| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Встановлення діагнозу гострого апендициту стає абсолютним показанням до екстреної операції видалення червоподібного відростка - апендектомії. Винятком з цього правила стають лише випадки захворювання, ускладненого аппендікулярним інфільтратом, для яких прийнята консервативна лікувальна тактика. Пацієнтам, які знаходяться у важкому стані, обумовленому вираженою інтоксикацією за рахунок поширеного перитоніту, потрібно короткочасна передопераційна підготовка, спрямована на стабілізацію гемодинаміки і корекцію метаболічних розладів.
Апендектомія, як правило, виконують під загальним знеболенням, яке дозволяє найбільш повно провести ревізію черевної порожнини і здійснити її санацію, а при необхідності - розширити доступ або змінити план операції. Існує ряд розрізів черевної стінки, запропонованих для апендектомії (рис. 22.5).
Однак найбільш зручним при типової локалізації відростка виявляється доступ Мак-Берні (рис. 22.6). Розріз проводять перпендикулярно лінії, що з'єднує передню верхню ость клубової кістки з пупком, через точку на кордоні зовнішньої і середньої третини цієї лінії. Класично третину довжини розрізу розташовується вище цієї лінії, а дві третини - нижче. Однак на практиці довжина розрізу багато в чому визначається конституцією пацієнта і залежить від товщини черевної стінки.
Мал. 22.5. Доступи при гострому апендициті:
а - Мак-Берні, б - Шнренгеля, в - Леннандера, г - серединний
Мал. 22.6. Доступ Мак-Берні:
а - розсічені шкіра, підшкірна клітковина і поверхнева фасція, розрізається апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; 6 - після розведення клаптів апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота двома пінцетами (У) роз'єднуються волокна внутрішнього косого (2), поперечної (3) м'язів живота і поперечної фасції (4); в - краї рани розведені гачками Фарабефа, на дні її видно парієтальних очеревина; г - парієтальних очеревина розсічена, взята в затискачі, в глибині рани видно сліпа кишка і червоподібний відросток
При наявності до операції симптоматики розлитого перитоніту доцільно оперувати ніжнесредінная доступом. У другому і третьому триместрах вагітності косопоперечние лапаротомию виконують вище звичайного, з урахуванням відтискування сліпої кишки вгору збільшеною маткою.
Звичайним способом операції служить антеградная (типова) аппенд- ектомія (рис. 22.7), при якій після виведення в рану купола сліпої кишки виконується поетапне перетин брижеечкі червоподібного відростка від верхівки до основи з подальшим лігуванням (або прошиванням) пересічених порцій. Потім мобілізований відросток видаляють, а його куксу занурюють в купол сліпої кишки кісетним або 5-образним (по А. А. Русанова) швом. Поверх нього зазвичай додатково накладають Z-подібний шов.
Мал. 22.7. Етапи типовою апендектомії:
а - розсічення брижі червоподібного відростка; 6 - на стінку сліпої кишки навколо підстави відростка накладено кісетний шов; в - підставу відростка
перев'язане, проводиться відсікання відростка; г - занурення кукси відростка в кісетний шов; д - затягування кисетного шва; е - кисетний шов зав'язаний
При фіксованій сліпій кишці, яку неможливо вивести в рану, описані етапи операції доводиться виконувати в глибині черевної порожнини. Такий тип втручання називається апендектомія in situ.
Якщо верхівка відростка недоступна, а сам апендикс фіксований глибоко в рані спайками або має дуже коротку брижі, що іноді зустрічається при його ретроцекальном або ретроперитонеальном розташуванні, в ряді випадків виправдане виконання ретроградної апендектомії. В цьому випадку червоподібний відросток перетинають біля основи між зажимами, куксу його занурюють типовим способом. Подальше виділення апендикса здійснюють у зворотному напрямку - від основи до верхівки.
Після того як апендектомія проведена, необхідно ретельно осушити черевну порожнину від випоту. Дренування її показано при перфоративного апендициті і поширеному перитоніті. У рідкісних випадках доводиться вдаватися до установки тампонів, показаної при сумнівному гемостазе, наявності периапендикулярних гнійника або забрюшін- ної флегмони, невпевненості в повному видаленні відростка.
У тих випадках, коли під час операції виявляється катарально змінений червоподібний відросток, хірург зобов'язаний продовжити ревізію черевної порожнини, щоб звести до мінімуму ризик діагностичної помилки. Слід обов'язково оглянути приблизно 1 м клубової кишки, починаючи від ілеоцекального кута. Це дає можливість виключити захворювання, подібні по клініці з гострим апендицитом, але практично недоступні дооперационной діагностиці (якщо не мати на увазі лапароскопію): гостре запалення дивертикула Меккеля, термінальний ілеїт, мезентеріальний лімфаденіт. У жінок оглядають матку і придатки.
Післяопераційний період, як правило, не вимагає проведення спеціальних заходів. Антибіотикотерапію слід проводити при наявності вираженого місцевого запального процесу і гнійного випоту в черевній порожнині. Особам похилого віку та пацієнтам з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень необхідне введення антикоагулянтів (НМГ - ФРАГМІНУ, клексану і ін.). Після апендектомії показана рання активізація хворих - вже на наступний день дозволяється вставати і ходити.
Найважливішим досягненням останніх років в області лікування гострого апендициту стала лапароскопічна аіпендектомія.
Це втручання виконується за допомогою спеціальних інструментів, що вводяться в черевну порожнину через маленькі (не більше 1 см) розрізи. У технічному відношенні виконання ряду етапів лапароскопічної і «відкритої» апендектомії істотно відрізняється. Так, брижеечкі червоподібного відростка при лапароскопичному втручанні частіше нс перев'язують, а коагулюють і (або) кліпіруют (т. Е. Перетискають спеціальними металевими дужками - кліпсами). Кліпсу також можна накласти на підставу відростка замість лігатури; культю його, як правило, не перітонізіруют, а тільки злегка коагулюють. Можливо накладення на підставу і брижеечкі червоподібного відростка спеціального зшиває апарату (Endo-GIA або аналогічного), що дуже прискорює операцію, але значно збільшує її вартість.
Інтенсивне накопичення досвіду таких операцій і безперервне вдосконалення апаратури привели до різкого звуження протипоказань для застосування лапароскопічного способу лікування апендициту. Його переваги перед традиційним полягають в більш легкому перебігу післяопераційного періоду, меншою виразності больового синдрому, ранньому повернення хворого до праці, рідкісному розвитку ранових ускладнень. Проте багато досліджень, засновані на великому клінічному матеріалі, свідчать про те, що після лапароскопічної апендектомії частіше, ніж після відкритої, розвиваються внутрішньочеревні абсцеси.