| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
Гострий апендицит найчастіше ускладнюється місцевим необмеженим і поширеним перитонітом. Особливими варіантами місцевого перитоніту стають абсцеси черевної порожнини (тазовий, іоддіафраг- мінімальний, подіеченочний, міжкишковий). Рідше зустрічаються аппендикулярний інфільтрат, периапендикулярний абсцес, забрюшінпая флегмона, пилефлебит.
аппендікулярний інфільтрат - конгломерат спаяних між собою органів, розташованих навколо запаленого червоподібного відростка. У його формуванні беруть участь сліпа і клубова кишка, великий сальник, парієтальних очеревина, іноді придатки матки. По суті, утворення інфільтрату - захисна реакція організму, яка спрямована на відмежування запального процесу в черевній порожнині.
Клінічна картина аппендикулярного інфільтрату розвивається до третього-п'ятого дня від початку захворювання. Як правило, анамнез хвороби типовий для апендициту. Болі зберігаються весь час, але під кінець друге-третє доби дещо зменшуються. Температурна реакція виражена мінімально. У правої клубової області починає пальпувати щільне, помірно хворобливе, малорухливе пухлиноподібне утворення. Потрібно проведення диференціальної діагностики апендикулярного інфільтрату з пухлиною сліпої і висхідної ободової кишки, особливо у осіб середньої та старшої вікових груп. Запідозрити пухлину можна по відсутності гострого початку і більшої тривалості анамнезу.
Для раку зазначених локалізацій характерна токсико-анемічних форма клінічного перебігу, яка відрізняється присутністю слабкості, втрати апетиту, схуднення, анемії, субфебрильної лихоманки. Однак якщо при раку сліпої кишки приєднується перифокальнезапалення (псевдовоспалітельная форма захворювання), відрізнити пухлину від аппендикулярного інфільтрату стає дуже важко. В діагностиці використовують рентгенологічне дослідження товстої кишки (ирригоскопию), фіброколоноскопії.
Лікування аппендикулярного інфільтрату консервативне. Хворому призначають щадні режим і дієту, холод на живіт, антибіотики, фізіотерапію. При позитивній динаміці перебігу зменшуються болі, нормалізується температура тіла, а сам інфільтрат поступово зменшується в розмірах до повного зникнення.
Надалі, через три-чотири місяці після виписки, хворому показана планова апендектомія, оскільки ризик повторного нападу гострого апендициту досить великий. Такий підхід використовується у вітчизняній хірургії протягом десятків років.
Можливий і інший результат - абсцедирование аппендикулярного інфільтрату. Воно проявляється посиленням болю в правої клубової області (болі набувають пульсуючий характер), фебрильною лихоманкою, наростанням інтоксикації. У клінічному аналізі крові відзначаються лейкоцитоз і налочкоядерний зрушення. При пальпації інфільтрату виявляються різка хворобливість і розм'якшення (флуктуація) в проекції гнійника. Необхідно підтвердити формування абсцесу даними УЗД і виконати операцію.
Виконують розтин гнійного вогнища, санацію і дренування його порожнини. Спроби неодмінно знайти і видалити запалений апендикс неприпустимі. Застосовується внебрюшинний доступ по Пирогову: пальцями отслаивают поперечну м'яз живота від очеревини, проникаючи в сторону клубової кістки, і в зоні максимального розм'якшення розкривають абсцес. Ще один варіант хірургічного посібники - це малоінвазивне дренування абсцесу під ультразвуковим контролем. У порівнянні з відкритою операцією таке дренування менш травматично і краще переноситься хворими. Однак в ряді випадків при малоінвазивні втручання страждає адекватність дренування. У порожнині періаппенді- кулярного гнійника можуть міститися великі копроліти.
Бувають ситуації, коли аппендикулярний інфільтрат в силу ряду причин (локалізація в тазу, огрядність хворого, виражена захисна реакція черевних м'язів) розпізнається тільки під час операції. Спроба поділу інфільтрату небезпечна пошкодженням кишкової стінки і судин. У таких випадках слід відмежувати інфільтрат від вільної черевної порожнини тампонами, підвести до нього дренажну трубку і зашити рану до тампонів. Після операції проводять консервативне лікування за звичайною схемою.
Абсцеси черевної порожнини можуть сформуватися вже до моменту хірургічного втручання (як правило, при багатоденному анамнезі захворювання на тлі розлитого перитоніту). Однак найчастіше вони виявляються залишковими, чи резидуальних, і виникають вже в післяопераційному періоді як наслідок осумкованія гнійного випоту або інфікування внутрішньочеревних гематом (рис. 22.8).
Мал. 22.8. Абсцеси черевної порожнини аппендикулярного походження:
Симптоматика абсцесів черевної порожнини складається із загальних і місцевих проявів. Як правило, після декількох днів відносного благополуччя (після операції) у пацієнта піднімається температура, з'являються або посилюються болі в животі, починає пальпувати інфільтрат з нечіткими межами. Абсцедування інфільтрату виявляється гектичної температурою, ознобами, пітливістю, вираженою інтоксикацією, значними змінами в аналізі крові.
Місцеві симптоми внутрішньочеревних абсцесів пояснюються локалізацією останніх.
Найбільш часто зустрічається тазовий абсцес, оскільки запальнийексудат накопичується в самих нижніх відділах черевної порожнини під дією сили тяжіння. Болі локалізуються над лоном і в промежині. Характерні дізу- річнос явища, тенезми, хвороблива дефекація як наслідок співчутливого запалення тазових органів. При ректальному дослідженні визначаються болючість, нависання і розм'якшення по передній стінці прямої кишки. Діагноз уточнюють ультрасонографія, краще з використанням трансрсктального або трансвагинального датчика.
піддіафрагмальний абсцес супроводжується болями в нижній частині грудної клітини, які посилюються при глибокому диханні і кашлі; задишкою. Роздратуванням закінчень діафрагмального нерва пояснюються часто зустрічаються іррадіація болів в надпліччя і гикавка. Запалення швидко переходить на діафрагму і плевру зі скупченням в її порожнині реактивного випоту. При натисканні на нижні ребра визначається хворобливість (симптом Крюкова). Великі абсцеси проявляються набряком і вибухне міжреберних проміжків. Рентгенівське дослідження грудної клітки і черевної порожнини дозволяє виявити обмеження рухливості високостоящую купола діафрагми, наявність випоту в плевральній порожнині, рівень рідини під діафрагмою і скупчення газу над ним. Однак рентгенологічна семіотика безгазових абсцесів дуже мізерна. На сучасному етапі найбільш цінними дослідженнями, які застосовують для діагностики поддіафрагмальногоабсцесу, стають УЗД, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія.
для межкітечпого (межпетелиюго) Абсцесу характерна наявність щільного хворобливого освіти, парез кишечника або, навпаки, збільшення кількості випорожнень - як наслідок подразнення кишкової стінки, прилеглої до гнійного вогнища.
Лікування абсцесів оперативне.
Тазовий гнійник розкривають через передню стінку прямої кишки або заднє склепіння піхви.
Для дренування іоддіафрагмальних абсцесів запропонований ряд доступів з урахуванням локалізації гнійного вогнища. Краще застосовувати внеплев- ральних підходів, що дозволяють виключити потрапляння гною в порожнину плеври. При доступі Клермона, використовуваному при передніх абсцесах, розріз виробляють в правому підребер'ї паралельно реберної дузі до поперечної фасції, яка разом з очеревиною відшаровується від діафрагми. Розтин гнійника здійснюють віебрюшііно. Поширення отримав доступ А. В. Мельникова, заснований на розтині простору між краєм плеврального синуса і місцем прикріплення діафрагми (spatium praediaphragmaticum). Це простір виражено по всьому периметру прикріплення діафрагми, тому доступ придатний як при передніх, так і при задніх абсцесах. Після розтину грудної стінки паралельно кордоні синуса (зазвичай резецируется одно-два ребра) він виділяється і відводиться вгору, потім розсікають діафрагму і розкривають поддіафрагмальное простір.
При міжпетльових абсцесі розріз черевної стінки виконують в проекції максимального вибухне інфільтрату.
Протягом останніх десятиліть розширюється застосування малоінвазивних методів лікування абсцедуючої аппендикулярного інфільтрату і залишкових внутрішньочеревних гнійників - пункцій і дренування під контролем УЗД і КТ. Особливо вигідним представляється малоінвазівнос лікування поддіафрагмальногоабсцесу, при якому в наявності величезний контраст у порівнянні з традиційними втручаннями, що характеризуються великою травматичністю. У тих лікувальних установах, де є необхідне обладнання та фахівці, які освоїли техніку малоінвазивних втручань, така технологія швидко виходить на перший план, а відкрите дренування внутрішньочеревних абсцесів застосовується значно рідше, як «методу резерву».
пілефлебіт, або септичний тромбофлебіт ворітної вени, -
рідкісне, але дуже важке ускладнення гострого апендициту. Він виникає як наслідок переходу деструктивного запалення на брижі відростка. Інфекційний процес поширюється таким шляхом: v. appendicularis -> - » v. ileocolica -» v. mesenterica superior -> v. portae (Воротная вена) і досягає дрібних внутрішньопечінкових гілок останньої.
Особливість даного ускладнення - бурхливий розвиток симптоматики відразу після операції, без «світлого проміжку». Характерні гектіче- ська лихоманка, озноб, біль у правому підребер'ї, збільшення печінки, жовтяниця. Лабораторні дослідження виявляють виражений лейкоцитоз з різким зрушенням формули вліво, гипербилирубинемию, підвищення вмісту трансаміназ в крові. При ультразвуковому дослідженні визначається генатомегалія, при допплеровском дослідженні - порушення кровотоку по гілках ворітної вени, в яких візуалізуються тромботичнімаси. Ще одним високоінформативним методом діагностики пілефлебіта виступає КТ-ангіографія черевної порожнини.
У лікуванні використовується весь можливий арсенал інтенсивної терапії (плазмаферез, гемо- та лимфосорбция, масивна антибіотикотерапія з введенням більш високих доз антибіотиків резерву і т. Д.). Частина дози антибіотиків вводять прямо в систему ворітної вени шляхом реканалізації і кашоліровапія пупкової вени, що не функціонує у дорослих людей. Обов'язкове застосування антикоагулянтів. Створювані абсцеси печінки дренируют.
На жаль, до теперішнього часу летальність при Пілефлебіт залишається високою і досягає 50%.
Незважаючи на широке поширення захворювання, діагностичні помилки відбуваються в 12-30% випадків, післяопераційні ускладнення розвиваються майже у кожного 10-го пацієнта (частіше це нагноєння післяопераційної рани). У Санкт-Петербурзі щорічно госпіталізують 7-8 тис. Хворих ОА, третина з них - пізніше 24 годин від початку захворювання. Летальність при ОА становить 0,05- 0,11%, а в Санкт-Петербурзі - 0,2-0,26%, т. Е. В місті від Про А щороку помирають 15-20 чоловік.
Основні причини фатальних наслідків при апендициті - пізнє надходження хворих в стаціонар, діагностичні помилки на госпітальному етапі і - в рідкісних випадках - технічні похибки під час виконання операції. Очевидно, що стійкого усунення летальності при апендициті домогтися не можна - в силу біологічної неминучості ряду причин «фонового» характеру.
Але в частині поліпшення діагностики існують резерви. Один з них - широке впровадження в практику лапароскопії в діагностично неясних випадках. Але головне - щоб лікарі різних спеціальностей пам'ятали про надзвичайну варіабельності клінічних проявів апендициту. Наслідком цього буде належна «настороженість» щодо даного захворювання при огляді будь-якого пацієнта, яка поставила скарги на біль в животі.
Отже, незважаючи на впровадження сучасних методів діагностики і лікування, післяопераційна летальність при гострому апендициті за останні десятиліття не має тенденції до зниження.