| Головна |
| «« | ЗМІСТ |
|---|
Хворі з явищами місцевого або розлитого перитоніту потребують екстреної операції в перші 3 год з моменту надходження. Протягом цього часу з найбільш важкими хворими з метою дезінтоксикації та нормалізації серцево-судинної діяльності може проводитися передопераційна підготовка (внутрішньовенно 1,5-2 л кристалоїдів, антибіотики, спазмолітики, анальгетики, серцеві, сечогінні засоби).
Решта хворі госпіталізуються в хірургічне відділення для уточнення діагнозу (повторні клініко-лабораторні дослідження,
УЗД, а при необхідності - лапароскопія), проведення спостереження і консервативного лікування (постільний режим, голод, холод на праве підребер'я, внутрішньовенно 2-2,5 л розчинів кристалоїдів, антибіотики, спазмолітики, анальгетики, серцеві, сечогінні засоби).
Пацієнти з встановленим діагнозом, у яких після проведення консервативної терапії протягом 24 год зберігаються явища гострого холециститу, оперуються в терміновому порядку в перші 24-48 год.
Пацієнти, які мають напад гострого холециститу купировался протягом 24 год (що підтверджено клініко-лабораторними даними і результатами УЗД), оперуються в плановому порядку.
Хворі, які відмовилися від операції в перші 24-48 год або потребують спеціальної передопераційної підготовки в зв'язку з важкою супутньою патологією в стадії декомпенсації (при відсутності перитонеальних симптомів і наростаючої інтоксикації), оперуються в відстроченому порядку в перші 3-5 діб від моменту надходження.
В даний час переважна більшість хворих на гострий холецистит хірургічне лікування виконується лапароскопічним методом. Використання цього методу протипоказано при наявності:
Традиційна відкрита холецистектомія показана при наявності протипоказань або відсутності умов для виконання ЛХЕ. Як правило, холецистектомія здійснюється від шийки. У рідкісних випадках (щільний інфільтрат печінково-дванадцятипалої зв'язки) операція може виконуватися від дна. Ложе жовчного міхура зашивається кетгутом або капроном. При широкому плоскому ложе, цирозі печінки, некротичному зміні тканин в області ложа воно не зашивається. До зони операції підводиться дренажна трубка. При необхідності разом з трубкою вводиться марлевий тампон (некротичні тканини в області ложа жовчного міхура і печінково-дванадцятипалої зв'язки, підвищена кровоточивість тканин, ненадійно закрита кукса протоки, вимушене залишення частини жовчного міхура і ін.). У всіх випадках оцінюється стан поза- печінкових жовчних проток (огляд, пальпація, холангіографія). При наявності механічної жовтяниці (в момент операції або в анамнезі), підозрі на холедохолітіаз або холангіт, значне розширення холедоха виконання інтраопераційноїхолангиографии строго обов'язково.
Підтвердження холедохолитиаза, холангіту або стриктури дистального відділу холедоха - свідчення для розтину і ревізії жовчних проток.
У кожного четвертого хворого ЖКХ конкременти локалізуються в жовчних протоках. Холедохолітіаз небезпечний обтурацией протоки каменем з розвитком механічної жовтяниці, гнійного холангіту, гострого біліарного панкреатиту. При цих ускладненнях в запальний процес втягується вся жовчовидільна система, що викликає важку інтоксикацію, прогресуючу поліорганну недостатність, а при залученні підшлункової залози - деструктивний панкреатит. Тому короткочасність і точність діагностики в поєднанні з цілеспрямованим і адекватним лікуванням при цих станах мають особливо велике значення.
Лапароскопічна операція при даній патології може застосовуватися, якщо є технічні можливості та досвід виконання холедохотоміі, ревізії і санації жовчних проток лапароскопічним способом. При відсутності таких умов ЛХЕ комбінується з ЕПСТ. Виконується ЛХЕ і дренування холедоха через куксу протоки з подальшою ЕПСТ і санацією холедоха (якщо є деструктивний холецистит) або ЕПСТ і санація холедоха з подальшою ЛХЕ (при хронічному холециститі).
Традиційна операція виконується за стандартною схемою холецистектомії від шийки. При цьому до виділення жовчного міхура з ложа печінки приступають після виділення, перетину і перев'язки міхурової артерії і протоки міхура. Роз'єднання жовчного міхура з жовчними протоками служить мірою профілактики міграції каменів в протоки, а попередня перев'язка артерії забезпечує безкровне видалення міхура.
Під час операції у хворих з механічною жовтяницею виконується холан- гіографія через куксу протоки або пункційним способом. Оцінюються будова і ширина жовчних проток, наявність каменів, їх число, величина і розташування. Після холецистектомії виконується суп раду оденальіая поздовжня холедохотомія. Камені видаляються за допомогою холедохеальной ложки. Прохідність папілом контролюється жовчними бужами. Для профілактики резидуального холедохолітіазу виконується холедохосконія. Холедоха дренируется. Холедохотомічного отвір зашивається до трубки. У подпеченочное простір вводиться дренажна трубка. При необхідності паралельно встановлюється марлевий тампон.
У деяких випадках (внутрішньопечінковий холедохолітіаз, множинні камені холедоха, стриктура дистального відділу холедоха) операція закінчується внутрішнім дренуванням холедоха з формуванням біліодігестівногоанастомозу (холедоходуодено- або холедохосюіоанастомоз).
При тяжкому стані хворого, інтенсивної жовтяниці і загрозу розвитку печінкової недостатності виконується поетапне хірургічне лікування з використанням малоінвазивних методів санації жовчних шляхів (ЕПСТ, лапароскопічна холецістостомія (ОСГ), ЧЧХС). На першому етапі з їх допомогою здійснюється зовнішнє або внутрішнє відведення жовчі, купірування біліарної гіпертензії і холангіту. На наступних етапах здійснюються ендо- біліарние маніпуляції, спрямовані на видалення каменів і відновлення безперешкодного відтоку жовчі в ДНК (якщо зберігається високий ступінь операційного ризику) або виконується традиційне хірургічне втручання.
Ендоскопічна папиллосфинктеротомия показана при порушенні прохідності холедоха на рівні БДС, особливо при вклиненням камені з явищами гострого панкреатиту (гострий біліарний панкреатит).
Лапароскопічну холецістостомію виробляють при неможливості виконати ЕГТСТ (резектувати шлунок по Більрот-П, розташування ВДС всередині парапапіллярная дивертикула, несприятливі анатомічні варіанти будови БДС і ДПК). Обов'язковою умовою для використання методу служить прохідність протоки. Протипоказання для виконання ОСГ:
ЧЧХС застосовується при неможливості відвести жовч іншими способами (холецистектомія в анамнезі, рубцево-зморщена жовчний міхур, парапапіл- лярні дивертикул і ін.).
Всі ендоскопічні та ендобіліарние маніпуляції на ВДС виконуються з медикаментозною профілактикою гострого панкреатиту і холангіту (октреотид 2 мл - 1-2 рази на добу, контрикал 80-100 тис. Од. На добу, квамател 40 мг - 2 рази на добу, антибіотики протягом 2-3 днів).
Гострий біліарний панкреатит вимагає невідкладних заходів, спрямованих на декомпресію жовчних шляхів, купірування запального процесу в них і профілактику деструкції і нагноєння підшлункової залози і навколишнього її жирової клітковини. З цією метою виконується дренування жовчних шляхів за допомогою малоінвазивних методів. Щоб не викликати прогресування панкреатиту, використовують методи, не пов'язані з травматизацією БДС - ЧЧХС або ЛХС. ЕГТСТ показана тільки при вклинении каменю в БДС. Традиційні хірургічні методи дренування жовчних шляхів застосовуються тільки при неможливості або безуспішності використання малоінвазивних методів, а також ознаки деструктивного холециститу.
Хірургічне лікування Ж КБ проводиться в плановому порядку не раніше ніж через 4-6 місяців після завершення санації гнійних порожнин в підшлунковій залозі або парапанкреатічної клітковині.
Таким чином, гострий холецистит (найчастіше калькульозний) досить поширене захворювання, яке нерідко ускладнюється холедохолитиазом і механічною жовтяницею, холангітом, перівезікаль- ним абсцесом, перитонітом, але саме грізне ускладнення - гострий біліарний панкреатит, який нерідко закінчується летальним результатом. Тому своєчасна діагностика ЖКХ і подальша планова операція можуть запобігти розвитку грізних ускладнень.