| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Скарги хворого і анамнез захворювання. Провідним і постійним симптомом апендициту виступає біль. Як правило, вона з'являється раптово, серед повного здоров'я - частіше у другій половині дня або вночі. Більш ніж у половині випадків в перші години захворювання біль локалізується в епігастральній або околопупочной області; нерідко вона має нелокалізованний характер (болі «по всьому животу»). У цих випадках через кілька годин болю мігрують в праву клубову область і надалі локалізуються там. Така міграція болю позначається як симптом Кохера. Дещо рідше больові відчуття з'являються відразу в правої клубової області.
Болі носять постійний характер; інтенсивність їх, як правило, помірна. У міру прогресування захворювання вони кілька посилюються, хоча може спостерігатися і їх стихання за рахунок загибелі нервового апарату червоподібного відростка при гангренозний запаленні. Болі посилюються при ходьбі, кашлі, зміні положення тіла в ліжку.
Для типової картини гострого апендициту не характерно наявність іррадіації болю. Іррадіація в пахову, поперекову, надключичную області зазвичай властива іншим захворюванням, але вимагає виключення запалення червоподібного відростка, розташованого атиповий.
На початку захворювання зазвичай присутні і інші суб'єктивні симптоми - погіршення загального самопочуття, млявість, сухість у роті, нудота. Блювота в більшості випадків одне-дворазова і носить рефлекторний характер. Поява нудоти і блювоти до виникнення болю не властиво для гострого апендициту.
Найчастіше або стілець не порушений, або спостерігається його затримка внаслідок настання локального парезу кишечника. Однак при тазової локалізації відростка можуть бути неодноразовий рідкий стілець і тенезми.
Дизуричніявища (почастішання сечовипускання, біль і різі при урінаціі) бувають досить рідко - коли запалений апендикс розташований поруч з сечовим міхуром або мочеточником.
Дані об'єктивного дослідження. Загальний стан у більшості хворих неускладненим апендицитом задовільний. Вони зазвичай спокійно лежать на спині або правому боці, зігнувши ноги в колінних і тазостегнових суглобах. Коли пацієнт встає з ліжка або ходить, то притримує долонею праву клубову область; при ходьбі іноді кульгає на праву ногу.
Температура тіла у хворих апендицитом зазвичай знаходиться в межах 37-38 ° С (субфебрильна лихоманка). Рідше спостерігають підйом температури вище 38 ° С або її нормальний показник.
Вид шкірних покривів, показники гемодинаміки і дихання не мають яких-небудь специфічних змін. У частини хворих на деструктивні форми апендициту спостерігаються блідість шкіри, тахікардія, виражена млявість. Мова звичайно вологий, але може бути «підсушений» і (або) обкладений брудно-білим нальотом.
Просто візуальний огляд живота в більшій частині спостережень малоинформативен. Лише іноді можна відзначити відставання правої половини черевної стінки при диханні; у худорлявих людей вдається виявити незначну асиметрію живота через напругу м'язів - при цьому пупок кілька зміщується вправо. При наявності перитоніту виявляють здуття живота різного ступеня вираженості, обумовлене розвитком парезу шлунково-кишкового тракту. Більш інформативні візуальні симптоми. Відзначається посилення болю при кашлі (симптом Черем- ського - Кушніренко), русі, глибокому вдиху (симптом Різваша), при втягуванні живота (симптом Долініна), при повороті на лівий бік (симптом Ситковского).
Основну діагностичну інформацію при дослідженні хворих гострим апендицитом отримують при пальпації черевної стінки. Поверхневу пальпацію починають з лівої клубової області і, досліджуючи інші ділянки живота проти годинникової стрілки, досягають правої клубової. Ключовими об'єктивними симптомами апендициту виступають локальна хворобливість і захисне напруження м'язів в правої клубової області.
Потім перевіряють наявність так званих аппендікулярних симптомів. Їх запропоновано безліч, але в клінічній практиці зазвичай обмежуються п'яти-шестио найбільш інформативними.
симптом Раздол'ского - обережна перкусія черевної стінки в симетричних точках з правого та лівого боків. Хворобливість є (або найбільш виражена) в правої клубової області.
симптом Ровзінга - лівою рукою притискають сигмовидную кишку до крила клубової кістки, а вище фіксованого ділянки (в лівому мезогастрии) виробляють толчкообразние руху правою рукою. Симптом вважається позитивним, якщо хворий відзначає появу або посилення болю в правої клубової області.
симптом Воскресенського (Симптом «сорочки») - лікар натягує сорочку хворого лівою рукою і фіксує її в області лобка. Кінчиками пальців правої руки злегка натискає на черевну стінку в епігастрії і під час видиху робить швидке ковзне рух у напрямку до правої клубової області, що супроводжується різким болем (позитивний симптом). Для порівняння аналогічний рух виробляють в сторону лівої клубової області.
Симптом Ситковского - як уже зазначалося, відбувається посилення болю в правої клубової області при повороті хворого на лівий бік. Це пов'язано зі зміщенням сліпої кишки з запаленим червоподібного відростка і натягом брижі. Якщо провести в такому положенні пальпацію живота, то вона у ряду хворих буває більш болючою, ніж в положенні на спині, що характеризує позитивний симптом Бартомье - Міхельсона. Нерідко вдається виявити зміщення епіцентру хворобливості в сторону середньої лінії після повороту хворого на лівий бік.
На закінчення досліджують симптом Щоткіна - Блюмберга. Це дуже цінний ознака залучення очеревини в запальний процес. Він виявляється при безлічі захворювань, ускладнених перитонітом різної поширеності. При апендициті він буде виявлятися при дослідженні правої клубової області. Даний симптом включає в себе поєднання напруги черевних м'язів і різкого посилення больових відчуттів в той момент, коли рука лікаря швидко відривається від черевної стінки після плавного натискання на неї.
Апендицит при атипових локалізаціях червоподібного відростка нерідко супроводжується слабкою виразністю класичних аппендікулярних симптомів. У таких ситуаціях може бути корисним визначення додаткових ознак.
симптом Коупа - посилення болю при ротації правого стегна. Визначається в разі тазової локалізації апендикса, коли він прилягає до запирательной м'язі.
симптом Образцова найбільш інформативний, коли червоподібний відросток знаходиться ретроцекально або ретроперитонеально, поблизу від клубово-поперекового м'яза (Т. Iliopsoas). Проводять обережне натиснення рукою на черевну стінку в правій клубової області, потім просять хворого підняти випрямлену праву ногу - локальна болючість з'являється або посилюється. Це обумовлено тим, що т. iliopsoas при своєму скороченні дратує задню парієтальних очеревину (і прилеглий до неї запалений червоподібний відросток).
Особливості клінічного перебігу гострою апендициту при атиповому розташуванні червоподібного відростка. Загальні симптоми апендициту мало залежать від розташування червоподібного відростка. Істотно допомогти в діагностиці може і ту обставину, що і при атипової його локалізації часто спостерігається симптом Кохера (міграція болю з епігастральній або околопупоч- ної області в праву клубову). Однак місцеві клінічні прояви хвороби можуть дуже сильно відрізнятися від «класичних». Запалений відросток, прилегла до сусідніх органів, виступає як джерело співчутливого запалення останніх; при цьому з'являються відповідні симптоми.
при ретроцекалиюм розташуванні апендикса, коли він знаходиться між стінкою сліпої кишки і очеревиною бокового каналу, нерідко запальний процес відмежований від вільної черевної порожнини. Болі можуть іррадііро- вать в поперек, а пальпаторно болючість в правої клубової області і вираженість аппендікулярних симптомів бувають мінімальними. Іноді вдається виявити хворобливість при пальпації трикутника Пті (це простір обмежений найширшої м'язом спини, бічними м'язами живота і клубової кісткою), де мінімально виражений м'язовий шар задньої черевної стінки і досягається ефективне механічне подразнення заднього листка очеревини (симптом Яурс - Розанова). Але, на жаль, цей симптом виявляється рідко. Кілька більш інформативний симптом Образцова, розглянутий вище.
Якщо червоподібний відросток або його частина розташовується істинно ретроперитонеально, абдомінальні прояви апендициту ще більш стерті. Запальний процес в замкнутому просторі швидко набуває рис забрю- шинної флегмони. У хворих відзначаються болі в попереку, дизурія, фебрильна лихоманка з ознобом, болючість при постукуванні по поперековій ділянці - зовсім як при гострому пієлонефриті.
апендицит при тазової локалізації червоподібного відростка характеризується малою інформативністю пальпації черевної стінки. Болі локалізуються над лоном, при цьому хворобливість мінімальна, відсутня напруга черевних м'язів. Може спостерігатися симптоматика вторинного запалення прямої кишки і сечового міхура (тенезми, часті рідкі випорожнення, дизуричніявища).
Труднощі діагностики апендициту при подпеченочном розташуванні апендикса обумовлена тим, що є певна «націленість» лікарів на діагнози холециститу і загострення дуоденальної виразки при скаргах на біль у правому підребер'ї. Взагалі симптоми гострого холециститу і подпеченочного апендициту дуже схожі і на клінічному етапі діагностики часом невиразні. А актівновижідательная тактика, прийнята при гострому холециститі, неприпустима при апендициті. Тому помилка в диференціальної діагностики (див. Параграф 22.6) може стати трагічною.
Запалення червоподібного відростка, розташованого в лівій половині живота, спостерігається вкрай рідко. При цьому об'єктивні симптоми апендициту спостерігаються зліва. Запідозрити зворотне розташування внутрішніх органів можна, визначивши верхівковий поштовх при аускультації серця праворуч від грудини, а підтвердити - виконавши рентгенографію грудної клітини.
Об'єктивне дослідження хворого з підозрою на гострий апендицит обов'язково має завершуватися ректальним дослідженням, а у жінок - і вагінальним (в умовах багатопрофільної лікарні зазвичай призначається консультація гінеколога). Можуть бути виявлені хворобливість при пальпації передньої стінки прямої кишки і її нависання за рахунок скупчення ексудату в малому тазу. Гінекологічне дослідження допомагає в диференціальної діагностики апендициту і захворювань внутрішніх статевих органів.