| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
Ферментативна фаза. Як правило, діагностичні та лікувально-тактичні помилки залежать від недооцінки тяжкості захворювання і втрати дорогоцінного часу, коли ще можливо лікувальними заходами купірувати розвиток патологічного процесу. Йдеться про так званому «золотому годині».
Після встановлення діагнозу «гострий панкреатит» визначається ступінь тяжкості захворювання, т. Е. Диференціюється панкреатит середнього та тяжкого ступеня від набряку його форми (легка ступінь). Хворих на гострий панкреатит середнього та тяжкого ступеня доцільно госпіталізувати у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), де проводиться катетеризація центральної вени, вводиться шлунковий зонд і встановлюється катетер в сечовий міхур. Ефективність терапії підвищується підключенням Внутрішньоаортальної інфузій, особливо при ендотоксичний шоці і дихальної недостатності, для чого проводиться трансфеморальним катетеризація аорти.
При верифікації ОП середньої тяжкості і позитивної клінічної динаміці протягом першої доби спостереження хворого можна перевести з ОРИТ в хірургічне відділення для подальшого лікування. Пацієнт з гострим панкреатитом тяжкого ступеня повинен лікуватися в ВРІТ.
У ферментативної фазі гострого деструктивного панкреатиту необхідно застосовувати як аферентні лікувальні методики, спрямовані на припинення процесу формування ПН (антисекреторна, антіфер- ментів терапія), так і еферентні методики - для купірування ендотоксикозу. Ендотоксикоз і його ускладнення (шок, респіраторний дістресс- синдром і ін.) Стають основними причинами летального результату в цей період хвороби. Тому найважливіше завдання для лікаря-клініциста - видалення ендотоксинів з організму.
Таким чином, в ферментативної фазі гострого панкреатиту (перший тиждень захворювання) лікування повинно бути консервативним з елементами «малої хірургії» (лапароскопія, лапароцентез і т. д.). Хірургічне втручання, яке виконує шляхом лапаротомії, показано лише при розвитку ускладнень хірургічного профілю, які неможливо усунути ендоскопічними методами (деструктивний холецистит, шлунково кишкова кровотеча, гостра кишкова непрохідність та ін.).
Гострий панкреатит легкого ступеня. Зустрічальність цієї форми ОН становить 85%. Він, як правило, не супроводжується летальним результатом.
Панкреонекрозу при даній формі ОП не буває. Морфологічним субстратом захворювання є набряк підшлункової залози, який супроводжується ендотоксикозом легкого ступеня.
При лікуванні легкого ОП перед клініцистом стоять наступні завдання:
Таким чином, для лікування легкого ОП досить проведення базисної терапії, до складу якої входять: голод, зондування і аспірація шлункового вмісту, місцева гіпотермія, анальгетики, спазмолітики і внутрішньовенні інфузії не менше нiж 40 мл на 1 кг маси тіла пацієнта, що проводяться в режимі форсованого діурезу . При виражених клінічних проявах (стійкому больовому і диспептичному синдромі) показано застосування антисекреторних препаратів (сандостатин, фамоті- дин і ін.), Які використовуються як для зменшення панкреатичної секреції, так і для терапії супутніх гострих запальних захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки (гострий гастродуоденіт, гострі виразки шлунка і ДПК, загострення хронічних виразок шлунка і ДПК і т. д.), часто (в 60-70% випадків) супроводжуючих ОП і утяжеляющих його перебіг. Тривалість даного лікувального комплексу становить від трьох до п'яти днів.
Гострий панкреатит середнього ступеня. Зустрічальність цієї форми ОП становить 10%, летальність у цій групі - 15%.
Морфологічним субстратом ОП середнього ступеня служить дрібновогнищевий (0,5 см) або среднеочаговие (0,5-1 см) панкреонекроз, якому відповідав би, як правило, ендотоксикозу середнього ступеня тяжкості.
Перед клініцистом стоять наступні завдання лікування даної форми ОП:
Тривалість лікувального комплексу - три-п'ять днів.
Гострий панкреатит важкого ступеня. Дана форма ОП зустрічається з частотою 5% і супроводжується летальністю до 50%.
Морфологічним субстратом важкого ОП служить великовогнищевий (більше 1 см) або тотально-субтотальний ПН, якому відповідав би, як правило, ендотоксикозу важкого ступеня.
Перед клініцистом стоять наступні лікувальні завдання:
Таким чином, лікувальний комплекс при важкому ОІ найбільш потужний, він вимагає максимуму сил і уваги медичного персоналу.
Принципово поділ важких хворих на два потоки.
При цьому проводиться своєчасна корекція ранніх ускладнень ОП: ферментативного перитоніту, плевриту, енцефалопатії, реперфузі- ційного синдрому та ін.
Клінічні критерії припинення деструктивного процесу: нормалізація гемодинамічних показників, діурезу, рівня «середніх молекул» плазми крові, усунення нареза кишечника і ексикозу. У цьому випадку на третю-четверту добу необхідно видалити назогастральний зонд, уретральний і аортальний катетери, дренажі з черевної порожнини.
Середня тривалість комплексу «обривають» лікування - від трьох до п'яти діб.
2. При пізньому надходженні хворого важким ОП (на другу-третю добу захворювання), в стадії вже сформованого ПН, комплекс консервативного лікування спрямований на усунення важкого ендотоксикозу, плазмовтрати, поліорганної недостатності, ендотоксінового шоку і включає стабілізацію гемодинаміки, компенсацію плазмовтрати, введення реологічно активних речовин і дренування черевної порожнини після лапароцентеза або лапароскопії (за показаннями).
Паралельно з цим слід проводити специфічну детоксикацію антиферменти. Після проведення перерахованих заходів необхідно здійснити сеанс плазмаферезу з наступним введенням плаз- мозаменітелей або плазми. Повторні сеанси плазмаферезу (в середньому для кожного хворого важким ОП необхідно 2-3 сеансу) обов'язково завершуються плазмотрансфузіей.
Детоксикація повинна потенціюватись форсованим діурезом. Після проведення детоксикаційних процедур необхідно налагодити поліфункціональну підтримуючу терапію, спрямовану на усунення ускладнень (респіраторного дистрес-синдрому, печінково-ниркової недостатності, гострого психозу, коагулопатії, ендотоксінового шоку та ін.).
Застосування антисекреторних препаратів в даному випадку менш ефективно, ніж в ранні терміни (першу добу захворювання), так як ПН до цього часу, як правило, вже формується.
Середня тривалість описаного лікувального комплексу - п'ять діб.
Реактивна фаза захворювання. У переважної більшості пацієнтів лікування ОП в реактивної фазі консервативно. Лапаротомія на другому тижні перебігу деструктивного панкреатиту виконується тільки при ускладненнях хірургічного профілю (деструктивний холецистит, шлунково кишкова кровотеча, гостра кишкова непрохідність та ін.), Які неможливо усунути малоінвазійними втручаннями.
Склад лікувального комплексу:
Фаза гнійних ускладнень. При розвитку гнійних ускладнень ОП показано хірургічне втручання, метою якого виступає санація ураженої заочеревиннійклітковини. Об'єкт оперативного втручання - ДНВП або абсцес підшлункової залози. Операція включає розтин, санацію і дренування ураженої заочеревиннійклітковини. Основним методом санації гнійно-некротичних вогнищ служить некр- секвестректомія, яка може бути як одномоментної, так і багатоетапної, і досягається як традиційними (лапаротомія), так і малоінвазивними методами (дренування під контролем УЗД, міні-лапаротомія за допомогою набору інструментів «Міні- асистент », санаційна ретропе- рітонеоскопія) (рис. 19.3, рис. 19.4 на кольоровій вкладці). Структура гнійників (переважно рідинні або секвестральной) і ступінь їх поширеності варіюють в широких межах.
При вирішенні питання про первинному дренуванні абсцесу підшлункової залози або ДНВП слід віддавати перевагу мінімально інвазивних втручань (дренування під ехографічним наведенням, ретроперітонеоскопія, міні-лапаротомія за допомогою набору «Мініассістент» і ін.). При неефективності малоінвазивного дренування операцією вибору стає санаційна лапаротомія з некрсеквестрек- томіей. Дренування переважно здійснювати внебрюшінние доступами. Оптимальні терміни виконання першої санаційної лапаротомії з некрсеквестректоміей - четверта-п'ята тижні захворювання.
При прогресуванні ДНВП можуть розвиватися наступні ускладнення: дігестівной свищі (шлунковий, дуоденальний, тонкокишковий, коліки і ін.), Аррозіонние і (або) шлунково-кишкові кровотечі, перитоніт, сепсис і ін. При розвитку ускладнень, які неможливо лікувати за допомогою малоінвазивних втручань , необхідно виконувати відкриту операцію, в тому числі з міні-доступу.
Мал. 19.3. Чрескожное дренування під ультразвуковим наведенням різними способами:
а - голка з провідником введена в порожнину гнійника (методика Сельдингера); б - введення бужа по провіднику (методика Сельдингера); в - в порожнину гнійника введено пристрій для дренування порожнинних утворень
(Методика дренування стилет-катетером); г - взнавств дренаж 12 Fr, отримано гнійневідокремлюване (методика дренування стилет-катетером); д - схема
дренування гнійно-некротичного парапанкреатита (установка як мінімум двох дренажів); е - загальний вигляд хворого після дренування гнійно-некротичного
парапанкреатита (тип D зліва)
В післяопераційному періоді показана комплексна терапія:
Таким чином, важкий гострий панкреатит в фазі гнійних ускладнень з поширенням процесу на забрюшинную клітковину - найбільш складна форма гострого панкреатиту, яка супроводжується високою (до 70%) післяопераційної летальністю. Профілактика цього захворювання (планова холецистектомія при ЖКХ, зменшення споживання спиртних напоїв) і своєчасне лікування ОП (рання госпіталізація) поліпшать результати лікування цієї важкої патології.