| Головна |
| ЗМІСТ | »» |
|---|
Після вивчення глави студент повинен:
знати
вміти
- збирати анамнез, складати план застосування лабораторних та інструментальних методів дослідження хворого і інтерпретувати ці дані, формулювати показання до консервативного та оперативного лікування перитоніту;
володіти
- методами постановки попереднього і розгорнутого діагнозу при перитоніті.
Лікування перитоніту - одна з найбільш значущих і складних завдань, на вирішення яких спрямовані зусилля нс тільки хірургів, але і ансстсзі- ологов-реанімагологов, фахівців екстракорпоральної детоксикації, фізіотерапевтів, нутриціології. Чи не втратили актуальності слова, сказані академіком Академії медичних наук СРСР В. Н. Шамов в 1937 р .: «Проблема перитоніту, як древній сфінкс, варто перед сучасними хірургами багато в чому не дозволеної і продовжує виривати з хірургічних установ одну жертву за іншою». У хірургії важко виділити іншу проблему, яка викликає такий практичний інтерес, що не слабшає протягом тривалого часу.
Що ж являє собою це патологічний стан? Незважаючи на велику кількість визначень, що зустрічаються в літературі, суть їх зводиться до наступного: перитоніт не тільки представляє собою запалення очеревини, але і виступає комплексом складних патофізіологічних реакцій, що призводять до функціонального порушення всіх органів і систем.
очеревина - це серозна оболонка черевної порожнини, що покриває знаходяться в ній органи (рис. 24.1). Очеревина, прилегла до стінок живота, називається пристеночной (парієтальної), Що покриває органи черевної порожнини - вісцеральної. Загальна площа очеревини майже дорівнює поверхні тіла людини і становить приблизно 2 м2. Товщина очеревини коливається від 0,7 до 1,1 мм.
Мал. 24.1. Саггитальний розріз черевної порожнини:
Очеревина складається з шести шарів: мезотелий; прикордонна мембрана; поверхневий волокнистий колагеновий шар; поверхнева дифузна еластична мережу; глибока поздовжня еластична мережу; глибокий гратчастий колагенової-еластичний шар. Перші п'ять шарів очеревини в звичайних умовах не містять кровоносних і лімфатичних судин, які розташовуються лише в глибокому гратчастому колагенової-еластичної шарі.
Гладка мезотеліальної поверхню очеревини забезпечує ковзання органів при їх перистальтики і зміні обсягу. При цьому змінюються розмір і форма клітин мезотелію, пучки колагенових і еластичних волокон розправляються або набувають більш звивисту форму.
Очеревина має виражені секретирующие і всмоктувальної функціями. За годину обсяг перфузії через черевну порожнину може досягати 3 л, що становить близько 72 л на добу. Резорбтивная (всмоктувальна) функція найбільше притаманна серозної оболонці діафрагми, великого сальника, сліпої кишки і малого газу. До ексудативним (секре- тірующім) ділянок відносяться головним чином покриви тонкої кишки. Найбільшою інтенсивності ексудація досягає в області дванадцятипалої кишки і зменшується у напрямку до сліпий. У нормі ці процеси урівноважуються, тому в черевній порожнині міститься лише близько 25-50 мл рідини, що грає роль «мастила» і заповнює простір між парієтальної і вісцеральної очеревиною. При патологічних станах переважають процеси ексудації, внаслідок чого в черевній порожнині може зібратися велика кількість рідини.
Джерелами кровопостачання вісцеральної очеревини служать гілки судин, які підходять до органу, який покриває серозна оболонка. Для парієтальної очеревини живлять виступають гілки відповідних артерій: нижні і верхні надчеревній; поперекові, ниркові і надниркові; нижні діафрагмальні. Судинна система очеревини має важливі особливості. В одних ділянках вона відрізняється значним розвитком поверхнево лежать мереж кровоносних судин, в інших більш розвинені лімфатичні мережі. Особливості будови судинних мереж, функціональні властивості самих судин і специфічність будови всіх верств очеревини дозволяють їй бути своєрідним бар'єром між перитонеальной порожниною і руслом кровоносних і лімфатичних судин.
Велике значення має знання пластичних властивостей очеревини. На поверхні очеревини після її пошкодження (механічного, фізичного, хімічного) або запалення накопичується клейкий фібринозний ексудат. В результаті цього дотичні листки очеревини в області поразки склеюються. Далі навколо органів, уражених запальним процесом, формуються фіброзні тяжі - спайки. В результаті вогнище запалення ізолюється від інших відділів черевної порожнини. Значна роль в механічної захисту органів черевної порожнини відводиться великим сальнику, який мобільний і має тенденцію зміщуватися до ураженого органу або ушкодженої ділянки серозної оболонки.
Добре виражені в очеревині антибактеріальні властивості - захист від інфекції за допомогою гуморальних (наприклад, система комплементу) і клітинних (макрофаги, гранулоцити) механізмів. Вона здатна протистояти навіть масивної інфекції.
Свої особливості має і іннервація очеревини. Так, паріетальний листок (крім тазової частини) иннервируется за рахунок соматичного відділу нервової системи, а вісцеральний - за рахунок вегетативного (симпатичного і парасимпатичного). Завдяки цьому при подразненні вісцеральної (і тазової парієтальної) очеревини пацієнт не може чітко локалізувати больові відчуття - біль носять розлитий характер. При переході запального процесу на парієтальних очеревину джерело болю може бути точно локалізовано.
Анатомічно прийнято виділяти порожнину живота, що включає в себе черевну порожнину і порожнину очеревини. Верхню стінку порожнини живота утворює в основному діафрагма, задню стінку - поперекові хребці і м'язи поперекової області, переднебоковую - головним чином м'язи черевного преса. Зазначені освіти покриті внутрішньочеревної фасцією (Fascia endoabdominalis), яка і обмежує простір, іменоване порожниною живота. Умовною межею між порожниною живота і порожниною малого тазу вважається прикордонна лінія - linea terminalis. Все, що лежить вище цієї лінії, відноситься до великого тазу і включається в порожнину живота; все, що лежить нижче, відноситься до малого тазу.