| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
Пошкодження органів живота - найбільш часта причина смерті молодих людей з політравмою, отриманої при дорожньо-транспортних пригодах. При закритих травмах живота ризик ускладнень і летального результату значно вище, ніж при проникаючих пораненнях. Найбільш часто це пов'язано з неадекватною і пізньою діагностикою, затримкою надання реанімаційної допомоги і операції. Діагностика травм живота будується на основі анамнезу травми, клінічного обстеження потерпілого, діагностичних хірургічних процедурах і обговорення отриманих даних для прийняття рішення про оперативне лікування потерпілого або спостереженні за ним.
При надходженні потерпілого звертають увагу на стан свідомості. Відсутність свідомості не дозволяє адекватно зібрати анамнез життя потерпілого і обставини травми, що ускладнює діагностику травми живота. При опитуванні та фізикальному обстеженні хворого, що перебуває в свідомості, особлива увага приділяється наявності болю в животі, блювання, здуття живота, гематурії або затримки сечі, пошкоджень черевної стінки і поєднаних пошкоджень.
Фізикальне обстеження потерпілого передбачає дослідження його загального стану і докладне обстеження черевної порожнини. Звертається увага на наявність зовнішніх ознак травми на животі - подряпин, синців, слідів від ременя безпеки, гематом і саден. Загальна або локальне напруження м'язів живота при пальпації, тимпанит при розширенні шлунка або появі вільного газу в животі, притуплення перкуторного звуку в бокових відділах живота при гемопе- рітонеуме, переломи нижніх ребер і кишкові шуми, що прослуховуються в грудній клітці, повинні викликати обгрунтовану підозру про травму внутрішніх органів черевної порожнини.
Наявність ознаки Грея - Тернера (блакитнувате фарбування в бічних відділах живота і спини) вказує на ймовірне ретроперитонеальний кровотеча з нирок, підшлункової залози або при переломі кісток тазу. Ознака Куллена (блакитний віночок синця навколо пупка) іноді спостерігається при внутрішньочеревна кровотеча і при кровотечі з підшлункової залози. Ознака Кера - поява сильного болю в області лівого плеча - вказує на подразнення лівого купола діафрагми кров'ю, вільним газом або вмістом пошкоджених органів.
Скупчення крові під капсулою селезінки і навколо неї викликає притуплення перкуторного звуку (ознака балансу), що виступає симптомом пошкодження селезінки. Зазначений на шкірі живота слід від ременя безпеки, неправильно розташованого над животом замість таза може викликати компрессионное пошкодження органів живота. Синдром ременя безпеки, вперше описаний в 1948 р Дж. Чанс, виникає в результаті нереразгібанія хребта навколо нерухомої осі наперед від нього і включає в себе: перелом поперечного відростка і (або) тіла поперекового хребця, розрив підшлункової залози в області перешийка і відрив тонкої кишки від брижі. Па цій підставі багато хірурги взяли собі за правило швидко оперувати постраждалих з цим синдромом, так як він пов'язаний з великим числом вісцеральних пошкоджень.
Оцінка пошкоджень органів черевної порожнини утруднена при порушенні свідомості, пов'язаного з травмою мозку, алкогольним сп'янінням і при прийомі наркотиків. При пошкодженні спинного мозку може виникнути порушення чутливості, що також погіршить якість діагностики ушкоджень. При пошкодженні суміжних з черевною порожниною структур (ребра, таз, поперекові і грудні хребці) дані фізікаль- ного обстеження також можуть бути сумнівними.
Для уточнення прихованих внутрішньочеревних ушкоджень запропоновано досить велика кількість досліджень, що поліпшують якість діагностики:
Тест вважається позитивним, якщо в виділеннях з черевної порожнини: кількість еритроцитів> 100 тис. В 1 мм3, кількість лейкоцитів > 500 в 1 мм3, амілаза > 19 МО / л; лужна фосфатаза > 2 МО / л, білірубін > 0,01 мг / дл; виявлені ланцюжки бактерій, забарвлених але Граму.
- ультразвукове дослідження черевної порожнини. Протокол УЗД в звичайному варіанті у потерпілого, який лежав на спині, складається з чотирьох акустичних вікон - перикардиального, перігепатічного, періспле- ничного і тазового, іменованих в західній літературі як 4Р (pericardiac, perihepatic, perisplenic, pelvis). Чутливість методу досягає 76-90%, а специфічність 95-100%;
Позитивні сторони УЗД: швидкість дослідження (близько 2 хв), дешевизна і портативність, технічна простота і легкість навчання персоналу, можливість багаторазового повторення, корисність при прийнятті тактичних лікувальних завдань.
Негативні сторони методу: неможливість локалізувати джерело кровотечі, неможливість визначення невеликого обсягу (менше 250 мл) крові, погане визначення пошкоджень кишечника і брижі (чутливість 44%), обмежені діагностичні можливості при пневмоперитонеума і у огрядних постраждалих.
Сумнівні дані УЗД можуть бути отримані при напрузі м'язів живота, наростаючою гематурії і гематокрит нижче 33%.
- комп'ютерна томографія (КТ) з контрастом: проводиться у гемодинамічно стабільних пацієнтів при позитивних результатах УЗД, при сумнівних даних, отриманих при фізикальному дослідженні, поєднаних неврологічних пошкодженнях і важкому переломі тазу, множинних екстрабдомінальних пошкодженнях;
При комп'ютерній томографії з контрастуванням можна виявити екстра вазацію контрасту, локалізувати пошкоджений орган і встановити джерело кровотечі і кількість крові у вільній черевній порожнині, наявність псевдоаневризма, потовщення стінки кишечника, наявність вільної рідини в черевній порожнині без пошкодження паренхіматозних органів, наявність вільного газу, переломи кісток тазу і хребців. Серйозним недоліком методу виступає його непридатність у нестабільних пацієнтів. Стан потерпілого може різко погіршитися при транспортуванні в кабінет КТ.
Алгоритм дій хірурга при травмах живота заснований на стані гемодинаміки потерпілого (рис. 25.8, 25.9).
Мал. 25.8. Діагностичний алгоритм при травмі живота у хворого з нестабільною гемодинамікою
Мал. 25.9. Діагностичний алгоритм при травмі живота у хворого зі стабільною гемодинамікою
В сучасних умовах в США лікування потерпілих здійснюється на основі системи ATLS (Advanced Trauma Life Support), побудованої на досягненнях технології XXI ст., але базовими її компонентами виступають давно відомі принципи: сортування постраждалих, первинне обстеження, реанімація, повторні дослідження, оцінка отриманих даних і прийняття рішення про тактику лікування.
ATLS передбачає також лікування потерпілого з дотриманням принципів трьохетапного контролю ушкоджень (Damage control), основна мета якого - зменшення часу знаходження пацієнта в операційній і відновлення фізіологічних показників для подальшого остаточного лікування в умовах реанімаційного відділення.
Використовують різні методики тимчасового хірургічного гемостазу для запобігання небезпечної непоправною крововтрати (тампонування ран, тимчасове шунтування судин, тимчасове закриття рани черевної стінки та ін.) І контамінації черевної порожнини вмістом порожнистих органів (дренування черевної порожнини, накладення свищів для відведення вмісту кишки і ін.) . При відновленні фізіологічних параметрів (зазвичай через 12-24 год) хворий знову прямує в операційну для остаточного лікування.
Операції при травмах живота виконуються з певною послідовністю. Після розрізу черевної стінки (серединної лапаротомії) видаляються всі згустки крові і локалізується джерело кровотечі. Швидко пальпуються селезінка та печінка, і при активному кровотечі рукою хірурга затискається або ніжка селезінки, або - прийомом Прінгл - печінково-дванадцятипала зв'язка (при кровотечі з печінки). Якщо систолічний АТ нижче 70 мм рт. ст., то пережимається аорта в місці її входження в черевну порожнину. Після цього приступають до мобілізації ніжки селезінки і накладенню затискачів на неї. При необхідності мобілізують печінку. Також ревізія черевної порожнини включає огляд брижі кишки.
При наявності в черевній порожнині виділень порожнистих органів обов'язково оглядаються передня і задня стінки шлунка, дванадцятипала кишка, в тому числі і се внсбрюшінная частина після мобілізації по Кохеру. Далі оглядаються послідовно тонка і товста кишки. Задня стінка шлунка ревізується після розтину електронні сумки. При цьому також досліджується підшлункова залоза.
Показання до оперативного лікування постраждалих з травмою живота:
Таким чином, при тупий травмі живота необхідно з'ясувати, чи потрібно хворого оперувати чи лікувати консервативно. Все це можна визначити на підставі даних анамнезу (обставин травми), даних об'єктивного дослідження та інструментальної діагностики.