| Головна |
| ЗМІСТ | »» |
|---|
Після вивчення глави студент повинен: знати
- патологічну анатомію, етіологію зовнішніх гриж живота, клінічну картину і принципи лікування в залежності від локалізації грижі;
вміти
- вибирати метод лікування зовнішніх гриж живота, в тому числі у випадках ускладнених гриж;
володіти
- методами діагностики зовнішніх гриж живота.
під зовнішньої грижею живота розуміють захворювання, що характеризується виходженням органів черевної порожнини з покриває їх парієтальної очеревиною через дефекти або «слабкі місця» черевної стінки йод шкіру при цілості зовнішніх покривів.
«Слабкими місцями» черевної стінки, через які найбільш часто виходить грижовоговипинання, виявляються:
Грижі живота відносяться до числа найбільш поширених захворювань. Грижа - одна з основних нозологічних одиниць будь-якого загальнохірургічного відділення. У нашій країні щорічно виконується до 600000 Герніопластика, в США - понад мільйон.
Назва «грижа» в російській мові походить від слова «гризти», що вказує на тс неприємні відчуття, які спостерігаються при утворенні гриж і проявляються в порушенні ( «прогризаніі») цілості стінки черевної порожнини і виходженні її вмісту.
У старих посібниках пахова грижа носить назву «кила». Ця назва походить від грецького слова кцкц ( «Келе»), що в буквальному перекладі означає «гілка», «сучок», «відросток», т. Е. Якесь випинання або припухлість. Звідси з'явилися терміни гидроцеле, варикоцеле, фуникулоцеле і т. П.
У I ст. н. е. Авл Корнелій Цельс вперше використав слово hernia (Грижа), засноване на грецькому кгкг і дало сучасну назву гриж. Тому наука про вивчення гриж називається герніології.
Складові частини грижі:
Близько 4% жителів Землі страждають грижами черевної стінки, з них 70-75% - паховими. Пахові грижі спостерігаються у 1 - 1,5% чоловіків і у 0,3-0,5% жінок.
У багатьох пацієнтів грижі викликають значний фізичний дискомфорт, біль, функціональні розлади, обмежуючи обсяг рухів і знижуючи якість життя. Найбільш небезпечне ускладнення гриж - обмеження - може призводити до некрозу кишки і перитоніту, реально загрожуючи життю хворого. Отже, лікування таких хворих - проблема не тільки медична, але і соціально-економічна.
Етіологія і патогенез. Причини розвитку гриж черевної стінки поділяються на дві основні групи: привертають і виробляють.
До місцевим сприяючих факторів належать: анатомо-фізіологічні особливості будови черевної стінки (наявність слабких місць в так званих грижових точках - області пахового проміжку, пупкового кільця і білої лінії живота, стегнового кільця і ін.), а також дефекти черевної стінки після операції або травми.
спільними етіологічними факторами прийнято вважати наследственноконстітуціональние особливості організму (зниження еластичності тканин, слабкість поперечної фасції), вік, стать, статура, ожиріння або, навпаки, різке схуднення, виснажливі хвороби, повторні вагітності, м. тобто фактори, що ведуть до ослаблення черевної стінки і виникнення в різних її ділянках гриж.
Крім того, слід зазначити, що нерідко у хворих, які страждають грижею, спостерігаються плоскостопість, варикозна хвороба, геморой, недорозвинення скелетної мускулатури - такі захворювання, наявність яких пов'язана з вродженою слабкістю сполучної тканини, яка призводить до виникнення гриж. На біохімічному рівні у таких пацієнтів спостерігають порушення структури сполучної тканини - неповноцінний розвиток основної речовини (матриксу), колагенових і еластичних волокон зі зменшенням питомої ваги зрілого колагену по відношенню до незрілому. Найчастіше у одного хворого зустрічається кілька гриж або після успішної операції розвивається рецидив грижі. У цих випадках використовується термін «грижового хвороба». Однак саме по собі наявність «слабких місць» черевної стінки при відсутності виробляють факторів не супроводжується розвитком гриж.
До виробляють факторами гриж відносяться ті, які ведуть до раптового або повторному і тривалому підвищенню внутрішньочеревного тиску. Деякі з них відносяться до особливостей способу життя і можуть зустрічатися у здорових людей, наприклад важка фізична праця, гра на духових інструментах, туге затягування живота, повторні вагітності і пологи. Інші виробляють фактори гриж - симптоми різних захворювань: кашель (при хронічних захворюваннях легенів), запори (при патологічних станах кишечника), труднощі і напруження під час сечовипускання (при доброякісної гіперплазії передміхурової залози) і т. П. Підвищенню внутрішньочеревного тиску сприяють пухлини і кісти різної локалізації (особливо великого розміру), асцит.
Таким чином, наявність певних і виробляють факторів, що викликають порушення рівноваги між опірністю черевної стінки і внутрішньочеревним тиском, веде до виникнення гриж.
Класифікація. Залежно від розташування грижових воріт зовнішні грижі живота розрізняють по тим анатомічним областям, де вони утворюються. Серед них найбільш часто зустрічаються пахові грижі (70-80% всіх черевних гриж), стегнові грижі (5-8% всіх гриж живота, в 2-4 рази частіше зустрічаються у жінок, ніж у чоловіків), пупкові грижі (3-7% від усіх гриж, зустрічаються частіше у жінок), грижі білої лінії живота (Зустрічаються порівняно рідко, головним чином вище пупка, в 5-6 разів частіше у чоловіків). До рідкісних видів гриж відносять грижі в області мечоподібного відростка, спігеліевой лінії, запірательние, поперекові, сідничні і промежинні грижі.
післяопераційні грижі можуть виникати в будь-яких відділах живота після хірургічних втручань на органах черевної порожнини і забрю- шинного простору. розрізняють також травматичні і параколосто- мичні грижі.
за клінічними ознаками грижі черевної стінки поділяються на прості (вправимі), невправімие і ущемлені.
вправимі грижі або зникають, коли хворий лягає, або легко вправляються в черевну порожнину. При кашлі можна рукою відчути виходження (збільшення) грижі (симптом кашльового поштовху).
При тривалому існуванні грижа може стати невправімой. Між грижового вмістом і грижовим мішком утворюються спайки в результаті утворення сполучної тканини на місці фібринових плівок і ниток. Грижа перестає вправлятися в черевну порожнину навіть при використанні ручного посібники. Невправімие грижі нерідко називають фіксованими.
В якійсь мірі формування невправімой грижі виступає компенсаторно-пристосувальних процесом. Такі грижі в порівнянні з вправімой характеризуються значно менш вираженою больовий симптоматикою і меншим ризиком обмеження. Проте невнраві- мість грижі слід розцінювати як ускладнення, оскільки операція усунення такої грижі може супроводжуватися додатковими технічними труднощами, пов'язаними з ліквідацією спайок і зрощень при звільненні фіксованого грижового вмісту - найчастіше великого сальника і петель тонкої кишки.
При здавленні грижового вмісту воротами настає утиск грижі - небезпечне ускладнення, що вимагає екстреного хірургічного втручання. Серед ущемлених гриж переважають пахові (50-60%) і стегнові (20-31%), рідше - пупкові (5-15%), ще рідше - післяопераційні (3-5%) і білої лінії живота (1-2%) .
Розрізняють два види (механізму) обмеження (рис. 11.1, а):
Мал. 11.1. Види обмеження гриж:
а - еластичне; б - «Каловое» утиск
Пристеночное (ріхтеровское) обмеження - різновид еластичного, при якому обмежується лише частина стінки кишки, зазвичай про- тівобрижеечная (рис 11.2). При такому обмеженні не буває кишкової непрохідності, а грижовоговипинання зазвичай невеликих розмірів, що ускладнює діагностику таких гриж у огрядних хворих.
Мал. 11.2. Пристеночное обмеження кишки
У клінічній картині і перебігу захворювання обмеження в грижовому мішку дивертикула Меккеля (вродженого дивертикула (випинання) кінцевої частини клубової кишки) має багато спільного з пристінковим. Описана грижа носить назву грижі Літтре. Наявність дивертикулу в грижовому мішку частіше спостерігається при пахових грижах, рідше - при стегнових.
Ретроградний (Н ^ -образні) - особливий вид обмеження, яке зустрічається порівняно рідко. Таке обмеження характеризується наявністю в грижового мішку двох петель кишки, які часто бувають мало змінені і життєздатні, а омертвіння настає в кишкових петлях, що знаходяться в черевній порожнині вище лінії обмежує кільця (рис. 11.3).
Мал. 11.3. Ретроградний (VT-образне, зворотне) обмеження
Серед інших ускладнень гриж спостерігаються:
за етіології розрізняють вроджені та набуті грижі. причини вроджених гриж - анатомічні дефекти внаслідок недорозвинення черевної стінки у внутрішньоутробному періоді. Грижі, що розвиваються протягом життя при відсутності вроджених дефектів черевної стінки, називають придбаними. Для їх утворення, як вказувалося раніше, необхідні привертають і виробляють фактори.
Клініка і діагностика. Розпізнавання гриж в типових випадках не становить особливих труднощів. Хворі практично завжди скаржаться на наявність грижового випинання. Разом з тим потрібно докладне дослідження області поразки (status localis), Щоб встановити наявність грижі і її вигляд.
Загальні симптоми грижі - болі або неприємні відчуття в області грижі або в животі в положенні стоячи, при ходьбі, при кашлі, підйомі тяжкості і інших підвищеннях внутрішньочеревного тиску. У ряді випадків хворі «відчувають погоду», т. Е. Явища дискомфорту в області грижового випинання або в животі. Вони пов'язані з впливом барометричного тиску на внутрішньочеревний тиск.
огляд хворого необхідно проводити в горизонтальному положенні і стоячи. При огляді потрібно попросити хворого напружитися і покашляти. Спільними характерними симптомами гриж при цьому служать:
при вправімой грижі в положенні хворого лежачи грижове вміст самостійно і вільно або при легкому натисканні зовні вправляється в черевну порожнину, нерідко при цьому чутно бурчання.
В результаті постійного травмування грижі при її виходженні і вправленні або при носінні бандажа, як правило, виникає хронічне запалення тканин грижі з формуванням зрощень. При цьому грижа перестає вправлятися в черевну порожнину і стає невпра- вімой. Болі стають постійними, можуть віддавати по всьому животу, часом посилюватися, як при обмеженні. При натисканні на грижовоговипинання в положенні хворого лежачи грижу не вдається вправити в черевну порожнину.
При огляді хворого грижею необхідно одночасно проводити пальпацію та перкусію грижовоговипинання, які допомагають визначити характер вмісту грижового мішка (кишкові петлі, наповнені газом, калом) і виявити його перистальтику, іноді промацати щільні ділянки - яєчник або навіть матку в паховій грижі, прилеглу до грижового мішку нирку, ділянки сальника (часто фіксовані).
Одне з найбільш небезпечних ускладнень гриж - їх утиск. Клінічна картина при обмеженні, як правило, типова. В області грижі раптово з'являється сильний біль, що супроводжується іноді рефлекторної блювотою, загальною слабкістю або навіть непритомністю. Грижа, яка до сих пір легко вправляється, чи невправимая грижа, яка не завдавала хворому особливих неприємностей, стає різко болючою, напруженою. При кашлі в області грижі нальнаторно не визначається характерний поштовх і випинання при цьому не збільшується, т. Е. Зникає симптом «кашльового поштовху». Перкуторний звук над грижею при її обмеженні буває притупленим в зв'язку з присутністю рідини в грижовому мішку і ущербною кишці.
Грижа стає болючою, особливо в області обмежує кільця, причому хворобливість посилюється при спробах її вправляння. У початковій стадії обмеження вправимая грижа має тенденцію до невеликого збільшення обсягу внаслідок розвивається набряку. При обмеженні петлі кишки виникає типова кишкова колька (переймоподібні болі), затримка газів і стільця, здуття живота, блювота. Потім спостерігається симптомокомплекс, характерний для гострої механічної кишкової непрохідності (в залежності від рівня обмеження). При прогресуванні процесу колька наростає і біль стає постійним, розлитої.
Як уже згадувалося, при защемленої грижі гострота симптомів кишкової непрохідності залежить від рівня обмеження кишки і непрохідності кишечника. Чим вище розташована ущемлена кишка, тим гостріше і швидше з'являються клінічні симптоми гострої кишкової непрохідності. При обмеженні пасма великого сальника клінічні симптоми більш згладжені, і різкий біль в області невправімой грижі не супроводжується гострою кишковою непрохідністю. Перкуторний звук над грижею при цьому приглушений, а випинання менш еластично, ніж при обмеженні кишки.
У рідкісних випадках обмеження яєчника або дивертикулу сечового міхура болю носять специфічний характер. Вони иррадиируют в область крижів, можуть супроводжуватися порушеннями сечовипускання.
труднощі б діагностиці виникають при наявності пристінкового (ріх- теровского) ущемлення, коли просвіт кишки НЕ здавлюється цілком і виражених явищ кишкової непрохідності може не бути. Локальні симптоми при цьому також менш виразні. При цьому різновиді ускладнення в грижовому мішку виявляється тільки частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплення брижі. Як правило, пристеночно ущемляється тонка кишка, обмеження інших органів спостерігається рідко.
Пристінкові обмеження в більшості випадків спостерігаються при стегнових і пахових грижах, рідше - при пупкових. Розпізнати таке обмеження в зв'язку зі стертою клінічною картиною не завжди легко, і нерідко правильний діагноз ставиться лише на операційному столі. Особливо часто діагностичні помилки зустрічаються при пристінкових утиски стегнових гриж, які особливо важко розпізнаються у огрядних хворих, так як грижовоговипинання при цьому невелике.
Діагностика пристінкових утисків представляє труднощі ще й тому, що симптоми кишкової непрохідності можуть бути відсутніми, так як обмежений лише невелику ділянку стінки кишки і пасаж вмісту кишечника не порушений. Загальний стан хворого при цьому може залишатися задовільним, оскільки брижа защемленого ділянки кишки вільна і больовий синдром не виражений.
Деструктивні зміни в стінці защемленої кишки часто розвиваються до кінця першої доби. Макроскопічно в окружності обмеження спостерігаються набряк, крововиливи, інфільтрація тканин аж до флегмонозних змін. У запущених випадках може бути некроз і перфорація защемленого ділянки кишкової петлі.
Багато спільного з пристінковим утиском кишки має клінічна картина обмеження дивертикула Меккеля (грижа Літтре). При цьому симптоми можуть бути виражені недостатньо. У ранні терміни в клінічній картині можуть бути відсутні симптоми кишкової непрохідності (затримка стільця і газів, здуття живота, нудота, блювота). При залученні в грижової мішок петлі тонкої кишки розвиваються всі ознаки обмеження і гострої кишкової непрохідності. При прогресуванні захворювання розвивається перитоніт, може бути флегмона грижового мішка.
Як уже зазначалося, одна з різновидів обмеження кишки - ретроградний обмеження. При звичайному обмеженні кишкових петель їх омертвіння розвивається в межах грижового мішка, а на кишкові петлі, розташовані в черевній порожнині вище обмежує кільця, різкі порушення кровообігу зазвичай не поширюються. При ретроградном ж утиск омертвіння кишкових петель починається вище обмежує кільця. Кишкові петлі, будучи вмістом грижового мішка, можуть при цьому бути життєздатними або ж некротизироваться пізніше, ніж кишкові петлі, розташовані в черевній порожнині.
Омертвіння кишкових петель вище лінії обмеження розвивається протягом 2-14 год залежно від ступеня порушення кровообігу в кишці. Ретроградно ущемляється частіше тонка кишка, але описані випадки і ретроградного утиску товстої кишки, сальника, червоподібного відростка, маткової труби. Діагноз ретроградного утиску до операції представляє значні труднощі. Ретроградний обмеження, які не розпізнане під час операції, закінчується перфорацією некротизированной кишки і перитонітом. При виявленні в грижовому мішку двох кишкових петель хірург повинен подумати про можливість ретроградного утиску і наявності третьої петлі «під ними», при цьому слід витягти всю кишку і переконатися в її життєздатності.
При наявності гриж черевної стінки деякі гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини супроводжуються симптомами, що симулюють обмеження. Цей феномен відомий як помилкове обмеження Брока.
В грижовому мішку, що має сполучення з вільної черевної порожнини, при появі в ній запального ексудату відбуваються вторинні зміни. Вони пов'язані з надходженням в порожнину грижового мішка цього ексудату. Раніше вправимая грижа стає невправімой, напруженою, хворобливою. Ці симптоми помилкового обмеження можуть розвиватися при прориві гастродуоденальної виразки, при холециститі, апендициті та інших гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, а також при травматичному розриві порожнистих органів. Непрохідність кишечника також може викликати відповідну перитонеальную реакцію в органах черевної порожнини, що знаходяться в грижовому мішку.
Діагностика цієї патології важка. При дослідженні хворого, як правило, відзначають, що спочатку його почали турбувати болі в животі і лише потім - болі в області грижі. Тому під час операції, розпочатої але приводу защемленої грижі, завжди слід визначати стан кишкових петель, що знаходяться в грижовому мішку, характер випоту і при підозрі на гостру патологію в черевній порожнині виконувати серединну лапаротомію.
Оперативне лікування ущемлених гриж виконується в екстреному порядку, інакше може настати некроз защемленої кишки. Виконують розріз шкіри, підшкірної клітковини і грижового мішка. Ущемлену кишку фіксують вологою серветкою і тільки після цього розсікають ущемляє кільце - грижові ворота (защемлена кишка не повинна зісковзнути в черевну порожнину!).
Після цього (якщо є сумніви в життєздатності кишки) її зігрівають теплим фізіологічним розчином, нанесеним на серветку, вводять в брижі 0,25% розчин новокаїну. Якщо кишка визнана нежиттєздатною (вона залишається синюшно-червоною, нс псрістальтірует, судини її брижі не пульсує), потрібно виконувати її резекцію за відповідними правилами - зазвичай через гер- ніолапаротомний розріз.
В препарат включають некротизовану частина кишки, 30-40 см приводить і 15-20 см відводить, і після виконання резекції накладають накладенням міжкишкових анастомоз «бік-в-бік». Іноді доводиться резецировать приводить відділ тонкої кишки па більшому протязі, так як в ній розвиваються виражені ішемічні зміни (що призводить кишка завжди розтягнута надходять вмістом, а відводить, навпаки, знаходиться в спав стані).
Вражена грижа - один з видів странгуляційної кишкової непрохідності (якщо ущемлена кишкова петля), і хірургічна тактика при цих станах ідентична.
Діагностика і особливо хірургічна тактика стають складними в ситуації, коли вміст грижового мішка або мимовільно вправо після обмеження, або вправлений насильницьким способом (чого робити не слід ні в якому разі). Хворих з вправі вмістом грижового мішка необхідно госпіталізувати в стаціонар і спостерігати в динаміці. Якщо при цьому виникають ознаки інтоксикації, перитоніту або непрохідності кишечника, наростає лейкоцитоз, показана екстрена операція. У таких випадках слід виконувати серединну лапаротомію і ревізію органів черевної порожнини.
При задовільному стані хворого і відсутності «тривожних» симптомів показано оперативне лікування в плановому порядку без виписки зі стаціонару. Якщо при обстеженні хворого в момент надходження в хірургічний стаціонар діагностують перитоніт або кишкову непрохідність, то хворого необхідно терміново оперувати також з серединного лапаротомного доступу.
Диференціальна діагностика гриж. До захворювань, з якими необхідно диференціювати пахові грижі, відносять водянку яєчка (гідроцеле), водянку сім'яного канатика (фуникулоцеле), варикозне розширення вен сім'яного канатика (варикоцеле), доброякісні пухлини (ліпома, фіброма) в області можливого утворення грижі, кісти сім'яного канатика, ектопію яєчка, ендометріоз і кісти круглої зв'язки у жінок , паховий лімфаденіт, метастази злоякісних новоутворень в пахові лімфатичні вузли, натічні абсцеси ( «холодні», т. е. без характерного для звичайних абсцесів запалення навколишніх тканин) при туберкульозі хребта та ін.
При диференціальному діагнозі стегнової грижі слід пам'ятати про можливу наявність запально зміненого пахового лімфатичного вузла, холодному абсцесі, який при туберкульозі хребта йде уздовж /? 7. iliopsoas і виходить нижче пахової зв'язки, варикозному розширенні вени в області овального отвору. Диференціальна діагностика стегнової грижі буде докладніше розглянута нижче.
Іноді пахова грижа може бути помилково діагностовано як стегнова, і навпаки. Диференціальну діагностику цих гриж провести особливо важко, коли грижової мішок дуже великий або коли стегнова грижа, пересуваючись по зовнішній фасції догори під шкірою, поширюється вище пахової зв'язки. Іноді, навпаки, великий мішок пахової грижі проектується під пупартовой зв'язкою і грижа може бути помилково прийнята за стегнову. Ці діагностичні труднощі легше вирішити при вправімих грижах, але вони стають більш значними при обмеженні.
діагностика ущемлених гриж білої лінії живота, як правило, не представляє великих труднощів. Однак диференціювати утиск предбрюшінной жирової клітковини від защемленої грижі білої лінії живота буває досить важко. Незважаючи на те що при обмеженні предбрюшінной жирової клітковини болі носять тільки локальний характер, найчастіше рішення приймає остаточно тільки під час операції, яка абсолютно показана в обох випадках.
Приховані (доклінічні) форми гриж. В останні роки все частіше пишуть про так званих доклінічних формах гриж. Наприклад, коли у хворих молодого віку або спортсменів відзначаються невизначені болі в пахово-стегнової області при відсутності будь-яких клінічних фізикальних даних за грижовоговипинання, слід думати про грижу.
У таких випадках діагностика важка. При цьому помилки ведуть до неадекватного лікування і навіть невірної операції, погіршення стану хворого. Встановити правильний діагноз часто складно і під час операції - грижової мішок нерідко не виявляється, так як грижа тільки формується.
Для поліпшення результатів діагностики гриж застосовуються спеціальні методи дослідження:
герніографії - це новий рентгенологічний метод дослідження з використанням контрастних речовин для обстеження очеревини в пахово-стегнової області і області тазу. При цьому проводиться пункція черевної порожнини довгою голкою в правому і лівому квадрантах черевної стінки латеральнее краю піхви прямого м'яза. У черевну порожнину вводиться 20-30 мл розчину новокаїну і водорозчинне контрастну речовину. Результати оцінюють в рентгенівському кабінеті під екраном в поліпозиційне положенні хворого (стоячи і лежачи на животі або спині, з піднятим головним кінцем стола для кращого проникнення контрастної речовини в нижню частину живота).
Герніографії в основному застосовується саме при прихованих (доклінічних) формах грижі, наприклад в спортивній медицині - у атлетів, особливо у футболістів, для яких болю в пахово-стегнової області - серйозна проблема.