| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |
ПРИЗНАЧЕННЯ, ПРОВЕДЕННЯ І ОЦІНКА ВИСНОВКУ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ |
||
|
При розслідуванні розглянутих видів злочинів (як і при позовному провадженні) значне місце відводиться комісійної судово-медичній експертизі (СМЕ). Слід відзначити кілька назв, існуючих для позначення даного виду експертизи: СМЕ КМП (якості МП), судова експертиза з питань лікувальної діяльності, СМЕ за матеріалами справи, СМЕ у справах про професійні порушеннях медичних працівників. З точки зору сутності експертного дослідження більш правильним представляється останній термін. Відносити її до СМЕ за матеріалами кримінальних та цивільних справ, на наш погляд, невірно, оскільки її об'єктами є не тільки матеріали справи, а й гістологічний архів, результати інструментальних досліджень, а вирішуються завдання мають свою специфіку. Судово-медична експертиза при розслідуванні кримінальних справ про професійні правопорушення медичних працівників є одним з найбільш важких видів СМЕ. Труднощі визначаються: 202 ретроспективним характером оцінки стану здоров'я людини; складністю оцінки індивідуальної реакції хворого організму на проведене лікування, його своєчасність, повноту та ефективність; необхідністю вирішення питань за документами за відсутності можливості провести повноцінне обстеження пацієнта або його трупа. Її призначення, проведення та оцінка відрізняється особливою специфікою. У науці виділено її завдання - це встановлення: - наявності або відсутності дефектів (упущень) в діях лікаря (медсестри, фармацевта); - порушень в організації МП в даному лікувальному закладі; - прогнозу правильного лікування і можливих причин несприятливого результату; - наявності об'єктивної можливості у лікаря передбачити несприятливі наслідки своїх дій (в силу отриманої освіти та кваліфікації); - механізму медичного події, пов'язаної з наданням МП певного пацієнта з приводу наявної у нього хвороби або травми, їх характеру і тяжкості; - послідовності дій медичних працівників, які здійснюють лікарський процес в інтересах пацієнта, та їх відповідності медичним правилам; - етапу лікарського процесу і (або) медичного заходу, що зумовило наступ несприятливого для пацієнта результату наданої йому МП; - часу виникнення, розвитку та виявлення ятрогении, ступеня її тяжкості; - характеру та результативності дій медиків щодо усунення ятрогенних наслідків; - безпосередньої причини настання несприятливого результату наданої МП; - опису з медичних позицій причинно-наслідкового зв'язку між несприятливим результатом і діями медичного працівника; - ступеня тяжкості шкоди, заподіяної пацієнтові. Експертизу проводять за постановою слідчого (визначення суду), в якому викладаються фабула справи, питання, що підлягають вирішенню експертами та об'єкти дослідження. Найбільш часто ставляться наступні питання. - Правильно і своєчасно чи діагностовано имевшееся у пацієнта захворювання або травма? - Правильно, своєчасно, повно, достатньо і чи ефективно здійснювалося лікування хворого або потерпілого? - Чи є причинний зв'язок між характером діагностики, лікуванням та несприятливим результатом? - Чи мав сприятливий прогноз при правильній і своєчасній діагностиці, а також повноцінному лікуванні? - Якщо є недоліки в обстеженні, діагностиці та лікуванні хворого або потерпілого, то в чому вони полягають, і як вони вплинули на погіршення стану здоров'я пацієнта або на настання смертельного результату? При підготовці до експертному дослідженню важливо зібрати якомога більше медичних документів. Тут особливу значимість набувають питання взаємодії експертів і слідчого (дізнавача, суду). На практиці, на жаль, експерти не проявляють ініціативу в повідомлення суб'єктів доказування про необхідність доповнення об'єктів дослідження конкретними документами. Тим часом цей обов'язок закріплена за експертом-організатором (доповідачем) у п. 12.4 Інструкції з організації та виробництва експертних досліджень в Бюро судово-медичної експертизи: «... витребування у встановленому порядку через особа або орган, що призначив експертне дослідження, відсутніх матеріалів і речових доказів (об'єктів дослідження) »44. Об'єктами експертного дослідження не є тільки медичні документи (у тому числі і об'єкти гістологічних та інших досліджень), а й свідчення свідків і обвинувачуваних, інші матеріали справи, в яких містяться відомості про час і симптомах захворювання потерпілого, про перебіг хвороби та її кінець, про дії медичного персоналу з обстеження хворого та надання допомоги хворому. До останніх, на наш погляд, слід віднести і укладення ТКЕД, що виявила факт матеріальної підробки медичних документів. Необхідно відзначити, що недбале ведення медичної документації та відсутність стандартів оформлення та переліку документів за деякими медичним спеціальностям45 найчастіше створює додаткові можливості і для спотворення інформації, що міститься в документах, а також ускладнює проведення експертиз. Особливостями проведення даної СМЕ є: 1) комісійний характер дослідження; 2) можливість поєднання дослідження об'єктів усіх видів СМЕ (НЕ лише документів, але і речових доказів, в першу чергу, гістологічних препаратів), а також живих осіб, при необхідності трупів; 3) ретроспективний характер дослідження раніше вивчених об'єктів; тільки супровідних медичних документів, що відображають процес взаємодії конкретного пацієнта та медичних працівників, а й офіційних, які розроблені для необмеженого кола потенційних пацієнтів: нормативно-відомчої (накази, розпорядження міністра охорони здоров'я), адміністративної (положення, накази, розпорядження з ЛПУ), технологічної (медичні стандарти, рекомендації, методичні посібники, керівництва, інструкції, що регулюють процес надання МП). Важливе значення набуває попередній аналіз якості МП (КМП), що проводиться територіальним фондом обов'язкового медичного страхування (ФОМС), так як його результати є одним з об'єктів дослідження СМЕ. Основне значення при виконанні комісійної експертизи є виявлення дефектів надання МП і причинно-наслідкового взаємозв'язку дефектів з Ятрогенія. У цьому аспекті особливе значення має висновок службового розслідування, яке розглядається експертизою тільки як висновок провідного спеціаліста в тій чи іншій галузі медицини, як один з медичних документів. На відміну від так званих відомчої або позавідомчої експертиз якості МП, судово-медична експертиза, проведена в рамках порушеної кримінальної справи, має процесуальну силу, а сам висновок експертів, згідно зі ст. 74. КПК РФ, поряд з показаннями експерта, є допустимим доказом по справі. Якщо експертиза призначається з приводу летального результату і до моменту її проведення труп встигають поховати, основними об'єктами дослідження можуть служити різні медичні документи: історія хвороби, амбулаторна карта, медична книжка, протокол розтину трупа, гістологічні препарати внутрішніх органів померлого, прижиттєві та посмертні рентгенограми, зразки крові, взятої для лабораторних досліджень та ін Якщо труп не похований, необхідно виробляти повторний розтин. Іноді виникає необхідність в повторному розтині і ексгумації. За даними проведеного дослідження, до моменту виробництва комісійної СМЕ було вироблено поховання у всіх випадках, тільки по одній справі проводилася ексгумація (№ 2004/0015, прокуратура Чаінского р-на Томської області). Залежно від характеру питань та патології в комісію необхідно запрошувати кваліфікованих лікарів певної спеціальності, що мають не тільки достатні теоретичні знання, а й великий досвід практичної лікарської діяльності. Головою комісії зазвичай призначають найбільш досвідченого судово-медичного експерта (наприклад, головного су-208 дебно-медичного експерта МОЗ, республіканського чи обласного експерта та ін.) При виборі лікарів у якості експертів особливого значення набуває виконання вимог кримінально-процесуального закону (ст.ст. 61, 69, 70 КПК РФ), що стосуються незацікавленості, незалежності експертів. Для отримання більш об'єктивного висновку найбільш доцільно її виробництво в іншому регіоні з вищим медичним навчальним закладом та зарекомендували себе гарною якістю бюро судово-медичний експертизи з гарантією оплати самої експертизи та роботи позаштатних лікарів-фахівців. У цьому випадку місцевим органам охорони здоров'я, керівникам лікувально-профілактичних установ, вузів і науково-дослідних інститутів законом передбачено на вимогу начальника бюро судово-медичної експертизи безперешкодно виділяти лікарів-фахівців відповідного профілю (хірургів, акушерів- гінекологів, терапевтів і пр.) і кваліфікації. Слід особливо підкреслити, що ймовірність отримання незалежного ув'язнення в регіонах із залученням «місцевих» головних спеціалістів органів охорони здоров'я може бути зведена до нуля через дотримання корпоративних інтересів. Незалежно від того, за чиїм рішенням проводиться комісійна СМЕ, склад комісії (за винятком, коли це обумовлено в постанові про призначення експертизи) формує керівник установи або його заступник з експертної роботи. На нього ж (або його заступника) покладається організація її виробництва. Проведення комісійних СМЕ регламентовано трьома базовими нормативно-правовими документами: Кримінально-процесуальним кодексом Російської Федерації, Федеральним законом «Про державну судово-експертної діяльності в Російській Федерації» від 31.05.2001 р. № 73-Ф3 (багато в чому дублюючим КПК України) та наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації «Про затвердження інструкції з організації та виробництва експертних досліджень в бюро судово-медичної експертизи» від 24.04.2003 р. № 161 (розділ XII). Так, відповідно до «інструкцією» один з експертів даної комісії може виконувати роль експерта-організатора (доповідача). У його завдання входить: отримання і зберігання матеріалів справи, речових доказів у період виробництва експертного дослідження; оформлення акта розкриття посилки з речовими доказами; витребування у встановленому порядку через особа або орган, що призначив 210 експертне дослідження, відсутніх матеріалів і речових доказів (об'єктів дослідження) ; сповіщення правоохоронного органу, що призначив дослідження, про необхідність проведення додаткових слідчих дій (ексгумація трупа, госпіталізація в стаціонар для обстеження, допит потерпілого, обвинуваченого за участю членів комісії тощо); повідомлення про продовження терміну виробництва експертного дослідження, або отримання згоди на використання методів, які можуть призвести до незворотних змін властивостей або знищенню речових доказів; ведення іншої переписки з особою чи органом, який призначив експертне дослідження; складання до призначеного терміну вступної та дослідницької частин висновку комісії експертів; підготовка необхідних матеріалів до спільного аналізу отриманих результатів; оформлення висновку комісії експертів. Не менш важливе питання, ким з правової точки зору є лікарі-клініцисти, які не перебувають у штаті судово-експертної установи і привертаються до виробництва судово-медичної експертизи. Чинне законодавство не містить відповіді на дане питання. Безумовно, їх не можна вважати державними судовими експертами, оскільки до таких, згідно зі ст. 12 211 ФЗ «Про державну судово-експертної діяльності в Російській Федерації», відносяться атестовані працівники державного судово-експертної установи, що проводять судову експертизу в порядку виконання своїх посадових обов'язків. Ст. 57 КПК України визначає експерта як «особа, що володіє спеціальними знаннями і призначена у порядку, встановленому цим Кодексом, для виробництва судової експертизи та надання висновку». А ст. 195 КПК РФ говорить про те, що судова експертиза проводиться державними судовими експертами та іншими експертами з числа осіб, що володіють спеціальними знаннями. Таким чином, лікарів-клініцистів, включених до складу експертної судово-медичної комісії, не можна називати судово-медичними експертами. Виходячи зі змісту наведених статей КПК України, їх слід називати експертами, членами експертної комісії, що здійснює виробництво комісійної (можливо комплексної) судово-медичної експертизи. Ряд проблем виникає при найменуванні зазначених експертних комісій. З точки зору КПК України (ст. ст. 200, 201) вони є комісійними, а з точки зору ФЗ «Про державну судово-експертної діяльності в РФ» (ст.ст. 22, 23) - комплексними або ко-212 Міссион. Вивчення практики показує, що слідчі і судді також по-різному називають зазначені експертизи, але найчастіше - комісійними. Порядок формування експертної комісії, якщо до її складу повинні бути включені експерти, які працюють у різних установах, ні в ФЗ, ні в КПК РФ чітко не визначений. Стаття 14 ФЗ говорить лише про те, що керівник державного судово-експертної установи не має права самостійно, без узгодження з органом або особою, що призначив судову експертизу, залучати до її виробництва осіб, які не працюють у даній установі. Стаття 15 ФЗ зобов'язує керівника «клопотати перед органом або особою, що призначив судову експертизу, про включення до складу комісії експертів осіб, які не працюють у даній установі, якщо їх спеціальні знання необхідні для дачі висновку». Очевидно, у відповідності зі змістом ст. 195 та ст. 198 КПК РФ задоволення цього клопотання повинно оформлюватись ухвалою слідчого або суду, проте в тексті закону це не обумовлено. Слід підкреслити, що керівник державного судово-експертної установи може рекомендувати слідчому конкретні медичні заклади або конкретних фахівців-медиків, яких бажано включити до складу експертної комісії. Інші варіанти формування експертної комісії не можуть вважатися відповідними процесуального законодавства РФ. Останнім часом деякі адвокати розглядають судово-медичну експертизу як медичну послугу і, захищаючи інтереси свого клієнта, як споживача цієї послуги, намагаються застосовувати до експертів Закон про права споживача. Такі твердження стосовно до державних судово-медичним експертним установам не відповідають чинному законодавству і є неприйнятними. Державними судово-експертними установами є спеціалізовані установи федеральних органів виконавчої влади та органів виконавчої влади суб'єктів федерації, створені для забезпечення виконання повноважень судів, суддів, органів дізнання, осіб, які виробляють дізнання, слідчих і прокурорів за допомогою організації та виробництва судової експертизи (ст. 11 ФЗ). Оцінка висновку експерта також здійснюється відповідно до ФЗ, а також до процесуального законодавства, причому права споживача до цього відношення не мають. Працівники органів слідства і судді споживачами судово-медичної послуги не є. У більшості випадків провідну роль у виникненні дефектів грав сам характер дій медицинс-214 ких працівників: невиконання всього обсягу діагностичних заходів, визначених інструкціями або здоровим глуздом, порушення тактики чи техніки при здійсненні тих чи інших лікувальних заходів, наприклад, недостатня передопераційнапідготовка перед складним втручанням або недоліки у веденні післяопераційного періоду та контролю за пацієнтом, або навіть самих основоположних принципів надання відповідного виду допомоги, уваги тільки до однієї системи організму на шкоду іншим, завзятість у виставленні одного і того ж діагнозу при істотній зміні клінічної картини. Ніякі докази, у тому числі і експертний висновок, не мають заздалегідь встановленої сили і повинні оцінюватися судом, прокурором, слідчим і особою, яка провадить дізнання, з їх внутрішнього переконання. Загальні теоретичні основи оцінки слідчим і судом висновку експерта представляються в принципі дослідженими. У найбільш концентрованому вигляді вони викладені в теорії доказів кримінального процесу. Однак наявність таких теоретичних досліджень не виключає необхідності вивчення практичних прийомів і методів оцінки експертного висновку стосовно кожного конкретного виду судової експертизи. Як відомо, оцінка висновку експерта включає в себе: аналіз дотримання порядку підготовки, призначення і проведення експертизи (і наслідків його порушення, якщо воно допущено); аналіз відповідності висновку експерта завданню; аналіз повноти висновку; оцінку наукової обгрунтованості висновку; оцінку містяться у висновку експерта фактичних даних з точки зору їх належності до справи і місця в системі доказів. При ознайомленні зі структурою експертного документа в першу чергу слід звернути увагу на формальні атрибути документа: використання спеціального бланка, дотримання встановленої структури документа; найменування, наявність порядкового номера, відповідних штампа і печатки експертної установи, підписи експерта; граматично правильно чи помилково, акуратно або неохайно виконаний документ. Вже таке попереднє ознайомлення з документом може дати певне уявлення про експертів, їх ставленні до справи, стилі роботи установи, яку він представляє. Наприклад, у кримінальній справі, порушеній прокуратурою м. З. за матеріалами перевірки про факт неналежного надання МП гр-ну М., структура експертного висновку виглядає нелогічно: спочатку 216 представлені питання слідчого і висновки, а потім у вигляді додатку - «обставини справи», в яких повторно викладені питання слідчого; потім слід так зване дослідження, що представляє собою перенесення змісту медичних документів з короткими зауваженнями експертів в дужках, протоколів допитів та характеристик на хірурга і завідувача хірургічним відділенням. З'ясування повноти і правильності заповнення вступної частини. Правильно і повно складена вступна частина містить відомості: про час і місце проведення експертизи; умовах, в яких вона здійснювалася; про документ, на підставі якого проведена; про об'єкти дослідження; про попередні відомостях, відомих до моменту початку експертизи. Якість оформлення вступної частини також характеризує експерта, його дисциплінованість і акуратність, ставлення до виконання закону та інструкцій. Вступна частина документа судово-медичної експертизи містить пряму інформацію про особу та кваліфікації експертів. З неї можна дізнатися прізвище, ім'я та по батькові експертів, займану посаду (чи складається в штаті судово-медичної установи або притягнутий як лікаря-експерта для разового проведення експертизи), стаж експертної роботи, кваліфікаційну категорію, наявність наукового ступеня і вченого звання. Ознаками, що дозволяють судити про об'єктивну компетенції експертів, є вказівка відомостей про їх освіту, спеціальності, вченого ступеня (званні), займаної посади, тривалості перебування на посаді експерта з певної спеціальності і спеціалізації. Разом з тим в КПК України (ч. 1 ст. 204) і Федеральному законі «Про державну судово-експертної діяльності в Російській Федерації» (ст. 25) два останні ознаки не вказані і обрано не цілком, на наш погляд, вдале формулювання « стаж роботи ». Це веде до того, що далеко не всі члени експертної комісії можуть бути фахівцями тієї сфери медицини, яка порушена конфліктною ситуацією. І якщо про спеціалізації членів комісії побічно можна судити по найменуванню їх посади, то вказівка на займану посаду голови експертної комісії цього зробити не дозволяє. Необхідно мати на увазі, що в установах судово-медичної експертизи існує певна спеціалізація експертів: танатологія, гістологи, хіміки та ін В окремих випадках такі експертизи можуть проводити і лікарі-експерти, які не перебувають у штаті судово-медичних установ. Існують певні вимоги до складу експертних комісій та при експертизах у справах про професійні пору-218 ниях медичних працівників, при недотриманні яких експертиза повинна бути визнана неправомочною, висновки її - не заслуговують довіри. У процесі виробництва експертизи, як правило, виникають питання, що мають вузькоспеціальне значення, для вирішення яких залучають досвідчених фахівців з різних областей клінічної медицини. Зустрічаються твердження про комплексний характер даної категорії експертиз, рекомендують роздільне складання і підписання висновків зважаючи нібито "некомпетентності" судово-медичних експертів у питаннях "клінічного" характеру (Капустін А.В., Ісаєв А.І., 2004). Дійсно, з формальної точки зору, ці експертизи, як правило, виконуються експертами, які є, згідно з Номенклатурою спеціальностей в установах охорони здоров'я РФ, затвердженої Наказом МОЗ РФ від 27 серпня 1999 р. № 337, лікарями-фахівцями різних спеціальностей (лікарями судово-медичними експертами , а також, з урахуванням потреб, зумовлених обставинами конкретної справи, лікарями інших клінічних спеціальностей). Однак закон оперує поняттям не "лікарі різних спеціальностей», а «експерти різних спеціальностей» (ст.ст. 200, 201 КПК України, ст.ст. 22, 23 ФЗ РФ ») що не одне і те ж. Крім того, з змістовної точки зору всі експерти, що беруть участь при виробництві даної категорії експертиз, мають вищу професійну медичну освіту, що дає підстави вважати їх фахівцями в одній і тій же області людських знань - медицині. Це цілком дозволяє, наприклад, лікарям судово-медичним експертам самостійно, при необхідності - з використанням тієї чи іншої спеціальної літератури, сформувати і обгрунтувати власну думку з тих чи інших питань «клінічного» характеру, що підтверджується поточної експертною практикою. При цьому єдиним критерієм правильності думки, сформованого з того чи іншого "клінічним" питання, є не приналежність лікаря до тієї чи іншої лікарської спеціальності, а відповідність цієї думки істині і його достатня обгрунтованість. Участь у складі експертної комісії висококваліфікованих фахівців-клініцистів сприяє найбільш повному і кваліфікованого аналізу тієї чи іншої конкретної клінічної ситуації. Однак, в силу рівності процесуального статусу всіх експертів, думку одних не обов'язково для інших, що є запорукою незалежності експертів та об'єктивності проведених ними досліджень. Викладене дає підстави стверджувати, що лікарі судово-медичні експерти при виробництві судово-медичної експертизи вправі брати участь 220 нарівні з експертами-клініцистами у формулюванні загальних висновків, в т.ч. з питання "клінічного" характеру, і навпаки. У свою чергу, рекомендації про роздільне складанні та підписанні висновків судово-медичними експертами та експертами-клініцистами, що не відповідають сформованій експертній практиці, слід розцінювати як необгрунтовані (Пашинян Г.А., Івшин І.В., 2007). У дослідницькій частині наводиться виклад процесу експертного дослідження: опис об'єктів експертизи, застосовувані методи і отримані результати. Виклад має носити описовий характер і бути об'єктивним. Вивчення дослідної частини може виявитися продуктивним лише за умови, що слідчий і суд мають деяким запасом знань про властивості досліджуваних об'єктів, про види механічних пошкоджень, можливі ускладнення та наслідки травм, основних судово-медичних ознаках, їх значенні та ін Ці знання майбутній юрист набуває в процесі вузівського курсу судової медицини. Аналіз дослідної частини може дати певне уявлення про обсяг проведеного дослідження, про стан об'єкта експертизи, його істотних особливостях, повноти відображення виявлених змін. При виявленні в дослідної частини яких-небудь дефектів (неповноти дослідження, незрозумілості викладу і т. д.) доцільно допитати експерта з приводу виявлених недоліків і переконатися, наскільки якісно, повно і кваліфіковано проведено дослідження. У разі сумнівів у правильності та повноцінності складання документа судово-медичної експертизи можна проконсультуватися у керівників бюро судово-медичної експертизи. Якщо буде виявлено некомпетентність експерта або несумлінне ставлення його до справи, виникають підстави для призначення повторної судово-медичної експертизи. Офіційні вимоги до висновків наступні. Висновки у висновку експертів судово-медичної експертизи є їх науково-обгрунтованою думкою, сформульованим на підставі об'єктивних даних експертизи, експертного аналізу обставин справи і даних медичної науки. Зазначені об'єктивні дані повинні випливати з вступної та дослідницької частин протоколу. Висновки (висновок) оформляються у відповідності з поставленими на дозвіл експертизи питаннями. Вони повинні також містити експертну оцінку об'єктивних даних, виявлених в процесі експертизи, які, 222 на думку експерта, мають значення для справи. Нами проведено аналіз якості оформлення «Висновків експерта» трупа при смерті в лікувальних установах та виявлено дефекти, пов'язані з оцінкою експертом характеру консервативного лікування, темпу вмирання, характеру реанімаційних заходів, інструментальних досліджень, участі консультантів, відомостей про взяття крові і сечі для аналізу на етанол , а також використання цих відомостей для аргументованої відповіді на питання правоохоронних органів (глава VII). При оцінці висновків судово-медичної експертизи необхідно звертати увагу на наступне. Зрозумілість висновків. Висновки експертизи повинні бути зрозумілими для осіб, які не мають спеціальної медичної освіти. Тому при формулюванні висновків експерти повинні або уникати вживання специфічних медичних термінів, замінюючи їх загальнозрозумілими словами, або, вживаючи той чи інший спеціальний термін, роз'яснювати в дужках його зміст. Однак нерідко в експертних висновках можна зустріти безліч медичних термінів, які не знайомих широкому колу людей. Повнота висновків. На всі поставлені питання повинні бути дані чіткі і повні відповіді. При аналізі експертних висновків можна виявити такі недоліки: питання взагалі залишений без відповіді; відповідь дано в такій невизначеній формі, що він ніяк не прояснює ситуацію; відповідь дається не на поставлене, а на якийсь інше питання. При виявленні такого роду недоліків необхідно, допитавши експерта, встановити їх причину. Можливі ситуації, коли в силу якихось обставин експерти не можуть дати певну відповідь на деякі питання. У подібних випадках експерти у висновку повинні відзначити, що вирішити поставлене питання не представлялося можливим і пояснити чому. Невід'ємною частиною комісійної СМЕ по розглянутій категорії справ є з'ясування питань про характер і ступінь шкоди, заподіяної здоров'ю. Законодавцем не роз'яснюється поняття «шкоди здоров'ю», що викликає різні судження в середовищі вчених-юристів та судово-медичних працівників з цього приводу. Проблема посилюється тим, що в ст. 79 колишнього КПК РРФСР передбачалося обов'язкове уста-224 новление характеру тілесних ушкоджень, як і КК РРФСР містив в нормах аналогічний критерій як кваліфікуючої ознаки, однак, також не розкривав його зміст. У чинному КПК РФ (п. 2 ст. 196 КПК РФ) формулювання «характеру тілесних ушкоджень» замінена «характеру і ступеня шкоди, заподіяної здоров'ю», в КК РФ також включено поняття «шкода здоров'ю». Що ж спонукало законодавця відмовитися від звичної термінології, замінивши традиційну ступінь тяжкості «тілесних ушкоджень» на «шкода здоров'ю»? Під тілесними ушкодженнями у судово-медичній літературі розуміється «заподіяння шкоди здоров'ю, що виразилося в порушенні анатомічної цілості й фізіологічної функції тканин і органів, під впливом факторів зовнішнього середовища» 72. Само пошкодження розглядається судовими медиками як «порушення анатомічної цілості або функціонального стану тканини, органу або частини тіла, викликане зовнішнім впливом» 73. Майже аналогічне визначення (за винятком відмінності в союзі «або») міститься у відомчому нормативному акті - п. 2 «Правил судово-медичного 72 Судова медицина. Підручник для вузів / Під ред. В.В. Томіліна. - М.: ИНФРА-М-НОРМА, 1996. - С. 219. 73 Хохлов В.В., Кузнєцов Л.Є. Судова медицина: Керівництво. - Смоленськ, 1998. - С. 549. визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень »(далі Правила 1978 р.), затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР № 1208 від 11.12.1978 р., де в п.2 вказується:« З медичної точки зору, під тілесними ушкодженнями слід розуміти порушення анатомічної цілості або фізіологічної функції органів і тканин, що виникли в результаті впливу факторів зовнішнього середовища ». У коментарях до Правил 1978 вказується, що тілесне ушкодження з точки зору кримінального права, це «протиправне, умисне або необережне, без наміру позбавити життя, заподіяння однією особою шкоди здоров'ю іншої особи. Заподіяна шкода здоров'ю може бути у вигляді порушення анатомічної цілості тканин або органів, або - порушення їх функції. «Під шкодою здоров'ю розуміються або тілесні ушкодження, або захворювання або патологічні стани, що виникли в результаті впливу різних факторів зовнішнього середовища: механічних, фізичних, хімічних, біологічних, псіхіческіх46. Раніше застосовувалися «Правила судово-медичної експертизи тяжкості шкоди здоров'ю», затверджені наказом МОЗ РФ № 407 від 10.12.1996 р., скасовані наказом МОЗ України № 361 від 14.09.2001 р., од- нако новий варіант «Правил» замість скасованих не підготовлений. Раніше діяли «Правила судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень», введені наказом МОЗ СРСР № 1208 від 11.12.1978 р., не відповідають нині чинним кримінальним законодавством: КК РФ передбачає не ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, а шкоду, заподіяну здоров'ю. Тимчасовий вихід зі сформованої ситуації запропонований в листі Головного судово-медичного експерта МОЗ Росії В.В. Томіліна від 13.11.2001 р. № 28 -12/518 - 01: «1. Слідчим працівникам при призначенні судово-медичних експертиз за визначенням тяжкості шкоди здоров'ю строго керуватися вимогами чинного кримінально-процесуального законодавства та Федерального закону «Про державну судово-експертної діяльності в Російській Федерації». 2. При формулюванні перед судово-медичними експертами питань, що стосуються визначення тяжкості шкоди здоров'ю, використовувати термінологію, що міститься у відповідних статтях Особливої частини Кримінального кодексу Російської Федерації. 3. Судово-медичним експертам при проведенні судово-медичних експертиз за визначенням тяжкості 227 шкоди здоров'ю керуватися критеріями, викладеними в «Правилах судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень» № 1208 від 11 грудня 1978 р., використовуючи при формуванні відповідей на поставлені перед ними питання термінологію, що міститься в чинному кримінальному законодавстві ». Слідчі беруть за основу «шкода здоров'ю», передбачений скасованим на сьогоднішній день наказом № 407, оскільки саме цей критерій як кваліфікуюча ознака, тобто шкода здоров'ю, передбачає Кримінальний кодекс Російської Федерації. Цікаво відзначити, що в Красноярському краї і в Ленінградській області судово-медичні експерти при визначенні шкоди здоров'ю взагалі керуються єдиним наказом № 407 як найбільш прийнятним і відповідним вимогам кримінального законодавства. Проведене опитування судово-медичних експертів СВБ СМЕ м. Красноярська аналогічним чином показав, що наказ № 407, з незрозумілих причин скасований Міністром юстиції РФ, представляється для більшості експертів найбільш досконалим порівняно з чинним наказом № 1208. Велика частина опитаних на питання, що, на їх думку, конкретно необхідно зробити для більш ефективної роботи експертів, висловилася про давно Назр-228 шей необхідності введення в практику нових Правил, що регламентують встановлення шкоди здоров'ю. Однак до теперішнього часу не прийнятий нормативний акт, адаптирующий встановлення правил визначення тяжкості шкоди здоров'ю відповідно з чинним кримінальним та кримінально-процесуальним законодавством. Сьогодні судово-медичним експертам при формуванні висновків у своїх висновках доводиться керуватися наказом № 1208 від 11.12.1978 р. і посилатися на скасований наказ № 407, описуючи значимість ушкоджень за того й іншого наказу. Як бачиться, подібну практику не можна визнати вдалою. Слід підкреслити, що регламентація вирішення експертних завдань, безпосередньо пов'язаних з дефектами надання МП та їх наслідками, не знайшла свого місця в зазначених вище наказах МОЗ. В даний час з точки зору заподіяної шкоди оцінювати ятрогении здоров'ю не просто. Тому зустрічаються експертні висновки з такими формулюваннями: «Згідно з Наказом МОЗ СРСР № 1208 від 11 грудня 1978 захворювання оцінці тяжкості шкоди здоров'ю не підлягають»; «Згідно п. 31 даного наказу, наслідки тілесних ушкоджень, що виникають при наданні МП, самі по собі не є підставою для оцінки тяжкості шкоди здоров'ю ». Звернемося до п. 31 даного наказу: «Загострення попередніх захворювань після заподіяння тілесних ушкоджень, а також інші наслідки тілесних ушкоджень, що виникають в силу випадкових обставин, індивідуальних особливостей організму або дефектів при наданні МП і т.п., самі по собі не повинні служити підставою для зміни кваліфікації тяжкості тілесних ушкоджень (вид. нами). У подібних випадках судово-медичний експерт зобов'язаний зазначити у своєму висновку характер настав погіршення або ускладнення, і в якій причинного зв'язку він перебуває з даними тілесним ушкодженням ». Як бачимо, йдеться про те, що не можна механічно змінювати кваліфікацію тяжкості тілесних ушкоджень без належної оцінки причин погіршення стану, у тому числі обумовлених дефектами надання МП. Тому в другому вищевказаному експертному висновку: «наслідки» (від дефектів надання МП) "не повинні служити підставою для зміни кваліфікації тяжкості тілесних ушкоджень» спостерігається неправильне тлумачення нормативного положення Наказу. Таким чином, при явній досить слабкою пристосованості Наказу для використання за «лікарським» справах даний пункт все ж таки не націлює експертів не давати оцінку дефектів МП, 230 зумовили несприятливі наслідки, наполягає на тому, що не можна «йти» від вирішення питань з оцінки тяжкості. Як видається, термін «шкода здоров'ю» хоча і вважається більш широким, що включає тілесні ушкодження, однак класифікація посягань на здоров'я за ступенем тяжкості майже не змінилася. При цьому термін «шкода здоров'ю» більш адекватний для використання в експертних дослідженнях з «лікарським» справах. Скасування ж наказу 1996 не означає скасування самого поняття «шкода здоров'ю». Тому з урахуванням залишилися практично незмінними критеріїв оцінки тяжкості, немає підстав "іти" від відповідей на питання про шкоду здоров'ю або тілесних ушкодженнях. З цих же позицій слід необгрунтованої вважати і таке формулювання експертних висновків: «Не встановлено будь-яких об'єктивних даних, що свідчать про те, що в період перебування на лікуванні в стаціонарі у гр-на X. мали місце тілесні ушкодження у судово-медичному розумінні цього терміну, оскільки ні основний, ні супутні захворювання та ускладнення такими не є. Обгрунтовані хірургічні втручання вироблялися у процесі надання хворому МП і тому судово-медичної оцінці тяжкості шкоди здоров'ю не підлягають. До цієї ж категорії відноситься 231 і факт перебування в черевній порожнині хворого чужорідного тіла - «перчаточного дренажу», виявленого та віддаленого в ході виробленої йому (дата) операції ». Наведемо фрагмент іншого експертного висновку: «відламуванням катетера і потрапляння його частини в праві відділи серця не є тілесним ушкодженням і не підлягає судово-медичної оцінці». Виникає питання: а хіба за ознакою небезпеки для життя таке потрапляння не можна вважати важким шкодою (тяжким тілесним ушкодженням)? Коль скоро таке «потрапляння» стало причиною смерті (на думку самих експертів), то, безумовно, є небезпечним для життя! Однак настільки необгрунтований експертний висновок не завадив слідчому прокуратури припинити справу за відсутністю складу злочину. З урахуванням викладеного пропонуємо в майбутній експертної методикою у зміст поняття «шкода здоров'ю» включити і термін «ятрогении» з їх класифікацією та різновидами, в тому числі залишення (попадання) сторонніх предметів в порожнині тіла. Логічна форма виводу. За своєю логічною формою висновки експерта являють собою судження. Судження є «форма думки, в якій стверджується або заперечується що-небудь щодо предметів і явищ, їх властивостей, зв'язків і відносин і яка має властивість виражати або істину, або брехня». 232 Для викладу експертних висновків можуть бути використані різні види суджень: стверджувальне (або негативне) судження дійсності, судження можливості (або неможливості), «що не виключає» судження та ін Разом з тим висновок може бути сформульований у категоричній (судження достовірності) або ймовірної (судження ймовірності) формі. Зрозуміло, сама по собі логічна форма, в якій викладено експертний висновок, не дозволяє судити про істинність або хибність висновку. Не всякий категоричний висновок є обов'язково істинним, як і не всякий Можливий висновок вказується як помилковий. При оцінці логічної форми слід прагнути усвідомити, чи були достатні дані для категоричного висновку або чому висновок зроблений у формі припущення. Таку оцінку роблять шляхом аналізу аргументації. Імовірний експертний висновок, якщо він не підкріплений іншими доказами у справі, не може мати вирішального значення. Наявність і переконливість аргументації (мотивування). Експертні висновки повинні бути вмотивовані. Це означає, що експерти зобов'язані не тільки викласти свій висновок, але і вказати аргументи, його підтверджують. Невмотивовані висновки є непереконливими і не тільки можуть бути, але, як поки- 233 зивает практика, часто виявляються помилковими. До невмотивованим висновків слід ставитися вкрай критично, і при їх наявності необхідно шляхом докладного допиту експерта переконатися, на яких об'єктивних даних заснований той чи інший висновок. Якщо ж висновки мотивовані, то слід з'ясувати, по-перше, чи відповідають наведені аргументи об'єктивними даними, викладеним в дослідницькій частині документа судово-медичної експертизи та, по-друге, чи достатні наведені аргументи для обгрунтування висновку. Щоб встановити, наскільки той чи інший висновок узгоджується з виявленими при дослідженні об'єктивними даними, чи не суперечить він цими даними, треба кожен експертний висновок зіставити з тим, що викладено в дослідницькій частині. При зіставленні в одних випадках можуть бути виявлені аргументи, які підтверджують висновок експерта, в інших - підстави для сумнівів у правильності експертного висновку. Цікаво простежити, як комісія експертів досліджує відповідь на питання: «Відповідало проведене лікування встановленим діагнозом, і чи правильно він був встановлений, якщо неправильно, то ким, і що не було встановлено?» Звертає на себе увагу запис в дослідної частини: «При огляді завідувачем ОРИТ (дата, час) вперше за час лікування записано, що «Пов'язки в місці стояння дренажів промокли виділеннями синьо-зеленого кольору зі специфічним запахом ... взято посів на флору і чутливість ... проведена відповідна корекція лікування і палатного режиму (пізніше встановлено, що малася синьогнійна інфекція). Потім представлена запис лікуючого лікаря М. «Дренажі прибрані», в дужках зауваження експертів про те, що не вказані вид, кількість і точна локалізація дренажів. «По дренажам в постдіафрагмальном просторі - помірне відокремлюване. Промивання розчином хлоргексидину. Введено диоксидин ... ». Таким чином, відбулося сильне нагноєння рани (синьо-гнійна інфекція), при цьому не відображено кількість і локалізація використовуваних дренажів. Однак порівнюючи даний опис з вищенаведеними експертними висновками (про перчаточном дренажі), можна зробити висновок, що мотивування та обгрунтування відсутні, а описова частина висновку суперечить резолютивній. У будь-якій ситуації слід прагнути зрозуміти логіку міркувань експертів, уточнити на які об'єктивні дані спирається кожен висновок. При цьому для перевірки правильності висновків у ряді випадків доцільно звернення до спеціальної медичної та судово-медичній літературі (підручниками, посібникам, монографіями, довідниками). Досить часто потрібна консультація досвідченого незацікавленого фахівця. 235 У випадках, коли виявляються розбіжності або протиріччя між дослідницькою частиною і висновками експерта, необхідно допитати експерта про причину цих розбіжностей. Якщо ж допитом експерта виникли сумніви не будуть усунуті, доцільно призначити повторну експертизу. Дотримання експертами меж своєї компетенції. Висновки в ув'язненні не повинні виходити за межі спеціальних пізнань експертів. Однак при експертизі правильності дій медичних працівників на дозвіл експертних комісій іноді ставляться питання про винність, відповідальності певних осіб медичного персоналу, про те, чи є їхні дії халатністю, недбалістю, лікарською помилкою і т. д. Експертні комісії, замість того щоб відмовитися від рішення що не входять в їх компетенцію правових питань, в ряді випадків беруться їх вирішувати. Подібні «висновки» не мають доказового значення. Де грань, що розділяє правові та спеціальні питання? Представляється, що вона там, де нормативні положення конкретизуються в спеціальних правилах. У логічний ланцюг, що дозволяє виявити дефекти в медичних заходах, повинні включатися ті етапи МП, де найімовірніше відбулася подія, потім ті правила стандартів, які найбільшою мірою 236 пов'язані з подією. Наприклад, у згаданому випадку вирішальне значення має факт залишення в рані матеріалу (перчаточного дренажу), використовуваного в ході операції. Тому логічний ланцюг міркувань можна представити в наступному вигляді: належне надання МП - належне надання хірургічної допомоги - дотримання правил асептики і антисептики - дотримання етапу ревізії - відображення етапу ревізії в протоколі операції - зазначення кількості, виду і точної локалізації використовуваних матеріалів. Ту ж послідовність можна представити і в зворотному порядку. Перехід нормативних положень у спеціальні правила відбувається на етапі переходу до правил асептики і антисептики. Тому формулювання питань повинна відображати цей «низовий» рівень міркувань, де мова йде про дотримання спеціальних правил. Більш високий рівень міркувань - сфера компетенції правоприменителя (слідчого, суду). Тому питання про причинно-наслідкового зв'язку в кінцевому підсумку - компетенція правоприменителя. Наявність протиріччя між висновками. Наявність суперечностей між висновками в одному і тому ж укладенні безперечно свідчить, що хоча б один з висновків є невірним. Однак такі грубі про- 237 суперечності, коли в одному з висновків щось стверджується, а в іншому те ж саме категорично відкидається, тобто протиріччя, видимі «неозброєним» оком, в експертних висновках майже не зустрічаються. Частіше можна зіткнутися з протиріччями, які не відразу кидаються в очі і для виявлення яких потрібен хоча б мінімальний аналіз змісту висновків і випливають з них наслідків. По ряду матеріалів перевірки, а також кримінальних справ нам вдалося знайти і порівняти так звані «робочі» експертні документи і підсумкові, що увійшли до офіційний висновок комісійної СМЕ, які суперечать один одному. Наведемо фрагменти робочого документа експерта з матеріалами перевірки за фактом смерті пацієнта після недбало виконаної і запізнілою операцій: «Відразу ж після операції з'явилася жовтяниця (більш імовірно-механічна). Але при цьому була Т-38 і зберігається стійкий лейкоцитоз. 11-12 добу після операції - викликаний до хворого. До цього терміну не дозволена жовтяниця, з'явилося незвичайне виділення з рани в підребер'ї. Є великий лейкоцитоз до 24 тис. Пов'язка у правому підребер'ї промокає серозно-гнійним виділенням. 238 14-15 добу після операції. У ці терміни стійко тримається лейкоцитоз, температура 37.2-37.4оС, механічна жовтяниця ятрогенного характеру, гнійне виділення з рани в правому підребер'ї, є клініка внутрішньочеревного ускладнення (парез кишечника, затримка стільця). Всі показання до біліарної декомпресії холе-цистостомія + холецістограціі і ревізії рани на предмет етіології гнійного процесу (якщо немає дуоденального свища, то звідки гній. Причина повинна бути). У хворого явна загроза гнійного холангіту; ознаки, що дозволяють підозрювати ускладнення у черевній порожнині, не проводиться декомпресія, УЗД - дослідження. Нагноєння діагностовано 26.07.2004 тобто трохи менше місяця. Розтин поддіафрагмальногоабсцесу при першій операції явно недостатнє. Ні ревізії та дренування заднього відділу поддиафрагмального простору за серповидної зв'язкою. До цього терміну білірубін ще високий до 44, що передбачає і можливість ревізії біліарного тракту. Загалом, операція виконана не в повному обсязі. Ні УЗД - дослідження. При другої операції практично нічого не зроблено, тим більше через такий доступ як розширення до мечоподібного відростка. У динаміці всього післяопераційного періоду - рясне гнійне виділень з рани, незважаючи на плевраль- 239 ную пункцію рідина залишається. У плевральній порожнині є нашарування запального характеру. З рани рясний гній. При промиванні близько печінки - різкий кашель - це зруйнована діафрагма. Таким чином, основою легеневих ускладнень з'явився недреніруемие або неадекватно лікований поддіафраг-мінімальний абсцес, ознаки формування якого вже простежуються з 10.07.2004 у вигляді стійкої температури, парезу кишечника, високого лейкоцитозу, зміни характеру ексудату з рани в правому підребер'ї. При наявності додаткових показань до операції (механічна жовтяниця більше 10 днів) і симптомів передбачають гнійні внутрішньочеревні ускладнення не проводиться екстрена операція. Операції (неадекватні за об'ємом) проводяться тільки через 16-18 днів з моменту перших ознак розвитку внутрішньочеревної патології 26-28.07.2004. А через 1 місяць (13.08.2004 р.), природно, формується бронхо-плеври-абдомінальний свищ через руйнування діафрагми недреніруемие гнійником в поддіафраг-мальном просторі. Доказом існування заднього поддиафрагмального гнійника є довжина ранового каналу - близько 20 см. З цього все й почалося. Хірургічні операції з приводу поддіафраг-мального абсцесу виконані несвоєчасно і в НЕ-240 достатньому для адекватної санації гнійного вогнища обсязі. Наслідком неадекватною і несвоєчасної санації гнійного вогнища в поддіафрагмальном просторі стало тривале протягом гнійного процесу в поддіафрагмальном просторі ». А ось висновки, що увійшли до офіційний висновок комісійної СМЕ: «Причиною погіршення стану хворого, пов'язаного з виконаною операцією, з'явилася механічна жовтяниця та холангіт, що розвинулися в післяопераційному періоді внаслідок здавлення холедоха ззовні при виконанні операції резекції шлунка, що не має прямого причинно-наслідкового зв'язку зі смертю хворого ». (Наш коментар: звичайно, це не було причиною смерті, а стало початком ланцюга патологічних процесів, які поряд з іншими дефектами МП (пропуск строку втручання з ліквідації перший дефекту і його неповний обсяг) призвели до смерті пацієнта). Далі по тексту комісійної СМЕ: «МП ... надана своєчасно і в повному обсязі. З урахуванням ускладненого перебігу основного захворювання, формування стенозу воротаря і пенетрації (термін експертами не роз'яснив, згідно з медичною енциклопедії, це ускладнення виразкової хвороби у вигляді поширення руйнуючого процесу в товщу сусіднього органу) виразки оперативне лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ви- 241 виконане за показаннями, в оптимальні терміни, з використанням адекватних даній клінічній ситуації заради-кальнихметодов лікування тощо ». Як видно, тут зовсім не згадується ні про які упущення, недоліки, дефектах. Було винесено рішення про відмову в порушенні кримінальної справи у зв'язку з відсутністю складу злочину. Наведемо фрагмент офіційного експертного висновку по іншому випадку, коли також було відмовлено в порушенні кримінальної справи: «МП з приводу деформації нігтьової пластинки та післяопераційного ускладнення у вигляді гангрени 3 пальці надані в повному обсязі. Оперативні втручання при видаленні нігтьової пластинки і ампутація пальця при гангрени виконані технічно правильно, при адекватному знеболюванні у вигляді місцевої анестезії. Виникнення некрозу тканин 3 пальці в першу добу післяопераційного періоду не пов'язано з інфекційним процесом, що припускає використання в лікувальній схемі у Д., які не відображені у меддокументи, досить специфічних впливів або факторів, що викликають гостре порушення артеріального кровотоку в області 3 пальця правої кисті. У післяопераційному періоді з 01.01.2006 по 04.01.2006 не забезпечено необ-242 ходимое в подібних випадках лікарське спостереження у зв'язку з виниклим безпосередньо після операції ускладненням - що починається гангреною 3 пальця правої кисті ». А для порівняння наведемо «неофіційну, робочу» частину експертних спостережень: «На першу добу після операції: ознаки нагноєння. Біль у 3 пальці правої кисті, Т-37.8оС. Набряк, гіперемія, мізерне гнійне відокремлюване в області п / о рани, шви прорізалися. Дистрофічні зміни м'яких тканин пальця. Зі слів хворого «велика пухлина». Далі ми не маємо спостереження на протязі 5-ти діб, хоча хворий залишається тривожним з п / о ускладненням. На 6-у добу ми маємо вогнище некрозу на кінцевий фаланзі 1. Через два тижні -12.01.2006 р.: - незначний біль в області пальця зберігається (характер болю не властивий для гнійного запалення). - 12.01.2006 р.: «Перев'язка: убоге гнійне виділення, кінцева фаланга чорного кольору, місцями струп, ділянку некрозу в області середньої фаланги» Переважає триваючий ішемічний некроз тканин пальця над гнійним запаленням. 16.01.2006 р.: Пов'язка суха. Концевая і частково середня фаланги некротизованих, покриті струпом, 243 в межах середньої фаланги намічається демаркаційна лінія. Рекомендована ампутація 3 пальці в межах здорових тканин на рівні основної фаланги. На цей період (3-й тиждень) маємо сухий некроз 3 пальці з чіткою демаркаційної лінією. 20.01.2006 р.: Операція - ампутація пальця. Загоєння первинним натягом в терміни до 10 днів при знеболюванні лідокаїном, зі швами і дистрофічними змінами в пальці!! Висновок з історії хвороби. У післяопераційну періоді ми маємо суху гангрену (кінцева фаланга чорного кольору, місцями струп, ділянку некрозу в області середньої фаланги. Концевая і частково середня фаланги некротизованих, покриті струпом, в межах середньої фаланги намічається демаркаційна лінія) пальця на рівні середньої фаланги з чіткою демаркацією, яка почалася вже на першу добу (набряк, гіперемія, мізерне гнійне відокремлюване в області п / о рани, шви прорізалися) після видалення нігтя і має судинний генез (призначення судинної терапії), так як немає превалювання гнійної деструкції тканин (убоге гнійне виділення, пов'язки сухі при гангрени, в п / о періоді не відзначалася підвищена температура). Гангрена пальця наступила після операції на тлі незмінених м'яких тканин пальця, при відсутності 244 фонової, що призводять до гангрени, патології, на тлі якоїсь травми в дитинстві ». Як видно, одні висновки призначені для офіційних органів, інші - для внутрішнього користування, щоб підтвердити свою компетентність. Так виявляється механізм приховування істини в експертних висновках. Така «двоїста позиція» експертів яскраво простежується у справах, де потерпілі неактивні, не оскаржують необгрунтовані процесуальні рішення, не мають родичів, що проживають за місцем проведення розслідування. Випадки дачі завідомо неправдивого експертного висновку не відносяться до експертних помилок і повинні тягти відповідальність за ст. 307 КК РФ. Крім вищевказаних протиріч, вдалося виявити прямо протилежні висновки експертів у східних випадках і ситуаціях. Так, у кримінальній справі № 2002/790 (ч. 2 ст. 109 КК РФ, прокуратурою Жовтневого р-на м. Томськ) встановлено, що 25.01.2002 р. о 9 годині Ш., будучи лікарем анестезіологом-реаніматологом, в ході підготовки до планової операції - краніопластики дефекту черепа зліва, виявивши труднощі при інтубації трахеї І., яка перебуває в стані вступного наркозу, не прийняла заходів до виведення з наркозу пацієнта, у якого в результаті багаторазових НЕ удалих по- 245 тортур інтубації трахеї розвинулася гіпоксія, в 9:00 50 хвилин констатована смерть. До матеріалів справи долучені копії з публікації «Труднощі при інтубації трахеї» під редакцією латте, Роузена (М., Видавництво «Медицина», 1989), де зазначено, що лікар-анестезіолог при здійсненні своєї діяльності повинен уникати повторних і тривалих спроб інтубації, т . к. це може призвести до розвитку гіпоксії, тому в таких випадках анестезію необхідно припинити і хворого розбудити. Згідно висновку СМЕ смерть наступила від розвилася дихальної гіпоксії в результаті багаторазово НЕ удалих спроб інтубації трахеї і неадекватною вентиляції легенів. Між неправильними діями анестезіолога і настанням смерті є прямий причинний зв'язок. По іншій кримінальній справі № 01/44 (прокуратура Жовтневого р-на м. Томська, 2001 р.) з аналогічною ситуацією і причиною смерті судмедексперти, не згадуючи про обов'язок анестезіолога вивести хворого зі стану наркозу при неуспішної спробі інтубації, роблять висновок про правильність дій анестезіолога. Наявність суперечностей між експертними висновками та іншими доказами по справі. Якщо висновки експерта суперечать якимось іншим матеріалам справи (це зазвичай легко виявляється), то проводиться 246 ретельна перевірка зібраних доказів - і експертного висновку, та інших матеріалів, які має слідство. У випадках, коли виявляється сумнівність експертних висновків, слід допитати експертів, вирішити питання про призначення повторної СМЕ. Яскравим прикладом служать матеріали перевірки (чомусь без номера) прокуратури С-го району м. К. за заявою Г. про смерть через пізньої діагностики і неправильного лікування його дружини П. У квітні 2005 р. П. з болями в області живота була госпіталізована у відділення кардіології ЦРЛ м. М47. Лише 26.04.2005 р. П. була переведена в крайову клінічну лікарню, де їй був виставлений діагноз: «гнійно-септичний апендицит з перитонітом», і тільки 2 травня 2005 проведена операція, після якої жінка, не приходячи до тями, померла 19.05 .2005 р. Висновки СМЕ бентежать. Особливо виділені курсивом: «Діагноз гострого апендициту, розлитого перитоніту виставлений правильно, підтверджується об'єктивними і морфологічними даними. Оперативне втручання виконано на високому професійному рівні (!) Пізня діагностика апендициту пов'язана з особливостями розвитку захворювання в умовах важкої супутньої патології та церебральних порушень. Лікування основного захворювання і корекція супутньої патології в післяопераційному періоді проведено на належному рівні відповідно до тяжкості основної та супутньої патології. На всіх етапах надання МП хворий П. схеми лікування і тактика ведення відповідали виставленому діагнозу, який розглядався як основний за критеріями тяжкості і небезпеки для життя ». Однак згідно з даними, викладеним у скарзі потерпілого чоловіка, ніяких церебральних порушень і важкої супутньої патології у дружини не було, в тому числі і передінфарктному стані, а висновки експертів були зроблені під тиском зацікавленого у вирішенні конфлікту керівного посадової особи Бюро СМЕ. Найчастіше перед експертами виявляється проблема з'ясування причини ятрогении, що обумовило шкоду здоров'ю або смерть, патогенетичні ознаки якої не можуть бути властиві однієї причини, тобто представляють собою неспецифічні ознаки, як правило, недостатні для формулювання висновку. При виробництві експертизи «вичленення наслідків обумовлює необхідність аналізу ланцюжка причинно-наслідкових відносин, співвідношення їх з Судово-медичні експерти, з'ясовуючи розвиток причинного зв'язку, стикаються з динамічними і статистичними закономірностями. У динамічних закономірностях зв'язок причини і наслідку носить функціональний характер, тобто може виражатися у вигляді конкретних математичних формул, на відміну від статистичних закономірностей, коли зв'язок є ймовірнісної, тобто може проявитися або не виявитися. В цілому, механізм розвитку патологічного процесу включає в себе етапи, що послідовно змінюють один одного, «кожен з яких, - як справедливо зазначає І.Г. Вермель, - є причиною по відношенню до подальшого і наслідком відносно попереднього »48. Таким чином, всі етапи патогенезу (або танатогене-за) повинні перебувати у причинному зв'язку і, наділяючи один з етапів статусом головного, що послужив самою причиною, що не коректно розглядати його у відриві від інших. Думається, що про прямого причинного зв'язку між першим і останнім елементами патологічної ланцюга не може йти мова, якщо є ланцюжок причин і наслідків у вигляді процесів патогенезу та танатогенезу, що закінчилися смертю. Тільки при швидко наступила смерті можна говорити про прямий причинного зв'язку дефекту (пошкодження) зі смертю. Відповідно, і ставити питання про прямому причинному зв'язку дефекту зі смертю не завжди має сенс. А як бути з відповідальністю? Відповідальність, на наш погляд, повинна наступати, якщо ланцюгова реакція процесів, що погіршують стан пацієнта, почалася після дефекту надання МП, якщо не були прийняті своєчасні та адекватні заходи щодо виправлення ситуації, якщо випадок відноситься до керованих, тобто була можливість успішного результату у разі надання належної МП. Як показує аналіз експертної практики, висновок про наявність прямого причинного зв'язку між дефектами надання МП і наступившим несприятливим результатом - факт досить рідкісний. Стандартним можна вважати наступний експертний висновок: «Смертельний результат захворювання був обумовлений рядом причин, з яких основними слід вважати як характер і тяжкість перебігу патологічного процесу, так і дефекти МП, допущені на догоспітальному етапі, несвоєчасну госпіталізацію в стаціонар, а також недоліки діагностики та лікування в стаціонарі ». Ще більш ускладнений варіант: «Смертельний результат захворювання був обумовлений рядом причин, з яких основними слід вважати як характер і тяжкість перебігу патологічного процесу, так і дефекти надання МП, в поєднанні 250 з несвоєчасним зверненням пацієнта за медичною допомогою, самостійним лікуванням протягом декількох днів від початку захворювання ». У такому конгломераті причин складно усвідомити, яке ж співвідношення об'єктивних, незалежних від медиків, і суб'єктивних причин несприятливого результату (і їх відповідна диференціація), що безпосередньо впливає на вирішення питання про міру і видах відповідальності медиків. Подібні висновки вимагають, на наш погляд, додаткових обгрунтувань для з'ясування внеску різних причин у розвиток несприятливого результату, прогнозу медичних заходів на кожному етапі перебігу патологічного процесу, ступеня їх ризику, особливостей перебігу хвороби (травми) у даного пацієнта та ін Необхідно відзначити, що деталізації причинно-наслідкового ланцюга патологічних процесів найчастіше заважає брак інформації, обумовлений неповнотою заповнення медичних документів або їх відсутністю. Так, заповнення наркозних карт і карт інтенсивної терапії при швидкій зміні клінічних ситуацій нерідко виконується ретроспективно, і існує можливість приховування певних неправильних дій, виправлень і навіть заміни (повної або часткової) карт. Якщо, наприклад, хворому з гострою серцевою недостатністю перелито 1,5 літра крові, а через кілька хвилин відбувається зупинка серця, і при цьому факт переливання крові не відображений у історії хвороби, то дана помилкова процедура, яка призвела до фатального збільшення навантаження на серце, не увійде до предмет дослідження патологоанатома, експертів. Відповідно, не будуть встановлені тип термінального стану і безпосередня причина смерті. Висновки судово-медичної експертизи можуть бути доказами у кримінальній або цивільній справі тільки тоді, коли вони відповідають дійсності, тобто є істинними. Однак цілком об'єктивно існує і можливість недосягнення експертами істини, можливість експертної помилки. Тому важливо вміти правильно оцінювати експертний висновок. Причини експертних помилок різні і пов'язані з особливостями пізнавальної діяльності судово-медичного експерта. Кожне судово-медичне дослідження складається з двох основних етапів: безпосереднього дослідження об'єкта і міркування, тобто осмислення отриманих результатів і формулювання висновків. Залежно від цього можна розрізняти помилки дослідження і помилки міркування. Помилки дослідження, в свою чергу, ряд дослідників поділяють на технічні, тактичні та помилки сприйняття. 252 Прийнято вважати, що технічні помилки можливі в тих видах судово-медичної експертизи, де дослідження супроводжується тими чи іншими маніпуляціями з об'єктом, які мають здійснюватися за певними методиками. На наш погляд, до такого ж виду помилок в розглянутому вигляді СМЕ можна віднести ненавмисну підміну, перепутиваніе об'єктів гістологічних та інших досліджень, дії, пов'язані з необхідністю ідентифікації об'єктів, із застосуванням неякісними або простроченими реактивами. Тактичними помилками в теорії судової експертизи вважається неправильний вибір методики дослідження. Стосовно до розглянутої категорії СМЕ можна констатувати відсутність методик для їх проведення. Можна говорити лише про методи дослідження, неповноту їх використання. Помилки сприйняття полягають у неправильному або неповному сприйнятті об'єктів, представлених на дослідження. Як правило, зазначені помилки по розглянутій категорії справ проявляються в комплексі і тягнуть неповноту і необгрунтованість експертного висновку. Як приклад наведемо кримінальну справу № 4015832, порушену за ч. 2 ст. 293 КК РФ прокуратурою К-го р-на м. Красноярська за фактом необгрунтованої 253 операції на щитовидній залозі 9-річної Т., що спричинила інвалідність дитини. У січні 1997 р. з попереднім діагнозом лікаря-ендокринолога «серединна кіста шиї» дівчинка була госпіталізована. Без спеціального обстеження Ш. провів операцію з видалення освіти. При гістологічному обстеженні операційної тканини виявлена додаткова частка щитовидної залози - макрофаллікулярний зоб, колишній діагноз не підтвердився. Після операції оформлена інвалідність. Серед представлених на експертизу матеріалів справи малося підшиті у справу висновок про проведене радіоізотропном скануванні, яке, однак, в тексті експертного висновку не відображено. Крім того, на експертизу був представлений біопсійний операційний матеріал, проте у висновку останній також не відбитий і, відповідно, не піддавався повторному гістологічному дослідженню. У комісії експертів фахівця-гістолога не було. Тим часом, саме біопсійний операційний матеріал був першоджерелом прихованої інформації про стан щитовидної залози. Відомості, зазначені в медичних документах, є переробленими результатами сприйняття. Залишається загадкою, на яких доказах були засновані висновки про можливість розвитку інвалідизації і без виробленої операції: 254 «Не можна виключити можливості розвитку вродженого гіпотиреозу та інвалідності з даного захворювання і без проведення операції». Вивчення даного висновку виявляє і інші істотні недоліки: відсутність у вступній частині висновку переліку об'єктів, представлених на дослідження; відсутність дослідної частини: після так званих «обставин справи» відразу випливають висновки. Виявлені дефекти оформлення подібні з недоліками оформлення СМЕ живих осіб. Безумовно, подібний висновок є неповним і необгрунтованим, проте дані обставини не прийняті до уваги слідчим: справа була припинена за реабілітуючими підставами (у зв'язку з відсутністю в діях лікаря складу злочину). Слід зазначити, що подібних лаконічних висновків в наступні роки майже не зустрічалося. Проте значний обсяг ув'язнення ще не є показником його якості. Як і раніше типовим недоліком є слабкість обгрунтування висновків, механічний перенесення змісту медичних документів в текст висновку без їх аналізу, що призводить до неправильної трактуванні об'єктивних даних, отриманих при дослідженні, тобто до помилок міркування, порушення правил і законів логіки. За вищенаведеним справі один з експертних висновків звучав так: «Між проведеною операцією та інвалідністю вбачається прямий причинний зв'язок, проте не можна виключити можливості розвитку основного захворювання - вродженого гіпотиреозу - і інвалідності з даного захворювання і без проведення операції». Експерти висловили одразу дві суперечливі думки: 1) причиною інвалідності є операція і 2) причиною інвалідності може бути не операція, а самостійне протягом патологічного процесу в щитовидній залозі. Експертами порушено вимогу логічного закону виключеного третього, згідно якій з двох суперечливих суджень одне неодмінно істинно, інше помилково, а третього не може бути. З наведеного укладення складно зрозуміти, однозначно чи неправильно поступив лікар, прооперувавши дитини. З іншого боку, якщо другий висновок висловлений у ймовірній формі, оскільки являє собою прогнозування подій, то перший категоричний, являє собою ретроспективну оцінку. Дотримуючись законів логіки, за основу в оцінці потрібно брати перший висновок, але зазначена раніше перспектива справи суперечить цьому. Серед причин експертних помилок, умовно званих суб'єктивними, ряд дослідників вказують: особистість експертів, рівень їх підготовки, невеликий 256 досвід роботи, невисока кваліфікація. Виходячи з результатів нашого дослідження, необхідно виключити з переліку професійні показники, оскільки практично всі експерти мали стаж експертної роботи 15-30 і більше років, вищу кваліфікаційну категорію, а деякі і вчений ступінь. Що ж до особи експертів, то дане питання залишається найскладнішим для вивчення і пов'язаний з проблемою забезпечення їх незалежності. Багато про що говорять висловлені експертами при опитуванні рекомендації призначати експертизу по «лікарським» справах в іншому регіоні, а також виявлені прямо протилежні кінцевим висновками комісії висновки, зроблені при самостійному дослідженні окремими експертами і не відображені в офіційних висновках, яким навіть придуманий експертний термін-сленг - «ноу-хау». На питання, хто ж перешкоджає включенню цих висновків до підсумковий висновок, навряд чи буде отриманий щиру відповідь. Можна припускати корпоративну зацікавленість, не виключаємо і корумпованість, що торкнулася багатьох сфер діяльності нашої держави. Іноді причини помилок лежать головним чином як би поза експертів, це так звані об'єктивні помилки, коли неправильні висновки обумовлені або недостатнім рівнем розвитку судово-медичної науки на даний період (наявність спірних, невирішених питань, протилежні точки зору на деякі питання), або недоліками чинних нормативних документів. Стосовно до останнього, слід ще раз торкнутися проблеми відсутності до теперішнього часу нормативного акта, адаптуючого завдання розглянутого виду СМЕ до правил визначення тяжкості шкоди здоров'ю, відсутності узгодженості з чинним кримінальним та кримінально-процесуальним законодавством. Сьогодні судово-медичним експертам при формуванні висновків доводиться керуватися наказом № 1208 від 11.12.1978 р. і посилатися на скасований наказ № 407, описуючи значимість ушкоджень по тому і іншим наказом, але в них відсутня регламентація вирішення інших експертних питань, необхідність у дослідженні яких виникає у справах, пов'язаних з дефектами надання МП. Тому не є рідкістю експертні висновки з такими формулюваннями: «Згідно з Наказом МОЗ СРСР № 1208 від 11 грудня 1978 захворювання оцінці тяжкості шкоди здоров'ю не підлягають». Оцінки наукової обгрунтованості експертного висновку включає методичні та процесуальні засоби. До перших слід віднести: - ознайомлення з науковою та спеціальною літературою; - особистий досвід оцінки певних видів експертиз; - консультації у фахівців. Процесуальними засобами є: - допити експертів; - призначення додаткової експертизи; - призначення повторної експертизи; - допити фахівців; - висновки фахівців. Одним з процесуальних способів поповнення інформаційного вакууму, з'ясування сенсу спеціальної медичної термінології, якою наповнені об'єкти СМЕ, служить можливість проведення допитів експертів, за результатами яких необхідно вирішити питання про необхідність призначення повторної СМЕ. Не слід забувати про існування принципового положення у судочинстві (і кримінальному, і цивільному) про те, що жодне їх доказів не має заздалегідь встановленої сили. Тому не слід погоджуватися з викликає сумнів експертним висновком, а шукати причини суперечності описової та резолютивної частин, або його висновків іншим матеріалам справи. Використовуючи ці можливості і зіставляючи встановлені експертами дані з іншими наявними у справі доказами, слідчий, прокурор і суд в стані глибоко розібратися в суті експертних висновків і дати їм правильну оцінку. За даними нашого дослідження, правопримени- Чи в цілому слабо використовують процесуальні засоби для перевірки наукової обгрунтованості та інших вимог до експертними висновками у справах даної категорії. Лише у двох випадках виявлено факти проведення допиту експерта на стадії попереднього розслідування, хоча в більшості випадків були протиріччя або необгрунтованість експертних висновків. Основним процесуальним засобом перевірки наукової обгрунтованості експертного висновку на практиці є призначення повторних експертиз. Так, у справі № 6078645 про заподіяння в пологах тяжкої шкоди здоров'ю Ф. були проведені три судово-медичних експертизи у двох регіональних бюро СМЕ, після чого виносилися відмовні процесуальні рішення. Висновки експертів зводилися до багатофакторності несприятливого результату пологів (причому акцент ставився на внутрішньоутробне ураження плода, чого насправді не було), відсутності упущень у діях медиків і неможливості встановлення тяжкості шкоди здоров'ю дитини. Після останнього поновлення розслідування виявлено нові обставини. Так, встановлено, що записи в історії пологів, виконані лікарем акушером-гінекологом М. про зроблений ним огляді породіллі, прослуховуванні серцебиття плоду, розтині плодового міхура, кольорі ізлівшіхся вод, народження дитини в 20 260 год. 30 хв. з оцінкою за шкалою Апгар 2 бали, не відповідають действітельності49. Комісія четвертої судово-медичної експертизи, призначеної в Російському центрі СМЕ, прийшла до наступних висновків: «У Ф-вої протягом вагітності ... фетоплацентарна недостатність була в компенсованій формі, яка не може привести до серйозної патології центральної нервової системи плода. Про хороше внутрішньоутробному розвитку плода говорять також його росто-вагові показники. При наданні спеціалізованої МП був допущений ряд дефектів організаційного і тактичного характеру: при надходженні в пологове відділення вагітної Ф. не було проведено ультразвукове дослідження, у зв'язку з чим не діагностований великий плід; не проведена оцінка зрілості плаценти; план пологів складений несвоєчасно і неадекватно істинному стані породіллі (вік 40 років, гестоз-нефропатія); при наявності гестоза на тлі нейрообменно-ендокринного синдрому, зрілості плаценти і великого плоду слід було вирішити питання про дострокове пологах шляхом кесаревого розтину; при великому плоді пологи мав вести лікар-гінеколог; допомога при вивільненні плічок можна було, в крайньому випадку надати більш щадним способом, зокрема, розтином ключиці плода, при якому травми шийного відділу хребта можна було б уникнути ». Відповідно до норм КПК РФ, оцінка експертних висновків належить до компетенції слідства і суду, а нагляд за дотриманням якості проведених експертних досліджень відповідно до ФЗ «Про державну судово-експертної діяльності в РФ» став обов'язком керівника державного судово-експертної установи. Начальник бюро СМЕ зобов'язаний забезпечити контроль над дотриманням термінів виробництва судових експертиз, повнотою і якістю проведених досліджень, не порушуючи принцип незалежності експерта. Робота з оцінки якості судово-медичних експертних досліджень в бюро СМЕ останнім часом, як з боку РЦСМЕ, так і в самих експертних установах на належному рівні не проводиться. Це, в першу чергу, пов'язано з відсутністю універсальних критеріїв оцінки якості роботи судово-медичних експертних установ: у бюро СМЕ використовуються різні критерії та методи. За пропозицією Федеральної служби з нагляду у сфері охорони здоров'я і соціального розвитку в даний час РЦСМЕ розробляє Регламент контролю якості роботи Бюро СМЕ з виявленням індикатор-262 вих точок, що відображають якість роботи судово-медичного експертної установи. Регламент контролю якості буде як зовнішнім (з боку Росздравнад-го нагляду і РЦСМЕ), так і внутрішнім (з боку начальника бюро СМЕ та керівників структурних підрозділів судово-експертної установи). Розроблюваний Регламент зовнішнього контролю буде включати в себе підготовку критеріїв якості роботи та експертних досліджень, ліцензійних вимог і умов здійснення судово-медичної експертної діяльності, планів виїздів фахівців у регіони для здійснення контролю на місцях, форм звітності, що відображають рівень контролю якості та ін Таким чином, висновки судово-медичних експертиз у справах, пов'язаних з дефектами надання МП, мають на практиці вирішальне значення в доведенні. Однак слід пам'ятати, що правова оцінка експертного висновку є компетенцією і прерогативою слідчого і суду. Тому при найменшому сумніві у неупередженості експертного висновку слід призначати повторну експертизу в іншому регіоні. Проблема оцінки якості МП має багато досить складних і не розроблених повною мірою юридичних аспектів, теоретичний аналіз яких становить великий інтерес для дослідників.
|
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна "ПРИЗНАЧЕННЯ, ПРОВЕДЕННЯ І ОЦІНКА ВИСНОВКУ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ" |
||
|
||