| Головна |
| ЗМІСТ | »» |
|---|
Після вивчення глави студент повинен: знати
Гострий холецистит - его гостре запалення жовчного міхура, яке може приводити до деструкції його стінки і перитоніту.
Жовчний міхур розташований на нижній поверхні правої частки печінки.
У ньому розрізняють дно, тіло і шийку, яка переходить в протоки міхура. В області шийки є розширення у вигляді дивертикула - кишеню Гартмана. Зливаючись, правий і лівий часткові протоки утворюють загальну печінкову протоку, який, з'єднуючись з протоки міхура, формує загальний жовчний протік, або холедоха. Він відкривається в великий дуоденальнийсосочок (ВДС), що розташовується на задній стінці низхідній частини дванадцятипалої кишки (ДПК). Разом з холедохом в БДС впадає головний панкреатичний протік. Довжина загальної жовчної протоки - 6-8 см, ширина (зовнішній діаметр) - 0,5-0,8 см.
У загальній жовчній протоці розрізняють: супрадуоденальную, ретродуодеіальную, інтрапанкреатічне і інтрамуральні (в стінці ДПК) частини.
Протоки міхура, печінку і загальну печінкову протоку утворюють трикутник Катю, в якому найбільш часто проходить міхурово артерія. Вона забезпечує кров'ю жовчний міхур і кінцева, т. Е. Не має анастомозів з іншими артеріями. Тому порушення кровотоку по міхурово артерії (атеросклероз, тромбоз) призводить до некрозу стінки жовчного міхура (вазообструктівний холецистит).
За будовою стінка жовчного міхура нагадує стінку тонкої кишки. Слизова оксамитова з дрібними ворсинами, покритими призматичним епітелієм. М'язовий шар виражений і при скороченні забезпечує викид жовчі в ДПК.
Стінка жовчних проток схожа на стінку вен. Внутрішня вистилання їх не має ворсин і представлена гладким шаром призматичного епітелію. М'язовий шар тонкий і забезпечує еластичність і тонус протоки. Протоки міхура спіралевидної форми, його діаметр - 0,2-0,3 см. У дистальному відділі холедоха є розширення, покрите переплітаються м'язовими волокнами - ампула сфінктера Одді. Скорочення його забезпечує припинення надходження жовчі в ДПК. Протоки міхура і БДС - найвужче місце позапечінкових жовчних шляхів, завдяки чому жовчні камені найчастіше фіксуються саме тут.
Жовчовивідні шляхи призначені для відведення жовчі з печінки, де вона утворюється, в ДПК, де вона використовується. Залежно від кількості і якості злиденні в печінці виробляється від 700 до 1500 мл жовчі в добу. Вона необхідна для травлення, так як сприяє періодичному розкриттю пилоричного жому і парциальному вступу їжі зі шлунка в ДПК, активированию травних соків, розщепленню білків, жирів і цукрів на дрібні фрагменти, здатних всмоктуватися в кишечнику і надходити в кров. Жовч виробляється в печінці постійно, а витрачається періодично, тільки під час споживання їжі. Тому жовчовивідні шляхи мають резервуар, де скупчується жовч в проміжках між прийомами їжі, - жовчний міхур. Його обсяг всього 50-70 мл, але за рахунок всмоктування рідини жовч в ньому в 8-10 разів більше концентрована.
При прийомі злиденні відбувається розслаблення сфінктера Одді і скорочення стінки жовчного міхура, завдяки чому в ДПК надходить концентрована жовч, яка запускає процеси травлення. У проміжках між прийомами їжі сфінктер Одді скорочується, припиняючи вихід жовчі в ДПК, а стінка жовчного міхура розслаблюється, забезпечуючи надходження жовчі в його порожнину. У цей період жовчний міхур виконує функцію регулятора тиску в жовчовивідних шляхах. Ці функції підтверджуються анатомічної і функціональної перебудовою жовчовивідної системи після холецистектомії, коли спостерігається поступове розширення позапечінкових жовчних проток і менш акцентоване на прийом їжі надходження жовчі в ДПК.
Таким чином, жовчний міхур виконує кілька функцій: у проміжках між прийомами злиденні він накопичує і концентрує жовч; підтримує постійний тиск в жовчних протоках, забираючи надлишок жовчі, попереджаючи билиарную гіпертензію і сприяючи сприятливою роботі печінки; забезпечує парціальний надходження жовчі в ДПК під час прийому їжі.
Серед всіх екстрених хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит становить близько 20% і по частоті займає третє місце після гострого панкреатиту і апендициту. З середини XX в. відзначається неухильне зростання числа хворих на гострий холецистит, переважно за рахунок пацієнтів похилого і старечого віку, число яких в даній групі досягає 70%.
Нерідко гострий холецистит виступає ускладненням жовчнокам'яної хвороби (див. Параграф 18.2).
Говорячи про процес утворення жовчних каменів, слід зазначити, що єдиної теорії, що пояснює біліарний літогенез, не існує. Є різні трактування окремих факторів і механізмів каменеутворення, які висвітлюються вузькими спеціалістами - биохимиками, біофізиками, мінералогами, морфологами і ін. При цьому остаточно не розроблена загальна доктрина, яка пояснює послідовність подій в процесі біліарного літогенезу. Мабуть, сам процес каменеутворення багатофакторний, не всі фактори однаково значущі і присутні в кожному конкретному випадку.
Найбільш часто виділяють наступні причини каменеутворення: порушення обміну речовин, біліарний стаз і інфекцію жовчних шляхів.
Ми відзначимо найбільш значущі дані літератури та власні фотодокументи, що ілюструють деякі сторони біліарного літогенезу.
Відомо, що переважна більшість жовчних каменів (95-98%) переважно складається з холестерину. Ці камені утворюються в жовчному міхурі і бувають поодинокі або множинні, жовтого або коричневого кольору, різної форми, розміром від 0,1 до 1,5-2 см і більше. Вони досить щільні, на розломі складаються з радіально розташованих кристалів холестерину.
Набагато менше чисто пігментних каменів (всього 2-5%). Це осадові або аморфні камені, неправильної форми, коричневого або чорного кольору, легко роздавлюються пальцями, залишаючи слід у вигляді бруду.
Значна частина каменів, що виникли як чисто холестеринові, поступово обростають солями жовчних кислот, пігментом, кальцієм і стають змішаними за хімічним складом. Часто холестеринові камені мають вигляд тутової ягоди і складаються з злиплих округлих частинок.
Наявність дрібних або великих, одиночних або множинних, округлих або багатокутних каменів говорить тільки про умови, в яких відбувалося зростання конкрементів. Для розуміння природи каменеутворення найбільш важлива серединна структура каменю, а вона в переважній більшості спостережень представлена кристалами холестерину. Тому вирішення питання етіології жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) складається в розкритті механізму холестеринового літогенезу.
Холестероз жовчного міхура проявляється утворенням в стромі ворсин слизової оболонки пінистих клітин, які містять велику кількість холестерину. Пінисті клітини утворюють холестерозние поліпи по всій поверхні слизової оболонки жовчного міхура.
У міру збільшення поліпів вони відриваються від тонких ніжок, утворюючи суспензію. Сліпа, окремі поліпи перетворюються в більш великі конгломерати, які можуть викликати обтурацію протоки і порушення відтоку жовчі з жовчного міхура. Ці конгломерати і стають ядром подальшого каменю. Починається історія жовчно-кам'яної хвороби (ЖКХ). Обтурація протоки призводить до запалення і утворення білкової матриці, на якій осідають і фіксуються поліпи, жовчні солі, пігмент, епітеліальні клітини, кристали холестерину. Утворюється субстанція, яка в результаті скорочувальної діяльності жовчного міхура обливає і ущільнюється. Шаруватий зростання каменю відбувається при кожному новому підвищенні литогенности жовчі.
Другий можливий варіант утворення холестеринових каменів у жовчному міхурі реалізується через порушення «стабільності» жовчі. Жовч - це колоїдний розчин, в якому нерозчинні в воді молекули перебувають у вигляді міцел. Це молекулярні формування, в яких гідрофобні речовини оточені гідрофільними молекулами. Такі молекулярні комплекси групуються і утримуються завдяки тяжінню протилежно заряджених ділянок молекул. Холестерин в воді не розчиняється, тому в жовчі він знаходиться в оточенні молекул жовчних кислот. Жовч стабільна при певному співвідношенні цих речовин. Вона стає літогенної, нестабільної при перенасиченості холестерином або недостатній кількості жовчних кислот. Так буває при швидкій втраті ваги, коли розпадається величезна кількість клітин зі звільненням великої кількості холестерину, який надходить в жовч, роблячи її литогенной.
Таким чином, утворення холестеринових каменів - це наслідок тривалого накопичення надлишку холестерину в організмі (холестероз жовчного міхура) або порушення колоїдної стабільності жовчі.
Хірургічне лікування ЖКХ стали проводити в останній чверті XIX ст., Після розробки методів асептики і антисептики. Початок хірургії жовчного міхура було покладено в 1882 р, коли Карл Ланген- бух виконав першу холецистектомію. У Росії таку операцію здійснив в 1889 р Ю. Ф. Косинський.
В даний час в світі виробляється близько 1,5 млн, а в нашій країні - 100 тис холецистектомій щорічно. В середньому при гострому холециститі оперують близько 30-40% з числа хворих, що надійшли в хірургічне відділення з цим захворюванням. Число післяопераційних ускладнень при відкритих операціях досягає 15-25%, а летальність - 5-15%. В останнє десятиліття переважна більшість холецистектомій здійснюється лапароскопічним способом, що дозволяє знизити число післяопераційних ускладнень і летальність до 5-8% і 1,5-3% відповідно. Проте, вдосконалення методів діагностики та лікування гострого холециститу залишається актуальним завданням медицини.