| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Поняття «вузловий зоб» включає в себе різні патологічні стани, які мають загальні клінічні ознаки: наявність вузлового утворення ЩЗ, що визначається при пальпації або іншими методами і відрізняється від решти тканини щільністю або іншими характеристиками. Хворий при цьому може бути в еутиреоїдному, гіпотиреоїдного або гіпертиреоїдному стані. Вузловий еутиреоїдний зоб (УЕЗ) - захворювання, в основному виявляється у вигляді одиночного вузлового новоутворення ЩЗ. При многоузловом еутиреоїдному зобі вузлові новоутворення ЩЗ множинні.
Зростання числа захворювань ЩЗ - тільки з 1995 р частота вперше виявленої тиреоїдної патології серед жителів Санкт-Петербурга і Ленінградської області зросла на 53,7% - в значній мірі відбувається за рахунок вузлових форм зоба та раку. Однак основна причина зростання захворюваності на рак ЩЗ і вузловим зобом - погіршення екологічної обстановки та канцерогенний вплив навіть невеликих доз зовнішнього опромінення. Необхідно враховувати і сучасні можливості виявлення вузлових новоутворень ЩЗ на доклінічній стадії за допомогою УЗД. У всіх регіонах світу вузловий зоб частіше виявляється у жінок, ніж у чоловіків, при співвідношенні від 1,2: 1 (в Бельгії) до 4,3: 1 (в США). Більшість вітчизняних і зарубіжних дослідників пов'язують поширеність вузлового зоба з хронічним дефіцитом надходження йоду в організм. Велике значення у формуванні вузловий гіперплазії надається спадковим чинникам.
Клінічна картина. Захворювання зазвичай розвивається поступово. Хворі скаржаться на млявість, сонливість, апатію, повільність, мерзлякуватість, ослаблення пам'яті, запори.
Діагностика. Діагностика вузлових новоутворень ЩЗ грунтується на даних фізикального обстеження, УЗД, рентгенівського дослідження шиї і середостіння з контрастуванням стравоходу. При необхідності використовується комп'ютерна томографія.
Зсув вузла, розташованого в проекції ЩЗ, при ковтанні разом з трахеєю - диференційно-діагностична ознака екстра-та інтра тиреоїдних утворень. Злоякісні пухлини ЩЗ нерідко (до 45% спостережень в загальному і до 85% - при стадії T1N0M0 (Див. Параграф 7.4)) протікають йод видом вузлового зоба або на тлі інших доброякісних захворювань. Як правило, клінічна діагностика злоякісних пухлин ЩЗ грунтується на скаргах хворого, даних анамнезу, об'єктивного обстеження, цитологічного дослідження. Наявність таких симптомів, як швидке зростання вузлового освіти, опромінення голови чи шиї в анамнезі, щільна консистенція пухлини, парез м'язів гортані, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, вказує на високий ризик злоякісної пухлини і змушує незалежно від результатів додаткових методів дослідження наполегливо домагатися хірургічного лікування і морфологічного уточнення діагнозу. Не слід також забувати, що від 20 до 50% вузлових новоутворень у дітей та підлітків - це карциноми.
З метою підвищення ефективності пункційна тонкоголкова аспіраційна біопсія (ПТАБ) виконується під контролем УЗД. Точність дослідження в цьому випадку досягає 70-80% і більше.
В цілому фолікулярні клітини в пунктаті виявляються приблизно у 15-25% хворих. Відрізнити фолікулярну аденому від фолікулярного раку можна тільки на підставі гістологічного дослідження. У зв'язку з цим цитологи вживають поняття «фолікулярна пухлина» і вважають подібні зміни підозрілими щодо раку, що диктує необхідність хірургічного втручання.
Під час або після завершення резекцій ЩЗ рак цього органу виявляють у 5-6% пацієнтів. Найбільш часто (до 10%) рак поєднується або протікає під виглядом поліаденоматозний зоба і солитарной аденоми ЩЗ. Своєчасна діагностика, в тому числі интраоперационная, безпосередньо залежить від досвіду оператора і морфолога в тиреоїдної хірургії, гак як макроскопічна оцінка операційного препарату має першорядне значення.
Інша важлива проблема - наявність шийно-загрудинної зоба.
Широке поширення (4-16%) цієї локалізації пухлини робить вирішення питань хірургічного лікування даної групи хворих досить значимим.
Пізня діагностика шийно-загрудинної зоба призводить до того, що 40-45% цих хворих представлені людьми старше 60 років з тривалістю захворювання більше 30 років і супутніми захворюваннями, при тому, що їх доводиться оперувати в екстреному порядку, щоб уникнути розвитку асфіксії.
Прогресивний розвиток зоба тягне за собою не тільки збільшення загрудинної частини пухлини, а й компресію органів шиї і середостіння. Близько 5% пацієнтів поступають з гострими проявами компресійного синдрому. Хірургічне лікування цих пацієнтів здійснюється практично за життєвими показаннями.
Виділяють п'ять ступенів шийно-загрудинної зоба:
I - пухлини, що розташовувалися в основному на шиї, але мали тенденцію до поширення за грудину. Зазвичай ними страждають люди брахіморфного статури з короткою товстою шиєю і широкою верхньою апертурою грудної клітки (до 90% пацієнтів, що поступили в клініку з вираженим шийно-загрудинної зобом, мали такий тип статури);
II - значна частина ЩЗ вже йде нижче вирізки грудини, але легко виводиться на шию під час операції;
III - загрудинний частина ЩЗ на шию не виводиться, а нижні полюси її паль- паторно не досягаються;
IV - пальпаторно визначаються лише верхні полюси ЩЗ, а основна частина органу розташовується за грудиною;
V - внутрішньо грудний розташування зоба, коли зобноізмененная ЩЗ пальпаторно не досягається.
Внутригрудной зоб (V ступінь) з аберрантной тканини ЩЗ зустрічається рідко (менше 1%). Про спочатку шийному розташуванні зоба свідчать особливості його кровопостачання: верхні щитовидні артерії відходять від шийної частини сонних артерій, а верхні щитовидні вени впадають в глибокі яремні вени.
Велика частина пацієнтів з I і II ступенем захворювання представлена особами щодо молодого віку (45-50 років). Операційний ризик у таких хворих значно нижче, ніж у старшій віковій групі. Навпаки, виражене поширення пухлини за грудину має місце через тривале спостереження і спроб консервативного лікування, внаслідок чого пацієнти «переходять» в групу хворих похилого та старечого віку і з зобом великих розмірів. Так, якщо у пацієнтів з III ступенем шийно-загрудинної зоба тривалість анамнезу хвороби становить 3-3,5 року, то при III-IV ступеня - 13-16 років.
для діагностики шийно-загрудинної зоба використовують наступний порядок застосування методів променевої діагностики. В амбулаторних умовах первинну інформацію дає флюорографічне дослідження. У частини хворих (10-15%) загрудинний зоб виявляють тільки за допомогою цього дослідження. При поширенні пухлини за грудину діагностична цінність УЗД значно знижується внаслідок екрануючого дії кісткових утворень грудної стінки на ультразвук і не перевищує 20%. Оскільки загрудинная частина пухлини частіше представляється функціонально неактивною тканиною залози, накопичення радіофармпрепаратів в цих відділах не відбувається. Сканування ЩЗ в поєднанні з іншими дослідженнями може використовуватися для виявлення первинного або рецидивного шийно-загрудинної зоба, пошуку аберрантной внутригрудной тиреоїдної тканини або функціонуючої аденоми. Найцінніші в діагностиці шийно-загрудинної зоба іоліпозіціонная рентгенографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія органів шиї і середостіння з контрастуванням стравоходу суспензією сульфату барію (позитивні результати при використанні цього методу обстеження отримують в 95-98% випадків). Контрастування стравоходу виявляє його зміщення або звуження у 45% пацієнтів. Рентгенологічні ознаки впливу загрудинної зоба на трахею виявляються частіше - у 70% хворих.
Показання та протипоказання до хірургічного лікування визначаються виходячи з двох основних чинників: наявності компресії органів шиї і середостіння, а також неможливості точної доопераційної верифікації характеру пухлини.
Так як значна група хворих (близько 70%) шийно-загрудинної зобом в силу віку страждає серйозними інтеркурентнихзахворюваннями, передопераційна підготовка має деякі особливості. Оскільки операції при шийно-загрудинної зобі найчастіше тривалі, є ймовірність розширення хірургічного доступу до часткової поздовжньо-поперечного стерното- ми Академії, хворих оперують під загальною багатокомпонентної анестезією з використанням ШВЛ.
Для інтубації трахеї використовують армовані інтубаційні трубки різного діаметру з провідниками. У деяких хворих в трахею спочатку вводять трубку малого діаметра. Після звільнення трахеї від компресії цю трубку змінюють на більш велику, що забезпечує достатню вентиляцію легенів. Інтубація звуженої трахеї за допомогою фіброендоскопа особливих переваг не має.
У всіх випадках після інтубації трахеї в стравохід вводять товстий зонд. Це значно знижує ймовірність пошкодження стравоходу під час виділення пухлини. Успіх цих маніпуляцій забезпечене високою кваліфікацією анестезіологів, що ще раз доводить необхідність лікування цього контингенту хворих в спеціалізованих хірургічних відділеннях.
Найчастіше операцію виконують з шийного доступу. Після перев'язки основних живлять судин, як правило, вдається практично безкровно видалити і опустилася на 8-10 см за грудину пухлина ЩЗ. При двосторонньому зобі, викликає значний зсув і здавлення органів середостіння, видалення пухлини виконується після перетину перешийка залози. У рідкісних випадках виконують подовжню стернотомію з частковим поперечним перетином грудини на рівні 111 або IV міжребер'я (для видалення глибоко розташованих отшнуроваться вузлів, практично втратили зв'язок із залозою на шиї; внутрішньо-грудних зобов, рецидивних зобов з вираженими рубцевими зрощення між ЩЗ і оточуючими органами середостіння ).
Всього після операцій з приводу шийно-загрудинної зоба післяопераційні ускладнення (в спеціалізованих клініках) розвиваються в 4-5% випадків. Ці показники в середньому вдвічі перевищили такі ж показники пацієнтів з шийної локалізацією вузлового зоба, в основному за рахунок загальнохірургічних ускладнень.
Лікування. Показання до хірургічного лікування визначають виходячи з двох основних чинників:
У 4-5% спостережень має місце загроза асфіксії, обумовлена здавленням трахеї і великих судин шийно-загрудинної зобом, що визначає необхідність невідкладних операцій.
Таким чином, в діагностиці та лікуванні хворих УЕЗ в практичному плані існують дві основні проблеми - це раннє розпізнавання і хірургічне лікування хворих на рак ЩЗ, що протікає на тлі або під виглядом вузлового новоутворення, і своєчасне виявлення і видалення шийно-загрудинної зоба.
Значним кроком у вирішенні першої проблеми стало клінічне застосування УЗД і цитологічного дослідження іунктатов ЩЗ. Високий ступінь інформативності воно забезпечувало при папілярному, медуллярном і анапластічному раку. Фолікулярний рак і аденома поки цитологічних відрізняються, що визначає необхідність використання резекції ЩЗ або тиреоїдектомії в умовах спеціалізованих клінік.