Головна
Cоциальная психологія / Дитяча психологія спілкування / Дитячий аутизм / Історія психології / Клінічна психологія / Комунікації та спілкування / Логопсихологія / Мотивації людини / Загальна психологія (теорія) / Популярна психологія / Практична психологія / Психологічне консультування / Психологія в освіті / Психологія менеджменту / Психологія педагогічної діяльності / Психологія розвитку та вікова психологія / Психотерапія / Сімейна психологія / Спеціальна психологія / Екстремальна психологія / Юридична психологія
ГоловнаПсихологіяЕкстремальна психологія → 
« Попередня Наступна »
Тарабрина Н. В.. Практикум з психології посттравматичного стресу. - СПб: Пітер - 272 с: ил. - (Серія «Практикум з психології»)., 2001 - перейти до змісту підручника

Глава 7 Лікування ПТСР


В даний час не існує усталеної точки зору на результат лікування . Одні дослідники вважають, що ПТСР - виліковне розлад, інші - що його симптоми повністю не переборні. ПТСР зазвичай викликає порушення в соціальної, професійної та інших важливих сферах життєдіяльності. Очевидно одне: лікування ПТСР - процес тривалий і може тривати кілька років. У цьому процесі можна виділити психотерапевтичний, психофармакологічні та реабілітаційний аспекти.
Психофармакологічні терапія
Визначається особливостями клінічної картини, провідними в даний момент психопатологічними симптомами. Усуваючи найбільш гострі з них, психофармакотерапія полегшує проведення психотерапії та реабілітаційних заходів. Останні передбачають наявність соціальної підтримки з боку суспільства, в першу чергу найбільш близьких людей, відновлення колишнього соціального статусу, можливість забезпечення собі міцного матеріального становища.
Психотерапія ПТСР
Лікування ПТСР психотерапевтичними методами являє собою невід'ємну частину общевосстановітельних заходів, оскільки необхідно здійснити реінтеграцію порушеною внаслідок трав
ми психічної діяльності . При цьому психотерапія спрямована на створення нової когнітивної моделі життєдіяльності, аффективную переоцінку травматичного досвіду, відновлення відчуття цінності власної особистості і здатності подальшого існування в світі. До теперішнього часу розроблені конкретні диференційовані методи роботи з травматізірованнимі пацієнтами, ефективність яких піддається об'єктивній оцінці. Важливо, однак, своєчасно і вірно диагносцировать наявність у пацієнта ПТСР. У зв'язку з цим в психотерапевтичної практиці велика увага приділяється симптоматиці в цілому і безпосереднім проявам різноманітних психічних розладів при ПТСР, їх взаємозв'язку з преморбідним структурами.
Метою психотерапевтичного лікування пацієнтів з ПТСР є допомога у звільненні від переслідують спогадів про минуле та інтерпретації подальших емоційних переживань як нагадувань про травму, а також у тому, щоб пацієнт міг активно і відповідально включитися в сьогодення. Для цього йому необхідно знову знайти контроль над емоційними реакціями і знайти сталось травматичної події належне місце в загальній часовій перспективі свого життя та особистої історії. Ключовим моментом психотерапії пацієнта з ПТСР є інтеграція того далекого, неприйнятного, жахливого і незбагненного, що з ним трапилося, в його уявлення про себе (образ «я») (Van der Kolk В. A., Ducey С. Р., 1989) . Іншими словами, психотерапія повинна звертатися до двох фундаментальних аспектам посттравматичного розладу: зниження тривоги і відновленню почуття особистісної цілісності та контролю над подіями. При цьому наголошується, що терапевтичні відносини з пацієнтами, що страждають ПТСР, надзвичайно складні, оскільки міжособистісні компоненти травматичного досвіду - недовіра, зрада, залежність, любов, ненависть - мають тенденцію проявлятися при побудові взаємодії з психотерапевтом. Робота з травмами породжує і інтенсивні емоційні реакції у психотерапевта, отже, пред'являє ви: сокіе вимоги до його професіоналізму.
Групова психотерапія ПТСР
Групова терапія - найбільш часто використовуваний вид терапії для пацієнтів, які пережили травматичний досвід. Часто вона проводиться в поєднанні з різними видами індивідуальної терапії. Не існує будь-яких спеціальних рекомендацій щодо того, який
вид групової терапії є більш кращим. Пропонуються відмінні один від одного напрямки: 1) групи відкритого типу, орієнтовані на вирішення освітніх завдань або на структурування травматичних спогадів (робота «там і тоді»);
  1. групи, що мають задану структуру, націлені на виконання конкретного завдання, на вироблення навичок опанування травмою, на роботу з интерперсональной динамікою (робота «тут і тепер»). Огляд численних напрямів групової терапії, який охоплює когнітивно-біхевіоральние, психолого-освітні, психоаналітичні, психодраматичні групи, групи самодопомоги, аналізу сновидінь, арт-терапії і безліч інших, представлений в роботі Allen А. і Bloom S. L. (1994).

Яким би не був груповий формат, групова терапія спрямована на досягнення певних терапевтичних цілей:
  • поділ з терапевтом (і групою) повторного переживання травми у безпечному просторі (при цьому терапевта необхідно слідувати за пацієнтом, що не форсуючи процес);
  • зниження почуття ізоляції і забезпечення почуття приналежності, доречності, спільності цілей, комфорту і підтримки; створення підтримуючої атмосфери прийняття та безпеки від почуття сорому;
  • робота в одній групі з тими, хто має схожий досвід, що дає можливість відчути універсальність власного досвіду;
  • позбавлення від почуттів ізольованості, відчуження, незважаючи на унікальність травматичного переживання кожного учасника групи ;
  • забезпечення соціальної підтримки та можливості розділити з іншими людьми емоційне переживання;
  • прояснення загальних проблем, навчання методам совладания з наслідками травми і досягнення розуміння того, що особиста травма вимагає свого вирішення;
  • спостереження за тим, як інші переживають спалаху інтенсивних афектів, що дає підтримуючий і підбадьорливий ефект;
  • можливість бути в ролі того, хто допомагає (здійснює підтримку , вселяє впевненість, здатний повернути почуття власної гідності);
  • розвиток «почуття ліктя», коли загальні проблеми поділяються учасниками групи один з одним;

4 -2036
  • подолання почуття власної нецінних - «мені нічого запропонувати іншому»;
  • можливість дізнатися про життя інших членів групи і зсув, таким чином, фокусу з почуття власної ізольованості і негативних самоуничижительно думок ;
  • зменшення провини і сорому, розвиток довіри, здатності розділити горе і втрату;
  • можливість роботи з «секретом» - ділитися з кимось, крім терапевта, інформацією про себе (наприклад, для жертв інцесту);
  • зміцнення впевненості в тому, що можливий прогрес в терапії; важливою підставою для такого оптимізму є оберігає атмосфера в групі, яка дає досвід нових взаємин;
  • прийняття груповий ідеології, мови, які дають можливість учасникам групи сприйняти стресову подію іншим, більш оптимістичним чином;
  • отримання можливості скласти власне уявлення про реальність змін, які відбуваються з кожним членом групи .

Когнітивно-бихевиоральная (поведінкова) психотерапія ПТСР
Центральне місце в цій формі психотерапії посттравматичного стресу відводиться конфронтації пацієнта з травматичними образами-спогадами в цілях поступового ослаблення симптоматики ПТСР. Вона особливо ефективна для подолання уникає поведінки, а також для зниження інтенсивності флешбеков і сверхвозбужденія. Існує кілька варіантів застосування поведінкової терапії для лікування ПТСР. Найбільш відомими на сьогодні є техніки «розкриваючих інтервенцій» (Exposure-BasedInter-ventions, Євг) і десенсибілізація і переробка травмуючих переживань допомогою рухів очей (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), покликані допомогти пацієнтові справлятися з ситуаціями, що викликають страх; а також тренінг подолання тривоги (Anxiety Management Training, АМТ), в ході якого він вчиться контролювати своє почуття тривоги за допомогою спеціальних навичок.
Техніка розкриваючих інтервенцій (EBI)
Заснована на положенні, що при ПТСР діє страх не тільки релевантних травмі стимулів, а й спогадів про травму. З цього ледве-
дме, що звернення пацієнта до викликають страх спогадами (в уяві або безпосередньо) має приносити терапевтичний ефект. Таким чином, метод полягає в тому, щоб допомогти пацієнтові пережити заново травматичні спогади і їх інтегрувати. ЕВІ знижують рівень дистресу і фізіологічної реактивності, нав'язливі спогади. Ефективність даного виду терапії переконливо продемонстрована в роботі з ветеранами воєн, жертвами згвалтування і дітьми, які перебувають у зоні воєнних дій (Blake DD et al., 1993). Метод необхідний для зняття таких симптомів ПТСР, як психофізіологічна активація (arousal) і реакція переляку (startle), нав'язливі думки, нічні кошмари і агресивність. Ефективність методу для зняття таких симптомів, як емоційна глухота, відчуженість і обмеженість афекту, не очевидна.
Різні автори, наприклад А. Аллен, Б. Літц з співавт., Р. Пітмен з співавт., С. Соломон (Allen А., 1994; Litz В. Т. et al., 1990; Pitman et al., 1991; Solomon SD et al, 1992) відзначають, що дана терапія протипоказана клієнтам з такими особливостями:
  • відсутність флешбеков;
  • зловживання наркотичними препаратами та алкоголем;
  • кризові стани (наприклад, при ризику суїциду);
  • наявний неефективний досвід проходження даної терапії;
  • вигода від захворювання;
  • невміння «включати» свою уяву;
  • відсутність повторюваних симптомів;
  • нездатність витримувати реакцію сильного збудження;
  • психотичні розлади.

При проведенні цієї терапії підкреслюється важливість мотивації на лікування. Пацієнту слід надавати інтенсивне сприяння психотерапевта, а терапевт повинен бути впевнений у тому, що лікування безпечно для пацієнта і він має достатній ресурс для успішного «занурення» в терапевтичну роботу.
Техніка десенсибілізації і переробки травмуючих переживань допомогою рухів очей (EMDR)
Метод, запропонований Ф. Шапіро в 1987 р. (Шапіро Ф., 1998), в даний час викликає найбільше число суперечок. Відомі випадки, коли в терапії травми двадцятирічної давності досягалося поліпшення стану протягом однієї сесії. Вважається, що метод придатний в основному для лікування випадків одиничної травматизації, та
ких, наприклад, як травма, отримана в результаті автокатастрофи, однак є досвід застосування терапії та для лікування агорафобії і депресії, панічних симптомів. Сама ж Шапіро застерігає від завищених оцінок ступеня ефективності методу.
EMDR - це варіант техніки «розкриваючих інтервенцій» (Євг), доповненої рухами очей пацієнта. Терапія складається з наступних процедур: подання пацієнтом травматичної сцени, переживання почуття тривоги, когнітивної реструктуризації (загальне для EMDR і Євг) і направляються терапевтом саккадических рухів (специфічне для EMDR). Пацієнта просять зосередитися на травматичному спогаді і спробувати відтворити всі думки, які викликає у нього ця травма (наприклад: «Я безпорадний» або «Я нічого не контролюю» і т. д.). Потім пацієнта просять уявити травматичну сцену в більш «стислому» вигляді, сформулювати негативні думки з приводу травматичного спогади, сконцентруватися на пов'язаних з цими думками фізичних відчуттях і стежити очима за пальцем терапевта, ритмічно рухаються на відстані 30-35 см від його обличчя. Після 24 саккадических рухів пацієнта просять зробити глибокий вдих і відволіктися від переживання. Далі йому слід зосередитися на тілесних переживаннях, пов'язаних з уявної сценою, а також на позитивних думках (наприклад: «Я зробив найкраще з того, що міг», «Все в минулому» і т. д.). Терапевт оцінює стан пацієнта за суб'єктивною десятибальною шкалою дистресу (Subjective Units of Distress scale, SUD), після чого приймає рішення, чи вносити в сцену небудь зміни. Процедура повторюється до тих пір, поки бал по SUD не опуститься до 1 або 2.
Незважаючи на повідомлення про успішні випадках лікування ПТСР методом EMDR, ці результати вважаються досить суб'єктивними, оскільки багато автори не виявляють жодних змін в стані пацієнтів, які можна було б виміряти за допомогою психометричних або психофізіологічних процедур (Acierno R. et al., 1994; Boudewyns PA et al., 1993; Jensen JA, 1994; Lohr JM et al., 1993). Більш того, проведено експериментальне дослідження, в якому показано, що саме по собі рух очей взагалі ніякого значення не має. Результати двох груп випробовуваних, в одній з яких випробовуваних просили стежити за рухомим пальцем, а в іншій - за нерухомим, виявилися подібними (Boudewyns PA et al., 1993). Нарешті, дані роботи М. Макліна з співавторами (Macklin
et al., 1998) показали, що серед ветеранів в'єтнамської війни, що пройшли терапію EMDR, після закінчення п'яти років спостерігалися виразні зміни стану, що проявилися не тільки в посиленні Симтоми-тики ПТСР, але і в загальному погіршенні їх психопатологічного статусу в порівнянні з аналогічною вибіркою ветеранів, що не піддавалися такої терапії.
 Тренінг подолання тривоги (АМТ)
 Включає безліч різноманітних процедур, в тому числі техніку «біологічного зворотного зв'язку» (biofeedback), релаксаційні методи, когнітивне переструктурування і т. д. Останнє служить, крім іншого, для розпізнавання та корекції спотворених сприйнять і переконань; сюди відносяться: 1) тренування призупинення думок у разі наполегливо виникають спогадів; 2) впізнання ірраціональних думок; 3) заучування адекватної моделі поведінки; 4) когнітивне переструктурування допомогою «сократовского» методу здавна питань.
 Психодинамічна психотерапія ПТСР
 У своїх теоретичних підставах сходить до концепції психічної травми 3. Фрейда, яка представлена в його відносно пізніх роботах. Відповідно до цієї концепції, крім нестерпних травматичних зовнішніх впливів, слід виділяти неприйнятні і нестерпно інтенсивні спонукання і бажання, тобто внутрішні травмуючі чинники. При цьому травма стає невід'ємною складовою частиною історії життя як історії розвитку спонукань і життєвих цілей. Фрейд пропонував розрізняти два випадки: травмує ситуація є провокуючим фактором, що розкриває була в преморбиде невротичну структуру; травма детермінує виникнення і зміст симптому. При цьому повторення травматичних переживань, постійно повертаються нічні кошмари, розлад сну і т. п. можна зрозуміти як спроби «зв'язати» травму, відреагувати її.
 У наступні десятиліття психоаналітична концепція травми зазнає ряд змін. Так, в роботах А. Фрейд (1989,1995), Д. Віннікота (1998) та ін підкреслюється роль відносин між матір'ю і дитиною і радикально переглядається характер і зміст поняття психічної травми. Так іьнейшее розвиток ці погляди отримали в працях англійського психоаналітика М. Хана (1974), пред
 ложівшего поняття «кумулятивна травма». Він розглядав роль матері в психічному розвитку дитини з точки зору її захисної функції - «щита» - і стверджував, що кумулятивна травма виникає з незначних пошкоджень в результаті промахів матері при здійсненні цієї функції. Дане твердження, вважає він, справедливо протягом всього розвитку дитини - від її народження до підліткового віку в тих сферах життя, де він потребує цього «щиті» для підтримки свого ще нестійкого і незрілого «я». Подібні незначні пошкодження в момент їх виникнення можуть і не мати ще травматичного характеру, однак, накопичуючись, вони перетворюються в психічну травму. В оптимальному випадку неминучі промахи матері коригуються або долаються в складному процесі дозрівання і розвитку, якщо ж вони відбуваються дуже часто, то можливо поступове формування у дитини психосоматичного розладу, який потім стає ядром подальшого патогенного поведінки.
 Таким чином, в руслі психодинамічного розуміння травми можна виділити три різні інтерпретації самого терміну:
  1.  психічна травма як екстремальна подія, обмежене в часі (тобто мало початок і кінець), яке справило несприятливий вплив на психіку суб'єкта;
  2.  «Кумулятивна травма», що виникає в онтогенезі з безлічі незначних психотравматичні подій;
  3.  психічна травма розвитку як результат неминучих фрустрацій потреб і потягів суб'єкта. У рамках даної роботи ми будемо мати на увазі перше значення терміна і звертатися лише до тих робіт, які оперують з поняттям травми в даному значенні.

 В даний час нове тлумачення в руслі психодинамічного підходу отримують запропоновані колись Фрейдом «енергетичні» уявлення про травму: сучасні автори пропонують замінити поняття «енергія» на поняття «інформація». Останнє позначає як когнітивні, так і емоційні переживання і сприйняття, що мають зовнішню і / або внутрішню природу (Horowitz М. J., 1998; Lazarus RS, 1966). Завдяки цьому відбувається зближення когнітивно-інформаційного та психодинамічного поглядів на травму. Даний підхід передбачає, що інформаційне перевантаження валить
 людину в стан постійного стресу доти, поки ця інформація не пройде відповідну переробку. Інформація, будучи підлягає впливу психологічних захисних механізмів, нав'язливим чином відтворюється в пам'яті (флешбеки); емоції, яким в постстрессових синдромі належить важлива роль, є по суті реакцією на когнітивний конфлікт і одночасно мотивами захисного, контролюючого і впорається поведінки.
 Внаслідок травматичного досвіду у людини актуалізується конфлікт між старим і новим образами «я», який породжує сильні негативні емоції; щоб позбутися від них, він намагається не думати про травму і її реальних і можливі наслідки, в результаті травматичні сприйняття виявляються недостатньо переробленими. Проте вся інформація зберігається в пам'яті, причому в досить активному стані, викликаючи мимовільні спогади. Однак, як тільки переробка цієї інформації буде завершена, уявлення про травматичний подію стираються з активної пам'яті (Horowitz М. J., 1986).
 Ця теорія концентрується на таких симптомах ПТСР, як відчуження і відчуття «укороченого» майбутнього. Крім того, даний підхід пропонує пояснення флешбеков і симптомів уникнення. Під когнітивної схемою тут розуміється зберігається в пам'яті інформаційний патерн, який регулює і організує сприйняття і поведінку. У клінічній психології такий патерн позначається терміном «схема" я "», яка розпадається на різні складові (схеми, образи «я», ролі); сюди ж відносяться і схеми значущого іншого / значущих інших і світу в цілому (світогляд). Змінені когнітивні схеми пов'язані з так званими дисфункціональними каганець, тобто зміненими установками або «помилками мислення», провідними до спотвореної переробці інформації. Під впливом травми ці схеми можуть змінюватися, в першу чергу - схеми «я» і схеми ролей (Horowitz М. J., 1986 ;).
 Після травми змінюється образ «Я» і образи значущих інших; ці змінені схеми залишаються в пам'яті до тих пір, поки сприйняття переробка подальшої інформації не призводять до інтеграції змінених схем до складу старих, що залишилися незачепленими травмою. Наприклад, перш впевнений у собі активна людина в результаті травми раптово відчуває себе слабким і безпорадним. Його уявлення про себе після травми можна сформулювати так: «Я - слабкий
 і ранимий ». Це подання вступає в конфлікт з його колишнім чином «я»: «я - компетентний і стабільний». Травматично змінені схеми залишатимуться в активному стані до тих пір, поки людина не виявиться в стані прийняти той факт, що він часом може бути також слабким і вразливим. Поки активовані змінені схеми не інтегровані в образ «я», вони породжують флешбеки і сильне емоційне напруження. Для зниження його включаються в дію, згідно Горовицю, процеси захисту та когнітивного контролю, наприклад у формі уникнення, заперечення чи емоційної глухоти. Всякий раз, коли когнітивний контроль не спрацьовує повною мірою, травма переживається заново як вторгнення (флешбек), що, в свою чергу, веде до емоційної напруги і до нового избеганию або заперечення. Відновлення після травми, на думку Горовіца, відбувається лише внаслідок інтенсивної переробки травматично змінених когнітивних схем.
 Емпіричні дослідження досить переконливо свідчать на користь теорії М. Горовиця. Так, методом контент-аналізу категорій, що зустрічаються у висловлюваннях пацієнтів - жертв дорожньо-транспортних пригод та кримінальних дій, - були виявлені найбільш частотні теми: фрустрація з приводу власної вразливості, самозвинувачення, страх перед майбутньою втратою контролю над почуттями (Krupnick JL, Horowitz М . J., 1981). Була обстежена група жінок, які зазнали згвалтування - їх висловлювання вдалося згрупувати наступним чином: змінений образ іншого; змінений образ себе; змінилися близькі стосунки; змінилося почуття впевненості; самозвинувачення (Resick Р. А., SchnickeM. К., 1991).
 Інтенсивність постстрессових синдрому, згідно Горовицю, визначається тим, наскільки сильно виражена, по-перше, тенденція до вторгнення мимовільних спогадів, по-друге, тенденція до уникнення і заперечення. Основне завдання психотерапії полягає в тому, щоб знизити надмірну інтенсивність обох цих процесів. Спочатку необхідно підпорядкувати контролю виникло після трав-мотузці екстремальне психічний стан, а потім постає завдання інтегрувати травматичний досвід в цілісну систему уявлень про себе і світ, тим самим зменшиться гострота конфлікту між старими і новими уявленнями. Загальна мета терапії - не здійснення всеосяжного зміни особистості пацієнта з ПТСР, а досягнення когнітивної та емоційної інтеграції про
 раз «я» і світу, що дозволяє редукувати постстрессових стан.
 Практичні кроки психодинамической короткостроковій психотерапії ПТСР простежені за даними табл. 7.1 (Horowitz М. J., 1998).
 Особливості психотерапії ПТСР
 Психотерапія посттравматичного розладу незалежно від конкретно обраного методу лікування характеризується низкою особливостей. Перш за все слід мати на увазі високі показники «обриву» терапії з жертвами ДТП, розбійних і інших нападів (50% випадків). Для пацієнтів, що перервали терапію, характерні інтенсивні прояви флешбеков; по відношенню до інших симптомів значущих відмінностей не виявлено.
 Така динаміка пояснюється важкою травматизацією, що потрясла основи довіри пацієнта. Він відчуває себе не в змозі знову довіритися кому-небудь, боячись ще раз бути травмованим (Janoff-Bulman R., 1995). Це особливо справедливо щодо тих, хто був травмований іншими людьми. Недовіра може виражатися в явно скептичному ставленні до лікування. Почуття відчуження від людей, що не пережили подібної травми, часто виходить на передній план і утрудняє доступ терапевта до пацієнта. Пацієнти з ПТСР нездатні повірити в своє лікування, а найменше нерозуміння з боку психотерапевта зміцнює їх почуття відчуження.
 Для пацієнтів з ПТСР характерні також певні труднощі, пов'язані з прийняттям ними на себе ролі реципієнта психотерапевтичної допомоги. Перерахуємо причини, що зумовлюють ці труднощі:
  •  Пацієнти часто вважають, що повинні своїми силами «викинути пережите з голови». Це прагнення також стимулюють і очікування оточуючих, які вважають, що пацієнти повинні, нарешті, перестати думати про подію. Однак це припущення пацієнтів, природно, не виправдовується.
  •  Власне страждання, хоча б частково, екстерналізіруется: пацієнти залишаються переконаними в тому, що є зовнішня причина травми (гвалтівник, винуватець ДТП і т. д.), і пішли за цим психічні порушення також лежать поза сферою їх контролю.
  •  Посттравматичні симптоми (нічні кошмари, фобії, страхи) заподіюють достатні страждання, але пацієнт не знає того, що

 Таблиця 7.1

 Актуальний стан пацієнта

 Завдання психотерапії

 Тривале стресовий стан в результаті травматичного події

 Завершити подія або вивести пацієнта з стрессогенного оточення. Побудувати часові відносини. Допомогти пацієнту у прийнятті рішень, плануванні дій (наприклад, в усуненні його з оточення)

 Прояв нестерпних станів: напливи почуттів і образів; паралізує уникнення і оглушення

 Знизити амплітуду станів до рівня переносите спогадів і переживань

 Застрявання в неконтрольованому стані уникнення і оглушення

 Допомога пацієнтові в повторному переживанні травми та її наслідків, а також у встановленні контролю над спогадами і в здійсненні довільного пригадування. У ході пригадування надавати допомогу пацієнтові в структуруванні і вираженні переживання; при зростаючій довірчості відносин з пацієнтом забезпечити подальшу опрацювання травми

 Здатність сприймати і витримувати і спогади і переживання

 Допомогти пацієнту переробити його асоціації та пов'язані з ними каганець і емоції, що стосуються образу «Я» і образів інших людей. Допомогти пацієнту встановити зв'язок між травмою і переживаннями загрози, патерном міжособистісних відносин, образом «Я» і планами на майбутнє

 Здатність до незалежної переробці думок і почуттів

 Опрацювати терапевтичні відносини. Завершити психотерапію

 вони складають картину хвороби, що піддається лікуванню (подібно депресії або тривожності).
  •  Деякі пацієнти борються за отримання правової та / або фінансової компенсації і звертаються до лікаря або до психолога тільки за підтвердженням цього права на неї.

 Виходячи з цього, психотерапевта вже при самому першому контакті з пацієнтом, страждаючим ПТСР, слід прагнути до досягнення наступних цілей: створення довірчого і надійного контакту; інформуванню пацієнта про характер його розлади і можливостях терапевтичного втручання; підготовці пацієнта до подальшого терапевтичному досвіду, зокрема до необхідності повернутися знову до хворобливих травматичним переживанням.
 Д. Хаммонд (Hammond D. С, 1990) пропонує використовувати метафору «виправлення перелому» або «дезинфікування рани», щоб підготувати пацієнта до хворобливого зіткнення з травматичним досвідом. Ось що він говорить: «Робота, яку нам належить виконати на наступних сеансах, схожа на те, що відбувається, коли дитина зламав ногу чи дорослий отримав хворобливу інфіковану рану, що вимагає антисептичної обробки. Лікар не хоче завдавати пацієнтові біль. Однак він знає, що, якщо він не виправить перелом або дезінфікує рану, пацієнт буде в кінцевому підсумку довше страждати від болю, стане інвалідом і ніколи більше не зможе нормально пересуватися. Лікар теж відчуває біль, завдаючи хворому страждання, коли він становить переламану кістка або прочищає рану. Але ці необхідні дії лікаря - прояв турботи про хворого, без якої неможливо вилікування. Точно так само відтворення пережитого при травмі може бути дуже болючим, подібно дезінфікуванню рани. Але після цього біль стане менше і може прийти одужання »(Maercker А., 1998).
 Основні передумови успішної роботи з пацієнтами, що страждають ПТСР, можна сформулювати наступним чином. Здатність пацієнта розповідати про травму прямо пропорційна здатності терапевта емпатичних вислуховувати цю розповідь. Будь ознака відкидання або знецінення сприймається пацієнтом як нездатність терапевта надати йому допомогу і може призвести до припинення зусиль з боку пацієнта боротися за своє одужання. Емпатічним терапевт заохочує пацієнта до розповіді про жахливі події, не відволікаючись і не зсковзуючи на побічні теми, що не бу
 равя пацієнта здивованим або переляканим поглядом і не демонструючи йому власної шокової реакції. Терапевт применшує значення спонтанно виникли тим і не відхиляє розмову в ті області, які безпосередньо не пов'язані з травматичним страхом. В іншому випадку у пацієнта виникає відчуття, що екзистенційна тяжкість пережитого нестерпна для терапевта, і він відчуватиме себе незрозумілим.
 Терапевтичні відносини з пацієнтом, у якого є ПТСР, володіють характерними особливостями, які можна сформулювати наступним чином:
  •  Поступове завоювання довіри пацієнта з урахуванням того, що у нього спостерігається виражена втрата довіри до світу.
  •  Підвищена чутливість по відношенню до «формальностям» проведення терапії »(відмова від стандартних діагностичних процедур перед розмовою про травматичні події).
  •  Створення надійного оточення для пацієнта під час проведення терапії.
  •  Адекватне виконання ритуалів, які сприяють задоволенню потреби пацієнта в безпеці.
  •  До початку терапії зменшення дози медикаментозного лікування або його скасування для прояву успіху психотерапевтичного впливу.
  •  Обговорення та виключення можливих джерел небезпеки в реальному житті пацієнта.

 Фундаментальне правило терапії ПТСР - приймати той темп роботи і саморозкриття пацієнта, який він сам пропонує. Іноді потрібно інформувати членів його сім'ї про те, чому необхідна робота по спогаду і відтворення травматичного досвіду, оскільки часто саме вони підтримують уникають стратегії поведінки пацієнтів з ПТСР.
 Найбільш зруйновано довіру у жертв насильства чи зловживання (насильство над дітьми, згвалтування, тортури). Ці пацієнти на початку терапії демонструють «тестуючі поведінку», оцінюючи, наскільки адекватно і пропорційно терапевт реагує на їх розповідь про травматичні події. Для поступового формування довіри корисні висловлювання терапевта, в яких визнаються труднощі, пережиті пацієнтом; терапевт в будь-якому випадку повинен спочатку за
 служити довіру пацієнта. Сильно травматізірованние пацієнти часто вдаються до допомоги різних ритуалів для каналізації своїх страхів (наприклад, двері і вікна повинні завжди бути відкриті). Терапевт повинен реагувати на це з повагою і розумінням. Зниження дози медикаментів або повна відмова від них до початку терапії необхідні тому, що в іншому випадку не буде досягнуто покращення стану, достовірно пов'язане з новим досвідом розуміння того, що сталося і новими можливостями совладания з травматичним досвідом.
 Ще один вартий згадки аспект терапевтичної роботи з пацієнтами, що страждають ПТСР, - це психологічні труднощі, которие.іспитивает психотерапевт в процесі своєї роботи. Перш за все він повинен інтелектуально і емоційно бути готовим зіткнутися зі злом і трагедійністю світу. Тут можна виділити дві негативних стратегії поведінки психотерапевтів - уникнення (знецінення) і сверхідентіфікація (див. табл. 7.2).
 Стратегії поведінки психотерапевтів
 Перша крайня реакція з боку терапевта - уникнення або знецінення; «Ні, такого пацієнта я не винесу!» Власні почуття терапевта (страх, відраза) порушують його здатність сприймати розповідь пацієнта, можливе виникнення недовіри до окремих деталей. Подібна установка веде до того, що терапевт не ставить жодних питань щодо деталей і конкретних переживань. Таким чином, його захисне поведінка є фундаментальною помилкою в терапії травматізірованних пацієнтів. Небажання терапевта стосуватися відразливих (з точки зору загальноприйнятої мору-
 Таблиця 7.2

 Уникання, знецінення

 Слідства

 Відсутнє вираження особи, небажання або нездатність сприйняти розповідь про травму, поверітьі переробити його. Дистанціювання

 Дефензивность поведінка, небажання розпитувати пацієнта. Участь у «змові мовчання»

 Сверхідентіфікація

 Слідства

 Неконтрольовані афекти, фантазії про помсту або про порятунок. Прийняття ролі «товариша по нещастю». Напруга в ході терапевтичного сеансу

 Утретє кордонів терапевтичних відносин з пацієнтом. Симптоми «психічного згоряння» (burn-out)


 Чи) біографічних фактів життя пацієнта лише посилює «змова мовчання» навколо останнього, що в підсумку може призвести до розвитку хронічної форми ПТСР.
 Сверхідентіфікація - інша крайня позиція терапевта, пов'язана з фантазіями порятунку або помсти і обумовлена «надлишком» емпатії. В результаті цієї надмірної емпатії терапевт може вийти за межі професійного спілкування з пацієнтом. Беручи на себе роль товариша по нещастю або боротьбі, він істотно обмежує свої можливості стимулювати у пацієнта коригуючий емоційний досвід. Небезпека такого «перенапруги» полягає в тому, що будь-яке розвінчання ілюзій, неминуче в терапії, може надати руйнівний вплив на терапевтичні відносини, коли цілі і правила терапевтичного контракту порушуються.
 Реакції невпевненості у терапевта обумовлені його збентеженням або побоюваннями посилити травматизацію, боязню викликати декомпенсацію пацієнта при расспросе про зміст і деталях пережитої травми. При сексуальних травмах подібна реакція терапевта пояснюється його сором'язливістю, тому, коли пацієнт повідомляє, що йому важко говорити на цю тему, терапевт схильний піти у нього на поводу. Розповідь пацієнта про травму може викликати у терапевта порушення контролю над емоціями: він не в змозі зібратися з думками, від почутого у нього виступають сльози на очах. У пацієнта з'являються сумніви в діях терапевта, оскільки останній не може винести його розповіді. Однак більшість пацієнтів можуть витримати короткочасний прорив почуттів терапевта за умови, що потім він знову повертається до своєї ролі утішника; занадто сильна емоційна реакція терапевта так само шкідлива, як і дуже слабка.
 Робота з травматізірованнимі пацієнтами вимагає великого емоційного вкладу від терапевта, аж до розвитку у нього подібного розлади - вторинного ПТСР (Y. Danieli, 1994) внаслідок того, що він постійно є як би свідком всіх цих нещасних випадків, катастроф і т. п. Вторинне ПТСР виявляється у формі флешбеков, депресій, почуття безпорадності, відчуження, регресії, цинізму. Високий також ризик виникнення психосоматичних порушень, втоми, розладів сну, сверхвозбужденія і неконтрольованих проривів почуттів. Загальне правило для терапевтів, що працюють з ПТСР, - дружелюбне ставлення до самого себе. Дозвіл переживати радість і задоволення є необхідним уело-
 Вієм роботи в даній області, без яких неможливе виконання професійних обов'язків.
 Фактори подолання вторинної травматизації терапевтів по Ю. Даніелю (Y. Danieli, 1994):
  •  Виявлення власних реакцій: уважне ставлення до тілесних сигналам: безсонні, головних болів, потінню, і т. д.
  •  Спроби знайти словесне вираження власних почуттів і переживань.
  •  Обмеження власних реакцій.
  •  Знаходження оптимального рівня комфорту, в рамках якого можлива відкритість, терпимість, готовність вислухати пацієнта.
  •  Знання про те, що у всякого почуття є початок, середина і кінець.
  •  Уміння пом'якшувати охопило почуття без зісковзування в дефен-зивная стан, відкритість до власного процесу дозрівання.
  •  Прийняття того факту, що все змінюється і колишнього не повернеш.
  •  У разі, коли сильно зачеплені власні почуття, здатність взяти «таймаут», щоб їх сприйняти, заспокоїти і зцілити, перш ніж продовжувати роботу.
  •  Використання наявних контактів з колегами.
  •  Створення професійного співтовариства терапевтів, що працюють з травмою.
  •  Використання та розвиток власних можливостей розслаблення і відпочинку

« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Глава 7 Лікування ПТСР"
  1.  Глава 4 Критерії діагностики ПТСР
      Глава 4 Критерії діагностики
  2.  ГЛАВА 3 ПСИХОТЕРАПИЯ посттравматичного стресового розладу (ПТСР)
      ГЛАВА 3 ПСИХОТЕРАПИЯ посттравматичного стресового розладу
  3. 2.5 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
      Поширеність ПТСР серед популяції залежить від частоти травматичних подій. Так, можна говорити про травми, типових для певних політичних режимів, географічних регіонів, в яких особливо часто відбуваються природні катастрофи, і т. п. У 90-і рр.. показники частоти виникнення ПТСР виразно зросли: якщо в 80-х рр.. вони відповідали 1-2%, то в недавніх дослідженнях,
  4. § 3. Види примусових заходів медичного характеру
      лікування у психіатра. Даний вид призначається в тому випадку, якщо особа не обов'язково поміщати в психіатричний стаціонар. Наприклад, тільки амбулаторне примусове спостереження і лікування у психіатра призначається зменшених осудним і особам, які потребують лікування від алкоголізму чи наркоманії; примусове лікування в психіатричному стаціонарі загального типу призначається особі, яка за своїм
  5. Введення
      В даний час різко зросла кількість антропогенних катастроф і «гарячих точок» у різних регіонах планети. Світ буквально захльостує епідемія тяжких злочинів проти особи. Ці ситуації характеризуються насамперед сверхекстремальние впливом на психіку людини, викликаючи у нього травматичний стрес, психологічні наслідки якого в крайньому своєму прояві виражаються в
  6. 4.2 ОСОБЛИВОСТІ сексуальна дисфункція
      лікування та сглаженностью оргастических відчуттів, а також прискореної еякуляцією (Пушкарьов та ін, 2000). Найбільш типовий варіант розвитку статевих розладів у цій групі - невротична фіксація пацієнтів на статевій сфері після повторних невдалих спроб здійснити коїтус на тлі посилення симптомів ПТСР. Додатковим чинником, що сприяє виникненню статевих розладів на тлі
  7. Введення
      Особливості психодіагностики посттравматичного стресового розладу Необхідність широкого і детального обговорення питань, пов'язаних з усіма рівнями (клінічним, клініко-психологічним і психометрическим) діагностики посттравматичного стресового розладу (ПТСР) обумовлена низкою причин. По-перше, високою теоретичною актуальністю та практичною значущістю проблем
  8. Посттравматичний стресовий розлад: МОДЕЛІ І ДІАГНОСТИКА
      Надзвичайні (екстремальні) ситуації характеризуються, перш за все, надсильним впливом на психіку людини, що викликає у нього травматичний стрес. Психологічні наслідки травматичного стресу в крайньому своєму прояві виражаються в посттравматичному стресовому розладі (ПТСР), що виникає як затяжна або відстрочена реакція на ситуації, пов'язані з серйозною загрозою для
  9. § 4. Продовження, зміна та припинення примусових заходів медичного характеру
      лікування, представляє до суду висновок про продовження примусового лікування. Перше продовження проводиться після закінчення шести місяців з моменту початку лікування, в подальшому - щорічно. Продляются примусові заходи медичного характеру судом. Зміна примусових заходів провадиться: якщо стан хворого покращився, і тоді застосовується більш щадна міра примусового лікування (з
  10. Тарабрина Н. В.. Практикум з психології посттравматичного стресу. - СПб: Пітер - 272 с: ил. - (Серія «Практикум з психології»)., 2001

  11. IV. Судово-наркологічна експертиза
      лікуванні? 3. Не протипоказане йому дане лікування? 4. Які наркотики, яким способом приймає підозрюваний (обвинувачений)? Відповідь на це питання можливе у випадках виявлення під час проведення наркологічної експертизи на тілі підозрюваного (обвинуваченого) слідів внутрішньовенних ін'єкцій. Судово-наркологічні експертизи виробляються фахівцями обласних
  12. ВІДПОВІДІ НА ЗАПИТАННЯ ТЕСТІВ
      Глава 1: 1.1 - 1В, 2Б, 3А, 4Б, 5В; 1.2 - 1Г, 2Г, 3Г. Глава 2: 2.1 - 1А, 2Г, 3В, 4В; 2.2 - 1В, 2Г, 3А. Глава 3: 3.1 - 1Б, 2А, 3А; 3.2 - 1Г, 2В, 3В. Глава 4: 4.1 - 1А, 2В, 3Г; 4.3 - 1Б, 2В, 3Б; 4.3 - 1Г, 2Г, 3Г; 4.4. - 1Г, 2Г, 3Г, 4В, 5Б; 4.6 - 1Г, 2Б; 4.7 - 1Г, 2В, 3В, 4А, 5А; 4.8 - 1В, 2Г, 3Г, 4А. Глава 5: 5.1 - 1В, 2Б, 3А; 5.2 - 1Б, 2Г, 3Б, 4Г, 5Г; 5.3 - 1Г, 2В, 3Г.
  13. 4. Судово-медична експертиза при порушенні професійної діяльності медичних працівників
      лікування встановленому діагнозу? 4. Чи в повному обсязі надано медичну допомогу хворому? Якщо ні, то чим пояснюється недостатня медична допомога і які заходи слід було б ще провести? 5. Чи не було протипоказане лікування, примі-ненное до даному хворому? 6. Не стало чи лікування, проведене даному хворому, причиною погіршення стану його
  14. Введення
      Глава I. Загальні положення про акціонерне товариство Глава II. Створення та ліквідація товариства Глава III. Акції. Права акціонерів Глава IV. Статутний капітал і активи товариства Глава V. Дивіденди товариства Глава VI. Реєстр акціонерів товариства Глава VII. Загальні збори акціонерів Глава VIII. Рада директорів (наглядова рада) та виконавчий орган товариства Глава IХ. Великі угоди Глава Х.
  15. Передмова
      Глава 28. Поняття та види зобов'язань Глава 29. Виконання і припинення зобов'язань Глава 30. Цивільно-правовий договір Глава 31. Договір купівлі-продажу Глава 32. Договори поставки товарів, контрактації і енергопостачання Глава 33. Договори міни, дарування, ренти Глава 34. Договори оренди, лізингу, позички Глава 35. Договір найму житлового приміщення та інші житлові зобов'язання Глава 36. Договір
  16. Рекомендація призначати примусове амбулаторне спостереження і лікування у психіатра
      лікування від алкоголізму чи наркоманії. Звільнення від кримінальної відповідальності неповнолітнього, відстає в психічному розвитку, можливо тільки в тому випадку, якщо дане відставання не пов'язане з психічним розладом. З цього з усією очевидністю випливає, що примусове лікування неповнолітнім при припиненні провадження у справі на підставі, передбаченому ч. 3 ст. 20, в
  17. ОСОБЛИВОСТІ ФАРМАКОКІНЕТИКИ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, застосування у пацієнтів ДРУГОЇ ГРУПИ В ПРЕМОРТАЛЬНИЙ ПЕРІОД
      лікування кожному пацієнту в середньому застосовано 34 ± 1,7 ЛЗ, від 20 до 48 ЛЗ (t = 20,8;
© 2014-2021  ibib.ltd.ua