| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Багато захворювань можуть ускладнюватися гострими шлунково-кишковими кровотечами (ЖКК). Однак найчастіше вони виникають у хворих на виразку шлунка і ДПК (табл. 12.1)
Таблиця 12.1
Причини шлунково-кишкових кровотеч
|
нозологічні форми |
частота, % |
|
Виразкова хвороба, |
40 |
|
в тому числі: дванадцятипалої кишки |
23 |
|
нозологічні форми |
Частота,% |
|
шлунка |
15 |
|
виразкова хвороба гастроентероанастомоза |
2 |
|
Синдром Меллорі - Вейсса |
20 |
|
ерозивний езофагогастродуоденіт |
15 |
|
Гострі гастродуоденальні виразки |
5 |
|
пухлини шлунково-кишкового тракту |
5 |
|
Варикозне розширення вен стравоходу |
5 |
|
інші |
10 |
У структурі ускладнених форм Я Б шлунково-кишкові кровотечі складають 42-67,5%. Число хворих виразковою кровотечею постійно збільшується, досягаючи 50-150 випадків на рік на 100 тис. Чоловік дорослого населення.
Діагностика. Всі заходи з діагностики гострих ЖКК виразкової етіології спрямовані на вирішення трьох основних завдань:
Діагностика ЖКК складається із загальних проявів крововтрати і маніфестації виділення крові. До загальних ознак крововтрати відносяться слабкість, запаморочення, блідість, зниження артеріального тиску, непритомний стан. Явна виділення крові проявляється її домішкою до блювотних і калових мас. З блювотою може виділятися неизмененная кров або «кавова гуща». Це залежить від темпу крововтрати. При масивній кровотечі кров не встигає вступати в реакцію з соляною кислотою і утворювати солянокислий гематин (крошкообразную речовина чорного кольору). При невеликому обсязі виділилася крові (капілярна кровотеча) вся вона змішується з шлунковим соком і обробляється соляною кислотою. Така кров набуває вигляду «кавовій гущі». З тих же причин калові маси фарбуються в чорний колір (баріться кал). Він може бути оформленим або рідким (мелена). Блювота з домішкою крові і мелена можуть бути як однократними, так і багаторазовими. Рясний баріться кал частіше характерний для виразок, що кровоточать ДНК, що супроводжуються масивною крововтратою.
Виразність гемодинамічних зрушень при гострих виразкових ЖКК, як правило, відповідає величині крововтрати. При сильній кровотечі хворих непокоять не болю в животі, а загальні симптоми крововтрати. При триваючій кровотечі з надходженням крові в просвіт шлунково-кишкового тракту, де вона піддається обробці травними ферментами, підвищується температура і відзначається здуття живота. Наявність або відсутність клінічних симптомів кровоіотері визначається інтенсивністю кровотечі і об'єму втраченої крові. Зокрема, профузні кровотеча супроводжується вираженими змінами гемодинаміки (блідість шкірних покривів, запаморочення, тахікардія, зниження артеріального тиску).
Аналізуючи дані анамнезу, можна певною мірою скласти уявлення про інтенсивність ЖКК, обсязі крововтрати, супутніх захворюваннях. При зборі відомостей про історію захворювання особливу увагу звертають на болі в животі, що передують кровотечі, їх зв'язок з прийомом їжі і наявність диспептичних розладів (печії, нудоти, блювоти). Як правило, розвиток виразкових ЖКК збігається з черговим сезонним загостренням ВХ. Для виразкових кровотеч посилення болю і диспептичних розладів характерні до розвитку ускладнення, тоді як менша вираженість цих проявів (або їх повна відсутність) відзначається при безпосередньому розвитку кровотечі. Разом з тим майже в 1/3 випадків (особливо у чоловіків молодого віку) епізод кровотечі може виявитися першою маніфестацією Я Б. При діагностиці гострих виразкових ЖКК особливе значення надають відомості про супутні захворювання та методи їх лікування. Провокація кровотечі можлива на тлі прийому всередину ряду медикаментів (анальгетиків, гормональних препаратів, антикоагулянтів і ін.).
При огляді хворих виразковим ЖКК увагу повинні привертати блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок. Загальне враження про тяжкість стану і ступеня крововтрати може складатися на підставі інформації про нетривалому періоді збудження, що спостерігається на початку масивної кровотечі, часто змінюваного загальмованістю пацієнтів при значному обсязі втраченої крові. Скарги пацієнтів на появу «мушок перед очима», запаморочення, сонливість, слабкість, глибокий колапс дозволяють запідозрити розвивається гіпоксію мозку. У разі триваючого кровотечі настає повторна кривава блювота або мимовільна дефекація.
При дослідженні живота хворих ГДЯ, ускладненою кровотечею, не відзначається больова реакція, як це буває при перфоративного виразці. Пальпаторно можна виявити лише помірну болючість при глибокій пальпації в епігастрії.
Велике значення має надаватися пальцевому дослідженню прямої кишки, при якому можлива оцінка стану не тільки прямої кишки, а й інших органів малого тазу, що важливо в плані диференціальної діагностики. При рясних кровотечах з виразок шлунка і ДПК в прямій кишці можна виявити малозмінених кров.
Діагноз ЖКК встановлюється на підставі наступних ознак (досить одного з нижчеперелічених):
Головна небезпека ЖКК виразкового походження, як і геморагії будь-якого іншого генезу, - розвиток гострого недокрів'я, що і обумовлює загибель хворих. Фінал кровотечі з виразки залежить від величини крововтрати, визначення якої в невідкладної хірургії представляє певні труднощі.
В умовах триваючого кровотечі, зменшення об'єму циркулюючої крові життєдіяльність організму підтримується особливими механізмами адаптації до недокрів'я (спазм периферичних судин, підвищення частоти серцевих скорочень, збільшення об'єму циркулюючої крові за рахунок надходження в судинне русло крові з депо і тканинної рідини).
При гострій крововтраті механізми компенсації не встигають розвинутися, що істотно порушує кровопостачання життєво важливих органів. Тому поряд з визначенням величини крововтрати при наданні медичної допомоги хворим ЖКК необхідно знати і ступінь залученості компенсаторних механізмів.
У практичній діяльності використовуються найбільш прості методи визначення тяжкості крововтрати за функціональними показниками гемодинаміки і деяким з лабораторними даними. Виділяють кровонотерю (табл. 12.2):
Таблиця 12.2
Клініко-лабораторні критерії тяжкості крововтрати при ЖКК
|
критерій |
Параметри ступенів тяжкості крововтрати |
||
|
легкої |
середньої |
важкої |
|
|
Артеріальний тиск, мм. рт. ст. |
100 |
90-100 |
<90 |
|
Пульс, уд. / Хв |
< 100 |
< 120 |
120 |
|
Гемоглобін, г / л |
100 |
80-100 |
<80 |
|
Гема гокріт,% |
35 |
25-35 |
<25 |
|
Питома вага крові |
1,053-1,050 |
1,050-1,044 |
< 1,044 |
Важкість стану хворого оцінюється на підставі інтегральних шкал ASA, SAPS, MODS і APACHE II.
Для об'єктивізації виразки як джерела кровотечі застосовуються спеціальні методики обстеження хворих, серед яких найбільший пріоритет має термінове ендоскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. При його виконанні вирішуються не тільки діагностичні, а й лікувальні завдання. Протипоказання до проведення ендоскопічних досліджень нечисленні (гострі порушення мозкового кровообігу, гострий інфаркт міокарда з серцево-легеневою недостатністю III ступеня, предагональное стан).
Виконання екстреної ендоскопії при ЖКК пов'язане з рядом особливостей. Дослідження, як правило, проводиться: на непідготовленій ШКТ; після прийому хворими їжі; при заповненні просвіту шлунково-кишкового тракту в кров на тлі важкого стану пацієнтів. Часто доводиться заводити шлунковий зонд і готувати хворого до дослідження.
Мета ендоскопії при гастродуоденальному кровотечі - визначити локалізацію джерела кровотечі (шлунок, ДПК); виявити продовження кровотечі і його інтенсивність; оцінити можливість зупинки кровотечі ендоскопічним методом.
Для оцінки гемостазу при виразковомукровотечі користуються класифікацією виразкових кровотеч по Дж. Форресту. Виділяються наступні варіанти триваючого і відбувся кровотечі:
Fla - струйное (артеріальний) кровотеча;
Fib - крапельне (венозний) кровотеча - підтікання крові;
Л 1а - візуалізація тромбірованного судини у виразці;
Fllb - візуалізація тромбу, який прикриває виразку;
Flic - візуалізація пігментованого чорної плями;
Fill - виразка без ознак кровотечі.
стадії Fla і Fib вказують на продовження кровотечі. Якщо його не вдається зупинити ендоскопічним способом, хворого необхідно оперувати.
стадії FI 1ау Fllb, FI 1с вказують на відбулося кровотеча і гемостаз в момент дослідження, однак стійким його можна визнати тільки в стадії Flic. при стадіях Flla, Fllb за хворим необхідний ендоскопічний контроль і в разі відновлення кровотечі - ендоскопічний або хірургічний гемостаз.
Стадія УЧІ свідчить про відсутність кровотечі або про значне часу, що пройшов після його завершення.
При виявленні кровотечі оцінюються можливості його ендоскопічної зупинки. За допомогою лабораторних методик визначається обсяг крововтрати і проводиться корекція гемостатичної терапії. В окремих випадках встановити кровотеча з ГДЯ можна тільки за допомогою селективної ангіографії гілок черевної аорти, виконання якої в умовах проведення невідкладної допомоги виявляється непростим і потенційно небезпечним методом дослідження.
Іноді доводиться виконувати навіть діагностичну лапаротомію. При цьому проводиться ретельна ревізія органів черевної порожнини із застосуванням всіх необхідних прийомів - огляду, пальпації, гастротомии, дуоденотоміі, ентероколотоміі, термінової біопсії і т. Д.
Лікування. У випадках гострих виразкових ЖКК лікувальна тактика щодо індивідуальна і обумовлюється обсягом крововтрати, характером виразки і супутніх захворювань. Лікування хворих комплексне. Всі способи лікування ЖКК виразкової етіології взаємопов'язані і взаємно доповнюють один одного.
Основні напрямки лікування хворих ГДЯ, ускладненими кровотечею:
Тактика лікування хворих на гострі кровотечами з ГДЯ в спеціалізованому лікувальному закладі ґрунтується на виділенні пацієнтів чотирьох груп.
I група - хворі з профузним кровотечею з виразки. Вони госпіталізуються у відділення реанімації або відразу доставляються в операційну, де виконується ендоскопічне дослідження (краще під наркозом) з метою об'єктивізації джерела кровотечі. Далі пацієнтам проводиться екстрена операція.
II група - хворі із зупиненим або зупиненим кровотечею, але з крововтратою середнього або важкого ступеня та ендоскопічними ознаками нестійкого гемостазу. Цим хворим проводиться передопераційна підготовка і операція протягом першої доби перебування в стаціонарі. До цієї ж групи належать і хворі з рецидивуючим кровотечею.
III група - хворі із зупиненим і зупиненим кровотечею, з крововтратою легкого або середнього ступеня і ендоскопічними ознаками стійкого гемостазу. Хворим цієї групи проводиться заповнення крововтрати, заходи але профілактиці рецидиву кровотечі, обстеження і за показаннями - операція в плановому порядку.
IV група - хворі, яким операція (через підвищений ризик) не проводиться, незважаючи на наявність нестійкої гемостазу або навіть триваючого малоинтенсивного кровотечі. У цих випадках ризик операції для життя хворих перевищує небезпека продовження або відновлення кровотечі. У цих хворих нерідко верифицируются множинні важкі супутні захворювання. Часто в даних випадках немає можливості виконати радикальне гемостатичне посібник (поширене ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки, онкологічні захворювання). У цій групі проводиться інтенсивне консервативне лікування.
Ендоскопічні методи. В даний час у більшості хворих з ЖКК можливо (остаточний гемостаз або тимчасовий) застосування методів ендоскопічного гемостазу. При лікуванні хворих з гострим ЖКК на грунті хронічних каллезних виразок шлунка і ДПК жоден з методів консервативного лікування не дає абсолютної результативності. Таких хворих нерідко доводиться оперувати екстрено або терміново.
Виконання ендоскопічних методів досягнення гемостазу має підкріплюватися системним введенням гемостатичних засобів.
Ендоскопічні способи зупинки кровотечі:
При виявленні кров'яного згустку на дні виразки повинні бути зроблені спроби його видалення за допомогою прицільного зрошення з контролем гемостазу і відповідної обробкою кровоточити субстрату з метою профілактики можливого рецидиву кровотечі.
У випадках повторного кровотечі виправдані чергові спроби досягнення ендоскопічного гемостазу.
При ознаках високого ризику рецидиву кровотечі з виразки (очевидне підтікання крові або візуалізується посудину в дні виразки) однозначно показано виконання ендоскопічного гемостазу.
Лікування пацієнтів з виразковим ЖКК і високим ризиком його рецидиву повинно здійснюватися у вигляді монотерапії кліпуванням, термокоагуляція або за допомогою виконання ін'єкцій склерозирующих коштів (можливо, в комбінації з ін'єкцією адреналіну).
Консервативне лікування. При лікуванні хворих на гострі кровотечами особлива роль відводиться заходам, спрямованим на заповнення крововтрати.
Кров, її компоненти, препарати та кровозамінників використовуються в лікувальних цілях за абсолютними медичними показаннями. Ранній початок інфузійно-трансфузійної терапії має велике значення для підвищення ефективності комплексного лікування при гострій крово- втрати. Критеріями ефективності інфузійної терапії вважаються:
У стаціонарі на тлі інфузійної терапії і після ендоскопічного лікування пацієнтам з низьким ризиком рецидиву кровотечі з виразки показано вже через 24 год відновлювати харчування per os.
При ознаках високого ризику рецидиву кровотечі хворі повинні залишатися в стаціонарі протягом 72 годин після проведення ендоскопічного гемостазу.
У випадках невдачі ендоскопічного лікування хворих в наданні їм медичної допомоги повинні бути передбачені хірургічні технології.
Необхідність проведення комплексної консервативної терапії інгібіторами протонної помпи (ІПП; омепрозол, лосек, нексиум) після успішного досягнення ендоскопічного гемостазу при виразкових ЖКК доведена з обґрунтуванням призначення стартових препаратів в болюсної (інфузійної) парентеральной формі з подальшим переходом на ентеральні препарати. До зниження ризику рецидиву кровотечі з виразки достовірно призводить наступна схема терапії:
Хірургічне лікування хворих гастродуоденальними кровотечами виразкового генезу. Вид і обсяг хірургічного лікування при виразковому ЖКК визначається показаннями до операції. Післяопераційна летальність при цьому ускладненні досягає 15%. Завдяки широкому впровадженню в медичну практику методів внутріпросветной ендоскопії для досягнення гемостазу при кровоточивих виразках шлунка і ДПК суттєво змінилося співвідношення ендоскопічних і «традиційних» хірургічних методів лікування на користь неоперативних (малоінвазивних) технологій.
Рекомендації по лікувально-діагностичної тактики у пацієнтів з неварікознимі гастродуоденальними кровотечами вироблені на міжнародних, національних і регіональних консенсусах: канадсько-французькому (2003, 2010); американському (1995, 2004); британському (2002); японському (2009); азіатсько-тихоокеанському (2011).
У Росії в ряді суб'єктів РФ також розроблені і використовуються в практиці регіональні протоколи обстеження і лікування хворих кровотечами з виразок шлунка, ДПК і пептичних виразок гастроентероанастомоза (ГЕА). Зокрема, в Санкт-Петербурзі подібні протоколи були розроблені Асоціацією хірургів міста (2002, 2006). У них конкретизована хірургічна тактика обстеження і лікування пацієнтів з виразковим ЖКК в великих стаціонарах. Ці протоколи використовують і фахівці інших регіонів Росії, а основні положення цього документа в основному увійшли в узгоджений проект Всеросійських стандартів з питань ургентної хірургії (взагалі) і по розділу ГДК виразкової природи (зокрема).
Показання до операції при ЖКК виразкового генезу:
Так звана хірургічна профілактика рецидиву кровотечі з гастродуоденальної виразки при нестійкому гемостазі але клініко ендоскопічним даними 15-20 років тому в Росії вважалася правилом. Повністю від неї не можна відмовлятися і в даний час, так як в ряді регіонів Росії поки ще немає належних умов надання медичної допомоги таким пацієнтам.
Дані багатьох дослідників дозволяють вважати, що у пацієнтів, яким рецидив кровотечі з виразки усувається за допомогою використання ендоскопічних методів, прогноз перебігу захворювання виявляється більш сприятливим, ніж у хворих, оперованих в екстреному або невідкладному порядку.
Основні положення диференційованої тактики при проведенні хірургічного втручання з приводу ЖКК виразкового генезу:
З огляду на розвиток імунодефіциту на тлі важкої крововтрати при рецидивах виразкових кровотеч, в ході операції доцільно здійснювати антибіотикопрофілактику (цефалоспорини 2-го покоління або фторхінолони).
При гострих виразкових ЖКК виконуються термінові, відстрочені (протягом перших 24 годин з моменту надходження хворих в хірургічний стаціонар) і планові операції.
Термінове оперативне втручання виконується при триваючому кровотечі з виразки або після успішної його зупинки неоперативними методами, але при важкому ступені крововтрати.
відстрочені операції здійснюються хворим із зупиненим кровотечею, але з ендоскопічними ознаками нестійкого гемостазу при середній і важкій ступенях крововтрати, а також при рецидиві геморагії. Ознаками стійкості гемостазу вважаються: відсутність свіжої крові в шлунку і ДПК, відсутність пульсуючого судини у виразці і наявність в ній фіксованого сірого тромбу.
Планове проведення операцій відбувається без будь-яких особливостей хірургічного лікування хворих на ВХ, що ускладнилася гострою кровотечею в анамнезі.
Всі види хірургічних операцій і маніпуляцій в післяопераційному періоді повинні супроводжуватися протирецидивної терапією (відповідно до Маастрихтського консенсусу).