| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Холангіокарцинома (ХК) - первинна злоякісна пухлина, яка розвивається з клітин жовчного епітелію, на будь-якому рівні внутріпече- нічних і позапечінкових проток.
Етіологія і епідеміологія. Холангіокарцинома - друга за поширеністю серед первинних злоякісних пухлин печінки. Раніше в друкованих роботах другої половини XX в. ХК описувалася як відносно рідкісне новоутворення, що було пов'язано з недостатнім розвитком методів візуалізації діагностики, обмеженими можливостями паліативної медицини з огляду на занедбаності захворювання і відсутності єдиної стратегії лікування.
Частота реєстрації випадків ХК варіює від 1-2 (США, Європа) до 5-7 (Японія, Ізраїль) на 100 тис. Населення. Однак найбільше поширення відзначено в ендемічних по опісторхозу і Клонорхоз осередках, де ХК діагностується на порядок частіше.
У структурі онкологічної патології ГК не займає лідируюче місце і зустрічається в 0,1% спостережень. Діагностується захворювання в основному після 50 років, частіше хворіють жінки. Серед факторів ризику розвитку ХК слід зазначити склерозуючий холангіт, фіброкістозний хвороба жовчних проток, жовчнокам'яну хворобу, глистяні інвазії, гепатит С. Досягнення в області променевої діагностики, хірургічної гепатології, онкології значимо вплинули на Виявлення ХК і пояснили зростання захворюваності за останні десятиліття.
Патоморфологія і класифікація. У 90% випадків ХК за своєю гістологічною структурою виступає аденокарциномой з експресією гена множинної лікарської стійкості.
За типом росту пухлини виділяють три варіанти: масивний, инфильтрирующий періпротоковий і внутрішньопротоковий.
Холангіокарцинома - агресивна пухлина, що характеризується ранньої періневральной інвазією і залученням регіонарних лімфовузлів. Внаслідок цього поява клінічних симптомів часто свідчить про занедбаності хвороби.
Визначальним моментом у подальшій діагностиці та лікуванні холангі- окарціноми служить її локалізація. В даний час ХК підрозділяють на внутрішньопечінкову (10%), гілюсную, описану в 1965 р патоморфологом Г. Клацкіна (пухлина Клацкіна, 50% випадків), і дистальну (40%).
Внутрішньопечінковий ХК може стадіроваться в системі 77VM; при гілюс- ном розташуванні пухлини доцільно користуватися класифікацією по вісмуту - Корлетт (рис. 16.11). Ця класифікація дозволяє наочно уявити поразки жовчного дерева, що виявляється вирішальним фактором у виборі методу лікування.
Серед факторів, що впливають на прогноз захворювання, найбільше значення надається ураження регіонарних лімфовузлів, судинної інвазії і розміром первинної пухлини.
Основними причинами смерті хворих, включаючи тих, хто переніс оперативне лікування, стають внутріпсченочное прогресування і генералізація по черевної порожнини.
Клінічна картина. Тут простежується чіткий зв'язок з внутрішньо-і позапечінкові локалізацією пухлини. Для внутрішньопечінкової ГК не існує ранніх і патогномонічних симптомів, захворювання може виявлятися «малими» ознаками - схудненням, дискомфортом в правому підребер'ї, субфебрилитетом. Наявність жовтяниці може свідчити про поразку сегментарних, частіше пайових, проток.
Мал. 16.11. Характер поширення пухлини по жовчних протоках.
Класифікація за вісмуту - Корлетт
У той же час більшість хворих з позапечінкових ураженням жовчного дерева при первинній діагностиці мають ознаки часткової або повної обструкції останнього, який проявляється шкірним свербінням, жел- тушностио склер і шкіри. Наявність жовтяниці, приєднання холангіту свідчать про занедбаності захворювання.
Діагностика. Головні завдання в діагностиці ХК: чітка локалізація пухлини, визначення ступеня місцевого розповсюдження і віддаленого метастазування, т. Е. Стадирование захворювання. Від цього буде залежати подальше обстеження і лікування.
З урахуванням клінічних симптомів звертають увагу на зміни в аналізах крові - помірний лейкоцитоз, підвищення рівня кон'югованого білірубіну, лужної фосфатази і ГГТП. Часто в дебюті склерозирующего холангіту відзначається підвищення рівня антинуклеарних і Антігладкомишечние антитіл, при розвитку пухлини - пухлинного маркера З А 19-9.
Основне значення в подальшій діагностиці належить променевих методів обстеження. УЗД печінки дозволяє визначити розширення жовчних проток і приблизний рівень обструкції. При внутрішньо печінкової ХК можна визначити розмір і локалізацію пухлинного вузла, при внепеченочном ураженні - протяжність пухлини. Ендоскопічне УЗД може бути застосовано в діагностиці дистальної ХК, дозволяє оцінити стінку жовчної протоки і збільшення прилеглих лімфовузлів.
Основний метод дослідження - комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія (КТ або МРТ) з використанням контрастування. Ці методи визначають обсяг ураження паренхіми, залучення магістральних судин печінки, стан регіонарних лімфовузлів і віддалені метастази (рис. 16.12 на кольоровій вкладці).
Для визначення поширеності ХК по протоках незамінні методи прямого контрастування жовчного дерева: ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) і черезшкірна чресне- ченочная холангиография. Основна перевага цих діагностичних методик - можливість виконати декомпресію жовчного дерева, що стає першочерговим завданням при наявності у хворих механічної жовтяниці, біопсію для морфологічної верифікації, при холангіті - желчеотведенія і етіотропну антибактеріальну терапію. Проведення огляду жовчних проток - холангіоскопія - дозволяє уточнити протяжність і характер росту пухлини з боку просвіту проток, прицільно взяти матеріал для дослідження.
Останнім часом проведення магнітно-резонансної томографії з реконструкцією жовчних проток (МР-холангіографія) і судин печінки розглядається як розумна альтернатива прямий холангіогра- фії. Однак при плануванні операції не завжди вдається за допомогою КТ або МР-томографії визначити ступінь залучення магістральних судин печінки. Тому проведення прямої ангіографії печінки дозволяє остаточно вирішити складну діагностичну задачу - своєчасно виявити вагомі протипоказання до операції як необґрунтованої.
Важливо пам'ятати, що фонові захворювання жовчовивідної системи, такі як склерозуючий холангіт, холангіолітіаз і ін., Можуть проявлятися вираженим холестазом і маскувати розвиток ХК. У зв'язку з цим вищевказані аспекти клініки і діагностики при первинному обстеженні пацієнта повинні бути спрямовані також на виключення пухлини жовчних проток.
Лікування. Єдиним радикальним методом лікування ХК залишається хірургічний, що дозволяє досягти прийнятних віддалених результатів. Виконання радикального втручання здійсненно у 10-15% хворих.
Основними протипоказаннями до резекції в даний час прийнято вважати білатерально ураження сегментарних жовчних проток, гілок ворітної вени і печінкової артерії, залучення часткової печінкової артерії і поразки проток контралатеральної частки. При відсутності протипоказань до оперативного лікування обсяг втручання в першу чергу диктується локалізацією пухлини. При внутрішньопечінкової ХК методом вибору стає резекція печінки з розширеною гепатодуоденальной і параорталиюй лімфодіссекціей. При гілюсной ХК (пухлини Клацкіна) проводиться резекція частини жовчного дерева, як правило, разом з правої або лівої часток печінки, що визначається переважним ураженням того чи іншого пайової протоки, і розширеної лімфодіссекціей. Обов'язковою виступає видалення I сегмента печінки внаслідок близького анатомічного розташування і частого ураження його проток карциномою. Ізольована резекція жовчних проток при дистальному розташуванні пухлини виконується рідко і може пояснюватися лише щодо ранньою стадією захворювання. Як правило, операцією вибору стає панкреатодуоденальная резекція (Г1ДР) в поєднанні з розширеною лімфодіссекціей. Незаперечним правилом служить досягнення «негативного» краю резекції, що може зажадати проведення неодноразового термінового гістологічного дослідження операційного матеріалу.
При неможливості радикального втручання основним завданням лікування стає адекватне желчеотведенія і дозвіл механічної жовтяниці як жізнеугрожающего стану. Це досягається шляхом застосування паліативних методів, серед яких найбільше значення отримали різні варіанти дренування жовчних проток. Анте Градний чреспеченочной дренування (холангіостомія) може бути самостійним методом, а також етапом підготовки до радикального втручання. Ендоскопічна ретроградна холангіографія з подальшим біліарним дренированием розглядається як альтернатива холангіостоміі. Накладення обхідних желчеотводящей анастомозів носить найчастіше короткочасний ефект і повинно виконуватися з метою купірування жовтяниці при відсутності досвіду виконання радикальних втручань з подальшим дообстеженням пацієнта в спеціалізованому стаціонарі.
З метою впливу на пухлину дренування жовчних шляхів може поєднуватися з сеансами фотодинамічної терапії, в ряді випадків приводить до регресу пухлини. При наявності нерезектабельних пухлини дренування жовчних проток може завершуватися їх стентуванням, що на певний час покращує стан пацієнта і перешкоджає механічної обструкції проток зростаючої пухлиною.
Проведення системної або регіонарної хіміотерапії препаратами 5-фторурацил, гемцитабін, оксаліілатін можливо після купірування жовтяниці, проте не призводить до достовірного збільшення виживаності.
Променева терапія в даний час і в більшості випадків застосовується не як самостійний метод лікування, а в якості доповнення до хірургічного лікування (в ад'ювантному режимі).