| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
За походженням доброякісні пухлини ободової кишки поділяють на дві групи: епітеліальні і нееіітеліальние. На практиці найчастіше доводиться зустрічатися з пухлинами, що розвиваються з епітелію кишкової стінки, так званими поліпами.
За визначенням, яке С. А. Холдинг (1955), істинним поліпом вважають розростання залозистого епітелію, яке підноситься над рівнем слизової оболонки у вигляді кулястого, грибовидного або гіллястого розростання, що сидить на вузькій ніжці або на широкій основі. Нееіітеліальние доброякісні пухлини можуть розвиватися практично з будь-якої тканини кишкової стінки (міома, невринома і ін.). Частота виявлення аденом товстої кишки коливається від 5 до 10% від загального числа обстежених пацієнтів, а при аутопсії - близько 30%.
Етіологія і патогенез. В даний час однозначної причини утворення поліпів ободової і прямої кишок не встановлено. На думку провідних дослідників, вважається, що основною причиною утворення аденом товстої кишки виступає зміна характеру харчування і зменшення рухової активності населення в сучасних умовах.
У раціоні харчування жителів економічно розвинених країн переважають продукти з великим вмістом тваринних білків і невеликою кількістю клітковини. Це призводить до зниження моторної активності кишечника, виробленні підвищеної кількості жовчних кислот. Останні, в свою чергу, в процесі травлення перетворюються в сполуки, які надають канцерогенний вплив на слизову оболонку. У зв'язку з уповільненим проходженням хімусу створюється більш тривалий контакт канцерогенів і слизової, що в свою чергу несприятливо позначається на мікробної флори кишечника і призводить до розвитку дисбактеріозу.
Крім цього, велике значення надається генетичної схильності до поліпів і раку товстої кишки: ймовірність розвитку полі- поза збільшується у пацієнтів, що мають кровних родичів з пухлинними захворюваннями прямої та ободової кишок. Таким чином, порушення природних механізмів «старіння» і регенерації епітелію слизової оболонки товстої кишки призводить до появи поліпозу.
Класифікація. Запропоновано кілька класифікацій доброякісних пухлин товстої кишки. Найбільш докладної і зручною ми вважаємо класифікацію, запропоновану Н. Л. Яїцким.
I. Епітеліальні доброякісні пухлини:
II. Псенітеліальние доброякісні пухлини:
Клінічна картина одиночних і групових поліпів товстої кишки.
У більшості пацієнтів доброякісні новоутворення товстої кишки протікають безсимптомно і не мають яких-небудь специфічних ознак. Можлива наявність скарг на кишковий дискомфорт. У міру зростання пухлиноподібних утворень з'являються патологічні виділення з прямої кишки при дефекації у вигляді слизу і крові.
На початку захворювання кров'янисті виділення незначні. Далі, в зв'язку з виразкою поліпів і їх постійної травматизацією щільними каловими масами, кровотечі стають більш рясними. Ймовірно, саме з цим пов'язано те, що кровотечі частіше спостерігаються при локалізації поліпів в лівій половині товстої кишки. Навіть незначна, але регулярно повторюється крововтрата з плином часу може призвести до анемії, запаморочень, загальної слабкості. При значних розмірах поліпів (2-3 см) можуть з'являтися ознаки порушення пасажу по кишечнику у вигляді проносів і запорів, а частіше їх чергування. Інші скарги: болі, нудота, відрижка, відсутність апетиту зустрічаються значно рідше. У зв'язку з відсутністю характерних клінічних ознак виявлення поліпів на ранніх стадіях захворювання являє собою складну задачу і можливо тільки при цілеспрямованому обстеженні.
Клінічна картина дифузного поліпозу товстої кишки. Виразність клінічних проявів при дифузному поліпозі залежить від кількості, розмірів і локалізації поліпів. У клінічній картині виділяють три періоди захворювання:
Виявлення захворювання в першому періоді можливе лише при використанні рентгенологічного або ендоскопічного методів. Як правило, перші ознаки захворювання з'являються в 16-18 років. Пацієнти скаржаться на відчуття тяжкості в животі, нестійкі випорожнення, бурчання, поява слизу і прожилок крові в калі. Рясні виділення крові і слизу при дефекації, частий нестійкі випорожнення малими порціями, здуття живота, тенезми, болю в нижніх відділах живота - основні ознаки переходу захворювання в період виражених клінічний проявів. Частий, до 15-20 разів на добу, стілець, хронічна крововтрата, болі в животі - все це швидко призводить до погіршення загального стану. Розвивається анемія, наростає інтоксикація, приєднуються порушення електролітного і білкового обмінів - все це призводить до астеніза- ції хворого. На цьому тлі у дітей відзначається відставання в психічному і фізичному розвитку, у дорослих розвивається неврастенічний синдром. В аналізах крові виявляються анемія, гіпопротеїнемія, зниження рівня сироваткового заліза, ознаки гіпокоагуляції.
У клінічній практиці прийнято виділяти дві групи пацієнтів з дифузним поліпоз:
Сімейний поліпоз. Захворювання передається у спадок (ймовірність 50%) в першому поколінні незалежно від иола, пов'язане з генетичним пошкодженням 5-ї хромосоми. Частота його в США становить 1 на 10 тис. Чоловік. Поліпи за гістологічною структурою являють собою аденоми з локалізацією у всіх відділах товстої кишки. Імовірність малігнізації - 75-100%.
Синдром Пейтца - Джегерса. Захворювання успадковується за аутосомно-доми- нантному типу, пов'язане з генетичними мутаціями в 19-й хромосомі; характеризується гамартомнимі поліпами шлунково-кишкового тракту і пігментними плямами на шкірі і слизових оболонках. Цей синдром зустрічається в США з частотою 1 випадок на 100 тис. Чоловік. Хворі передають мутований ген але спадок з імовірністю 50%. Поліпи представлені гамартома - це пучки гладких м'язів, що виходять з власної м'язової пластинки слизової кишки. Дані поліпи зустрічаються не тільки в ободової, а й в худої, і клубової кишках. Описані випадки виявлення поліпів в шлунку, дванадцятипалій кишці, стравоході, дихальних шляхах. Важливе прояв даного синдрому - пігментація шкіри обличчя: навколо рота, носа, очей, слизової губ і щік. Можливо відкладення пігменту на пальцях, долонях, стопах, в області ліктьових і колінних суглобів. Імовірність малігнізації дуже низька. Але у цієї групи хворих є підвищений ризик розвитку раку будь-якої іншої локалізації, при цьому злоякісні новоутворення розвиваються не з гамартомних поліпів.
Синдром Гарднера. Пов'язаний з мутацією 5-ої хромосоми, успадковується по ауто- сомной-домінантним типом. Поліпи представлені аденомами з локалізацією в ободової і клубової кишках. Крім сімейного поліпозу у хворих виявляються множинні остеоми, десмоїди, карціноіди, епідермальні кісти. Частота малігнізації 100%.
Синдром Тюрко. Це захворювання - рідкісний варіант сімейного кишкового поліпозу. Клінічні прояви в основному пов'язані з пухлиною мозку (зазвичай гліома), яка поєднується з множинними поліпами кишечника.
синдром Кронкайтпа - Кенеде. Це Неспадкова захворювання, яке проявляється найчастіше поліпоз шлунка та ободової кишки, плямистим вітіліго, обласному, гіперпігментацією шкіри, дистрофією нігтів, глоситом. У клінічній картині переважають діарея (гіперпродукція слизу на тлі численних некрозів верхівок поліпів), втрата маси тіла, болю в животі. Летальність становить близько 60%. Як правило, пацієнти вмирають протягом кількох місяців або років з моменту появи перших симптомів, що пов'язано з водно-електролітними і білковими втратами. Колоректальні карциноми розвиваються у 15% хворих.
Діагностика поліпозу товстої кишки. Діагностувати поліпоз, а тим більше поодинокі поліпи товстої кишки на підставі тільки клінічних даних не представляється можливим. Провідними методами діагностики служать рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. Ці два методи взаємно доповнюють один одного. Основна умова для успішного проведення досліджень - хороша підготовка кишечника.
Мал. 14.1. Іригоскопія.
Дефект наповнення при поліпи товстої кишки
Залежно від клінічної ситуації підготовка може бути проведена або шляхом прийому проносних, або очисними клізмами. Пацієнтам, які страждають запорами, рекомендується за 2-3 діб до процедури перейти на бесшлаковую дієту. При проведенні рентгенологічного дослідження (іррігоско- ПІІ) використовують методики тугого і напів тугого заповнення кишечника контрастом; також застосовують метод подвійного контрастування - роздування повітрям заповненої контрастом кишки. Як контрастної речовини використовується сульфат барію. Рентгенологічні ознаки поліпів кишечника - наявність чітких округлих дефектів наповнення (рис. 14.1).
Дане дослідження дозволяє виявити поліпи діаметром до 3-4 мм. При малігнізації новоутворень з'являються ознаки «із'еденно- сти» контурів, можливо наявність стійкого барієвого депо, ригідність і втягнути стінки кишки.
При фіброколоноскопії можливо візуально оглянути слизову всіх відділів товстої кишки, зробити біопсію підозрілих ділянок, а також виконати ендоскопічну поліпектомію.
Фіброколоноскопія - це єдиний на сьогодні метод сучасної діагностики поліпів товстої кишки. Ректороманоскопія при скринінгових дослідженнях виявляється недостатньою. Первинна (скринінгова) колоноскопія необхідна всім практично здоровим людям, які досягли віку 50 років. Надії на неінвазивні методи скринінгу раку товстої кишки (тести на приховану кров в калі, виявлення і зниження факторів ризику і ір.) Себе не виправдовують. Повністю успішним слід вважати тільки таке дослідження, при якому колоноскоі проведено по всій товстій кишці і взнавств в термінальний відділ клубової кишки.
За допомогою колоноскопа на одній зі стінок кишки можна визначити освіту округлої або овальної форми з гладкою рожевої поверхнею (аденома), м'якої консистенції, на ніжці або без неї (рис. 14.2).
Ендоскопія дозволяє виявити поліпи розмірами до декількох міліметрів, тому можна розглядати дану процедуру не тільки як діагностичну, але і як лікувальну.
Заслуговує на увагу новий метод дослідження товстої кишки - віртуальна колоноскопія (рис. 14.3).
Мал. 14.2. Аденоматозний поліп сигмовидної кишки на ніжці (фіброколоноскопії)
Мал. 14.3. Поліп товстої кишки (віртуальна колоноскопія)
При цій методиці пацієнту через Клізмова наконечник інсуффлі- ють повітря до відчуття почуття «повноти» в животі. Далі виконується спіральна комп'ютерна томографія, яка дозволяє реконструювати внутрішню будову кишечника.
При лабораторному дослідженні калу може бути виявлена слиз, кров. Цей ознака не служить специфічним, але дозволяє запідозрити пухлинні захворювання кишечника.
Лікування ноліноза товстої кишки. В даний час єдиний метод лікування поліпів товстої кишки - хірургічний. Ендоскопічна поліпектомія через ректоскоп або фіброколоноскоп виконується при поліпах різних розмірів.
Протипоказання для проведення даної процедури: гострі запальні зміни стінки кишки, поліпи на широкій основі, порушення коагуляції. Всі поліпи, віддалені при ендоскопії, підлягають обов'язковому гістологічного дослідження. Ризик малігнізації більше при поліпах діаметром більше 9 мм на широкій основі.
При виявленні ознак злоякісного переродження поліпа показано проведення радикальної операції. Виняток становлять поліпи з картиною раку in situ, які вимагають подальшого ендоскопічного контролю. При дифузному сімейному полііозе, в зв'язку з високою (практично стовідсотковою) ймовірністю розвитку раку, виконується колектомія або проктоколектомія по можливості зі збереженням сфінктерного апарату прямої кишки і формуванням кишкового резервуара з клубової кишки.