| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
При підозрі на гостру кишкову непрохідність хворого слід госпіталізувати. Допомога на догоспітальному етапі зводиться до призначення спазмолітичних, знеболюючих, серцевих препаратів і термінової транспортуванні хворого в стаціонар. При важких формах ендотоксикозу і дегідратації для компенсації функцій життєво важливих органів і систем призначається внутрішньовенне крапельне введення фізіологічного розчину, 5% розчину глюкози. Як і в інших випадках «гострого живота», при гострої кишкової непрохідності неприпустимо застосування наркотичних анальгетиків.
У приймальному покої проводиться обстеження хворого, і в разі встановлення ОКН вирішується питання про лікувальній тактиці.
Тут можуть обговорюватися два варіанти лікування - консервативний і хірургічний.
Як уже зазначалося, динамічна ОКН, що має в своїй основі функціональні розлади шлунково-кишкового тракту, підлягає консервативному лікуванню і спостереженню. Той же метод застосовується для хворих з нечіткою клінічною картиною ОКН, що вимагають дообстеження і уточнення діагнозу; пацієнтів зі спайковою хворобою і явищами ОКН; осіб, які відмовилися від хірургічного лікування або мають важку супутню патологію і високу ступінь операційного ризику при відсутності безпосередньої загрози для життя, пов'язаної із затримкою операції.
Комплекс консервативних заходів включає: постільний режим, голод, очисну або сифонную клізму, постановку шлункового зонда, дачу барієвої суспензії через рот і контроль її пасажу (за схемою), внутрішньовенне введення спазмолітиків, анальгетиків, серцевих засобів, антибіотиків, рідини з розрахунку добової потреби ( 1,5-2,5 л), виконання сакроспіналиюй або паранефральной блокади (80-100 мл 0,25% розчину новокаїну з кожного боку). Здійснюється контроль клінічних, лабораторних та рентгенологічних даних.
Якщо отримані чіткі позитивні дані (зменшилася здуття живота, відійшли гази і був стілець, знизився лейкоцитоз, зникли чаші Клойбсра або відзначений безперешкодний пасаж барію по кишечнику), лікування може бути визнано ефективним і продовжено до остаточного вирішення ОКН. Якщо позитивна динаміка при консервативному лікуванні протягом 5-6 ч невиразна або відсутній - показано хірургічне лікування. У таких випадках воно показано навіть при динамічній ОКН - прогресуючої. По-перше, тому, що нерідко при підозрі на динамічну непрохідність кишечника під час операції виявляється механічний фактор: жовчний камінь або безоар в просвіті кишки, глистяні інвазії, міжкишковий абсцес і ін. По-друге, навіть якщо механічної причини ОКН під час операції НЕ виявлено, хворому виконується назогастроінтестінальная інтубація і новокаіно- вая блокада кореня брижі, що усуває вНУТРІШНЬОКИШКОВОГО гіпертензію, розтягнення кишкової стінки і сприяє відновленню скорочувальної здатності кишки.
Хворі з чіткою клінічною картиною ОКН, а тим більше з явищами перитоніту, підлягають термінового хірургічного втручання без затримки на пробне консервативне лікування. Інтенсивна інфузійна терапія може бути здійснена протягом 2-3 ч в якості передопераційної підготовки особам з високим ступенем операційного ризику. Іноді корекція гомеостазу в обсязі реанімаційних заходів виконується прямо на операційному столі до стабілізації артеріального тиску, серцевого ритму, діурезу, функції дихання, рівня глікемії.
Хірургічне втручання передбачає:
Звичайно, всі ці питання не можуть бути вирішені без висококваліфікованого анестезіологічного забезпечення і широкого доступу до органів черевної порожнини. Хворі ОКН часто надходять з деструктивними змінами кишкової стінки і перитонітом, важкими метаболічними розладами, вираженою декомпенсацією життєво важливих органів і систем, множинними супутніми захворюваннями, в тому числі онкологічні. Нерідко ці хворі перебувають в похилому віці. Тому їх слід розглядати як пацієнтів з високим ступенем анестезіологічного та операційного ризику. Найменші неточності в проведенні наркозу або хірургічного посібники можуть виявитися непоправними. Тому до лікування таких хворих повинні залучатися найбільш кваліфіковані фахівці.
Як хірургічного доступу при гострої кишкової непрохідності використовується серединна лапаротомія. Вона дозволяє за короткий час встановити причину захворювання і виконати операцію необхідного обсягу. Лапароскопічні доступи можуть використовуватися для діагностики і в рідкісних випадках для лікування при окремих видах кишкової непрохідності (спайкової хвороби, інвагінації) - і тільки на ранніх етапах її формування. На пізніх стадіях захворювання вони не тільки неефективні, але й небезпечні (неможливо створити достатній пневмопе- рітонеум для ревізії черевної порожнини, розтягнута стінка кишки надзвичайно ранима при використанні лапароскопічних інструментів).
Ревізію черевної порожнини виконують методично, розглядаючи її як останній етап діагностики. Досліджують стан всіх органів (доступних - за допомогою огляду і пальпації, менш доступних - тільки пальпаторно), звертаючи особливу увагу на стан шлунково-кишкового тракту. Послідовно зверху вниз оглядають і обмацують печінку, селезінку, нічки, шлунок, дванадцятипалу кишку, підшлункову залозу, всю тонку і товсту кишку, органи малого тазу. Іноді для ефективної ревізії органів черевної порожнини необхідно попередньо спорожнити ШКТ від вмісту, виконавши назогастроінтестінальную интубацию.
Причина механічної ОКН легко виявляється в ході хірургічної діагностики. Як правило, вона локалізується на кордоні роздутого і спавшегося ділянок кишки. Якщо роздутий весь кишечник, то перешкода слід шукати в малому тазу, а при його відсутності і там слід думати про динамічної ГКІ. Причини її також можна виявити при ревізії органів черевної порожнини (гострий панкреатит, тромбоз або аневризма великих судин, захворювання заочеревинних органів).
Одночасно з пошуком причини ОКН звертають увагу на життєздатність залучених в патологічний процес відділів кишечника і стан черевної порожнини. Абсолютно точних критеріїв життєздатності кишкової стінки не існує, тому її оцінка проводиться по візуальним і функціональними ознаками:
У разі, коли странгуляція була нетривалою і не всі названі ознаки виражені, доцільно провести заходи по відновленню кровообігу в кишці. Для цього кишку зігрівають, укутуючи серветкою, змоченою в теплому фізіологічному розчині, а в корінь брижі вводять 80-100 мл 0,25% розчину новокаїну.
Поява рожевого забарвлення кишки, се перистальтики і пульсації мезентеріальних артерій свідчить про відновлення кровообігу в кишкової стінки. Усі сумніви щодо життєздатності кишки слід розцінювати як некротичні зміни при виборі обсягу операції.
Одночасно з визначенням причини кишкової непрохідності та життєздатності приводить кишки оцінюється стан черевної порожнини. Часто ознаки розвивається перитоніту не так виразні, як при прориві полого органу. Основні його прояви: збільшення об'єму рідини в черевній порожнині (спочатку вміст водянки, потім ексудат); випадання фібрину на стінках внутрішніх органів і освіту пухких зрощень, що поділяють черевну порожнину на окремі порожнини, наповнені каламутним ексудатом, а потім і гноєм з колібациллярная запахом. Его свідчить про третій фазі перебігу ОКН - фазі перитоніту.
Всі хірургічні методи усунення тонкокишковій непрохідності можна розділити на наступні способи:
Способи, які не потребують розтину кишкової стінки, в переважній більшості випадків відносяться до лікування спайкової ОКН. У цю ж групу можуть увійти странгуляційної форми ОКН (заворот, узлообразование, обмеження) на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу до виникнення деструктивних змін в стінці кишки. При цьому усунення перешкоди для просування кишкового вмісту досягається розтином спайок, що викликають обтурацію або обмеження кишки, а також за допомогою розгортання або розв'язання кишкових конгломератів. При інвагінації впровадили частина кишки дезінва- гініруется, т. Е. Видавлюється в зворотному напрямку. Це найпростіші способи усунення ОКН.
У разі обтурації просвіту кишки жовчним каменем, безоар, чужорідним тілом виконується розтин кишкової стінки над перешкодою і його видалення. Кишка розкривається в поздовжньому напрямку, а зашивається в поперечному, щоб не викликати її звуження. При ентеротомію слід відмежовувати операційне поле тампонами і використовувати елсктроотсос для видалення вмісту з приводить петлі і попередження інфікування черевної порожнини.
Іноді для усунення ОКН доводиться виконувати резекцію кишки. Така необхідність виникає при явному некрозі або сумнівах в життєздатності кишкової стінки. У випадках неможливості виконати дезінвагінація або розв'язати вузол в зв'язку з деструктивними або набряклими явищами в стінці кишки, виконується резекція всього конгломерату кишок. При спайкової кишкової непрохідності кишка на обмеженій ділянці буває деформована рубцевими сращениями до такої міри, що виділення її неможливо або небезпечно. У подібних ситуаціях також доводиться вдаватися до резекції рубцево-ізмеіенного ділянки кишки.
Якщо стан хворого важкий, деструктивні зміни в спаечном конгломераті і приводить кишці відсутні, для усунення ГКІ може формуватися обхідний ентеро-ентероанастомоз. Цей же метод використовується в якості паліативної операції при неоперабельних пухлинах внутрішньочеревної локалізації з явищами ОКН.
Вибір кордонів резекції кишки при ОКН має значно перевищувати видимі межі некротичних змін в її стінці. Це пов'язано з гем, що деструкція слизової оболонки поширюється набагато далі змін в поверхневих шарах кишки. Особливо це стосується приводить її відділу. Правило невідкладної хірургії - виконувати резекцію кишки, відступивши від видимих кордонів некрозу (в середньому) проксимально на 30-40 см і дистально на 15-20 см. Звичайно, в конкретних умовах ці межі можуть бути скорочені, але можуть бути і розширені.
причиною толстокишечной непрохідності найчастіше виявляється злоякісна пухлина, тому завданням операції стає не тільки усунення ОКН, але і лікування онкологічного захворювання. У зв'язку з цим при товстокишковій непрохідності частіше використовуються резекції кишки різного об'єму (див. Гл. 14).
Пряма кишка здебільшого лежить внебрюшинно, у вузькому тазовому каналі, оточена з усіх боків тазовими кістками. Тому при розташуванні пухлини в середньому і нижньому відділах прямої кишки виконується її викорінення з формуванням одноствольній колостоми.
Слід зазначити, що ОКН при цій локалізації пухлини виникає рідко, оскільки ампулярний відділ прямої кишки має вельми широкий просвіт. Як правило, виконання радикальної операції в таких випадках можливе лише у невеликої частини пацієнтів. Зазвичай накладається двоствольна колостома - або в силу онкологічної занедбаності пухлини, або через важкого соматичного стану хворого, коли екстирпація прямої кишки нестерпна.
У зв'язку з функцією ободової кишки (формування і накопичення калових мас) первинний анастомоз після резекції ободової кишки з приводу ОКН, як правило, не виконується у зв'язку з високою ймовірністю його неспроможності. З тієї ж причини не застосовують обхідні товсто-толстокішсчние соустя. Така тактика прийнята в разі локалізації пухлини в лівій половині ободової кишки. Методом вибору в подібних випадках стає формування одноствольній або двуствольной колостоми.
Резекцію того чи іншого обсягу завершують ушиванням відвідного відділу кишки наглухо і формуванням одноствольній колостоми. Така операція називається обструктивної резекцією товстої кишки, або операцією Гартмана.
Якщо пухлина не видалити, накладають двоствольну колостому вище пухлини. Накладення двуствольной колостоми дозволяє вирішити непрохідність і розділити операцію на два і більше етапів. При виконанні радикальної операції їх послідовність така:
При виробництві тільки розвантажувальної колостомії це:
У сучасній хірургічній практиці операції, що складаються з трьох етапів (наприклад, операція Цейдлера - Шлоффера (рис. 23.6), практично не використовуються через незадовільні онкологічних результатів і підвищеного ризику розвитку ускладнень.
Перший етап - накладення двоствольний колостомою, другий - видалення пухлини через кілька тижнів або навіть місяців, третій - закриття колостоми.
Мал. 23.6. Трьохетапна резекція сигмовидної кишки по Цейдлер - Шлофферу
Якщо ж ГКІ викликаний пухлиною правої половини ободової кишки, методом вибору стає одноетапна операція. Як радикального втручання, як правило, використовують правостороннім геміколектомію з формуванням илеотрансверзоанастомоза, паліативного - обхідний ілеотрансверзоанастомоз.
Обов'язковою частиною хірургічного втручання при гострій кишковій непрохідності виступає дренування ШКТ. У рідкісних випадках виконання операції на самих ранніх етапах кишкової непрохідності, коли в кишці не встиг накопичитися застійне кишковий вміст, можна відмовитися від дренування або використовувати найпростіший його спосіб - постановку зонда в шлунок.
Основні завдання дренування травної системи:
Існує п'ять основних типів дренування тонкої кишки.
Мал. 23.7. Назогастроінтестінальная інтубація. Етапи проведення зонда Еббота - Міллера
У післяопераційному періоді продовжують заходи щодо нормалізації гомеостазу, відновленню функції кишечника та профілактики ускладнень. Введення рідин здійснюється при контролі центрального венозного тиску (ЦВТ), гематокриту і діурезу. Обсяг розчинів може становити до 4 л на добу. Необхідно враховувати втрати рідини при блювоті, через кишковий дренаж і відповідно до цього збільшувати кількість вводяться розчинів. Корекцію порушення балансу електролітів проводять йод контролем змісту в плазмі крові калію і натрію. Дефіцит білків компенсують введенням розчинів амінокислот, альбуміну, нативної плазми.
Відповідно до стану хворого призначають препарати, спрямовані на підтримку функціонування серцево-судинної, легеневої, сечовидільної та інших систем. У відновленні моторної функції кишечника істотне значення крім евакуації вмісту шлунка і кишечника має проведення епідуральної анестезії.
З другої-третьої доби по кишковому зонду починають вводити регі- дрон в обсязі 250-500 мл. Якщо рідина засвоюється, в кишку починають вводити живильні суміші в якості ентерального харчування (Нутрізон, Нутрідрінк і ін.). Відсутність скидання рідини по кишковому зонду, зменшення здуття живота і поява стільця свідчить про відновлюється функції кишечника.
Для профілактики інфекційних ускладнень проводять антибактеріальну терапію.
Найбільш часто безпосередніми причинами смерті хворих в ранньому післяопераційному періоді виступають перитоніт, сепсис, прогресуюча поліорганна недостатність, пневмонія і тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). В післяопераційному періоді особливу увагу необхідно приділяти профілактиці і лікуванню цих ускладнень.