| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
Пахові грижі. Пахова грижа - це виходження з черевної порожнини внутрішніх органів із покриває їх парієтальної очеревиною через паховий канал (вище пахової зв'язки).
Пахова область має форму прямокутного трикутника. Нижня межа її - пахова (пупартова) зв'язка. Лінія, що з'єднує передні верхні ості клубових кісток, - верхня межа пахової області. З внутрішньої сторони пахову область обмежує бічний край прямого м'яза живота. Волокна апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, розташовані паралельно пупартовой зв'язці, в нижньому кутку пахової області розходяться, утворюючи ніжки зовнішнього пахового кільця. Верхня, або внутрішня, ніжка прикріплюється до верхнього краю лонного зчленування, нижня, або зовнішня, ніжка - до лонному горбку. Від медіального кінця пупартової зв'язки відділяється частина волокон, які направляються догори і досередини і переходять на передню пластинку апоневроза піхви прямого м'яза живота, утворюючи lig. rejlexum (Jig. Collesi). Цей зв'язок двох посад являє собою третю, задню ніжку зовнішнього пахового кільця.
Внутрішній косий і поперечна м'язи живота при нормальному будові пахової області прилягають до пупартової зв'язці, залишаючи вільним проміжок для проходження сім'яного канатика (круглої зв'язки матки) через зовнішній отвір пахового каналу. Цей проміжок від краю внутрішньої косою і поперечної м'язів до пупартовой зв'язки носить назву пахового проміжку. При слабкому розвитку косою і поперечної м'язів цей проміжок збільшується в розмірах. Межі пахового проміжку: вгорі - край внутрішнього косого і поперечного м'язів, знизу - пупартова зв'язка, внутрішнім краєм служить бічний край прямого м'яза живота. Дно пахового проміжку - поперечна фасція. Пахові проміжки можуть мати трикутну, веретенообразную і щілинну форму. Паховий проміжок щслсвідной форми спостерігається частіше у жінок.
Поперечна фасція являє собою частину внутрішньочеревної фасції. Поперечна фасція внутрішнього пахового кільця воронкообразно поглиблюється в паховий канал, утворюючи tunica vaginalis testiculi et funiculi spermatid.
I la внутрішньої поверхні передньої черевної стінки в нижньому відділі її розташовано п'ять очеревини складок, між якими є три поглиблення з кожного боку:
Паховийканал має чотири стінки. Передня стінка - апоневроз зовнішньої
косого м'яза живота, верхня - нижні краї внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, задня - поперечна фасція, нижня - пупартова зв'язка. Довжина пахового каналу у дорослих дорівнює в середньому 4,5 см, у чоловіків - 4-6 см, у жінок - 5-7 см. У дітей паховийканал пряміше, ширше і коротше, ніж у дорослих, у жінок - вже, ніж у чоловіків. В паховій каналі проходять насіннєвий канатик або кругла зв'язка матки. Елементи сім'яного канатика оточені пухкою клітковиною і розташовані в одній спільній з яйцем оболонці (tunica vaginalis communis). прилягають до tunica vaginalis communis м'яз, що піднімає яєчко (M. Cremaster), І п. spermaticus extemus.
Класифікація. Виділяють косі і прямі пахові грижі.
Коса пахова грижа (Рис. 11.4 на кольоровій вкладці) виходить через латеральну пахову ямку і розташовується назовні від a. epigastrica inferior. Розвиток косих пахових гриж пов'язано з незарощення очеревинної-пахового відростка і процесом опускання яєчка. У зародка на 3-му місяці з боку черевної порожнини намічається випинання пристеночной очеревини. Це випинання відповідає латеральної пахової ямки і внутрішньому пахові кільця. У наступні місяці утробного розвитку зародка відбувається подальше збільшення цього випинання, яке спускається донизу і медіально над пупартовой зв'язкою, розташовується в паховому каналі і далі спускається в мошонку у плодів чоловічої статі. При нормальному розвитку плода очеревинної-паховий відросток зазвичай до дня народження дитини заростає. При незаращении його і достатніх розмірах порожнини утворюється коса пахова грижа, яка за своєю етіологією відноситься до вроджених.
Пряма пахова грижа (Рис. 11.5 на кольоровій вкладці) виходить через медіальну пахову ямку і зустрічається рідше, ніж коса. Прямі пахові грижі частіше спостерігаються у чоловіків. За своєю етіології пряма пахова грижа відноситься до придбаних захворювань. Недостатній розвиток пахової області, слабкість черевної стінки привертають до розвитку цих гриж.
Насіннєвий канатик при прямій паховій грижі лежить назовні або назовні і вкінці грижовоговипинання прямий пахової грижі (при косою пахової грижі насіннєвий канатик розташований медіальніше грижового мішка). Безпосереднього зв'язку сім'яного канатика зі стінкою грижового мішка пряма пахова грижа не має, a. epigastrica inferior при цьому розташовується із зовнішнього боку грижового мішка.
При прямих пахових грижах в тканинах пахової області відбуваються атрофічні процеси, значно ослабляють паховий проміжок. При прогресуючому истончении поперечної фасції спостерігається раптове розвиток прямий пахової грижі і її швидке збільшення. Слабкість пахової області з подальшим розвитком прямої пахової грижі може спостерігатися при пошкодженні клубово-подчревного і клубово пахового нервів, особливо у осіб з надлишковою масою тіла, що може статися при апендектомії, операціях на правому сечоводі. Найчастіше грижової мішок при прямій паховій грижі покритий шаром предбрюшін- ного жиру, що нерідко ускладнює виділення грижового мішка і створює небезпеку поранення сечового міхура.
Надпузирпой пахової грижі називається рідкісна форма пахової грижі, яка виходить через надпузирную ямку.
Відрізняються також наступні форми комбінованих пахових гриж:
Вмістом грижового мішка при пахових грижах найчастіше виступають петлі тонких кишок, великий сальник, нерідко - різні відділи товстої кишки, червоподібний відросток, матка і її придатки, іноді навіть шлунок. При ковзних пахових грижах однієї зі стінок грижового мішка, як правило, буває товста кишка або сечовий міхур (не покриті очеревиною).
При вродженої пахової грижі грижовий мішок - це незаращен- ний вагінальний відросток очеревини, а вміст грижового мішка спускається в мошонку. У верхівці грижового мішка розташоване яєчко, і від нього неможливо відокремити грижової мішок. При придбаної ж пахової грижі вагінальний відросток облітерірован, а грижової мішок легко відділяється від яєчка.
лікування. Лікування пахових гриж - оперативне. Існує безліч різних методів хірургічного втручання, число яких за останнє століття досягло декількох сотень. Протягом останніх десятиліть XX ст. ознаменувалися двома найважливішими нововведеннями, які вчинили справжню революцію в хірургії гриж, в тому числі і пахових. Це широке впровадження синтетичних сітчастих протезів для герніопластики і лапароскопічних операцій при грижах.
У класичній герніології будь-яка операція з приводу пахової грижі складається з декількох етапів:
При виборі способу пластики пахового каналу слід враховувати, що основною причиною утворення будь-якої пахової грижі виступає в першу чергу слабкість його задньої стінки. При прямих грижах і складних формах пахових гриж (пахово-мошоночних, великих косих з випрямленою каналом, що ковзають, рецидивних, багаторазово рецидивуючих) повинна бути виконана пластика задньої стінки пахового каналу. Зміцнення лише передньої стінки пахового каналу з обов'язковим ушиванням глибокого кільця пахового каналу до нормальних розмірів допустимо тільки у дітей і пацієнтів молодого віку з невеликими косими паховими грижами при хорошому будові задньої стінки і незначному розширенні глибокого отвору пахового каналу.
Класичні способи пластики пахового каналу при пахових грижах діляться на дві групи: пластика передньої і задньої його стінок. Зміцнення лише передньої стінки пахового каналу здійснюється за допомогою дуплікатури апоневроза зовнішнього косого м'яза (спосіб Мартинова) або підшивки внутрішньої косою і поперечної м'язів живота до пупартової зв'язці над насіннєвим канатиком (способи Жирара, Спасокукоцького, Кимбаровского). Зміцнення задньої стінки пахового каналу проводиться шляхом підшивання м'язів черевної стінки (спосіб Бассини) або всього м'язово-апоневротичного масиву (спосіб Постемпского) до пупартової зв'язці або зв'язці Купера (спосіб Кукуджанова) під насіннєвим канатиком. Потім вшиваються передня стінка пахового каналу.
Сучасні методи герніопластики передбачають зміцнення задньої стінки пахового каналу синтетичними протезами (спосіб Ліхтенштейну, пластика системою PHS (Prolene Hernia System), Комбінованим протезом plug and patch - «Пробка і сітка»).
Зміцнення передньої стінки пахового каналу
Протягом багатьох років методи пластики передньої стінки пахового каналу були дуже популярні в нашій країні через свою відносної технічної простоти. У багатьох сучасних посібниках і атласах дані види операцій навіть не розглядаються. Проте ми вважаємо невиправданим повна відмова від них, оскільки в ряді випадків їх застосування цілком обгрунтовано і дає хороший віддалений результат. Ці операції можуть з успіхом застосовуватися при невеликих косих грижах у молодих пацієнтів (відсутній травматична мобілізація сім'яного канатика), при ущемлених косих грижах у соматично обтяжених хворих і осіб старечого віку (де потрібно найбільш технічно простий вид пластики), а також у жінок.
А. В. Мартинов запропонував при пластиці пахового каналу підшивати до пупартової зв'язці тільки верхній край апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота з утворенням дуплікатури з нижнього клаптя апоневрозу. Така модифікація операції помітно спрощує техніку її виконання, а віддалені результати лікування показали, що частота рецидивів гриж була нс вище, ніж при більш складних способах Жирара, Спасокукоцького і ін.
за способом Ч. Жирара внутрішня коса і поперечна м'язи підшиваються до пупартової зв'язці окремими вузловими швами попереду сім'яного канатика. Потім також окремими швами до зв'язці підшивається верхній край апоневрозу зовнішнього косого м'яза і створюється дуплікатура з нижнього клаптя з фіксацією його декількома швами поверх верхнього шматка апоневроза. Однак недоліком цього способу пластики виступає те, що відбувається значне травмування і разволокнение пахової зв'язки (через накладення на неї двох рядів швів).
У модифікації С. І. Спасокукоцького пластика пахового каналу проводиться підшиванням одночасно верхнього краю апоневроза зовнішнього косого м'яза з підлеглими внутрішньої косою і поперечної м'язами до пахової зв'язці одним рядом швів, що в меншій мірі травмує пупартову зв'язку. Потім формується дуплікатура з нижнього клаптя апоневроза, як але способу Жирара.
У сучасній хірургічній практиці герніопластіка по Жирар і Спасокукоцький застосовується виключно рідко. Ми наводимо дані про ці операції в першу чергу в історичному аспекті - щоб показати еволюцію первісної операції Жирара.
при способі М. А. Кимбаровского, схожому на пластику по Мартинову, накладають шви з підхопленням внутрішньої косою і поперечної м'язів з виколи у самого краю верхнього шматка розсіченого апоневроза і підшивають до пахової зв'язці з утворенням дуплікатури з нижнього клаптя апоневрозу. Така операція забезпечує зіткнення і міцне зрощення однорідних тканин.
Зміцнення задньої стінки пахового каналу
Для всіх операцій даної групи обов'язковий етап мобілізації сім'яного канатика (або круглої зв'язки матки) від поверхневого до глибокого пахового кільця. На наступних етапах проводиться підшивання тих чи інших фасциальних, апоневротичних або м'язових структур (або синтетичного протеза) до пахової зв'язці (рідше зв'язці Купера) позаду сім'яного канатика.
за способом Е. Бассини проводиться мобілізація сім'яного канатика і накладаються один-два шва між зовнішнім краєм прямого м'яза з її піхвою і окістям лонного горбка. Потім нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів і поперечна фасція підшивається до пупартової зв'язці. Поверх м'язів укладається сімейної канатик і над ним зшиваються краю розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота (рис. 11.6).
Мал. 11.6. Пластика задньої стінки пахового каналу по Бассини:
а - напрямок розрізу; б - після розтину апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота видно пахова зв'язка, насіннєвий канатик узятий на марлеву тесемку; в - внутрішня коса і поперечна м'язи живота підшиті до пахової зв'язці; г - клапті апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота зшиті вузловими швами
Спосіб Бассини технічно дещо складніше способів зміцнення передньої стінки пахового каналу. Він характеризується більшою травматизацією сім'яного канатика, крім того, при цій пластиці зшиваються різнорідні тканини. Метод Бассини частіше використовують при усуненні прямих і складних пахових гриж.
при способі П. Постемпского до пахової зв'язці пришивають потужний мишечноапоневротічний масив, що складається з верхнього листка апоневрозу зовнішнього косого м'яза, внутрішньої косою і поперечної м'язів, а нерідко і поперечної фасції. Потім нижній листок апоневрозу укладають на верхній під насіннєвим канатиком і створюють дупликатуру. Таким чином, канатик, покладений на реконструйовану задню стінку пахового каналу, залишається під шкірою. Над ним зшивають підшкірну клітковину разом з фасцією Томпсона і шкіру.
Існує ряд модифікацій гсрніопластікі по Постемпского, які розрізняються деякими технічними деталями втручання. Автори дайной глави віддають перевагу методиці, описаної І. І. Булиніним, при якій трьох- або чотирьохшаровий м'язово-апоневротичний масив пришивається до пахової зв'язці аналогічно способу М. А. Кимбаровского. Наслідком цієї техніки виявляється зрощення однорідних тканин (апоневроз з апоневрозом) і утворення в подальшому міцного рубця.
Найбільш обгрунтовано застосування методу Постемпского при прямих і рецидивних грижах. Багаторічна практика показала, що розташування сім'яного канатика під шкірою не таїть в собі серйозну небезпеку, як може здатися на перший погляд. Проте у чоловіків молодого віку операція Постемпского не може бути рекомендована в якості стандартного втручання.
Зміцнення задньої стінки пахового каналу і усунення медіального відділу пахового проміжку але способу Н. І. Кукуджаіова полягає в підшивки зовнішнього краю піхви прямого м'яза живота і сухожильной частини внутрішнього косого м'яза до пупартової і лобкової (куперовой) зв'язкам, а нижнього краю внутрішньої і поперечної м'язів до пахової зв'язці, що забезпечує ліквідацію пахового проміжку і зміцнення задньої стінки пахового каналу. У разі натягу зшивають тканин виробляють насічки па передній стейке піхви прямого м'яза. Насіннєвий канатик при цьому способі розташовують над накладеними швами. На закінчення створюють дупликатуру з розсіченого апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. Спосіб Кукуджанова застосовують як при косих, так і при прямих, складних вилах гриж.
Створення високоміцних і викликають мінімальну тканинну реакцію синтетичних сітчастих протезів призвело до їх широкому застосуванню в герніології, в тому числі і для лікування пахових гриж. Найпоширенішим в світі варіантом протезіруют пластики служить метод І. Ліхтенштейну, при цьому зміцнюється задня стінка пахового каналу. З метою створення «майданчика» для розміщення протеза широко відокремлюють листки апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота від підлягаючих м'язів. У сітці (зазвичай 12x8 см) роблять проріз для сім'яного канатика. Протез фіксують першим швом до пахової зв'язці у лонного горбка, потім підшивають нижній край сітки безперервним швом але длиннику пахової зв'язки в латеральному напрямку. Медиально сітку пришивають вузловими швами до краю прямого м'яза, а зверху - до внутрішньої косою м'язі, уникаючи залучення в шви нервів пахової області. Лагерально місце виходу сім'яного канатика охоплюють брашна протеза, поміщаючи в утворену проріз сітки. Браіші фіксують один до одного і до підлеглих тканин, при цьому краю сітки не повинні здавлювати насіннєвий канатик (рис. 11.7). Останній укладають па сітку і зшивають над ним краю розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза.
Мал. 11.7. Пластика пахового каналу по Ліхтенштейну.
Розкроєні протез поміщений між апоневрозом зовнішнього косого м'яза і внутрішньої косою м'язом живота і фіксований до м'язово-апоневротичним
структурам пахової області
Нарешті, крім класичних методів герніопластики, при яких доступ здійснюється через пахову область, на протязі останніх 25 років були запропоновані і реалізовані ендовідеохірургічним способи операції, що відрізняються зміцненням пахово-стегнової області через черевну порожнину і введенням інструментів (лапароскопа і маніпуляторів) через невеликі розрізи черевної стінки .
Найбільш поширений у світовій герніології спосіб трансабдоминальной предбрюшінной протезіруют герниопластики (Зазвичай використовується англійська абревіатура TAPP - transabdominal preperitoneal hernia repair). Для нього використовується три проколи черевної стінки - один під пупком (для камери) і два в клубових областях (для інструментів). Очеревину пахової області розсікають, огинаючи латеральний і медіальну ямки, і отсепаровивают очеревинний клапоть.
Грижової мішок відокремлюють від елементів сім'яного канатика і грижових воріт, а потім витягають з пахового каналу в черевну порожнину. Сітчастий протез поміщають в черевну порожнину через троакарние прокол, розміщують в паховій області і фіксують металевими дужками до різних анатомічних структур (зв'язці Купера, клубово-лонного тяжу, заднього листка піхви прямого м'яза і поперечної фасції). На цьому етапі втручання небезпечно пошкодження нижніх надчеревній судин, клубових судин, сім'явивідної протоки, яичковой артерії і т. Д. Залучення до скреперні шов великого нерва (стегнового, стегнової-статевого або латерального шкірного нерва стегна) призведе до сильних невропатичні болів в паховій області і нижньої кінцівки. Необхідно закрити сіткою дві пахові ямки і вхід в стегновий канал. Завершують операцію ретельно укриттям сітки сформованим раніше очеревини клаптем і закриттям дефекту очеревини скріпками. Основні етапи операції зображені на рис. 11.8.
Мал. 11.8. Трансабдомінальна предбрюшинная протезіруют гсрніопластіка:
а - розташування троакаров; б - розсічення очеревини; в - виділення грижового мішка; г - протез фіксований до м'язово-апоневротичним структурам пахової області і підготовлений до укриття клаптями парієтальної очеревини
Лапароскопічні операції при пахових грижах малотравматичні і супроводжуються менш вираженими болями, ніж відкриті. Однак вони набагато важче в освоєнні і можуть супроводжуватися дуже неприємними ускладненнями (див. Вище). Як і інші ендовідеохірургічним втручання, вони вимагають дорогого устаткування і витратних матеріалів (сітки, дужки, герніостеплери і ін.). Тому більшість операцій з приводу пахової грижі в нашій країні поки виконується традиційним (пахових), а не лапароскопічним доступом.
Стегнові грижі. Стегнова грижа - це виходження з черевної порожнини внутрішніх органів із покриває їх парієтальної очеревиною з-під пупартовой зв'язки на стегно в Скарповском трикутнику.
Верхня межа ськарповського трикутника - пахова зв'язка, під якою розташовані два простору - судинна і м'язова лакуни. Вони розділені клубово-Гребешкова зв'язкою, яка відходить від пупартовой зв'язки і прикріплюється до лонному горбку.
М'язова лакуна, зовнішня по своєму розташуванню, заповнена клубово поперекової м'язом і стегнових нервом.
Судинна лакуна розташована медіально і заповнена стегнової артерією і веною, що розташовуються під пупартовой зв'язкою. Судинна лакуна обмежена: спереду - пахової зв'язкою і зрощений з нею поверхневим листком широкої фасції, ззаду - Гребешковою зв'язкою, зовні - клубово-грсбсш- ковой зв'язкою, медіально - лакунарной зв'язкою (жімбернатовой). Внутрішня частина судинної лакуни, від стегнової вени до лакунарной зв'язки, носить назву стегнового каналу. Це найбільш податливий відділ лакуни, він заповнений жировою клітковиною, лімфатичними судинами і лімфатичних вузлом, який називають лімфатичних вузлом Розенмюллера - Пирогова.
Внутрішнє бедренное кільце обмежена: спереду - пахової зв'язкою; ззаду - верхньою частиною лобкової кістки, покритої Гребешковою зв'язкою; з медіальної сторони - зовнішнім краєм жімбернатовой зв'язки, яка у вигляді невеликого веерообразного розширення відходить від пупартовой зв'язки до окістя верхньої гілки лобкової кістки; латерально - піхвою стегнової вени. З боку черевної порожнини на місці внутрішнього отвору стегнового каналу, прикритого поперечної фасцією і очеревиною, є так звана стегнова ямка. Зовнішньої отвір стегнового каналу - овальна ямка - покрита гратчастої фасцією.
Стегновий канал представляє собою коротку щілину трикутної форми довжиною 1-2 см. Передній стінкою каналу служить поверхневий листок широкої фасції, зокрема се серповидний край і пахова зв'язка; задній - глибокий листок широкої фасції - гребешковая фасція і лонная зв'язка; зовнішньої - піхву стегнової вени; медіальної - зливаються глибокий і поверхневий листки широкої фасції стегна. Проміжок стегнового каналу між стегнових кільцем і овальної ямкою заповнений рихлою сполучнотканинною клітковиною, нечисленними глибокими лімфатичними вузлами стегна і лімфатичних судинах.
Класифікація. За локалізацією виділяють три види стегнових гриж:
стегнові грижі лакунарной {жімбернатовой) зв'язки проходять через вроджену щілину в зв'язці, зустрічаються дуже рідко, вперше описані С. Ложье і названі його ім'ям.
М'язово-лакунарная грижа Гессельбаха виходить через м'язову лакуну і розташовується субфасціальних на стегні йод пахової зв'язкою в її зовнішньої третини. Ця грижа зазвичай має плоску форму.
грижі судинної лакуни поділяють на тотальні, що займають всю судинну лакуну, і парціальні, що займають частину судинної лакуни. У свою чергу, серед парціальних гриж виділяють:
Атипові грижі судинної лакуни спостерігаються дуже рідко.
Диференціальна діагностика. Для диференціальної діагностики грижовоговипинання його необхідно локалізувати по відношенню до пахової зв'язці, лонному горбку і зовнішнього отвору пахового каналу. У типових випадках встановлення правильного діагнозу не викликає складнощів. Так, при стегнової грижі випинання буває порівняно невеликого діаметра, округлої форми, розташовується нижче пупартовой зв'язки. У свою чергу, при паховій грижі воно вище зв'язки, довгастої форми, а через пальпируемое зовнішнє (поверхневе) кільце пахового каналу визначається симптом кашльового поштовху і вихож- дення грижі. Симптом Купера - промацування лонного горбка зовні від випинання - позитивний при паховій грижі і негативний при стегнової.
До інших захворювань, з якими слід диференціювати стегнову грижу, відносять: пухлини цієї області, запалення пахових лімфатичних вузлів, варикозний вузол гирла великої підшкірної вени, справжню аневризму стегнової вени, травматичну артеріальну або артериовенозную аневризму, запирательную грижу і т. П.
Найбільш часто зустрічаються такі пухлини і псевдопухлини пахової області:
при аневризмі стегнової артерії і артериовенозной аневризмі визначається випинання пульсує, над ним вислуховуєтьсясистолічний шум або пальпаторно визначається систолічний тремтіння ( «котяче муркотіння»). варикозний вузол в гирлі великої підшкірної вени, так само як стегнова грижа, розташовується безпосередньо нижче пупартовой зв'язки, але буває еластичним і невправімой. При здавленні з невеликим зусиллям він зникає без бурчання і знову з'являється після припинення компресії. Варикозний вузол великої підшкірної вени також зникає і при піднятті ноги. при запирательной грижі відповідна нижня кінцівка зазвичай приведена, злегка зігнута в тазостегновому і колінному суглобах, а спроба випрямити її викликає посилення болю в подпаховой області. Характерна іррадіація болю до внутрішньої поверхні стегна по ходу запирательного нерва, різка болючість при відведенні і ротації стегна назовні. Слід, однак, пам'ятати, що нерідко запірательние грижі супроводжують стегнових гриж. У таких випадках доопераційна діагностика особливо важка.
У диференціальної діагностики вищеописаних патологічних станів значну допомогу надає ультразвукове дослідження м'яких тканин пахово-стегнової області, в тому числі ультразвуковадоплерографія судин (артерій і вен).
лікування. Лікування стегнових гриж - хірургічне. При операції усунення стегнової грижі застосовуються стегновий і паховий доступи.
при бедренном доступі розріз виробляють над грижового випинанням, виділяють його з навколишніх тканин у зовнішнього отвору стегнового каналу, а внутрішнє кільце стегнового каналу закривають найчастіше за способом Бассіпі (Рис. 11.9). При цьому з боку стегна підшивають задній і нижній краї пупартовой зв'язки до куперовой зв'язці 3-4 вузловими швами. Другим рядом швів зшивають серповидний край широкої фасції стегна з Гребешковою фасцією, тим самим закривають зовнішній отвір стегнового каналу. Потім пошарово зашивають рану.
Мал. 11.9. Усунення стегнової грижі по Бассини:
Інші модифікації закриття грижових воріт при стегновому доступі полягають в різних варіантах накладення швів при підшивки пахової зв'язки до лонної, лакунарной або апоневрозу Гребешковою м'язи. Проводять тампонаду грижових воріт грижовим мішком, аутопластику шкірним, кістково-фіброзних, хрящових або м'язовим клаптем. Однак ці способи не набули поширення через травматичності і великий частоти післяопераційних ускладнень.
при паховій доступі розріз виробляють паралельно і вище пупартовой зв'язки до апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. Виділяють грижової мішок на стегні, розкривають його і вправляють грижовий вміст в черевну порожнину. Потім по ходу волокон розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, т. Е. Розкривають паховий канал. Насіннєвий канатик (у жінок круглу зв'язку) відводять догори і розсікають поперечну фасцію над шийкою грижового мішка. Через розріз в поперечної фасції у внутрішнє кільце стегнового каналу вводять пінцет, яким захоплюють грижової мішок і переводять його в паховий канал, таким чином перетворюючи стегнову грижу в пахову. Потім грижової мішок прошивають у шийки, перев'язують і відсікають.
Для закриття грижових воріт по Руджі пупартову зв'язку підшивають до лонної (куперовой) зв'язці 3-4 швами, проведеними з боку пахового каналу. Потім одним із способів роблять пластику пахового каналу. Найчастіше для цього використовують методику Мартинова або Кім- Баровська.
Г. Парлавеччио для закриття внутрішнього отвору стегнового каналу запропонував крім підшивки пахової зв'язки до лонної фіксувати краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота до підшиті лонної і пупартової зв'язкам. Цей вид пластики називають Руджі - Парлавеччио (Рис. 11.10).
Мал. 11.10. Усунення стегнової грижі по Руджі - Парлавеччио.
Накладені шви між пахової і куперовой зв'язками зсередини (з боку пахового каналу)
Останнім часом крім класичних способів герніопластики при стегнових грижах широко використовується лапароскопічна предбрюшін- ная протезіруют герніопластіка (див. Розділ про лікування пахових гриж). Розкроєні протез при цьому закриває не тільки латеральну і медіальну пахові ямки, а й стегнової кільце - місце виходження стегнової грижі з черевної порожнини на стегно.
Пупкові грижі. Пупкова грижа - це виходження грижовоговипинання через дефект черевної стінки в області пупка. Придбані пупкові грижі у дорослих виникають при слабкості пупкового кільця, наприклад внаслідок виснаження, при асциті, повторних пологах, внаслідок розтягування черевної стінки при вагітності, при ожирінні, захворюваннях, що ведуть до підвищення внутрібрюш- ного тиску і супроводжуються запорами, тривалим наполегливим кашлем, утрудненням сечовипускання і т.п.
лікування пупкових гриж у дорослих - хірургічне. Вертикальним або поперечним розрізом шкіри і підшкірної клітковини до апоневроза з обходом або видаленням пупка проводять виділення грижового мішка, потім оголюють грижові ворота - розширене пупкове кільце. У поздовжньому або поперечному напрямку (відповідно до розрізом шкіри) надсекают апоневроз білої лінії живота, розкривають грижовий мішок, оглядають грижове вміст, поділяють зрощення і вправляють вміст мішка в черевну порожнину. Грижової мішок прошивають і перев'язують у шийки і видаляють. Далі виконують пластику дефекту в області пупка зі створенням дуплікатури апоневроза в поперечному напрямку (за способом Мейо) або в поздовжньому - за способом Сапежко. При створенні дуплікатури накладають П-подібні або обвівним шви. При невеликих пупкових грижах у дітей проводиться ушивання пупкового кільця шляхом накладення кисетного шва по Лексера.
В останні роки широко використовується пластика пупкових гриж синтетичним (зазвичай поліпропіленовим) сітчастим протезом. При цьому, як правило, виконується один із способів герніопластики аутотканямі, а сітка фіксується поверх апоневроза.
Грижі білої лінії живота. Грижа білої лінії живота характеризується наявністю грижовоговипинання де-небудь по середній лінії живота від мечоподібного відростка до лонного зчленування. Ці грижі поділяються на надпупочной (надчеревні, епігастральні), околопупочние (параумбілікальной), подпупочние (інфраумбілікальние) або підчеревні (гіпогастральной). Грижі білої лінії розвиваються, як правило, дуже повільно, без клінічних проявів і характеризуються поступовим утворенням випинання. Вони, як правило, проходять через щілиноподібні або овальні дефекти в апоневрозе, при цьому найчастіше в такий дефект іролабірует іредбрюшінний жир (іредбрюшінние ліпоми). Потім, по мірі прогресування захворювання, відбувається формування грижового мішка. Грижі білої лінії зазвичай невеликих розмірів (до 1,5-2 см в діаметрі), вони рідко обмежуються.
диференціальну діагностику гриж білої лінії живота слід проводити з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, рак шлунка і товстої кишки, так як всі ці захворювання можуть супроводжуватися болями в епігастральній ділянці. Разом з гем грижа білої лінії живота може супроводжувати цих захворювань. Ось чому для встановлення остаточного діагнозу необхідно найретельніше дослідження органів черевної порожнини, особливо шлунка і жовчовивідних шляхів (рентгенологічне, ендоскопічне, ультразвукове та ін.).
лікування гриж білої лінії живота - хірургічне. При цьому поздовжнім або поперечним розрізом шкіри і підшкірної клітковини до апоневроза виконують оголення грижового воріт. Грижові ворота розширюють в поздовжньому або поперечному напрямку (в залежності від виду планованої пластики), потім виділяють, розкривають і розсікають грижової мішок, вправляють його вміст в черевну порожнину. Після цього грижової мішок прошивають і перев'язують у шийки, відсікають і куксу його занурюють під апоневроз. Якщо грижового мішка немає, а є лише предбрюшинная липома, то її також перев'язують біля основи і відтинають.
Дефект в апоневрозе зашивають окремими швами або для більшої міцності з утворенням дуплікатури апоневроза в поперечному напрямку (за способом Мейо). При наявності декількох гриж білої лінії і при діастазі прямих м'язів живота виконується поздовжній розріз апоневрозу з накладенням дворядного шва (по А. В. Вишневського) або створенням дуплікатури апоневроза (за способом
Сапежко). При великому діастазі прямих м'язів живота проводиться операція по способу Напалкова. Остання полягає в тому, що при пластиці проводиться зшивання країв апоневрозу після видалення грижового мішка. Далі після розтину переднього листка піхви прямих м'язів живота у медіального їх краю зшиваються внутрішні краю листків апоневрозу, а потім зовнішні краї розсічених листків піхви прямих м'язів.
В даний час широкого поширення набуло використання протезіруют герниопластики при грижах білої лінії живота і особливо діастазою прямих м'язів.
Післяопераційні вентральні грижі. Післяопераційними грижами називаються такі грижі, які виникають в області післяопераційного рубця на будь-якій ділянці черевної стінки. Найбільш часті причини післяопераційних гриж: перитоніт, нагноєння рани, релапаротомии, рання фізичне навантаження (підняття важких предметів), вимушені напруги черевної стінки при сильному кашлі, запорах і т. Д.
лікування післяопераційних гриж - оперативне. Наявність у хворого післяопераційної грижі служить показанням до операції. Її мета - усунення грижовоговипинання і відновлення анатомічних взаємовідносин тканин.
Найбільш фізіологічним, простим і поширеним способом виступає пошарове виділення і зшивання країв грижових воріт з урахуванням їх анатомічних взаємовідносин, але застосовується він лише при порівняно невеликих дефектах черевної стінки.
Інший спосіб пластики при серединних післяопераційних грижах - метод Шампіоньера, що полягає в тому, що після видалення грижового мішка дефект черевної стінки ліквідується накладенням швів в поздовжньому напрямку на краю апоневрозу і очеревини із зануренням їх другим рядом швів апоневроза. Потім накладають третій ряд швів за передню стінку піхви прямих м'язів живота, занурюючи попередні шви апоневроза.
спосіб Вишневського відрізняється від способу Шампіоньера накладенням двох, а не трьох рядів швів, що дає меншу ступінь натягу тканин і, відповідно, менший ризик прорізування швів.
Для створення більшої міцності в закритті черевної стінки набули широкого поширення різні способи апоневротичної пластики за допомогою подвоєння країв апоневрозу зі створенням дуплікатури в поздовжньому напрямку - операція Сапежко, і в поперечному напрямку - операція Мейо, як і при усуненні пупкових гриж.
Оперативне лікування післяопераційної грижі в плановому порядку протипоказано:
Сучасне лікування гриж. Залежно від матеріалу, що застосовується для
закриття дефектів в м'язово-апоневротичному шарі, методи пластики передньої черевної стінки розділені на аутологічну і алогенну. аутопластика - це відновлення цілісності передньої черевної стінки за допомогою власних тканин. алогенна пластика використовується при усуненні великих дефектів в передній черевній стінці. Для цього застосовуються синтетичні матеріали.
Кращими властивостями (у порівнянні з металами, монолітними пластмасами і пористими губками) мають сітчасті протези. Вони швидко проростають сполучнотканинними волокнами. При цьому формується міцний рубець, в якому сітчасті пластмаси служать своєрідним каркасом.
Використовувати сітчасті пластмаси можна в один або кілька шарів. При поєднаної (комбінованої) аллопластике для закриття грижового дефекту максимально використовуються тканини хворого з подальшим їх укріпленням сітчастими протезами. Поєднана аллопластика в залежності від способу розташування алломатеріалов в тканинах черевної стінки поділяється на пластику попереду, позаду апоневроза або між різними верствами черевної стінки.
Найбільш частим варіантом поєднаної протезіруют герниопластики виступає методика, при якій виконується закриття грижових воріт одним з аутопластичних способів (або просте зшивання апоневрозу «край-в-край»), а сітка поміщається поверх апоневроза і фіксується до нього (рис. 11.11). У літературі для позначення цього виду пластики часто використовується англійський термін onlay.
Мал. 11.11. Схема поєднаної протезіруют герниопластики.
Сітка поміщена між підшкірної клітковиною і апоневрозом після зшивання його клаптів «край-в-край»
Досягнення хорошого віддаленого результату пластики, головним критерієм якого служить падежное попередження рецидиву грижі, можливо при використанні сітки досить великого розміру. Для того щоб розмістити таку сітку на апоневрозе, потрібно велика мобілізація шкірно-іодкожних клаптів але обидві сторони від лінії операційного доступу.
В останні роки широке поширення набуває ендовідеохірургічним герніонластіка, яка здійснюється через лукаві закриття грижових воріт синтетичної сіткою, яка фіксується до тканин грижовим степлером без хірургічної пластики перитонеальних і м'язово-аноневро- тичних структур. Природно, етапу пластики при цьому передує ретельне відділення черевних нутрощів від грижового мішка і від післяопераційного рубця взагалі.
Лапароскопічне усунення великих післяопераційних і пупкових гриж відрізняється набагато меншою травматичністю у порівнянні з відкритою операцією. Однак при лапароскопічної пластики сітку доводиться розташовувати внутрибрюшинно. Така локалізація протеза може супроводжуватися специфічними ускладненнями - Арроз кишки і навіть сечового міхура, кишковиминорицями, запальними інфільтратами черевної порожнини, спайкової кишкової непрохідності. Використання політетрафторетіленових протезів замість поліпропіленових для вну трібрюшного розміщення зменшує частоту розвитку цих ускладнень, але повністю їх не усуває. Тому проблема створення «ідеального» герніопротеза найближчим часом буде зберігати свою гостроту.