| Головна |
| ЗМІСТ | »» |
|---|
Після вивчення глави студент повинен:
знати
вміти
- сформулювати показання до різних малоінвазивних втручань;
володіти
ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО гастроинтестинальная ендоскопія почала розвиватися в кінці 1960-х рр. як діагностична методика, основним завданням якої була діагностика злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту на доклінічній стадії. Згодом, у міру вдосконалення апаратури, діагностичні завдання стали доповнюватися лікувальними маніпуляціями, і в даний час сучасна відеоендо- скоіічна апаратура дозволяє виконувати великий спектр ендоскопічних оперативних втручань.
Перш за все слід розділити малоінвазивні технології, використовувані у хворих із злоякісними новоутвореннями і пацієнтів з доброякісною патологією. Хірургічне посібник хворим із злоякісними захворюваннями традиційно ділиться на дві великі групи: радикальні малоінвазивні втручання і паліативні втручання. Пацієнти, у яких застосовуються малоінвазивні втручання з приводу доброякісних захворювань, складають окрему групу.
Всі ці три розділи малоінвазивних хірургічних технологій дуже важливі і об'ємні, тому зупинимося лише на деяких можливостях малоінвазивних високотехнологічних методів. До таких втручань відносяться операції на верхніх відділах травного тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка). Крім того, окремим напрямком виступають діагностичні та лікувальні заходи на нан- креатобіліарной зоні, одні з найскладніших в відеоендосконічної хірургії.
Ендоскопічні операції при захворюваннях стравоходу. У хірургії стравоходу найбільше значення відеоендоеконічні методики мають у хворих е захворюваннями, що викликають дисфагію. До доброякісних захворювань найчастіше відносяться рубцеві стриктури після хімічних опіків, стенозуючий рефлюкс-езофагіт, кардіоспазм. Серед злоякісних захворювань перше місце протягом багатьох років займає рак стравоходу. Крім того, слід зазначити і ще одну групу пацієнтів. Це хворі, яким раніше були виконані хірургічні втручання з приводу пухлин верхніх відділів травного тракту. Дис фагія у них виникає або в разі виникнення рубцевої стриктури в області анастомозу, або в разі рецидиву основного захворювання.
Лікувальна тактика по відношенню до рубцевим стриктурам опікового генезу ґрунтується на дбайливому ставленні до стравоходу. Тому слід починати лікування з спроби проведення бужування (рис. 28.1), яке вважається методом вибору у даної групи хворих. Використовують весь арсенал різних методів бужирования з урахуванням локалізації, протяжності і множинності рубцевих стриктур, а також ступеня звуження стравоходу.
Мал. 28.1. Розташування бужа в стриктуре стравоходу
Основні види ендоскопічного лікування рубцевих стриктур: бужування під контролем ендоскопа, по струні-Направитель; ендоскопічне розсічення стриктури з подальшим бужуванням. При цьому основними принципами бужирования виступають послідовність і поступовість. Всі ці маніпуляції тривалі і досить болючі, тому їх слід проводити під ендотрахеальним наркозом.
Ефективність лікування оцінюють але суб'єктивним, рентгенологічного та ендоскопічного критеріям. Критеріями клінічного одужання вважають повна відсутність дисфагии, вільну прохідність стравоходу але рентгенологічними даними і наявність «лакової» слизової оболонки на місці стриктури при ендоскопічному дослідженні.
Можливості ортоградного бужирования збільшуються при поєднанні його з ендоскопічним поздовжнім розтином папиллотома рубцевої стриктури.
Впровадження в клінічну практику балонних дилататоров, що використовуються для розширення рубцевих стриктур, дозволяє створити альтернативу методу бужування. Однак не у всіх випадках вдається досягти необхідного ефекту малоінвазійними маніпуляціями. При їх неефективності показано оперативне втручання - езофагопластика.
Зросло число операцій на стравоході і кардіального відділу шлунку, які завершуються створенням стравохідно-шлункового або піщеводнокішечного анастомозів. Пізні післяопераційні ускладнення у вигляді рубцевих стриктур такого анастомозу зустрічаються досить часто. У таких випадках слід виконувати діагностичну ендоскопію, поєднується з забором матеріалу на гістологічне дослідження, що дозволяє поставити правильний діагноз.
Лікування хворих рубцевої стриктури стравохідного анастомозу зазвичай починають зі спроби її бужирования під контролем ендоскопа. Виконання бужирования езофагоентероанастомоза по направляючої струні більш важко, так як можливість проведення інструменту за межі анастомозу обмежена звивистістю кишки. При першому ж сеансі вдається досягти калібрів бужей в проміжку від № 30 до № 40 (найбільший діаметр бужа - приблизно 13 мм). Наступні сеанси бужування проводяться 3 рази в тиждень. Після виписки зі стаціонару хворі перебувають па підтримує бужировании 1 раз на тиждень протягом місяця.
У деяких хворих лікування полягає в балонної пневмоділатаціі рубцевої стриктури. Застосування цієї методики часто не вимагає поєднання з іншими ендоскопічними методами. Перший сеанс дилатації проводиться в операційній під ендотрахеальним наркозом, що дозволяє безболісно і більш ефективно виконати процедуру.
Найбільш частим втручанням при рубцевих стриктурах ніщеводного анастомозу виступає його ендоскопічне розсічення з подальшим бужуванням. Якщо звуження формується в терміни від 2 до 4 місяців після операції у вигляді щільного циркулярного рубця, вплив бужом на нього, як правило, не діє. Додаток більшого зусилля може привести до розриву анастомозу. Як і при інших рубцевих звуженнях стравоходу (це зазначалося раніше), ендоскопічне розсічення рубцевих стриктур анастомозів стравоходу - не самостійне втручання, воно завжди поєднується з наступним бужуванням.
Для оцінки ефективності лікування використовують клінічні, ендоскопічні та рентгенологічні критерії. Клінічно у хворих зникає дисфагія, вони можуть харчуватися будь їжею. При ендоскопічному огляді ендоскоп діаметром 13 мм вільно проходить через анастомоз. При рентгеноконтрастні дослідженні - барій завись з першого ковтка без затримки проходить через анастомоз, відсутня супрастенотічне розширення стравоходу (рис. 28.2).
При лікуванні хворих кардіоспазмом використовуються методики, спрямовані на відновлення пасажу їжі по стравоходу. При I-III ступеня захворювання застосовується методика дилатації кардії за допомогою діла- таторов різних конструкцій. При IV ступеня кардіоспазм, як правило, виконуються хірургічні операції. Суть всіх методик дилатації полягає в тому, щоб розтягнути, а іноді, можливо, і розірвати м'язові волокна в області стравохідно-шлункового переходу, щоб усунути нренятствіе для проходження харчової грудки. В останні роки в медичну практику впроваджено так звана методика Роєм (Підслизова ендоскопічна міотомія). Суть її полягає в тому, що при кардіоспазме виконується ендоскопічне розсічення циркулярних м'язів стравоходу з боку просвіту органу.
Мал. 28.2. Стеноз езофагогастроанастомоза:
і - до бужування; б - після бужування
Ще одним захворюванням, при якому активно використовується малоінвазивна ендоскопічна хірургія, виступає дивертикул Ценкера (Глоткової-стравохідний, прикордонний).
Як уже зазначалося, основним методом їх лікування в Росії в даний час залишається відкрита операція - резекція або інвагінація дивертикула в просвіт стравоходу з проведенням миотомии нижньої порції крікофаріігеальной м'язи.
В сучасних умовах з'явилася можливість впливати на дивертикул Ценкера за допомогою альтернативних ендоскопічних методик лікування, не вдаючись до відкритих операцій.
В даний час є світова тенденція широкого застосування ендоскопічних операцій у хворих з дивертикулом Ценкера. При цьому ендоскопічна операція зводиться до розсічення нижньої порції крікофарінгеальной м'язи. Так здійснюється вплив на основний етіологічний фактор дивертикулу Ценкера.
Таким чином, застосування ендоскопії в лікуванні дивертикула Ценкера дозволяє звести до мінімуму можливі ускладнення і зменшити час операції.
Велике значення малоінвазивні методи мають і при лікуванні пухлин стравоходу, викликають дисфагію. У сучасній медицині поступово формується нова концепція щодо хворих злоякісними пухлинами стравоходу і шлунка. Головна роль в ній як і раніше відводиться якісної і, головне, найбільш ранній діагностиці онкологічного ураження. Всі виявлені на ранніх стадіях злоякісні пухлини піддаються ендоскопічному видаленню з наступним динамічним ендоскопічним наглядом за хворим.
У тих випадках, коли поразка не було виявлено своєчасно, раніше виконувалися різні види паліативних втручань. Як правило, при раку стравоходу его була гастростомія в різних варіантах, при раку вихідного відділу шлунка - обхідний гастроентероанастомоз. Починаючи з 2000 р в клінічну практику стала активно впроваджуватися методика стентування стравоходу при неоперабельном раку стравоходу і шлунка з переходом на стравохід. Суть методики полягає в тому, що в область пухлини за допомогою ендоскопічної апаратури йод рентгенівським контролем встановлюється самораснравляющійся стент. Маючи каркасну основу, стент розправляється в просвіті стравоходу і розсовує пухлинну тканину, тим самим відновлюючи пасаж їжі по стравоходу.
В сучасних умовах стенти виготовляються з нітінолу або з нержавіючої дроту (рис. 28.3). І ті, і інші мають свої переваги і недоліки.
Мал. 28.3. Стравохідним стенти:
а - нітііоловий стент;
б, в, г - металеві стенти з антірефлюксним клапаном
Стравохідним стенти, виконані з нітінолу, мають досить гарну гнучкість і стійкість до агресивного середовища. При використанні нітінолових стентів слід звернути увагу на те, що вони практично не пошкоджують слизову стравоходу і тканину пухлини при установці або витягу стента. Стент має рентгеноконтрастностио за рахунок спеціальних золотих міток на дистальному і проксимальному кінцях, а також в центральній частині. Найчастіше застосовуються стенти з покриттям, в яких нітінолових основа покрита спеціальним поліефірним волокном. Покриття стента не дозволяє пухлини швидко прорости його просвіт. В окремих випадках пасаж по просвіту стента може бути порушений, але тільки за рахунок розростання пухлинної тканини вище або нижче стента. Після установки стента в просвіт стравоходу протягом 5 днів відбувається його остаточне расправление і фіксація до тканини пухлини. Якщо стент в цей час все-таки мігрував в нижележащие відділи, він може бути встановлений на місце за допомогою наявний системи вилучення. Ця ж система може бути використана для репозиції стента в стравоході. При локалізації пухлини в кардіоезо- фагеальной зоні рекомендується застосовувати стент з антірефлюксним клапаном, який запобігає занедбаність вмісту шлунку в стравохід.
Крім нітінолових використовуються також металеві стенти. Сегменти стравохідного стента виготовлені з нержавіючої дроту і з'єднані таким чином, що стент зберігає значну гнучкість. Для запобігання міграції стент забезпечений бічними фіксаторами. При расправлении стента вони міцно впроваджуються в пухлинну тканину і запобігають міграцію стента в шлунок. Металеві стенти зазвичай випускаються з покриттям (як правило, з поліуретану), що запобігає проростання пухлини.
Установка стентів проводиться в умовах интубационного наркозу в рентгенологічної операційної. Хворий знаходиться в положенні на лівому боці. Першим етапом при необхідності, в разі малого діаметра просвіту стравоходу в області пухлини, проводиться реканализация за допомогою бужа великого діаметру по струні-Направитель.
Основними показаннями до застосування стентування можна вважати:
Стентування стравоходу - високоефективна малоінвазивна методика, що супроводжується низьким числом ускладнень. При неоперабельних пухлинах воно стає сучасною альтернативою формуванню гастростоми і значно підвищує якість життя, але також не впливає на її тривалість, якщо не проводиться додаткове протипухлинну лікування.
Стентування може бути застосоване у хворих з рецидивами пухлини в області езофагогастро- і езофагоентероанастомоза, а також при доброякісних сужениях стравоходу. Крім того, встановити стент можливо і в пілоробульбарной зоні при порушенні пасажу зі шлунка. Як правило, показанням до стентування стає неоперабельна пухлина вихідного відділу шлунка або підшлункової залози. Широко використовується постановка стентів при раку товстої кишки з порушенням кишкового пасажу. У таких випадках стентування дозволяє впоратися з наростаючими явищами кишкової непрохідності, підготувати хворого і оперувати його в плановому порядку.
Мал. 28.4. Етап ендоскопічної папиллосфинктеротомии: у великій дуоденальнийсосочок взнавств папиллотом
Ендоскопічна папіллосфінктерото- мія. Ендоскопічна папіллосфінктерото- мія (рис. 28.4) в останні десятиліття займає все більш міцне місце в клінічній практиці. Показання до виконання ендоскопічної папиллосфинктеротомии (ЕПСТ) різні: рецидивний або резедуальная холедохолітіаз зі стенозом великого дуоденального сосочка (або без нього) після холецистектомії, холедохолітіаз і стеноз великого дуоденального сосочка (БДС) при хронічному холециститі у пацієнтів з механічною жовтяницею і високим ризиком абдомінальної операції, ізольований ненротяженний стеноз БДС (не більше 2 см, так як при розтині більш протяжного стенозу можна пробийте дванадцятипалу кишку), стеноз БДС при фу кціонірующем холедоходуоденоанастомоз (синдром
«Сліпого мішка»), рестеноз БДС після трансдуоденальне або ендоскопічної папиллосфинктеротомии; хронічний панкреатит, обумовлений звуженням гирла протоки підшлункової залози; рак БДС у пацієнтів з механічною жовтяницею (для підготовки до радикальної операції або як паліативного посібники для купірування жовтяниці).
Найбільш поширене показання до ендоскопічної папиллосфинктеротомии - холедохолітіаз. Найчастіше мова йде про резидуальном холедохолитиазе. Збільшення останнім часом числа лапароскопічних втручань у хворих на жовчнокам'яну хворобу призвело до почастішання випадків недиагностированного холедохолитиаза під час виконання цих операцій. Основними методами діагностики холедохолітіазу в даний час виступають ультразвукове дослідження (УЗД) і магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ).
Після того як проведено адекватне розсічення БДС, приступають до літо- екстракції. Для цього можуть бути використані різні ендоскопічні маніпулятори. До найбільш часто вживаним відносяться кошики Дорма різних модифікацій, балони-екстрактори, літотриптори. Вибір інструмента залежить від кількості, розмірів, щільності конкрементів, а також пристрастей лікаря і матеріально-технічного забезпечення клініки. У разі невеликих конкрементів (до 1 см) вони можуть бути видалені без фрагментирования. При більших конкрементах останні фрагментируются за допомогою кошичків з функцією літотрипсії або за допомогою безпосередньо літотрипторів. Це в значній мірі полегшує завдання з видалення конкрементів.
Після завершення літоекстракція виконується контрольна холангіографня, потім жовчний дерево промивається фізіологічним розчином, і маніпуляція закінчується.
При наявності у хворого стриктури термінального відділу холедоха або інших ділянок жовчного дерева виконують стентування звуженої ділянки. Найчастіше для цієї мети використовуються пластикові стенти різних розмірів і діаметрів. Їх використання зручно завдяки досить простий постановці і, що найважливіше, настільки ж простому видаленню.
Слід зазначити, що приблизно у 5% пацієнтів все-таки виникають ускладнення, пов'язані з ендоскопічної папиллосфинктеротомия, які, на жаль, іноді мають фатальний характер. До найбільш значущих ускладнень ЕПСТ найчастіше відносять:
Найбільш ефективний спосіб остаточної зупинки кровотечі - виявляється механічний (кліпування).
гострий панкреатит як ускладнення після ЕПСТ зустрічається в 2-6% випадків. Зазвичай це пов'язано з порушенням відтоку панкреатичного соку, що зумовлено в основному трьома причинами: впливом на головку підшлункової залози монополярной коагуляцией під час ЕПСТ, ретроградним введенням в протоковую систему підшлункової залози контрастної речовини і вклинювання конкременту в область БДС при літоекстракція.
Ще однією важливою причиною виникнення гострого панкреатиту стає вклинювання конкременту в область розсіченого БДС. Це ускладнення найчастіше розвивається при спробі видалити великий конкремент (більше 1 см), коли немає літотриптора, а ендоскопічна літотрипсія в цих випадках необхідна.
Для профілактики гострого панкреатиту в даний час після ЕПСТ виконують стентування панкреатичної протоки спеціальним пластиковим стентів. Медикаментозну профілактику проводять але загальними правилами (див. Гл. 19).
ретродуоденальную перфорація також може мати місце при проведенні ретроградної холангіопанкреатографія (РХПГ) і ЕПСТ. Перфорації стінки кишки або протоки, що виникають при ендоскопічних операціях на великому дуоденальному сосочку, належать до найбільш рідкісним, але важких ускладнень. Вони зустрічаються в 0,3-2,1% випадків і супроводжуються високою летальністю (16-18%). Слід зазначити, що ретродуоденальную перфорація може виникнути як на діагностичному етапі при виконанні РХПГ, так і при виробництві ЕПСТ і літоекстракція.
Найчастіше це ускладнення діагностується в момент маніпуляції. Перш за все, при виявленні перфорації слід негайно перейти з інсуф- фляции атмосферного повітря на інсуффляцію вуглекислого газу. Вуглекислий газ значно швидше всмоктується і нс поширюється по черевній порожнині і заочеревинному простору. Багато що залежить і від розмірів дефекту, якщо його можна оцінити. У будь-якому випадку необхідно спробувати закрити дефект за допомогою клипирования. Це зменшить надходження вмісту як в черевну порожнину, так і в заочеревинного простору.
Стентування панкреатичної протоки допоможе запобігти можливому розвиток панкреатиту. Дренування холедоха проводиться або транскутанного під рентгенівським контролем, або трансдуоденальні. При цьому стент сприятиме додатковій герметизації раніше кліпірованного дефекту.
Маніпуляція закінчується проведенням в дванадцятипалу кишку зонда для декомпресії. У разі потрапляння в черевну порожнину достатньої кількості газу останній евакуюється шляхом пункції за допомогою голки Всрсша або постановкою дренажу. Призначаються антибактеріальна, протизапальна, антисекреторна терапія і динамічне спостереження.
Надалі потрібно стежити за тим, не утворюються чи скупчення рідини в заочеревинному просторі. При виникненні подібних скупчень виконується транскутанное дренування під контролем УЗД.
Таким чином, в останні десятиліття в практичній медицині активно розвиваються малоінвазивні методики надання медичної допомоги. У клінічну практику впроваджуються різноманітні прийоми, здатні замінити традиційні операції без втрати ефективності і супроводжуються більш легким перебігом післяопераційного періоду. Крім того, в сучасних умовах не слід забувати і про економічну складову лікувального процесу. Простежується чітка закономірність між часом перебування хворого на хірургічної ліжку і кількістю коштів, витрачених на його лікування. Всі ці обставини сприяють розвитку різноманітних малоінвазивних втручань, зокрема відеоендоскопічної хірургії.