| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Діагностика перитоніту при типовому перебігу, як правило, не представляє труднощів і будується на ранньому виявленні відомих клінічних ознак - хворобливості при пальпації, м'язової напруги і симптомів подразнення очеревини.
Перша ознака перитоніту - болі в животі. Виникнення раптових болів найбільш характерно для перфорації порожніх органів і порушення мезентериального кровообігу. Поступово наростаючий больовий синдром найбільш характерний для запально-деструктивного ураження органів черевної порожнини. Локалізація та інтенсивність болю залежать від патологічного процесу і реактивності пацієнта. При прогресуванні перитоніту болі починають носити розлитої характер. Напруга м'язів передньої черевної стінки може бути найбільш вираженим в проекції джерела перитоніту. В акті дихання передня черевна стінка не бере, часто пацієнти приймають вимушене положення - на боці або на спині з приведеними до живота нижніми кінцівками. З'являються симптоми подразнення очеревини, ознаки парезу кишечника, наростає тахікардія.
Зміни в лабораторних даних пов'язані зі стадією перитоніту. На початку захворювання визначається лейкоцитоз з появою в лейкоцитарній формулі незрілих і юних форм нейтрофілів (зсув лейкоцитарної формули вліво). У міру прогресування захворювання наростають лабораторні ознаки печінкової (підвищення рівня транс- аміназ, білірубіну, зниження показників системи згортання крові) і ниркової (підвищення рівня сечовини, креатиніну, електролітні порушення) недостатності. Крім цього, з'являються гіпопротеїнемія, анемія, порушення газового складу крові.
Застосування інструментальних методів при перитоніті часто дозволяє виявити джерело перитоніту і допомагає при проведенні диференціальної діагностики. Для цієї мети з успіхом використовують рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні методи, комп'ютерну томографію.
При стертою клінічній картині (в основному це стосується літніх і ослаблених пацієнтів) і підозрі на перитоніт показано проведення ендовідеохірургічним діагностики під загальним знеболенням. Дане дослідження дозволяє в більшості важких діагностичних ситуацій виявити ознаки перитоніту (деструктивно-запальні зміни органів, патологічний ексудат, фібрин). Широке впровадження ендовідеохірургія в клінічну практику дозволило своєчасно і точно діагностувати основні види екстреної абдомінальної патології, значно зменшивши число діагностичних і тактичних помилок.
Клінічні прояви і діагностичні можливості на різних стадіях перитоніту. При расспросе хворих можна виявити скарги, характерні для захворювання того чи іншого органу черевної порожнини, що послужив причиною розвитку перитоніту. Результати лікування перитоніту багато в чому залежать від часу встановлення діагнозу і термінів початку лікувальних заходів. Тому вкрай важливо знати початкові ознаки тієї патології, яка могла привести до розвитку запалення очеревини.
На початковій стадії перитоніту (реактивної) Хворі скаржаться на інтенсивну біль постійного характеру, що підсилюється при зміні положення тіла. Основна локалізація болю залежить від локалізації первинного запального вогнища. Біль пов'язана з масивним роздратуванням численних нервових закінчень очеревини. Будь-яка зміна положення тіла супроводжується розтягуванням тієї чи іншої ділянки запально-зміненої парієтальної очеревини, викликає роздратування величезного рецепторного поля, що підсилює біль. Для зменшення розтягування черевних м'язів і парієтальної очеревини хворі намагаються нерухомо лежати на спині або на боці з приведеними до живота ногами, уникаючи зайвих рухів.
При фізикальному дослідженні відзначають тахікардію до 100-110 ударів в хвилину; артеріальний тиск може бути підвищено, а при мезентеріальні тромбозі, перфорації полого органу - знижений. Гіпотонія при цих станах може бути пояснена одночасним роздратуванням великого числа нервових рецепторів з відповідною реакцією організму на кшталт шоку з відповідними змінами гемодинаміки.
При огляді порожнини рота можна відзначити сухість слизових оболонок, що пов'язано з депонуванням рідини і розвивається дегідратацією. При огляді живота відзначають обмеження рухливості черевної стінки, більш виражене в проекції основного запального вогнища. Пальпація живота дозволяє виявити зону найбільшої болючості, відповідну області запалення очеревини. При перкусії можливе виявлення тимпаніту (що розвивається за рахунок парезу кишечника) і (або) притуплення перкуторного звуку при скупченні значної кількості ексудату (750-1000 мл) в тій чи іншій області живота.
При поверхневій пальпації живота визначають захисне напруження м'язів передньої черевної стінки відповідно зоні запально зміненої парієтальної очеревини. Особливо виражена м'язова захист при перфорації полого органу ( «доскообразний живіт»). Захисне напруження м'язів передньої черевної стінки може бути незначним при локалізації запального процесу в малому тазі, при ураженні задньої парієтальної очеревини. У першому випадку в діагностиці перитоніту цінних виявляється ректальне дослідження, при якому можна визначити нависання передньої стінки прямої кишки за рахунок скупчення ексудату, болючість при тиску на стінки прямої кишки. У жінок при вагінальному обстеженні можна виявити нависання заднього склепіння піхви, хворобливість при зсуві шийки матки. Для виявлення ознак запалення задньої парієтальної очеревини треба визначити тонус м'язів задньої черевної стінки. Для цього лікар поміщає долоні на поперекової області хворого в положенні його на спині і при легкому тиску порівнює тонус м'язів справа і зліва.
При пальпації передньої черевної стінки можна визначити запальний інфільтрат або абсцес при відмежованому перитоніті, збільшений орган (деструктивно змінений жовчний міхур, червоподібний відросток). Характерною ознакою перитоніту є симптом Щоткіна - Блюмберга, механізм якої пов'язаний зі зміною ступеня розтягування запально зміненої парієтальної очеревини. Цей симптом особливо виражений в зоні проекції основного запального вогнища, ступінь його вираженості зменшується в міру віддалення від найбільш змінених відділів очеревини. Визначають його наступним чином: м'яко і повільно натискають теплою рукою (хворий може напружувати м'язи живота у відповідь на дотик холодної руки лікаря) на черевну стінку, фіксують положення руки на кілька секунд, потім швидко відривають її від черевної стінки - при цьому виникає різкий біль або посилення болю в досліджуваній області. При аускультації живота визначають ослаблені перистальтичні шуми; на пізніх стадіях перитоніту кишкові шуми не вислуховуються.
У загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз (кількість лейкоцитів підвищено до 12-18 - 109/ Л), нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво. Обов'язково рентгенологічне дослідження. При оглядовій рентгенографії живота можна визначити скупчення газу під правим або лівим куполом діафрагми (при перфорації полого органу), обмеження рухливості діафрагми (при локалізації патологічного процесу в верхньому поверсі черевної порожнини) і високе стояння купола діафрагми на боці ураження. Можна визначити паретичну, роздуту газом кишку, прилеглу до вогнища запалення. У пізніх стадіях перитоніту на рентгенограмах видно рівні рідини (чаші Клойбера), які в даній ситуації характерні для паралітичної кишкової непрохідності. При рентгенографії органів грудної клітини можливо виявити супутній плеврит, ателектази в легкому.
Лапароскопія показана при відсутності впевненості в діагнозі, коли неінвазивні методи дослідження виявляються недостатньо інформативними. Більш простим способом дослідження виступає лапароцентез (в даний час його застосовують важким хворим, яким нневмопе- рітонеум протипоказаний) - прокол черевної стінки з введенням в черевну порожнину тонкого катетера, через який аспирируют перитонеальний ексудат. За характером отриманої рідини (кров, гній і ін.) Можна зробити висновок про природу змін в черевній порожнині. Ультразвукове дослідження дозволяє визначити скупчення ексудату в тому чи іншому відділі черевної порожнини.
В токсичної стадії перитоніту відбувається деяке зменшення інтенсивності больових відчуттів в животі, спостерігається блювота рідиною бурого кольору, затримка стільця і газів. На цій стадії розвитку перитоніту максимально виражені загальні симптоми, характерні для різкої інтоксикації організму. Пульс частішає (близько 120 ударів в хвилину), розвивається гіпотонія. Зберігається висока гіпертермія (більше 38 ° С), наростає тахіпное, риси обличчя загострені, язик сухий (як щітка).
Необхідно відзначити, що при перитоніті відзначається сухість не тільки мови, а й внутрішньої поверхні слизової оболонки щоки внаслідок вираженої дегідратації, в той час як при тахіпное, не пов'язаному з перитонітом, відзначають сухість тільки мови за рахунок випаровування з мови слини при диханні.
Живіт різко здутий за рахунок нареза кишечника, захисне напруження м'язів кілька слабшає за рахунок виснаження вісцеромоторних рефлексів, кишкові шуми не вислуховуються ( «гробова тиша»). Симптом Щоткіна - Блюмберга стає дещо менш вираженим. При лабораторних дослідженнях можна визначити зниження об'єму циркулюючої крові, гіпопротеїнемію, порушення кислотно-лужного стану, гіпокаліємію і алкалоз, а при зниженні діурезу - гіперка- лием і ацидоз.
В термінальної стадії перитоніту розвиваються симптоми ураження центральної нервової системи - адинамія, іноді змінюються ейфорією і психомоторнимзбудженням, сплутаність свідомості, марення. З'являється блідість шкірних покривів з акроцианозом, загострюються риси обличчя, западають очні яблука (Jacies hyppocratica). Наростають тахікардія (більше 120 ударів в хвилину), гіпотонія. Дихання стає частим (більше 24 в хвилину), поверхневим. Спостерігається блювання великою кількістю шлункового і кишкового вмісту з калових запахом, живіт різко роздутий, перистальтика відсутня.
При пальпації болючість по всьому животі, напруження м'язів передньої черевної стінки не настільки виражено, як на більш ранніх стадіях. В аналізі крові відзначається високий лейкоцитоз, який потім знижується і може змінюватися лейкопенией при виснаженні захисних сил організму. Порушення водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану досягають максимуму. На електрокардіограмі з'являються ознаки, характерні для токсичного пошкодження міокарда і електролітних розладів (гіпокаліємії). При дослідженні згортання крові виявляють ознаки коагулопатії. Декомпенсація і виснаження всіх систем організму призводить до розвитку поліорганної недостатності і в результаті - до летального результату.
Диференціальна діагностика. Як уже згадувалося, вторинний перитоніт виступає наслідком травм або запалення органів черевної порожнини і забрюшінпого простору. Тому несвоєчасна діагностика або пізнє звернення пацієнта по медичну допомогу призводять до розвитку такого важкого ускладнення, як перитоніт. Найбільші труднощі виникають при диференціальної діагностики перитоніту і станів, що супроводжуються напругою м'язів передньої черевної стінки, коли патологічний процес локалізується поза межами черевної порожнини.
Прикладом даних захворювань можуть служити плеврити, пневмонії, переломи ребер. Точній діагностиці в даних ситуаціях допомагає правильно зібраний анамнез, рентгенологічне дослідження.
Незаперечну допомогу при абдомінальній формі інфаркту міокарда може надати електро- і ехокардіографічне дослідження, а також такі біохімічні показники, як креатинфосфокиназа і її МЯ-фракція, тропоніновим тест.
Захисним напругою м'язів передньої черевної стінки можуть супроводжуватися такі неврологічні розлади, як дегенеративно-дистрофічних захворювань (остеохондроз) Нижнегрудного і поперекового відділів хребта з вираженим больовим синдромом. Алергія, призначення консультації невролога, відсутність запальних змін в аналізах крові дозволяють виключити гостру хірургічну патологію.
Вираженим больовим синдромом (навіть з напругою м'язів передньої черевної стінки) може проявлятися напад ниркової коліки. Правильно зібраний анамнез, характер болю, їх локалізація і типова іррадіація, а крім того, зміни в загальному аналізі сечі і дані ультразвукового дослідження допомагають розібратися в такій клінічній ситуації.
Істотні труднощі може представити діагностика перитоніту в осіб старечого віку, коли важко зібрати анамнез захворювання, а внаслідок зниження реактивності організму больові відчуття і об'єктивні ознаки хвороби (м'язова захист, гіпертермія, лейкоцитоз) можуть бути слабо вираженими.
Крім цього, значні труднощі в діагностиці представляють післяопераційні перитоніти. Основним джерелом інфекції при даній патології виступає неспроможність швів порожнистих органів і сформованих анастомозів, скупчення крові та ексудату з наступним їх нагноєнням. Труднощі діагностики пов'язана з тим, що в післяопераційному періоді, коли організм мобілізує захисні сили у відповідь на операційну травму, симптоми перитоніту можуть бути дуже мізерними.
Антибактеріальна терапія і використання анальгетиків «змащують» клінічну картину розвивається ускладнення. Гіпертермія, тахікардія більшою чи меншою мірою вираженості, напруга м'язів живота, лейкоцитоз часто відзначають після операції на органах черевної порожнини. І все ж стійкий парез шлунково-кишкового тракту, тахікардія, посилення, а не послаблення з плином часу больових відчуттів в тому чи іншому відділі живота, збільшення м'язової захисту і наростаючий лейкоцитоз, патологічне відокремлюване по дренажу з черевної порожнини дають підставу запідозрити розвиток катастрофи. Принципи діагностики післяопераційного перитоніту такі ж, як і при перитоніті, викликаному гострим хірургічним захворюванням того чи іншого органу черевної порожнини.
Таким чином, в більшості випадків при правильній трактуванні скарг, анамнезу та об'єктивних методів дослідження своєчасна діагностика перитоніту можлива. Застосування сучасних інструментальних методів діагностики допомагає хірургу правильно диференціювати ряд патологічних станів і вибрати правильну хірургічну тактику.