| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
За даними епідеміологів, серед злоякісних пухлин рак щитовидної залози (РЩЗ) займає скромне місце, складаючи 0,4-2% в структурі онкологічної захворюваності. Проте це друга за частотою захворюваності злоякісна пухлина залоз внутрішньої секреції (після раку яєчників).
У 2005 р на онкологічному обліку в Росії полягала 88587 хворих на РЩЗ, або 60,7 на 100000 населення. Щорічний приріст числа цих хворих склав 8505 чоловік, або 5,9 на 100000 населення. Ця обставина обумовлена дефіцитом йоду, селену і радіонуклідних забрудненням навколишнього середовища після Чорнобильської катастрофи.
Показники поширеності РЩЗ в інших індустріально розвинених країнах аналогічні російським: в США - 3,6 на 100000 населення в рік, при цьому РЩЗ зустрічається в два рази частіше у жінок, ніж у чоловіків.
Етіологія і патогенез РЩЗ в 80-90% випадків обумовлені канцерогенним впливом факторів зовнішнього середовища і поведінкою самої людини. Однак це лише прискорює ендогенний процес, обумовлений генетичними особливостями і імунологічних станом організму.
Значне збільшення захворюваності на РЩЗ після випробувань водневої бомби на Маршаллових островах дозволило вперше встановити прямий зв'язок між опроміненням і виникненням цього захворювання. Причому ризик виникнення РЩЗ виявився прямо пропорційний дозі опромінення. Серед японців, які зазнали атомного бомбардування в 1945 р, злоякісні пухлини ЩЗ з'являлися зазвичай не раніше ніж через чотири роки після променевого впливу. Разом з тим зустрічаються повідомлення про розвиток раку і через 20-30 років після опромінення.
Частіше захворювання РЩЗ жінок, ймовірно, пов'язано з особливостями метаболізму естрадіолу, який може грати в їх тканинах роль мутагена. Цей передбачуваний механізм визначає необхідність подальшого вивчення функції естрадіолу для виявлення жінок, схильних до РЩЗ.
В останні кілька десятиліть в Санкт-Петербурзі та інших неендемічних по зобу областях переважають папілярний (56%) і фолікулярний (29%) раки. Недиференційовані карциноми зустрічаються в 10%, мозкові - в 5, плоскоклітинні - в 0,5% спостережень РЩЗ.
папілярний рак становить від 50 до 72% від усіх злоякісних пухлин ЩЗ і 90% радіоіндукованих пухлин ЩЗ. У 5,7-13% він виявляється лише на аутопсії, що вказує на відносно доброякісний характер його перебігу. Співвідношення жінок і чоловіків становить 3,5: 1. Приблизно 10% хворих молодше 20 років. До особливостей папілярного РЩЗ можна віднести внутріжелезістую інвазію, на відміну від внутрішньосудинної інвазії, характерною для фолікулярного раку.
Метастазування папілярного РЩЗ відбувається лімфогенним шляхом з утворенням метастазів у лімфатичних вузлах шиї та середостіння (2-7 групи лімфовузлів). Відомо близько 40 відвідних лімфатичних судин ЩЗ. Вони перетинають судинно-нервовий пучок шиї по передній поверхні і дуже рідко проходять позаду нього. Найбільш часто папілярний РЩЗ метасгазірует в предгортаннимі, пре- і наратра- хеальние (шоста група), а також верхні, середні і нижні яремні лімфатичні вузли (друга, третя, четверта групи).
Можливий багатофокусного зростання карцином як в одній, гак і в обох частках ЩЗ.
Характерна особливість папілярного раку ЩЗ - його повільне зростання і відносно пізнє метастазування. Виняток становлять діти, підлітки, у яких папиллярная карцинома агресивно зростає і поширюється за межі ЩЗ. Ще більш агресивний радіоіндуці- рова РЩЗ, що має ряд клініко-морфологічних особливостей. Це дозволяє виробляти його ранню діагностику і виконувати своєчасне хірургічне втручання. При неадекватному хірургічному лікуванні пухлина швидко рецидивує, набуваючи агресивний перебіг через появу менш диференційованих структур.
Фолікулярний рак, як і папілярний, відбувається з Л-клітин, що вистилають порожнину фолікулів. Цей різновид РЩЗ зустрічається рідше папілярної карциноми. Фолікулярний РЩЗ частіше солітарний, рідше мультифокальний. Відзначається зростання захворюваності в зонах йодного дефіциту і радіоактивного опромінення. Фолікулярний РЩЗ метастазі- рует переважно гематогенно в легені, кістки, головний мозок і інші органи. Макро- і мікроскопічно фолікулярна карцинома відрізнити від фолікулярної аденоми.
При инвазивном зростанні фолікулярна карцинома проростає капсулу, кровоносні судини з наявністю ракових емболів в просвіті. Вростання пухлинних клітин в капсулу і кровоносні судини - абсолютний критерій злоякісності. Фолікулярний РЩЗ з вираженими інвазивними властивостями не представляє труднощі для діагностики. При мікроскопії відзначаються ділянки солідного і трабекулярного будови. Характерні висока мітотична активність і вогнища некрозу. Цей варіант фолікулярного РЩЗ має значно гірший прогноз у порівнянні з мінімально інвазивних варіантом.
медулярний рак виникає з С-клітин (парафолікулярних) ЩЗ. Це порівняно рідкісна форма пухлини, яка складає 5-10% усіх злоякісних пухлин ЩЗ, яка частіше зустрічається у жінок у віці близько 45 років і відноситься до категорії помірно диференційованих. Медулярний РЩЗ гормонально активний і секретує різні біологічно активні субстанції: кальцитонін, раково-ембріональний антиген (СЕА), Гистаминазу, нейрон-специфічну енолаза, соматоста- тин, ТТГ, АКТГ, серотонін, хромогранина А, В і С, сінаптофізін і ін. З-клітини, з яких виникає мозковий РЩЗ, входять до складу диссеминированной або дифузійної нейроендокринної системи (APUD- системи). Медулярна карцинома часто метастазує (40-50%), головним чином по лімфатичних шляхах, а також гематогенно. Вражає печінку, середостіння, рідко кістки. П'ятирічна виживаність хворих метастатичної формою становить 50-60%. Але зустрічається і локальна (без метастазів) форма, де десятирічна виживаність досягає 70-90%.
Медулярний РЩЗ буває спорадичним і сімейним. Останній варіант виникає в результаті мутації, що передається по аутосомно-домінантним типом. У всіх формах спадкового медуллярного РЩЗ виявлено мутація RET- ротООН до гена в 10-й хромосомі.
Макроскопічно на розрізі тканина медуллярного РЩЗ світло-жовтого кольору з ділянками крововиливів. У центрі зазвичай є ділянка заіа- дення, більш щільний, ніж інша частина вузла.
Анапластичний рак розвивається більш ніж в половині спостережень, на тлі тривало існуючої зобной трансформації органу, зазвичай на сьомий декаді життя. Ця пухлина відрізняється надзвичайно агресивним інфільтративним ростом (середня тривалість анамнезу хвороби становить 2,5 міс.), Що швидко призводить до розладу дихання через компресії органів шиї, середостіння і загибелі хворих, які у всіх випадках відносяться до четвертої клінічної групі.
Класифікація. У клінічній практиці часто використовується вітчизняна та міжнародна класифікація по системі TNMX.
Класифікацію за системою TNM можна представити в наступному вигляді:
- Т - первинна пухлина:
ТХ - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
ТО - первинна пухлина не визначається;
Т1а - пухлина до 1 см в найбільшому вимірі, обмежена тканио ЩЗ;
Т1Ь - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі, обмежена тканио ЩЗ;
Т2 - пухлина від 2 до 4 см в найбільшому вимірі, обмежена тканиною ЩЗ;
ТЗ - пухлина більше 4 см в найбільшому вимірі, обмежена тканиною ЩЗ, або будь-яка пухлина з мінімальним екстратірсоідним поширенням (проростання в під'язикові м'язи або перітіреоідние м'які тканини);
Т4а - пухлина будь-якого розміру, що розповсюджується за межі капсули ЩЗ з проростанням в підшкірні м'які тканини, гортань, трахею, стравохід, поворотний гортанний нерв, в тому числі внутрітіреоідного РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ анапластична карцинома;
Т4Ь - пухлина, що проростає в превертебральних фасцію, сонну артерію або медіастинальні судини, в тому числі екстратіреоідная нерезектабельних анапластична карцинома;
- N- регіонарні лімфатичні вузли. Оцінюється ступінь поширення карцином ЩЗ по лімфовузлів:
NX - недостатньо даних для оцінки стану вузлів;
N0 - немає ознак метастатичного ураження вузлів;
N1 - є ураження регіонарних лімфатичних вузлів метастазами;
N1a - вражені претрахеальние, паратрахсальние і предгортаннимі лімфатичні вузли (рівень 6);
N1b - метастатична поразка (одностороннє, двостороннє або контралатеральное) підщелепних, яремних, надключичних і медіастинальної лімфатичних вузлів (рівні 1-5);
PTN - гістологічне підтвердження поширення раку щитовидної залози;
- М - віддалені метастази:
МО - метастази у віддалених органах не визначаються;
М1 - віддалені метастази встановлені.
Клінічна картина. РЩЗ не має патогномонічних симптомів. Клініка і симптоматика залежать від гістологічної структури пухлини. У багатьох хворих виявлення РЩЗ передує тривалий анамнез. Рак нерідко розвивається на тлі зобу, і близько 5% клінічно проявилися вузлових утворень ЩЗ мають злоякісний характер.
Найбільш ранні симптоми РЩЗ - швидке зростання вузлового зоба зі збільшенням його щільності і зміною контурів шиї, скарги на відчуття тиску і хворобливі відчуття в області пухлини. Функція ЩЗ при раку зазвичай не змінена або підвищена. Загальні ознаки часто відсутні або виникають пізно. У далеко зайшли стадіях пухлина проростає навколишні тканини і органи, рухливість ураженої частини залози зменшується, консистенція її стає щільною, горбистою. Нерідко ураження залози двостороннє (вражені обидві частки).
При місцево-поширених формах можливо здавлення і проростання поворотного нерва, в результаті чого змінюється звучність голосу, з'являється захриплість внаслідок парезу м'язів гортані.
Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах шиї іноді з'являються рано, нерідко рухливі. Можливі випадки, коли першими клінічними проявами раку виявляються саме збільшені шийні лімфатичні вузли (при так званому прихованому РЩЗ).
При ураженні метастазами легенів виникає задишка. Обтурація метастазами трахеї і бронхів проявляється у вигляді кашлю з гнійною мокротою, лихоманкою, загальною слабкістю. Серед інших органів найбільш часто вражаються кістки (череп, хребет, грудина, ребра), шкіра, печінка, нирки.
Особливі труднощі викликає діагностика так званих маленьких ракових пухлин щитовидної залози діаметром до 1 см. У 80-90% спостережень вони маскуються зобно-трансформованої тиреоїдної тканиною. Виявити злоякісний зростання в таких випадках можливе при цитологічному дослідженні пунктату, отриманого під контролем УЗД, в ході або після операції.
Великий вплив на перебіг РЩЗ надають підлога і вік пацієнтів. Частота раку у дівчаток і хлопчиків до статевого дозрівання практично однакова. Після 14-16 років співвідношення хворих на РЩЗ хлопчиків і дівчаток оцінюється як 1: 3 або 1: 4, що пояснюється більш напруженою і лабільною роботою ендокринної та імунної систем жінок. У кожного четвертого-п'ятого дитини і юнаки віком до 20 років вузлові новоутворення ЩЗ є злоякісними. РЩЗ у пацієнтів цього віку зазвичай має папілярний, рідко фолікулярної будова. У 40-50% спостережень карцинома метастазує в регіонарні лімфатичні вузли. Пухлини зазначеної структури у дітей зазвичай відрізняються значно більш агресивним ростом і поширенням, ніж у дорослих.
Діагностика. Спеціальні методи дослідження на етапі амбулаторного та стаціонарного обстеження хворих з підозрою на РЩЗ:
В даний час основний метод діагностики РЩЗ - поєднання поліпозиційне УЗД і ТПАБ «зон інтересу» в самій залозі і регіонарних лімфатичних вузлах.
Виходячи з уявлень про етіопатогенезі РЩЗ, до групи підвищеного онкологічного ризику слід відносити:
Лікування. Основний спосіб лікування хворих на РЩЗ - хірургічне
втручання. Ряд хворих на РЩЗ страждають і гинуть внаслідок порушення прохідності верхніх дихальних шляхів, у зв'язку з чим до операції іноді вдаються як до вимушеної мірою.
Основним моментом хірургічного лікування хворих на РЩЗ виступає видалення частки ЩЗ, що містить пухлина, разом з шостою групою шийних лімфовузлів з боку пухлини. Вивчення лімфатичної системи ЩЗ за допомогою рентгено-та хромолімфографіі, а також корозійних методик показало автономність кожної частки ЩЗ в 94,5%, а також належність перешийка до тієї чи іншої долі.
Якщо регіонарного поширення раку не виявлено і наростає титр тиреоглобуліну, доводиться думати про віддалене мегастазірованіі РЩЗ, що вимагає застосування радіойодтерапією.
хіміотерапія використовується переважно при лікуванні хворих анапластичним РЩЗ і при поширеному медуллярном РЩЗ. Найбільш ефективні препарати - адриамицин, блеоміцин, цисплатин, вінкристин. Ефективність хіміотерапії інгібіторами тірокіназ вивчається.
Загальноприйнятий і важливий елемент лікування хворих на РЩЗ - ТТГ- супрессивная і замісна гормонотерапія синтетичними аналогами тиреоїдних гормонів (1-тироксин, тиреокомб, еутірокс і ін.).
Ефективність лікування хворих на РЩЗ оцінюється по 10-20-річної кумулятивної виживаності. У хворих папілярних і фолікулярним РЩЗ при повному видаленні пухлини вона досягає 92% і вище. При медулярної раку цей показник коливається між 60 і 80%.