік, рук, ніг, губ, язика, іноді всього тіла - симптом «телеграфного стовпа») були описані більше 100 років тому Ж. Шарко, а потім П. Марі як четвертий ознака, що доповнює тріаду Базедова (тахікардія, екзофтальм, видиме збільшення ЩЗ). Нерідко хворі скаржаться на ослаблення пам'яті, зауважують, що їм важко зосередити свої думки, але при цьому відзначається підвищена, але малопродуктивна працездатність, псевдоініціатівность. З'являється дратівливість, плаксивість, емоційна лабільність, неврівноваженість. Характерні також блиск очей, головні болі, запаморочення. У деяких випадках можливі депресивні стани аж до маніакально-депресивного психозу.
з симптомів ураження серцево-судинної системи найхарактерніше почастішання пульсу. Тахікардія при ДТЗ характеризує тяжкість захворювання. Існує давнє думка про те, що без тахікардії немає тиреотоксикозу. У пацієнтів, особливо у чоловіків, нерідко (від 4,4 до 25,7%) рано з'являється миготлива аритмія. Усунення тиреотоксикозу у таких хворих часто супроводжується стійким відновленням нормального серцевого ритму.
Серед інших проявів тиреотоксикозу слід назвати катаболі- ний синдром (Прогресивне зниження маси тіла при підвищеному апетиті). В окремих випадках спостерігається підвищення маси тіла ( «жирний Базедов»). Шкіра пацієнтів еластична, гаряча на дотик, спостерігаються сухість і ламкість волосся, розшарування і ламкість нігтів. З боку травної системи відзначаються диспепсичні розлади, блювання, часті випорожнення, порушення функції печінки. Може мати місце порушення толерантності до глюкози і гіперглікемія.
характерна реакція кісткової системи - остеопороз. В результаті порушення обміну глікопротеїдів може виникати набряклість і ущільнення шкіри багряно-синюшного кольору на переднемедіальних поверхнях гомілок (претібіальная мікседема - до 5%).
З боку репродуктивної системи у жінок можливі порушення менструального циклу аж до аменореї, галакторея, зниження лібідо, у чоловіків - розвиток гінекомастії, імпотенції.
Клінічний перебіг ДТЗ у осіб похилого та старечого віку має свої особливості. Більш ніж у третини пацієнтів на тлі дифузно збільшеною ЩЗ визначаються вузли; відзначається важкий перебіг тиреотоксикозу з переважанням патології серцево-судинної системи і високим ризиком розвитку тромбоемболії; часто спостерігається компресія трахеї, стравоходу судин середостіння опустилася туди ЩЗ.
Тиреотоксикоз у чоловіків має більш агресивний перебіг, що проявляється в ранніх порушеннях серцевого та статевої функцій, вираженої дифузної гіперплазії ЩЗ з тенденцією до поширення за трахею і грудину.
У клінічній практиці частіше застосовується класифікація тиреотоксикозу, запропонована Ш. Мілку в 1977 р .:
I стадія, невротична - є початкові симптоми тиреотоксикозу, збільшення ЩЗ малопомітно;
II стадія, нейрогормонал'ная - виражені симптоми тиреотоксикозу, помітне збільшення ЩЗ;
III стадія, вісцеропатічна - спостерігається органічне ураження внутрішніх органів (кардіальна, церебральна, кишкова, печінкова форми);
IV стадія, дистрофічна, або кахектічна, - настають незворотні зміни в організмі.
Діагностика. Діагностиці ДТЗ допомагають лабораторні методи досліджень. В даний час в «золотий стандарт» обстеження хворого ДТЗ входять: УЗД ЩЗ; визначення рівня ТТГ, вільного тироксину (ТА) і трийодтироніну (Г3), Антитіл до тиреоглобуліну, тиреоидной перок- сідазе, рецепторам до ТТГ в плазмі крові. Радіонуклідної сцинтиграфію ЩЗ використовують для диференціальної діагностики вузлових утворень (функціональна автономія), загрудінпого, внутрішньогрудинного або рецидивного зоба. За спеціальними показаннями застосовують додаткові методи обстеження, наприклад, тонкоголкової пункційну біопсію. Крім того, визначається ступінь дифузного збільшення шийної частини ЩЗ (з розрахунком обсягу ЩЗ).
Антитіла до рецепторів до ТТГ виявляють у 90% хворих з вперше діагностованим ДТЗ, у 45,5% хворих - після 12 місяців консервативного лікування і у 16% пацієнтів з клінічною ремісією понад 3 років. Високий ти гр антитіл до рецепторів до ТТГ визначає показання до тіре- оідектоміі.
Лікування. Існує три самостійних методу лікування тиреотоксикозу: комплексна медикаментозна терапія, лікування радіоактивним йодом, хірургічне втручання.
Медикаментозна тиреостатична терапія може бути використана або в якості самостійного лікування, або як підготовка до хірургічного лікування або до радіойодтерапією. Консервативне лікування гіпертиреозу в першу чергу направлено на зниження надлишкової продукції тиреоїдних гормонів шляхом гальмування їх синтезу і секреції. До тиреостатики відносяться тіонаміди (мерказоліл, тиамазол, меті- мазоль, карбімазол, пронілтіоураціл), йодиди (розчин Люголя, насичений розчин KI), йодовані контрастні сполуки, перхлорат калію.
Йодиди пригнічують внутрітіреоідного транспорт йоду і біосинтез тіро- Нінов, знижують швидкість вивільнення тиреоїдних гормонів з ЩЗ. В даний час йодиди використовують для передопераційної підготовки хворих ДТЗ, а також разом з антитиреоїдних препаратів - для лікування тиреотоксичного кризу.
Основні засоби консервативного лікування ДТЗ - похідні імідазолу і тиоурацил. Їх дія полягає в пригніченні синтезу тиреоїдних гормонів шляхом гальмування реакцій, каталізуються пероксі- дазой. Пропілтіоурацил володіє додатковим ефектом, гальмуючи конверсію Г4 в Г3 в периферичних тканинах. Мерказолил призначають в дозі 30 мг / сут. Добову дозу поділяють на три прийоми. Лікування тіамазолом (мерказолилом) зазвичай поєднують з p-адреноблокаторами (анаприлін, атенолол, Конкор), що дозволяють контролювати тахікардію і вегетативні прояви захворювання. У міру досягнення еутиреоїдного стану дозу тиреостатиков повільно знижують до підтримуючої (5-15 мг тіамазолу, мерказоліла), поєднуючи її з додаванням /.-тіроксіна (50-75 мкг / добу). У більшості пацієнтів через 2-5 років після припинення прийому тиреостатиков розвиваються рецидиви захворювання.
для лікування радіоактивним йодом препарат вибору - ізотоп 1311. Використовуваний в терапевтичних дозах (10-20 мКи) ізотоп викликає запальну реакцію в тиреоїдної тканини, яка супроводжується клітинним некрозом. Несприятливим наслідком радіойодтерапією виступає розвиток у більшості (90%) пацієнтів гіпотиреозу з необхідністю довічної замісної терапії. Є повідомлення про тіреотоксі- зації кризі у пацієнтів ДТЗ, які отримували радіоактивний йод.
Приблизно 60% хворих на ДТЗ лікують хірургічно. Показання до виконання операцій з приводу ДТЗ: ендокринна офтальмопатія; неефективність тиреостатичної терапії; алергічна реакція і виражену токсичну дію тиреостатиков; онкологічна небезпека вузлових новоутворень на тлі ДТЗ; компресія шиї і середостіння ЩЗ; молодий вік, майбутня вагітність.
Відносними протипоказаннями для хірургічного лікування хворих на ДТЗ вважають: інфаркт міокарда, інсульт, важкий перебіг ДТЗ з декомпенсацією функцій життєво важливих органів, онкологічні та інфекційні захворювання, психічні розлади.
Хірургічне лікування слід робити тільки в спеціалізованій установі при ліквідованому тиреотоксикозі.
Хірургічний спосіб лікування ДТЗ запропонований в 1886 р Я. Мікулі- чимось Радецьким. Операція полягала в субтотальної резекції часткою ЩЗ із залишенням пластинок тиреоїдної тканини в Трахеопіщеводний борознах справа і зліва від трахеї з метою профілактики пошкоджень поворотних нервів і прищитоподібних залоз.
В даний час видаляють більшу частину ЩЗ із залишенням верхнього полюса однієї частки по драчинская. Перевага такої методики полягає в тому, що вона дозволяє точно дозувати обсяг залишені ділянки ЩЗ, зберігати його нормальне кровопостачання і іннервацію, а також виключає необхідність маніпуляцій в зоні зворотних нервів при повторних операціях.