| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
У більшості випадків діагностика типово протікає гострого апендициту відносно проста. Необхідність в диференціальної діагностики між апендицитом і іншими захворюваннями виникає при наявності тих чи інших відхилень від «класичної» картини.
Правильна інтерпретація атипових проявів гострого апендициту, що протікає під маскою іншого захворювання, іноді буває досить складною. Якщо захворювання, на користь якого схиляється клініцист, вимагає екстреної операції, помилка в діагностиці виправляється на операційному столі і, за великим рахунком, не впливає на прогноз. Набагато гірше, коли при наявності гострого апендициту помилково встановлюється інший діагноз, при якому показані вичікувальна тактика або виключно консервативне лікування. Такі випадки надзвичайно небезпечні в аспекті розвитку фатальних ускладнень.
Тому, якщо у пацієнта є болі в животі, генез яких представляється неясним, лікаря (незалежно від його спеціальності) необхідно задатися питанням: а чи не апендицит чи це? Дотримання цього правила помітно полегшує формулювання діагностичного алгоритму і допомагає правильно вибудувати порядок необхідних інструментальних досліджень.
Існує кілька десятків захворювань, з якими доводиться диференціювати гострий апендицит. Наводимо особливості диференціальної діагностики в найбільш частих клінічних ситуаціях.
Гострий апендицит і гострий панкреатит. Подібність цих захворювань полягає в «міграції» болів з епігастральній ділянці в праву іодвздошную. При панкреатиті це обумовлено набряканням багатого ферментами ексудату з сальникової сумки по правому боковому каналу в клубову ямку і порожнину таза. Об'єктивне дослідження констатує в таких випадках болючість, локальне захисне напруження черевних м'язів і ряд позитивних аппендікулярних симптомів.
При гострому панкреатиті болю у верхніх відділах живота носять, як правило, оперізуючий характер. Їм часто передують харчові ексцеси і вживання алкоголю. Панкреатиту властива багаторазова, що не приносить полегшення блювота, тоді як при апендициті вона буває один-два рази. Загальний стан хворих при гострому панкреатиті в цілому більш важке, причому з найперших годин захворювання; виражена інтоксикація. Пацієнти поводяться неспокійно. Характерна тахікардія - навіть при нормальній температурі тіла. Рання ознака панкреатиту - здуття живота (спочатку - в епігастрії); при апендициті парез кишечника з'являється пізно, супроводжуючи розвиток перитоніту, і не локалізована.
У діагностиці гострого панкреатиту важливу роль відіграє визначення підвищення вмісту амілази в крові і сечі. При ультразвуковому дослідженні черевної порожнини виявляються збільшення підшлункової залози, розмитий контур її і набряк парапапкреатічної клітковини; може лоціювати рідина в сальникове сумці. Остаточно вирішити діагностичні сумніви дозволяє лапароскопія.
Гострий апендицит і гострий холецистит. При подпеченочном розташуванні червоподібного відростка клінічна картина гострого апендициту схожа з такою при гострому холециститі. Диференціальна діагностика починається з ретельного аналізу анамнестичних даних.
При холециститі болю зазвичай дуже інтенсивні, приступообразні, виникають найчастіше після дієтичних похибок. Характерна їх іррадіація в лопатку, плече, іноді в спину. На висоті болю буває багаторазова, що не приносить полегшення блювота. Всі перераховані прояви для апендициту не властиві. Основний контингент хворих холециститом - жінки старше 40 років, тоді як апендицитом частіше страждають молодші люди. В анамнезі у багатьох пацієнтів, які страждають на запалення жовчного міхура, - напади болю в правому підребер'ї (жовчна колька, холецистит) і підтверджений при ультразвуковому дослідженні холелітіаз.
У діагностиці гострого холециститу вельми висока цінність ехографічних (т. Е. Виявляються при УЗД) симптомів. Це збільшення обсягу жовчного міхура, потовщення і розшарування стінки, виявлення конкрементів в його просвіті і т. Д. Вирішальна роль в диференціальної діагностики належить даними лапароскопії.
Гострий апендицит і перфоративная виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Зазвичай больова симптоматика при перфоративного виразці виражена надзвичайно сильно, швидко розвивається яскрава картина перитоніту. Але у випадках прикритої перфорації біль в епігастральній ділянці стихають, а найбільше занепокоєння завдають болю в правої клубової області, обумовлені скупченням хімічно агресивного шлункового (дуоденального) вмісту - воно потрапляє туди через правий боковий канал. Така динаміка хвороби може симулювати симптом Кохера. Рідше зустрічаються атиповий інтенсивні болі в епігастральній фазі апендициту. Вони можуть супроводжуватися досить вираженими перитонеальними явищами у всіх відділах живота, як при перфоративного виразці.
Основною відмінністю останньої від апендициту виступає виявлення вільного газу в черевній порожнині - при перкусії живота (визначається зникнення печінкової тупості) і оглядової рентгенографії. Якщо рентгенологічні дані негативні, а клінічно не можна виключити перфорацію виразки, слід виконати фіброгастродуоденоскопію (ФГДС). Виявлення глибокого виразкового дефекту і різке посилення болю (внаслідок попадання інсуффліруемого повітря в черевну порожнину) свідчать на користь перфоративної виразки. У таких випадках доцільно виконати повторну рентгенографію черевної порожнини, щоб документувати поява в ній вільного газу. Останнім етапом диференціальної діагностики стає лапароскопія.
Гострий апендицит і урологічні захворювання. При сечокам'яної хвороби, гострому правостороннем пієлонефриті, нефроптоз можуть спостерігатися болі в правої клубової області. для ниркової коліки характерні раптові, дуже інтенсивні приступообразні болю, часто ирра- діірующіе в стегно, зовнішні статеві органи; прискорене хворобливе сечовипускання; гематурія. при пієлонефриті епіцентр болю розташований в ділянці нирок; температура тіла підвищується до 38-39 ° С, що супроводжується ознобом.
Об'єктивне дослідження не виявляє у урологічних хворих напруги черевної стінки і перитонеальних симптомів; характерна болючість при постукуванні по попереку. В аналізі сечі - мікрогематурія (в разі ниркової коліки) або лейкоцитурія (при пієлонефриті).
Однак у пацієнтів із запаленням червоподібного відростка, розташованого в малому тазу або ретроцекально, нерідко є ознаки захворювань нирок і сечовивідних шляхів. Тут необхідно застосувати додаткові методи дослідження. Оглядова урографія дозволяє виявити тіні рентгеноконтрастних конкрементів, розмитість контуру правою поперекового м'яза. При УЗД виявляються розширення порожнинної системи нирок і сечоводів, наявність в їх просвіті конкрементів, потовщення паренхіми нирки, патологічна її рухливість. Якщо ці методи не дозволяють встановити остаточний діагноз, слід провести лапароскопію.
Гострий апендицит і гінекологічні захворювання. Захворювання внутрішніх статевих органів у жінок стають найбільш частою причиною діагностичних помилок, що виникають в процесі діагностики гострого апендициту. Клінічні прояви, які можуть симулювати симптоми апендициту, зустрічаються при гострому сальпіпгоофоріте, позаматкової вагітності, розриві кісти і апоплексії яєчника.
В анамнезі хворих гострим сал'пінгоофорітом (аднексітом) Нерідко можна виявити раніше мали місце запальні захворювання геніталій, аборти, часту зміну статевих партнерів. Захворювання починається з болю в нижніх відділах живота (над лоном), иррадиирующих в поперек, крижі, іноді в область заднього проходу. Анамнестичний симптом Кохера при гострому аднекситі негативний. Нерідко буває фебрильная лихоманка з ознобом.
При пальпації відзначається розлита хворобливість в нижніх відділах живота, більше виражена з однієї зі сторін. Характерний симптом Куленкампфа - наявність перитонеальних явищ (симптоми Щоткіна - Блюмберга, Роздольського) при відсутності напруги черевних м'язів. Вагінальне дослідження виявляє збільшення, болючість і обмежену рухливість придатків матки. Зсув шийки матки різко болісно (позитивний симптом Промптова). Виділення зі статевих шляхів набувають патологічний характер (жовтувато-зелені, гноевідние, іноді пінисті, рясні, смердючі).
картина позаматкової вагітності в фазі розриву труби досить яскрава. Вона складається з раптових сильних болів в нижніх відділах живота, часто иррадиирующих в надпліччя і лопатку (френікус-симптом), і симптомів внутрішньої кровотечі (запаморочення, слабкість, нудота, спрага, непритомний стан, тахікардія, гіпотонія і т. Д.). Шкірні покриви і слизові бліді, з'являється холодний піт.
Пальпація живота болюча, позитивний симптом Куленкампфа. При перкусії визначається притуплення звуку в пологих місцях живота. При бімануального дослідженні матка дещо збільшена, розм'якшена; в проекції придатків з одного боку визначається хворобливе освіту. Задній звід уплощен, різко хвороб.
Однак в ряді випадків, коли при розриві труби має місце невеликий обсяг крововтрати, а також у фазі трубного аборту вищевказані симптоми виражені слабкіше або зовсім відсутні. Такі ситуації можуть привести до помилкового встановлення діагнозу гострого апендициту. Для клініциста важливо особливо прискіпливе ставлення до збору анамнезу. Нерідко фоном для позаматкової вагітності стають хронічні запальні процеси в маткових трубах, їх спайкова деформація, наявність внутрішньоматкового контрацептиву ( «спіралі»). Трубна вагітність майже завжди супроводжується порушенням менструального циклу. Найчастіше спостерігаються затримка місячних і поява незначних кров'янистих виділень із статевих шляхів. Характерно поява сумнівних ознак вагітності: нудоти, гіперсалівації, слабкості, збочення апетиту, нагрубання молочних залоз.
апоплексія яєчника - порушення цілісності тканини яєчника, що супроводжується кровотечею в черевну порожнину. Джерелом такого кровотечі найчастіше виявляється жовте тіло і утворилася з нього кіста, рідше - строма або Грааф бульбашка (фолікул). Привертають до виникнення апоплексії запальні процеси (що ведуть до склерозування строми і крихкості її судин), ендокринні порушення з результатом в мелкокістозних переродження яєчників.
Дане захворювання настає зазвичай серед повного здоров'я, як правило, в середині менструального циклу. Справжньому Провокують моментами можуть бути фізичне напруження, травми, бурхливий коїтус.
У клінічній картині провідний симптом - болі в животі, пов'язані з подразненням очеревини вилилась кров'ю. У тих рідкісних випадках, коли кровоіотеря значна і спонтанної зупинки кровотечі не настає, захворювання нагадує за своїм перебігом позаматкову вагітність (анемічних форма апоплексії). Для апоплексії характерна відсутність порушень менструального циклу і ознак вагітності, не буває кров'яних виділень з піхви.
На відміну від апендициту, відсутній симптом Кохера; зона пальна- битим хворобливості локалізується нижче - над лоном і в подвздошнопаховой області праворуч; відсутня м'язова захист (але позитивний ознака Куленкампфа). Немає підйому температури і запальних змін в аналізі крові.
Розрив кісти яєчника характеризується клінічними проявами, подібними з спостерігаються при апоплексії.
Неможливість остаточно виключити гострий апендицит при наявності симптоматики вищевказаних захворювань жіночої статевої сфери диктує показання до виробництва діагностичної лапароскопії.
інші захворювання. Крім розглянутих захворювань клінічну картину, подібну до такої при апендициті, можна спостерігати при правобічної нижнедолевой пневмонії, правостороннем плевриті, оперізуючий лишай, міжреберної невралгії, інфаркті міокарда, кишкових інфекціях, геморагічному васкуліті і ін. В сумнівних випадках потрібне проведення відповідних додаткових досліджень, щоб уникнути непоказанной операції.