| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |
КОГНІТИВНА ТЕРАПІЯ ДЕПРЕСІЇ |
||
|
Оскільки когнітивна терапія розроблялася на моделі насамперед депресивних розладів, доцільно розглянути дану психотерапевтичну технологію стосовно депресії . Відповідно з уявленнями Бека депресія як складне багаторівневе явище, що збігається з рівні-востью організації людини, включає в себе слідую ^ щие основні компоненти: 1) спостережуване аномальне поведінку або симптом, наприклад, швидку стомлюваність, напади плачу, спроби самогубства; 2) лежать в основі симптоматики мотиваційні порушення, наприклад, бажання уникати будь-яких видів діяльності або взагалі ухилятися від активної участі в процесі життя; 3) формують мотивацію переконання або система переконань, наприклад, переконання в марності яких би то не було прагнень, у відсутності радостей в Перепека-ви платника життя, у власній ущербності, неповноцінності і приреченості. Лікування, як вважає автор, може бути направлено на будь-яку з цих трьох сфер, кожна з яких представляє собою своєрідне замкнене коло. Когнітивна терапія фокусується на установках людини, хоча при важкій депресії першочерговою метою лікування зазвичай стає поведінка пацієнта. Однак слід зазначити, що, хоча терапевтичний підхід може здійснюватися спочатку на поведінковому рівні, що лежать в основі поведінки установки в будь-якому випадку неодмінно також повинні бути змінені. Головним завданням є когнітивна модифікація. У процесі когнітивної модифікації психотерапевт допомагає пацієнтові ідентифікувати ірраціональні переконання, що лежать в основі депресії. Ці переконання піддаються обговоренню та перегляду в процесі розпитування і дискусії. З метою перевірки їх істинності можуть бути розроблені спеціальні поведінкові експерименти. Для терапевтичного втручання в проблемні сфери використовуються спеціальні техніки (Паттерсон С., Уоткінс Е "2003). 1. Планування діяльності. Складання розпорядку дня з пацієнтами активно структурує час, що дозволяє їм упевнитися у своїй можливості ефективно справлятися зі справами. 2. Градуйовані за ступенем складності завдання. Успішне виконання градуювальних завдань допомагає змінити уявлення пацієнтів про себе. 3. Терапія майстерності і задоволення. Пацієнти записують всі свої справи і позначають успішно виконані літерою «М» («Майстерність»), а приносять задоволення - буквою «У» («Задоволення»), тим самим краще усвідомлюючи позитивні переживання. 4. Когнітивний перегляд своїх поглядів. Ета.техніка включає виявлення неадаптівних когниций і установок. 5. Терапія пошуку альтернатив. Підшукуючи альтернативні пояснення негативних переживань, пацієнти навчаються бачити ірраціональність своїх переконань. Розглядаючи альтернативні способи вирішення психологічних і ситуаційних проблем, пацієнти знаходять виходи з положень, які здавалися раніше безвихідними. 6. Когнітивна репетиція. Представляючи собі той чи інший вид діяльності, пацієнти повідомляють про перешкоди і конфліктах, які потім піддаються обговоренню. 7. Домашні завдання. На кожній сесії даються завдання з метою протидіяти симптомам депресії. Пацієнти записують негативні каганець в одній колонці, а раціональні реакції - в іншій. Об'єкти когнітивної модифікації Бездіяльність, уникнення і втому. У когнітивної терапії пацієнту може бути наказаний той чи інший вид діяльності, спеціально підібраний для нього. Терапевт заохочує пацієнта висловити наявні у нього заперечення, уважно все вислухає, а потім пропонує самостійно оцінити обгрунтованість цих заперечень. Психотерапевт звертає увагу на причини, за якими ці заперечення спрямовані на шкоду пацієнтові, і заохочує інтерес до пропонованого виду діяльності. Сенс у тому, щоб шляхом експерименту перевірити обгрунтованість властивих пацієнту ірраціональних ідей; успішне виконання завдання дозволить спростувати думку пацієнта про неможливість з ним впоратися. Безнадія і суїцидальні думки. Майстерний розпитування дозволяє виявити переконання, що лежать в основі безнадійності і суїцидальних тенденцій. Терапія альтернатив дає пацієнтові зрозуміти, що існують інші інтерпретації його сьогодення і майбутнього, а також інші варіанти поведінки, відмінні від поточного. Самокритика і самозвинувачення. Страждаючі депресією пацієнти схильні звинувачувати у всіх своїх труднощах себе. Когнітивна терапія націлена на те, щоб дати пацієнтам зрозуміти надмірність їх самокритики, об'єктивно оцінити її дисфункціональність і руйнівність. За допомогою розпитування і рольової гри психотерапевт показує пацієнтові искаженность і хибність його переконань. Хороший ефект дає також навчання розпізнаванню і перевірці обгрунтованості автоматичних думок, пов'язаних з самозвинуваченням. Болісний афект. Заохочення емоційної розрядки допомагає знизити інтенсивність неприємних емоцій. Пацієнти можуть відчути симпатію до себе або направити свій гнів на інших. Викликаючи у пацієнта здивування з допомогою іронії чи заохочуючи до цікавої діяльності, психотерапевт може підвищити поріг для печалі, а навчаючи ігнорувати неприємні почуття, - підвищити поріг для психічного болю. Терапія майстерності і задоволення допомагає пацієнтам усвідомити, що позитивних і приємних переживань у їх житті набагато більше, ніж вони думали. Рекомендуючи пацієнтам записувати події і пропонуючи значущим іншим нагадувати їм про приємні події, психотерапевт заохочує у пацієнтів відчуття задоволеності і компетентності, що, в свою чергу, веде до нових спроб пацієнтів зайнятися вирішенням своїх проблем, а також до поліпшення їх уявлень про себе. Особливо корисною в цьому випадку може виявитися програма градуювальних за ступенем складності завдань. Техніки створення уявних образів також допомагають згадувати і відтворювати ранні приємні події і переживання успіху. И Перебільшення зовнішніх вимог. Страждаючі депресією пацієнти часто відчувають себе настільки обтяженими повсякденними проблемами, що подумують про самогубство. У той же час, відзначає Бек, 13 Псіхотепапія при обговоренні цих проблем стає ясно, що їх вираженість і значимість сильно перебільшені пацієнтом. За допомогою раціонального дослідження пацієнт може по-новому, більш об'єктивно, поглянути на свої труднощі і намітити шляхи виходу із ситуації. Як правило, психотерапевт допомагає пацієнтові окреслити коло його обов'язків, намітити пріоритети і розробити адекватні стратегії поведінки. Разом з тим реалізація цих нових стратегій може бути утруднена або навіть блокована через те, що думки пацієнта спрямовані на шкоду собі. Когнітивна репетиція допомагає запобігти виникненню подібних блоків (Паттерсон С., Уоткінс Е., 2003). Когнітивні техніки в терапії депресії При проведенні когнітивної терапії спочатку потрібно досліджувати, як пацієнт визначає і вирішує свої психологічні проблеми. Щоб скорегувати дисфункціональні або спотворені уявлення, асоційовані з проблемними зонами, терапевт коротенько розповідає пацієнту про когнітивної моделі депресії. Він пояснює, яким чином уявлення людини про самого себе, своє майбутнє і навколишній світ (когнітивна тріада) впливають на його почуття, мотивацію і поведінку. Терапевт підкреслює, що погане самопочуття є результатом негативного образу думок. Однак він повинен бути обережний у своїх висловлюваннях. Не слід, наприклад, називати мислення пацієнта «ірраціональним». Депресивні індивіди абсолютно щиро вважають, що бачать речі в їх дійсному світлі. Терапевт повинен показати пацієнтові, що його депресія в значній мірі детермінована його думками і уявленнями і що останні можуть бути «не зовсім точними». Так, наприклад, можна продемонструвати пацієнтові той факт, що з усіх можливих інтерпретацій події він систематично вибирає найбільш негативні. Взаємозв'язок між мисленням і афектом може бути продемонстрована за допомогою техніки «штучно викликаних образів». Терапевт просить пацієнта уявити собі яку-небудь неприємну ситуацію. Якщо неприємний образ супроводжується негативною емоцією, терапевт розпитує пацієнта про зміст його думок. Потім він просить пацієнта викликати в уяві якусь приємну сцену і описати свої почуття. Як правило, для людей не становить труднощів зрозуміти, що людина може керувати своїм настроєм, змінивши зміст своїх думок. Ця техніка показана при м'яких депресивних розладах. Після того як пацієнт усвідомлює наявність автоматичних думок і образів, терапевт і пацієнт переходять до наступного етапу - виявлення дисфункціональних когниций. Зазвичай пацієнтові доручається «відловлювати» і записувати всі виникаючі у нього негативні думки і образи. Найбільша точність відтворення досягається в тому випадку, якщо пацієнт записує кожну думку відразу після її виникнення. Однак на практиці це не завжди можливо. Тому терапевт просить пацієнта виділяти щовечора по 15 хвилин на те, щоб програти в розумі події минулого дня і згадати асоційовані з ними думки і переживання, і як можна більш точно відтворити свої думки, використовуючи не непряму, а пряму мову. Так, наприклад, замість твердження: «Я подумав, що мені ніколи не стати хорошим Інженером» він повинен записати: «Мені ніколи не стати хорошим інженером». Інший спосіб збору когниций заснований на виявленні середовищних подій, асоційованих з депресією. А. Бек і співавтори ілюструють застосування даного методу? На прикладі пацієнтки 31 року, матері трьох дітей, яка сказала, що «найважчий час» для неї - це ранок, з 7 до 9 годин, коли вона піднімає дітей і годує їх сніданком. Жінка не могла пояснити цей факт, поки не почала записувати свої думки. Вона виявила, що, спілкуючись вранці з дітьми, вона постійно порівнює себе зі своєю матір'ю, яка, за її спогадами, завжди була не в дусі вранці. Якщо діти вели себе погано або приставали до неї з різними проханнями, вона говорила собі: «Не гнівайся, інакше ти назавжди відштовхнеш їх від себе». Вона намагалася не звертати уваги, на витівки і примхи дітей, проте частенько «вибухала», і після цього її мучила думка: «Я ще гірше, ніж моя мати. Я не в змозі подбати про власних дітей. Для них буде краще, якщо я помру ». Ще більш гнітюче діяли на пацієнтку її негативні дитячі спогади: «Пам'ятаю, як мати шльопала мене, коли я вередувала». Усвідомлення цих когниций відкрило дорогу для плідного обговорення проблем пацієнтки, зокрема, її переконання про неприпустимість прояву гніву при поводженні з дітьми. Дослідження автоматичних думок і перевірка реальністю Спонукаючи пацієнта перевіряти достовірність і обгрунтованість своїх ідей, терапевт далекий від того, щоб вселяти в нього фальшивий оптимізм, - він лише підштовхує його до більш точного сприйняттю та аналізу подій, що відбуваються. Незважаючи на те що депресивна людина дійсно бачить світ у похмурому світлі, терапевта слід бути обережним у своїх висновках, бо далеко не всі песимістичні або нігілістичні судження пацієнта є безпідставними. Будь-яка ідея повинна бути досліджена і перевірена із застосуванням загальноприйнятих стандартів логічного мислення. Наприклад, А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Емері описують пацієнтку, яка скаржилася на сильні головні болі та інші соматичні розлади. У неї були виявлені наступні каганець, асоційовані з депресією: «Мої домашні не вважаються зі мною», «Ніхто не звертає на мене уваги», «Я - нікчема». Як приклад неуважного ставлення близьких пацієнтка назвала той «факт», що її сімнадцятирічний син не хоче проводити з нею час. Хоча це твердження виглядало цілком правдоподібним, терапевт вирішив упевнитися, чи так це насправді. Пацієнтка. Він не бажає ходити зі мною ні в кіно, ні в театр. Терапевт. Звідки ви знаєте, що він не бажає? Пацієнтка. Підліткам не подобається проводити час з батьками. Терапевт. Ви запрошували його піти з вами в кіно або в театр? Пацієнтка. Ні. Навпаки, він сам пару раз запитував, чи не хочу я взяти його з собою, але я не думаю, що йому дійсно хотілося цього. Терапевт. Може бути, запитати його прямо? Пацієнтка. Так, можна. Терапевт. Важливо не те, ходить він чи не ходить з вами в кіно, а те, що ви приписуєте йому якісь бажання або небажання замість того, щоб з'ясувати у нього, чого він хоче. Пацієнтка. Можливо, ви праві. Але знаєте, він все-таки дуже неуважний. Він, наприклад, постійно спізнюється до обіду. Терапевт. Скільки разів він запізнювався до обіду? Пацієнтка. Ну, один або два рази ... Ні, звичайно, не постійно. Терапевт. Він запізнюється до обіду тому, що він неуважний син? Пацієнтка. Ні, я згадала, він сказав, що у нього було багато роботи. І чесно кажучи, в інших відносинах він досить чуйний хлопчик. Таким чином, терапевт не приймає на віру заяви пацієнтки, а піддає кожне ретельній перевірці. Якби виявилося, що пацієнтка права у своїх висновках, тоді терапевт постарався б уточнити, що означає для неї «неуважність» сина. Депресивним пацієнтам притаманне ставитися до своїх ідей і умовиводів як до фактів. Загалом-то це властиво всім людям, але при депресії дана тенденція стає особливо вираженою в силу перекрученості сприйняття і мислення. Посилює проблему ще й та обставина, що помилки сприйняття і мислення негативно позначаються на поведінці пацієнта. Коли пацієнт навчається ідентифікувати і фіксувати свої каганець, він починає вловлювати зв'язок між окремими каганець і болючими емоціями. Структура І 'зміст кожної каганець пов'язані з результуючим афектом. Наприклад, тривога пов'язана зі сприйняттям загрози. Каганець, асоційовані з депресією, зазвичай відображають переконаність пацієнта у власній некомпетентності, непривабливості, ущербності. Під керівництвом терапевта пацієнт навчається класифікувати свої каганець відповідно з домінуючими темами (наприклад, тема самозвинувачення, тема неповноцінності і т. д.) і починають усвідомлювати можливість інших, більш позитивних тлумачень і значень тієї чи іншої події. Використовуючи конкретні приклади, терапевт може показати клієнту, що той систематично вибирає найбільш негативні інтерпретації, навіть коли вони явно суперечать фактам. Зрозуміло, не слід чекати, що пацієнт, усвідомивши цю схильність, моментально змінить свій погляд на речі. Останній результат може бути досягнутий тільки шляхом ретельного дослідження кожної інтерпретації з одночасним розвитком у пацієнта спостережливості і логічного мислення. Приклад когнітивного підходу А. Бек і співавтори (2003) наводять як приклад найбільш характерний випадок, який відбиває типові реакції хворого з глибоким ступенем депресії на когнітивну терапію. Для лікування знадобилося 22 сесії, весь курс терапії зайняв 14 тижнів (двічі на тиждень протягом 8 тижнів; раз на тиждень протягом б тижнів). Пацієнтка X., 36 років, домогосподарка, має двох синів (14 і 9 років) і дочка (7 років). Заміжня 15 років. Чоловікові 37 років, працює менеджером по збуту в автомобільній компанії. Пацієнтка охарактеризувала його як «надійного» і «люблячого» людини. Себе вона називає «нікчемою», вважає, що з неї «не вийшло ні хорошою матері, ні нормальної дружини». Пацієнтці здається, що вона не любить чоловіка і дітей і є «тягарем» для них; вона зізналася, що у неї неодноразово виникали думки про самогубство. Терапія почалася з обгрунтування когнітивного підходу та обговорення реакцій пацієнтки на представлену модель. Для ознайомлення із загальними поняттями пацієнтці було запропоновано прочитати брошуру «Як перемогти депресію». Після цього терапія зосередилася на що були симптомах депресії, спочатку - на поведінкових і мотиваційних порушеннях. Коли в поведінці і мотивації пацієнтки відбулися істотні зрушення, терапевт направив свої зусилля на зміну змісту і патернів мислення. Перша сесія. Пацієнтка прийшла на першу сесію з почуттям, що знаходиться «на межі зриву». Особливо сильно її турбував той факт, що вона втратила колишню любов до чоловіка і дітям. Її відвідували думки про самогубство, проте після прочитання брошури «Як перемогти депресію», в якій, за словами пацієнтки, був описаний «прямо-таки її випадок», вона знайшла деяку надію. Пацієнтка лаяла себе за «егоїзм» і «дитячу поведінку», боялася, що чоловік відвернеться від неї, так як вона не приносить ніякої користі, займаючись тільки «ерундовую» ра ботой по дому. У ході сесії вона визнала, що постійна самокритика негативно позначається на її самопочутті, проте помітила при цьому: «Правда завжди неприємна». Терапевт пояснив пацієнтці, що вона переживає депресію і що її негативні реакції можуть бути одним із проявів хвороби. Друга сесія. Пацієнтка зі сльозами на очах заявила, що її шлюб «напевно закінчиться розлученням». Вона розповіла терапевта, як одного разу чоловік, помітивши позитивні зрушення в її настрої, запросив її в кіно. Вона відмовилася, сказавши, що «не заслуговує розваг», а потім ще й нарікала чоловікові за «тринькання». Пацієнтку дивувало, чому чоловік «не відчуває», як сильно він і діти дратують її. Вона вважала, що його «бездушність» свідчить про байдужість до неї («І я не звинувачую його за це»), у зв'язку з чим прийшла до висновку про неминучість розлучення. Терапевт вказав пацієнтці на її селективну неуважність до фактів (зокрема, до факту запрошення її в кіно), що спростовує зроблені нею ув'язнення. Ця репліка начебто справила деяке враження на пацієнтку. Третя сесія. У числі інших проблем значилися недолік психологічної близькості з чоловіком і нездатність закінчити розпочату справу. Оскільки пацієнтка, судячи по записах в щоденнику, залишалася досить діяльної протягом дня, що свідчило про цілком прийнятному рівні мотивації, терапевтичні зусилля були спрямовані на зміну когнітивних паттернів. Четверта сесія. За 3 дня пацієнтка описала 12 неприємних ситуацій, коли вона відчувала тугу, гнів або почуття провини. У більшості випадків мова йшла про її сутичках з дітьми, після яких у неї виникали думки про те, що 'вона «нікудишня» мати. Вона карала їх за будь-яку витівку, намагаючись таким чином запобігти критику з боку чоловіка, родичів або знайомих, але, з іншого боку, витрачала багато часу і сил на те, щоб задовольнити запити і вимоги дітей. Її думки оберталися навколо того, що їй «потрібно» зробити по будинку. Вона намагалася бути діяльною, бажаючи порадувати чоловіка, хоча і вважала, що «не заслуговує» його доброго ставлення. Терапевт зумів похитнути самокритично установку пацієнтки, сказавши, що їй слід не звинувачувати себе в некомпетентності, а урізноманітнити свій арсенал виховних заходів. Пацієнтка зустріла цю пропозицію скептично, однак після обговорення виказала деяку зацікавленість. П'ята сесія. Всі думки пацієнтки оберталися навколо того, що вона не виконує свої «подружні обов'язки» - від прибирання по будинку до сексуальної близькості з чоловіком. Пацієнтка була переконана, що чоловік неодмінно кине її, якщо вона не «розправиться» зі своєю депресією. Терапевт пояснив, що миттєва «розправа» неможлива, що тільки доскональне дослідження власного мислення і ретельний самоаналіз допоможуть їй подолати депресію. Цікаво, що це зауваження терапевта викликало явне полегшення у пацієнтки. У глибині душі вона «знала», що не може переродитися за ніч, але на догоду очікуванням чоловіка пред'являла підвищені вимоги до себе. У ході сесії пацієнтка поскаржилася на порушення сну (їй було важко заснути вечорами). Мабуть, ці порушення стали результатом того, що пацієнтка постійно лаяла себе за відсутність сексуального потягу і «втрату любові» до чоловіка. Шоста, сьома і восьма сесії. У ході даних трьох сесій терапевт намагався з'ясувати, які вимоги пацієнтка пред'являє до самої себе. На минулих сесіях пацієнтка зуміла зрозуміти, що її самобичування і почуття безвиході безпосередньо обумовлені постійним порівнювання себе з ідеальним образом матері, дружини, людини. Пацієнтка перебирала в думці всі колись здійснені нею помилки, ігноруючи при цьому свої досягнення. Така крайня вибірковість виявлялася і в тому, як вона сприймала і інтерпретувала поведінку чоловіка. Терапевт поговорив з її чоловіком і з'ясував, що той неодноразово намагався виказати дружині свою любов і прихильність, але тим самим тільки викликав у неї сльози і відчуття провини. Після обговорення конкретних фактів пацієнтка почала розуміти, що її негативні ідеї не відображають, а перекручують дійсність і тому підлягають переосмисленню. Терапевта коштувало величезних праць підштовхнути пацієнтку до постановки більш-менш реалістичних цілей. Пацієнтка була схильна оперувати глобальними категоріями і бачила своє завдання в тому, щоб стати «хорошою матір'ю», «хорошою дружиною», не уточнюючи, який сенс вона вкладає в ці поняття. Коли терапевт підвів її до необхідності зміни поведінки, зокрема порадив, щоб вона повідомляла чоловікові про свої бажання, наприклад, про бажання перекласти на нього частину домашніх обов'язків, її першою реакцією було: «Я не зможу». Проте в ході рольових ігор вона з подивом виявила, що може змінити свою поведінку. Спочатку вона зазнала задоволення, але згодом, як і очікувалося, стала знецінювати свої досягнення («Подумаєш! Що в цьому особливого?"). Домагаючись в черговий раз успіху, вона починала думати про інших «нерозв'язних» проблемах. Терапевт звернув увагу пацієнтки на цей «безвиграшну» когнітивний настрій і витратив чимало часу, обговорюючи пораженські характер її мислення. Пацієнтка усвідомила, зокрема, що вона спочатку жорстоко критикує себе за невмілість, а потім, домігшись успіху в чому-небудь, починає лаяти себе за те, що не проявляла перш належної старанності. Усвідомлення когнітивних помилок привело до ослаблення депресивної симптоматики. Її близькі відзначили, що вона стала більш рішучою і впевненою в собі, і це спостереження зміцнило її зусилля. Зворотною стороною медалі стало те, що пацієнтка почала відчувати тривогу, коли чоловік позитивно оцінював відбуваються з нею зміни, яка не зменшилася на даній стадії терапії. Дев'ята, десята і одинадцята сесії. Пацієнтка розповіла про безліч моментів, коли вона схильна критикувати себе. Деякі з них були пов'язані з її ставленням до чоловіка і дітям, інші - з виконанням нею сімейних обов'язків. Наприклад, пацієнтці було важко готувати повноцінні обіди для сім'ї і вона частенько користувалася замороженими напівфабрикатами. Якщо раніше вона просто лаяла себе за це, то тепер, зробивши над собою зусилля, почала готувати основні страви і зрештою домоглася значних успіхів у мистецтві кулінарії. Предметом обговорення стало і надмірно критичне ставлення пацієнтки до приготовленого нею: під час сімейних обідів вона постійно лаяла себе і вибачалася перед домочадцями за невдале блюдо. Діти і чоловік зазвичай заперечували їй («Вони намагаються мене втішити»), але часом і самі відпускали критичні зауваження. Пацієнтка зазначила, що саме під час обідів з сім'єю вона зазнає найбільших засмучення. По суті, це була «безвиграшна» ситуація. У ході терапії перед пацієнткою ставилося завдання утриматися від самокритики і оцінювати не свої здібності чи особистісні якості, а свої старання. Терапевтичні зусилля сконцентрувалися також на тому, щоб спонукати пацієнтку усвідомити свої власні бажання і потреби. У ході обговорення були опрацьовані такі теми, як ассертівное поведінка («Їм не сподобається, якщо я дам волю своїм почуттям»), вміння розпоряджатися своїм часом («Я обслуговую всю сім'ю, і ніхто з них не допомагає мені») і плани на майбутнє («Мені подобалося працювати в магазині, але зараз я навряд чи змогла б працювати там»). З наведених висловлювань очевидно, що подолання дисфункціональних ідей потребувало значних зусиль і від терапевта, і від самої пацієнтки. Примітно, що на питання терапевта: «Яка буде ваша перша думка, якщо хтось не погодиться з вашими ідеями?» Пацієнтка відповіла: «Я подумаю, що я погана і тому з моєю думкою не рахуються». Дванадцята, тринадцятого, четирнадір.тая і п'ятнадцятий сесії. Пацієнтка повірила * що зуміє контролювати свою депресію, якщо подолає схильність до самобичування. Коли вона змогла об'єктивно оцінювати свою домашню ситуацію, вона зрозуміла, що її самокритика часто буває викликана очікуванням критики від чоловіка. У минулому чоловік дійсно нерідко лаяв її, якщо у неї не виходило «навести чистоту» у будинку або приготувати його улюблене блюдо. Тому, щоб запобігти його невдоволення і критику, вона починала сама критикувати себе. Пацієнтка ніколи не говорила чоловікові про свої бажання та потреби. Вона перестала називати себе «тягарем» і «поганою матір'ю», зрозумівши, що, навішуючи на себе ці ярлики, тільки посилює свою тугу і почуття провини. Навіть коли їй вдавалося відповідати власним очікуванням, заснованим на перфекціоністські стандартах, вона не відчувала задоволення. У міру того як терапевт все більше концентрувався на її очікуваннях і наслідки цих очікувань, вона почала усвідомлювати, що багато хто з домашніх обов'язків насправді огидні їй і що вона заслуговує похвали, коли у неї виходить справитися з ними. І заслуга її не в тому, що вона робила речі, які «повинна» була робити, а в тому, що погоджувалася виконувати нецікаву роботу. Базове упередження пацієнтки звучить приблизно так: «Люди будуть засуджувати мене, якщо я не зможу відповідати їх очікуванням». Тому вона робила те, що повинна була робити, лаяла себе за невмілість, вважаючи, що й інші засуджують її, і постійно відмовляла собі в задоволеннях, прагнучи задовольнити потреби оточуючих. На цій стадії терапії пацієнтка почала усвідомлювати, що розтоптує власні інтереси, намагаючись весь час догодити близьким, і задаватися питанням: що трапиться, якщо вона буде керуватися своїми бажаннями, а не горезвісними «потрібно» і «повинно»? Ясно, що це не могло не викликати у неї тривоги. Пацієнтка побоювалася, наприклад, що перетвориться в егоїстка, що думає тільки про власні інтереси, але вона вже зрозуміла, що поява таких думок благотворно саме по собі. У цей період в її житті бували випадки, коли вона, цілком усвідомлюючи свої бажання, поступалась ними і робила те, чого хотів від неї чоловік, знаходячи такий компроміс вельми приємним. Шістнадцята, сімнадцята, вісімнадцята і дев'ятнадцята сесії. Пацієнтка сказала, що хотіла б підшукати собі роботу на півставки, однак тут же знецінила свою ідею - поведінковий патерн, демонстрований нею протягом усіх чотирьох сесій. Коли терапевт відзначив цю особливість її поведінки, вона висловила здивування. Пацієнтка заявила, що знову відчуває себе пригніченою. За її словами, повернення депресії було для неї «як грім серед ясного неба». У розмові з'ясувалося, що її сумніви і тривоги загострилися після візиту батьків. Вона зауважила тоді, що її мати дуже вже прискіпливо ставиться до батька, виговарівает.ему за найменшу помилку. Пацієнтка за звичаєм вирішила, що несе відповідальність за долю і щастя батька. Вона боялася, що з матір'ю, яку вона охарактеризувала як «дуже неспокійного людини», може статися інфаркт і тоді батько «пропаде». Пацієнтка дійшла висновку, що зобов'язана оберігати щастя своїх близьких, а значить, повинна завжди бути у них під рукою і в усьому догоджати. Ця реакція, безсумнівно, виникала з її прагнення відповідати очікуванням інших. Незважаючи на бажання працювати, вона вже сумнівалася в правильності прийнятого рішення, побоюючись, що чоловік засудить, а то й зовсім кине її. Це був критичний етап терапії, оскільки ймовірність рецидиву виявилася вкрай велика. Дисфункціональні установки і дезадаптивние моделі поведінки («Роби те, що від тебе чекають інші»), здавалося вже подолані, раптово загострилися. Терапевтичне втручання на цій стадії включало два основні чинники. По-перше, терапевт продемонстрував пацієнтці подібні риси між її нинішньої реакцією і минулим патерном мислення, і вона з жалем уклала, що «знову взялася за старе». По-друге, пацієнтка зміцнила свою мотивацію завдяки заяві її чоловіка, що «нинішня» дружина подобається йому більше «колишньої». Незабаром після цієї сесії пацієнтка підшукала місце в магазині, однак зазначила, що робота не доставляє їй особливого задоволення. Але така реакція здається цілком природною, якщо врахувати не до кінця дозволені сумніви пацієнтки. Двадцята, двадцять першого і двадцять другого сесії. Прикінцеві сесії були присвячені закріпленню раніше досягнутих успіхів. Розказаний пацієнткою випадок, мабуть, найкраще ілюструє відбулися з нею зміни. Якось раз, повернувшись додому, пацієнтка поскаржилася чоловікові, що не отримує задоволення від роботи. Чоловік, який перш ніби схвалював її намір (хоч і досить стримано), миттєво відреагував: «Не подобається - звільняйся». Таким чином, жінка опинилася перед вибором, і її першою думкою було піти раді чоловіка. Проте в ході терапії вона засвоїла, що перш ніж приймати рішення, потрібно проаналізувати всі «за» і «проти». Крім того, вона знала про свою схильність машинально відгукуватися на запити і вимоги інших людей. Проаналізувавши ситуацію, вона прийшла до висновку, що її незадоволеність викликана надмірно високими очікуваннями щодо роботи (а саме: робота повинна бути ідеальною, що виправдовувало б її втечі з дому). Пам'ятаючи про сумніви чоловіка, пацієнтка вирішила поговорити з ним. Чоловік зізнався, що відчуває себе незатишно і нудьгує, коли її немає вдома. У відповідь на це пацієнтка сказала, що в її відсутність він міг би спокійно займатися своїми улюбленими справами, і досить скоро чоловік виявив, що йому подобається ця «свобода». Дружина позитивно відреагувала на зміни, що відбулися в його поведінці, і врешті-решт стала отримувати задоволення від роботи. Контрольні сесії: 1,2,3 місяці. Протягом контрольного періоду у пацієнтки не спостерігалося ознак депресії. Сама вона з задоволенням відзначала, що стала більш впевненою в собі. Разом з чоловіком вона відвідувала курси для батьків. У неї виникали деякі проблеми при поводженні з близькими (чоловіком, дітьми, батьками), особливо коли ті починали пред'являти надмірні вимоги. Час від часу давали знати про себе старі патерни мислення, однак пацієнтка засвоїла, що ретельна переоцінка ситуації допомагає протистояти автоматичним думкам. На цьому курс терапії закінчився, якщо не вважати контрольної сесії, що відбулася через рік (Бек А., Раш А., Шо Б., Емері Г., 2003). Поведінкові техніки в терапії депресії На початкових етапах терапії, і особливо у випадках тяжкої депресії, відзначають А. Бек і співавтори, перед когнітивним терапевтом нерідко стоїть завдання відновлення преморбідного рівня функціонування пацієнта. Використовуючи різні засоби, терапевт спонукає пацієнта подолати свою пасивність і зайнятися чим-небудь конструктивним. Правомірність цього підходу підтверджується численними клінічними спостереженнями. Справа в тому, що бездіяльність депресивного людини змушує і його самого, і його близьких («значущих інших») вважати, що він не втратив здатність виконувати функції, пов'язані з його соціальною роллю (студента, добувача, господині дому, подружжя, батьків і т . п.). Більше того, пацієнт більше не розраховує отримати задоволення від колись цікавих йому занять. Інтелектуальні операції, такі як обмірковування й планування моторної активності, представляють проблему для глибоко депресивного пацієнта, не кажучи вже про комплексних моторних операціях, що вимагають величезних зусиль. Порушення цих форм поведінки в результаті ослаблення уваги, підвищеної стомлюваності або емоційної пригніченості призводить до почуття незадоволеності і зниження самооцінки. Роль терапевта зрозуміла. Однак потрібно пам'ятати, що не так-то просто «переконати» людини, яка щиро вважає себе слабким, неспроможним або ледачим, - адже він не робить того, що колись здавалося йому важливим і давалося без особливих зусиль. Допомагаючи пацієнтові змінити поведінку, терапевт тим самим демонструє хибність вищезазначених негативних генералізованих висновків .. Він може показати пацієнтові, що той не втратив здатності до нормального функціонування, що тільки зневіру і песимізм не дозволяють йому мобілізувати свої ресурси і вжити необхідних зусиль, і таким чином підвести пацієнта до усвідомлення того, що його проблеми виникають з когнітивних помилок: пацієнт думає (помилково), що він слабкий, нездатний, дурний, і ці упередження обмежують його мотивацію і поведінку. Термін «поведінкові техніки» як нібито вказує на те, що об'єктом терапевтичного втручання є тільки поведінка, що терапевт просто наказує пацієнтові певні види активності. Насправді ж для успішного застосування біхевіоральних методів необхідно постійну увагу до його думок, почуттів і бажань. Кінцева мета біхевіоральних технік в рамках когнітивної терапії - зміна негативних установок, які заважають нормальному функціонуванню пацієнта. Терапевт, що використовує дані техніки, по суті, проводить серію експериментів, покликаних спростувати негативні уявлення пацієнта про свою персону. Отримуючи наочні докази помилковості своїх ідей, той поступово набуває впевненість у собі і береться за виконання складніших завдань. Складання розпорядку дня За свідченнями багатьох депресивних пацієнтів, їхні песимістичні думки і самопринизливі оцінки особливо загострюються в періоди фізичної та соціальної пасивності. Лаючи себе за бездіяльне, «рослинна» існування і віддалення від людей, вони в той же час виправдовують свою бездіяльність і самоізоляцію уявної безглуздістю соціальних контактів або небажанням бути тягарем для оточуючих. Таке пасивне існування, в свою чергу, зайвий раз переконує їх у власній ураженості і неспроможності, і порочне коло замикається. Техніка планування дій використовується з тим, щоб підвищити мотивацію пацієнта, спонукати його до більшої активності і відвести від похмурих думок. Крім того, залучаючи пацієнта в цілеспрямовану діяльність, терапевт отримує об'єктивну інформацію про його функціональних можливостях. Застосування даної техніки, як і інших технік когнітивної терапії, вимагає обгрунтування. Техніка допускає гнучке застосування: пацієнт сам вирішує, керуватися чи заздалегідь складеним розпорядком дня або просто відзначати в щоденнику, чим він займався протягом дня. Цю техніку можна використовувати в поєднанні з технікою градуювальних завдань. Щоденні звіти допомагають пацієнту зрозуміти, які заняття приносять йому хоча б невелике полегшення. Терапевт запитує: «Як ви відчували себе, коли лежали в ліжку і не могли заснути, - краще або гірше в порівнянні з тим, коли вас провідали друзі?» Пацієнт з подивом виявляє, що його настрій поліпшується, коли він спілкується з людьми. Так, спираючись на звіт самого пацієнта і за допомогою вміло заданого питання, можна продемонструвати пацієнтові, що його настрій коливається протягом дня і залежить від його власної поведінки і зовнішніх обставин. Такі ідеї, як: «Ніщо не приносить мені полегшення» і «Я відчуваю себе однаково погано весь день», слід сформулювати більш розумно і конструктивно, наприклад: «Іноді мені вдається зробити щось, що покращує моє самопочуття». Навіть глибоко депресивні пацієнти зазвичай починають відчувати себе краще, займаючись якою-небудь справою, - хоча б тільки тому, що воно відволікає їх від похмурих роздумів. Регулярна оцінка ступеня задоволення, сполученого з різними заняттями, викликає ефект «сенсибілізації»: людина стає більш чутливим до відчуття задоволення і завдяки цьому частіше відчуває приємні почуття. Такого роду переживання допомагають оп ровергнуть переконання, що він не здатний відчувати задоволення. Нижче дано приклад гнучкого застосування даної техніки. Депресивний пацієнт, 42-річний безробітний чоловік, скаржився на інерцію, на те, що він «не може нічого робити». На одній із сесій він уточнив, що йому особливо важко вирішити, чим зайнятися в першу чергу, бо, як він сказав, у нього «маса справ по дому». Терапевт вирішив застосувати техніку планування і запропонував пацієнту скласти «розумний» розпорядок дня, що включає і найелементарніші, і складніші завдання. Він пояснив, що ці завдання жодною мірою не є «обов'язковими до виконання», що їх слід сприймати тільки як керівництво до дії. Пацієнт випробував явне полегшення, зрозумівши, що ніхто не чекає від нього жорсткого проходження плану, і погодився спробувати. Розпорядок дня включав такі пункти, як підйом, умивання, приготування сніданку, читання оголошень про вакансії в газетах, стрижка газону (в даному випадку підкреслювалося, що важливо почати це робити), підготовка резюме для роботодавців і перегляд телепередач. На наступній сесії пацієнт повідомив, що складений план виявився надзвичайно корисним, так як допоміг розбити день на дискретні частини. З цього моменту він почав самостійно планувати свої дні і, 'пам'ятаючи про те, що ранок для нього найважчий час, взяв за правило щодня вечорами складати розпорядок наступного дня. Оцінка майстерності н задоволення Багато депресивні пацієнти, навіть підтримуючи досить діяльний спосіб життя, не отримують задоволення від своїх занять. Цю нездатність отримувати задоволення від діяльності можна пояснити наступним: а) людина намагається займатися справами, які ніколи не доставляли йому задоволення; б) домінуючі у свідомості негативні ідеї беруть гору над потенційним почуттям задоволення; в) крайня вибірковість сприйняття і мислення робить депресивного людини неуважним до відчуття задоволення. У першому випадку пацієнти звалюють на себе споконвічно не надто приємну роботу, наприклад роботу по дому, і в результаті, навіть успішно впоравшись з нею, не відчувають задоволення. Пацієнт або відкидає заняття, що доставляють йому задоволення, або не може пригадати, від чого він отримував його колись. Перед терапевтом стоїть завдання з'ясувати, чому пацієнт не займається приємними для нього справами. Типове пояснення, яке часто чуєш від депресивних пацієнтів, звучить так: «Я не заслуговую задоволень, бо не роблю нічого корисного». Щоб подолати подібний образ думок, терапевт повинен пояснити, що почуття задоволення допомагає людині, хоча б навіть тимчасово, підвищити свій настрій. Вибравши якесь потенційно приємне заняття, терапевт просить пацієнта щодня протягом певного періоду часу займатися цією справою і відзначати всі зміни в настрої. Якщо в розпорядок дня включені різні заняття, корисно попросити пацієнта оцінити кожне заняття з точки зору майстерності і задоволення. Поняття «майстерність» має на увазі почуття задоволеності власними результатами, а поняття «задоволення» - будь-які приємні почуття, пов'язані з конкретною формою активності. Ступінь майстерності та задоволення може бути оцінена за п'ятибальною шкалою: оцінка «0» означає, що заняття не доставило пацієнтові ніякого задоволення (задоволення), а оцінка «5» - це максимальна ступінь задоволення (задоволення). Використовуючи дану шкалу, пацієнт навчається розпізнавати свої невеликі досягнення і стає більш уважним до ощу щенію задоволення. Дана техніка дозволяє подолати категоричність мислення пацієнта, схильність оцінювати ситуацію за принципом: «Все або нічого». Техніка градуювальних завдань Зазвичай після успішного виконання серії завдань у депресивних пацієнтів відзначається деяке (нехай навіть короткочасне) підвищення настрою і мотивації. Він відчуває, що в змозі впоратися і з більш складними завданнями - звичайно, за умови подолання властивою йому схильності применшувати свої досягнення. Приклад градуювальних завдань описаний Голдфрі-дом, самостійно відкрив цю техніку. Доктор Голдфрід пише: «Виходячи з припущення, що депресія виникла як результат її (пацієнтки) уявної нездатності контролювати свій життєвий простір, я доручив їй виконати ряд конкретних завдань (заправити вранці постіль, одягнутися, забратися в кімнатах), щоб показати, що на самому ділі вона цілком здатна контролювати навколишній її світ. Коли вона навчилася справлятися з цими найпростішими завданнями, я доручив їй більш складні речі. Важливим моментом в терапії було те, що я постійно змушував її "відступати на крок", щоб оцінити результати і зрозуміти, які зміни відбулися в її житті внаслідок цих старань ». Техніка градуювальних завдань включає наступні ключові моменти: 1) визначення проблеми (такою може бути, наприклад, переконаність пацієнта в тому, що він не здатний досягти життєво важливих цілей), 2) розробка проекту; ступінчаста організація завдань (або занять) від простих до більш складних; 3) спростування переконаності пацієнта у власній недієздатності (виконуючи конкретне завдання, він бачить, що може досягти поставленої мети); 4) з'ясування та обговорення сумнівів пацієнта, подолання скепсису і схильності до применшення власних досягнень; 5) спонукання терапевтом пацієнта до реалістичної, об'єктивної оцінки результатів; 6) постійний акцент на тому, що пацієнт досяг поставленої мети завдяки своїм старанням і вмінням; 7) розробка нових, більш складних завдань. А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Емері ілюструють застосування даної техніки конкретним прикладом із практики. Терапевт провідав 40-річну депресивну пацієнтку в перший день її госпіталізації. Жінка, всупереч умовлянням палатної медсестри, не бажала нічим займатися і лежала в ліжку, розмірковуючи про свої проблеми і відчуваючи себе все більш нещасною. Вона вважала, що ніщо не може доставити їй задоволення. Пацієнтка зізналася терапевта, що раніше, до хвороби, вона отримувала задоволення від читання. Вона сказала: «В останні два месяца.я нічого не читала. Зараз я не в змозі прочитати навіть заголовок в газеті », - однак, незважаючи на сумніви, погодилася спробувати. Терапевт взяв у лікарняній бібліотеці збірка оповідань і запропонував пацієнтці прочитати в його присутності найкоротший з них. «Я не зможу», - заявила пацієнтка. Терапевт відповів: «Спробуйте прочитати вголос перший абзац». - «Але це будуть просто слова, - заперечила жінка. - Я не можу сконцентруватися на змісті ». - «Давайте спробуємо, - запропонував терапевт. - Прочитайте вголос перше речення ». Впоравшись з першою пропозицією, вона продовжила, поки не дійшла до кінця абзацу. Терапевт велів їй читати далі, але вже не вголос, а про себе. Розповідь настільки захопив пацієнтку, що вона не помітила, як перевернула сторінку. Терапевт сказав, що повинен ненадовго відлучитися, і попросив жінку продовжувати читання. Приблизно через годину йому зателефонував психіатр: «Я тільки що бачив пацієнтку, яку ви чомусь вважаєте депресивної». Повернувшись в палату, терапевт виявив, що настрій у пацієнтки дійсно покращився. Він доручив їй щодня читати по одному розповіді. До кінця тижня вона здолала весь збірник і взялася за роман, а на десятий день госпіталізації її стан було визнано задовільним, і пацієнтка повернулася додому. Депресивний індивід, як правило, вважає, що він не здатний виконати дане йому завдання або що він взагалі не в змозі що-небудь робити. Тому терапевт повинен розбити завдання на частини і для початку запропонувати пацієнтові те, з чим він напевно впорається. Після того, як пацієнт успішно виконає кілька елементарних завдань під час терапевтичної сесії, він отримує «домашні завдання», кожного разу все більш складні, наприклад, від варіння яєць до приготування обіду. Когнітивна репетиція Одна з проблем, що виникають при лікуванні депресивних пацієнтів, пов'язана з тим, що в депресії людина часом не здатний навіть на самі повсякденні, звичні дії, які він перш виконував, не замислюючись, майже автоматично. Цілий ряд психологічних факторів, таких як неуважність, нездатність концентруватися і т. п., може обмежувати поведінковий репертуар депресивного пацієнта. Так, наприклад, людина вирушає на кухню, щоб попити води, і забуває, навіщо він туди прийшов. Подібні епізоди, повторюючись знову і знову, народжують страх: людина починає думати, що у нього хвороба мозку, загрозлива недоумством. «Когнітивна репетиція» - це не що інше, як уявне відтворення пацієнтом всієї послідовності кроків, необхідних для успішного виконання конкретного завдання. Дана процедура служить ефективним протиотрутою неуважності, бо змушує пацієнта зосередитися на завданні. Техніка використовується також для виявлення потенційних «перешкод» (когнітивних, поведінкових, серед-вих), які можуть виникнути при виконанні тих чи інших дій. Центральна завдання терапевта - виявити ці проблеми і запропонувати способи їх вирішення, щоб запобігти небажаному почуття провалу. Показово, що одне лише уявне виконання завдання іноді покращує самопочуття пацієнта. А. Бек і співавтори (Бек А., Раш А., Шо Б., Емері Г., 2003) наводять приклад виявлення психологічних бар'єрів за допомогою техніки когнітивної репетиції. Пацієнтка, 24-річна домогосподарка, висловила згоду продовжити заняття аеробікою. Терапевт. Отже, ви згодні з тим, що вам варто спробувати знову зайнятися аеробікою. Пацієнтка. Так. Я завжди так добре себе почувала після цих занять. Терапевт. Добре, тоді я попрошу вас підключити свою уяву. Уявіть, що ви збираєтеся поїхати на заняття. Що ви будете робити? Пацієнтка. Ну, просто сяду в машину і поїду. Терапевт. Ні, поконкретнее, будь ласка. Нам відомо, що ви вже не раз приймали рішення відновити заняття, проте всякий раз виникали які-небудь перешкоди. Зараз ви повинні докладно описати свої дії і розповісти, що ви відчуваєте і про що думаєте, збираючись на заняття. Пацієнтка. A-а, зрозуміло. Терапевт. Отже, заняття починаються о дев'ятій ранку. З якого часу ми почнемо? Пацієнтка. З половини восьмого. У сім-тридцять продзвенить будильник. Я прокинуся, і в мене напевно буде паршиве настрій. Мені завжди важко вставати вранці. Терапевт. І як ви подолаєте це утруднення? Пацієнтка. Полежу хвилин десять, поки не прийду до тями. Потім встану, одягнусь, поснідаю. Після сніданку почну збиратися ... {Пауза.) Ой, стривайте! У мене ж немає шортів! Ось воно, перешкоду. Терапевт. Що ви можете зробити, щоб вирішити цю проблему? . Пацієнтка. Ну, можу збігати в магазин і купити які-небудь. Терапевт. Виконайте це подумки ... Що далі? Пацієнтка. Далі ... Я готова їхати, але виявляю, що немає машини. Терапевт. Як можна подолати цю перешкоду? Пацієнтка. Попрошу чоловіка заздалегідь підігнати машину. Терапевт. Що ви уявляєте тепер? Пацієнтка. Уявляю, як їду на заняття, але на півдорозі розвертаюся і їду назад. Терапевт. Чому? Пацієнтка. Тому що раптом подумала, що буду виглядати там ідіоткою. Терапевт. Що ви скажете собі на цю думку? Пацієнтка. Скажу, що люди приходять туди, щоб займатися аеробікою, а не з метою посміятися один над одним. (Підготував себе таким чином до кожного з «перешкод», пацієнтка змогла - подумки - доїхати до спортивного клубу. Потім терапевт попросив її ще раз подумки проробити всю послідовність кроків. Через деякий час пацієнтка відновила заняття аеробікою. Терапевт проінструктував її, що у разі виникнення якихось проблем вона повинна спробувати вирішити їх на місці, а потім розповісти про них на сесії.) Тренінг асертивності та рольові ігри Тренінг асертивності спрямований на вироблення у людини уміння відстоювати свої права і включає такі техніки, як моделювання і поведінкова репетиція. Рольові ігри припускають «програвання» різних ситуацій із здійсненням соціальних інтеракцій відповідно до обраними ролями. Тренінг АССЕРТ-ності та рольові ігри, на думку А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Емері, можуть бути гарною підмогою при лікуванні депресії. Як і інші поведінкові техніки, що використовуються в контексті когнітивної терапії, ці методи застосовуються з метою виявлення та подолання дисфункціональних уявлень і переконань пацієнта. Як приклад можливого застосування рольової гри А. Бек і співавтори наводять наступний випадок. 20-річна депресивна пацієнтка розповіла терапевта про нещодавно пережите нею «принизливому епізоді», коли вона, розплачуючись за покупки в універмазі, так розхвилювалася, що ніяк не могла відрахувати необхідну суму. Пацієнтку турбувало, що касир, має бути, прийняла її «за ідіотку». «Я така незграбна, така недолуга», - повторювала вона. Терапевт попросив пацієнтку поставити себе на місце касира і оцінити ситуацію з цією новою позиції. Пацієнтка (у ролі касира). Я бачу, що жінка дуже збентежена своєю незручністю. Я намагаюся заспокоїти її, кажу: «Нічого страшного. Кожен може помилитися ». Терапевт. Як ви думаєте, чи можливо, що касир побачила те ж, що бачите зараз ви, - ну, за винятком того, що вона не втішала вас? Пацієнтка. Було б дивно, якщо б вона стала втішати мене. Ні, вона не була такою вже чуйною ... Це я знаю, як бути нетямою, так що можу поставити себе на місце іншого. Терапевт. Чому ви думаєте, що касир не поставилася б з розумінням до вашої помилки? Вона щось сказала вам? Або виглядала незадоволеною? Пацієнтка. Ні, вона терпляче чекала, коли я відрахував гроші. Навіть посміхнулася мені, але від цього я відчула себе круглої дурепою. Терапевт. Ну що ж, наскільки я розумію, ми не маємо достатніх даних, щоб з упевненістю судити про її реакцію. Тому давайте краще обговоримо зараз вашу схильність сприймати себе як «дуру», коли ви здійснюєте помилки. А потім ми порепетіруем, яку лінію поведінки ви могли б обрати, якби касир дійсно була налаштована критично. Рольові ігри можуть використовуватися і для того, щоб викликати у пацієнта «аутосимпатія». У цьому випадку терапевт і пацієнт просто міняються ролями. Зазвичай депресивні пацієнти ставляться до себе вимогливіше та критичніше, ніж до інших, які опинилися в тій же ситуації. Суттєвим аспектом когнітивної терапії, як відзначають А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Емері, є оцінка уявлень, що заважають ассертівні поведінки. Робкое, невпевнену поведінку, характерне для депресивних пацієнтів, часто пояснюється не стільки недоліком поведінкових навичок, скільки наявністю негативних упереджень! Велика частина поведінкових технік застосовується вже в ході перших ^ терапевтичних сесій для ослаблення таких симптомів, як пасивність, відсутність задоволення і нездатність до вираження емоцій. Ці симптоми виявляються практично у всіх депресивних пацієнтів, однак поведінкові техніки особливо показані у випадках тяжкої депресії. Глибоко депресивного пацієнтові важко сконцентруватися на абстрактних концептуалізації, діапазон його уваги обмежений і може охопити тільки ясно окреслені, конкретні завдання. Дані досліджень у цій області показують, що успішний досвід виконання конкретних поведінкових-завдань швидше, ніж що-небудь інше, допомагає розірвати порочне коло деморалізації, пасивності й самознищення. |
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна "Когнітивна терапія ДЕПРЕСІЇ" |
||
|
||