| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Відповідно до патогенетичними розладами в організмі розвивається клінічна картина захворювання. Вона залежить від фази перебігу, форми ОКН і рівня обструкції шлунково-кишкового тракту. Виділяють три клінічні фази ОКН.
перша фаза (Ілеусного крику) характеризується появою переймоподібних болів, що чергуються зі «світлими» (безбольова) проміжками (переймоподібний характер болю обумовлений періодичними перистальтичних скороченнями кишечника і наявністю перешкоди на шляху пасажу кишкового хімусу). У ранні терміни ОКН «світлі» проміжки бувають досить тривалими. Болі під час сутичок гострі, надзвичайно інтенсивні. Іноді вони призводять до розвитку шокоподібного стану. Болі при обтураційній і странгуляційної ГКН не однакові. При странгуляции вони носять майже постійний характер і відбувається перистальтичні схваткообразного їх посилення, а при обтураційній непрохідності після завершення сутички болю частіше повністю проходять.
У зв'язку з переважанням в клінічній картині і виразністю больового компонента цей період захворювання отримав свою назву «фаза ілеусного крику» (від лат. ileus - кишкова непрохідність).
В цей же період може один або кілька разів статися блювота шлунковим вмістом (кислим або гірким залежно від переважання в блювотних масах шлункового соку або жовчі), в тому числі з'їденої їжею. Ця блювота рефлекторна і свідчить про якесь неблагополуччя в організмі і роздратуванні блювотного центру. Стілець і сечовипускання на цьому етапі захворювання, як правило, не порушені. Температура тіла залишається нормальною.
При фізикальному обстеженні можна помітити, як хворий при появі болю перериває розмову з лікарем, напружується, морщиться, іноді стогне. З припиненням болю він готовий продовжувати розмову до наступного нападу болю. У худорлявих хворих в період появи болів можуть бути помітні хвилі перистальтики, контуріруются через передню черевну стінку (симптом Шланге). Над вибухає кишкової петлею (це може бути як странгулірованная, так і призводить петля) перкуторно визначається тимпаніт (симптом Валя). Поза періодом проходження перистальтичні хвилі, при погойдуванні живота з одного боку в інший, може визначатися шум плескоту (симптом І. П. Склярова).
Через кілька годин або діб (в залежності від рівня перешкоди і наповнення кишки вмістом) період ілеусного крику змінюється періодом інтоксикації. У міру здуття кишки, підвищення в ній тиску перистальтика стає млявою і нетривалою, а болю - слабкими і рідкісними. Вміст кишки стає високотоксичним (багатим мікроорганізмами і продуктами їх життєдіяльності). Всмоктуючись, токсини ще більше посилюють парез кишечника, в зв'язку з чим на пізніх етапах захворювання приступообразні болю можуть взагалі бути відсутнім, зате наростають явища інтоксикації. Спостерігаються тахікардія, тахін- Ное, нудота, блювота застійним кишковим вмістом, загальмованість, зменшення кількості сечі, підвищення температури тіла. Мова і шкірні покриви сухі. Живіт роздутий, перистальтика млява і ледь вислуховується. Пальпаторно визначається помірна болючість без чіткої локалізації. При перкусії виявляють притуплення в пологих місцях і виразний шум плескоту при погойдуванні живота або передньої черевної стінки. Стілець відсутній, клізма малоефективна. При ректальному дослідженні визначаються атонія анального жому та роздута ампула прямої кишки (симптом І. І. Грекова або Обухівської лікарні).
Подальше прогресування інтоксикації і стійке здуття живота при відсутності ефекту від лікувальних заходів свідчить про наявність стадії перитоніту (Див. Також гл. 24). Цей перитоніт особливий, який не має яскравих клінічних проявів. На відміну від перфоративного перитоніту з різким болем живота, доскообразний напругою передньої черевної стінки і різко вираженими симптомами подразнення очеревини, в цьому випадку запалення очеревини розвивається при вже існуючому парезе кишечника, випоті в черевній порожнині і інтоксикації. При цьому болі носять ниючий і досить помірний характер, перитонеальні явища виражені слабо або відсутні, аускульта- тивно перистальтика не вислуховується (симптом «гробової тиші»), зате можуть прослуховуватися серцебиття і дихальні шуми в верхніх відділах живота (що пов'язано з резонансом перерастінутой і напруженою кишкової петлі, прилеглої до діафрагми). Зберігається шумплескоту. Інтоксикація досягає дуже важкого ступеня: розвивається енцефалопатія (неадекватність, делірій, кома), перестає виділятися сеча, пульс стає ниткоподібним, аритмічним, артеріальний тиск - низьким, дихання - переривчастим; язик сухий, як щітка; температура тіла підвищена.
Особливості клінічних проявів різних видів захворювання.
Клінічні прояви ОКН, викликані обтурацией фіто- / тріхобезо- аром (Грудкою рослинного або тваринного походження, що утворився при попаданні в шлунково-кишковому тракті незрілих фруктів, волосся і нігтів), а також жовчним каменем (випав в дванадцятипалу кишку з запаленого жовчного міхура через пролежень в його стінці), не відрізняються від інших видів обтурації. Їх особливість полягає в тому, що дана перешкода може пересуватися по кишці в дистальному напрямку під впливом скопилася вище рідини і проводиться спазмолітичний терапії. При цьому прояви ОКН можуть на час зникати, а стан хворого поліпшуватися. Такі тимчасові поліпшення можуть ускладнювати діагностику і затримувати хірургічне лікування, що негативно позначається на його результатах. природно, при жовчнокам'яній кишкової непрохідності хірургічне втручання повинно бути направлено тільки на усунення ОКН. Операція на жовчних шляхах (якщо є така необхідність) виконується в плановому порядку.
Особливість клінічної картини странгуляційної ОКН, при якій порушується кровопостачання кишки за рахунок здавлення її брижі, полягає в швидкому розвитку ішемічних розладів і некрозі кишки з подальшим виникненням перитоніту. При цьому період моторного збудження кишки може бути короткочасним або відсутні, оскільки нежиттєздатна кишка не перістальтірует. Болі більше пов'язані з ішемією кишкової стінки, а не з посиленою перистальтикою. Вони носять постійний і інтенсивний характер і рано супроводжуються перитонеальними явищами. Здуття живота не виражено і обмежена ишемизированную відділом кишки. Тут же може визначатися шум плескоту. Симптоми подразнення очеревини більш виразні, майже як при перфоративного перитоніті. На ранніх стадіях захворювання інтоксикація менш виражена, зате переважають явища больового шоку.
інвагінація виникає при поліпах, пухлинах, які виступають в просвіт кишки, локальних запальних процесах в стінці кишки, вживанні грубої їжі після тривалого голодування. Поліп сприймається організмом як харчова грудка, що спонукає кишку до проштовхування його в нижні відділи. При цьому слідом за поліпом «тягнеться» стінка кишки, з якою він пов'язаний. Таким чином, відбувається впровадження проксимально розташованого ділянки кишки в дистальний відділ (в протилежному напрямку инвагинации не буває). Клінічно его проявляється як обтураційна кишкова непрохідність - переймоподібні болі, нудота, блювота, здуття живота, шум плескоту. З особливостей клінічного перебігу слід зазначити наявність пальпируемого довгастого освіти в зоні инвагинации і поява кров'яних виділень з прямої кишки - тим раніше, чим ближче до анального отвору сталася інвагінація. Це пояснюється просочуванням рідкої частини крові, а потім і формених елементів в просвіт кишки при венозному застої в голівці іпвагіната, що свідчить про приєднання странгуляціонних механізмів ГКІ.
рівень ОКС (висока або низька) для визначення лікувальної тактики не має істотного значення, оскільки в обох випадках показано термінове хірургічне лікування. При високій OKII в клінічній картині переважає блювота і зневоднення, при низькій - здуття живота і інтоксикація.
Набагато важливіше диференціальна діагностика між динамічної і механічної ОКН, оскільки від цього залежить вибір лікувальної тактики (табл. 23.1). У першому випадку - це консервативне лікування і спостереження, у другому - термінова операція.
Таблиця 23.1
Порівняльні ознаки динамічної і механічної гострої кишкової непрохідності
|
ознака |
клінічне опис |
|
|
при динамічній ОКН |
при механічної ОКН |
|
|
скарги |
||
|
болі |
Слабкі, що розпирають, постійні |
У фазі ілеусного крику інтенсивні, переймоподібні. У фазі інтоксикації і перитоніту - слабкі, постійні |
|
Нудота блювота |
Можуть бути при вираженому парезі |
У фазі ілеусного крику - рефлекторна блювота, в фазі інтоксикації і перитоніту - застійна, рясна, смердюча |
Закінчення табл. 23.1
|
ознака |
клінічне опис |
|
|
при динамічній ОКН |
при механічної ОКН |
|
|
Стілець, ефективність клізми |
Відсутня, клізма неефективна |
Може бути залишками калових мас, може бути ефективна при товстокишковій непрохідності |
|
лихоманка |
Може бути як прояв основного захворювання |
Відсутня на початку захворювання, з'являється в пізніх стадіях |
|
анамнез |
||
|
Алергія вказівки |
Передує операційна травма, захворювання, отруєння |
Як правило, на тлі повного здоров'я |
|
Фізікал'ние дані |
||
|
огляд |
Живіт рівномірно здутий. Відсутні видимі хвилі перистальтики |
У ранні терміни здуття локальне, видно хвилі перистальтики |
|
хворобливість |
Слабка у всіх відділах живота |
В області формування непрохідності помірна або інтенсивна |
|
Напруга м'язів передньої черевної стінки |
Відсутня, живіт ригиден дифузно за рахунок здуття |
Відсутня або непевний напружений в зоні формування ОКН |
|
перитонеальні симптоми |
відсутні |
На ранніх етапах відсутні, на пізніх слабо виражені, при странгуляційної ГКН можуть бути яскраво виражені. |
|
кишкова перистальтика |
Різко ослаблена спочатку, відсутній на пізніх стадіях |
Спочатку різко виражена; слабка або відсутня на пізніх стадіях |
|
шум плескоту |
Слабо виражений і тільки на пізніх стадіях |
Є на ранніх етапах, наростає зі збільшенням здуття живота |
|
Лабораторні та інструментальні дані |
||
|
Клінічний аналіз крові |
Відповідає основному захворюванню |
Наростання лейкоцитозу і згущення крові в міру прогресування ОКН |
|
чаші Клойбера |
Поодинокі, дрібні, по всьому животу |
Великі і тільки вище рівня перешкоди |
Таким чином, основною відмінною ознакою динамічної ОКН служить те, що вона завжди обумовлена попередніми факторами: травмою живота, недавно перенесеної операцією, гострим запальним процесом в черевній порожнині, важкими терапевтичними і іншими соматичними захворюваннями. При цій формі ОКН не буває нападоподібний болю, так як порушення перистальтики і здуття живота виступають першими і головними проявами кишкової дисфункції. Питання диференційної діагностики можуть виникати у хворих, які звернулися на пізніх стадіях механічної кишкової непрохідності, коли в клінічній картині стихає больова симптоматика і переважає здуття живота.
Лабораторна та інструментальна діагностика. У лабораторній діагностиці велике значення надають клінічного аналізу крові.
При гострої кишкової непрохідності вміст лейкоцитів помірно підвищений і становить 10,5-12,5 - 109/ Л. При странгуляційної формі непрохідності кишечника цей показник може бути значно вище.
Підвищення рівня гемоглобіну і гематокриту, а також збільшення числа еритроцитів свідчать про втрати рідини в циркулюючої крові і її згущення.
Функцію печінки та нирок оцінюють за показниками білірубіну, транс- аміназ, креатиніну і сечовини. Значне підвищення цих речовин в крові свідчить про печінкової і ниркової недостатності, що служить дуже несприятливим прогностичним ознакою.
Для уточнення діагнозу застосовуються інструментальні методи дослідження. Всім хворим з підозрою на гостру кишкову непрохідність виконується оглядова рентгенограма живота. Знімок робиться у вертикальному положенні хворого в прямій проекції. Якщо через важкість стану хворий не може стояти на ногах, дослідження виконують в латеропозіції (горизонтальне положення на боці). У сидячому положенні досліджувати хворого не варто, так як при цьому на знімку видно лише верхня половина живота. Наявність на рентгенограмі горизонтальних рівнів рідини зі скупченням внутрикишечного газу над ними (чаш Клойбера) - основний рентгенологічний ознака ОКС (рис. 23.4).
Мал. 23.4. Оглядова рентгенограма живота.
Чаші Клойбера (вказані стрілками)
При сумнівних результатах оглядової рентгенографії живота або при проведенні консервативного лікування та динамічного спостереження вдаються до рентгеноконтрастним методам дослідження шлунково-кишкового тракту: оцінці пасажу барієвої суспензії по кишечнику (рис. 23.5) і ирригоскопии. Перший метод здійснюється наступним чином: пацієнтові дають випити 100 мл рідкої барієвої суспензії або вводять її по шлунковому зонду. Оглядовий знімок живота роблять через 4, 6 і 8 год. У здорової людини контрастну речовину досягає товстої кишки через 4-5 год після прийому. Затримка контрастної речовини в тонкій кишці довше цього часу свідчить про наявність непрохідності. Крім цього, контрастну речовину допомагає виявити діаметр і поперечну смугастість (складчастість) тонкої кишки. Іррігоскоіія може бути інформативною тільки при товстокишковій непрохідності. Вона частіше застосовується при плановому обстеженні хворих з підозрою на пухлину товстої кишки.
Мал. 235. Рентгеноконтрастне дослідження живота.
Оцінка пасажу барієвої суспензії по кишечнику.
Барій в тонкій кишці, видно чаші Клойбера
В останні роки в діагностиці ОКН ефективно використовують ультразвукове дослідження. З його допомогою можна виявити внутрикишечное скупчення рідини, збільшення діаметра кишки і витончення її стінки, ослаблення перистальтики і маятникообразное рух кишкового вмісту. Всі ці ультразвукові ознаки характерні для гострої кишкової непрохідності.
У діагностично важких ситуаціях, особливо на ранніх стадіях захворювання, зараз застосовується лапароскопічна діагностика. Достовірними ознаками ОКН виступають перегин або здавлення спайкою кишкової трубки, коли вище перешкоди кишка роздута, а нижче - спавшаяся. Перевагою методу виявляється те, що за певних умов діагностичний етап відразу може перейти в лікувальний. Розсічення спайки і звільнення кишки від здавлення може стати простим і ефективним хірургічним посібником. Даний метод не можна застосовувати при різкому здутті живота, перитоніті.