| Головна |
| «« | ЗМІСТ | »» |
|---|
Нейроендокринні пухлини підшлункової залози (НЕО ПЖ), або апудоми, - пухлини з клітин АПУД-системи (від англ. Amine Precursor Uptake and Decarboxylation - захоплення і декарбоксилювання попередників амінів). Відповідні нейроендокринні клітини локалізуються в органах шлунково-кишкового тракту, бронхах, надниркових і деяких інших ендокринних органах. Вони здатні продукувати біологічно активні аміни і пептиди, в тому числі що відносяться до класу гормонів. Ці клітини можуть бути джерелом розвитку нейроендокринних пухлин, що характеризуються виникненням ряду ендокринних синдромів.
У більшості випадків сама пухлина дуже мала і не може порушувати функцію органу. У той же час гормональна активність пухлини призводить до розвитку клінічних проявів, часом дуже важких, які здебільшого специфічні для кожного виду пухлини.
Переважна більшість нейроендокринних пухлин локалізується в підшлунковій залозі. Вони беруть початок з клітин зі специфічною функцією і тому носять назву, яка відповідає єдиному або переважному в їх секреті речовини, наприклад глюкагонома, інсулі- нома, гастринома. Пухлини, що походять від ЄС-клсток з невідомої фізіологічною функцією, названі карціноідамі. Це найбільш поширений видом нейроендокринних пухлин.
В даний час функціонують пухлини ПЖ прийнято ділити на дві групи:
До першої групи належать новоутворення альфа-, бета-, дельта- і Е-клітин, які секретують відповідно глюкагон, інсулін, соматостатин і панкреатичний пептид, що відображено в їхніх назвах (глюкагонома, инсулинома, соматостатінома, ПП-ома). Цітогенез пара- ендокринних пухлин в даний час остаточно не встановлено, відомо лише, що вони не бета-клітинного типу. До них відносяться новоутворення, що виділяють гастрин: гастринома, вазоактивний інтестинального пептид (ВІП) - віпома, АКТГ - кортікотропінома, а також пухлини, здатні давати клініку карциноїдного синдрому. До параен- докрінним відносяться також деякі рідкісні пухлини, секретирующие інші пептиди і простагландини.
Як правило, новоутворенням острівців Лангерганса, особливо злоякісним, властива полігормональная секреція. «Чисті» пухлини - рідкість. Проте превалювання секреції того чи іншого гормону призводить до розвитку певного клінічного ендокринного синдрому.
Поширеність островковоклеточних пухлин вивчена недостатньо. Одна аденома виявляється на кожні 1000-1500 патологоанатомічних розтинів. Близько 60% всіх ендокринних пухлин ПЖ - інсулі- носекретірующіе.
Крім того, існує сучасна класифікація НЕО ПЖ, відповідно до якої виділяють пухлини в залежності від ступеня злоякісності.
Ортоендокрінние пухлини. инсулинома - пухлина з бета-клітин острівців Лангерганса, секретирующая надмірну кількість інсуліну, що проявляється гипогликемичним симптомокомплексом: слабість, тремор, тахікардія, пітливість, неспокій і відчуття голоду, головний біль, двоїння в очах, непритомність, нервово-психічні порушення.
Внаслідок діагностичних помилок хворі інсуліномою довго і безуспішно лікуються з найрізноманітнішими діагнозами (епілепсія, пухлина головного мозку, вегето-судинна дистонія і т. Д.). Порушення вищої нервової діяльності в міжнападу виражається в зниженні пам'яті і розумової працездатності, втрати професійних навичок, що нерідко змушує хворих переходити до менш кваліфікованої праці.
Найчастіше напад гіпоглікемії розвивається в ранні ранкові години, що пов'язано з тривалим (нічним) перервою в прийомі їжі. Зазвичай вони не можуть «прокинутися», переходячи в стан розладу свідомості різної глибини. Тривалий час хворі залишаються дезорієнтованими, виробляють непотрібні повторювані рухи, односкладово відповідають на найпростіші питання. Нерідко спостерігаються епілептиформні припадки відрізняються від справжніх більшою тривалістю, хореоформнимі судорожними посмикуваннями, гіперкінезами, рясної нейровегетативної симптоматикою.
Хворі самі виявляють швидкий і виражений ефект від прийому злиденні, яка попереджає або усуває ледь почався напад. Це змушує їх носити з собою борошняне і солодке в якості «ліків», оскільки особливого апетиту вони не відчувають. У хворих часто відзначається надлишкова маса тіла.
Значне місце серед функціонально-діагностичних методів при цьому виді пухлин належить різним тестам. Чи не втратила свого значення класична тріада Уиппла, яку в клінічних умовах вдається констатувати при проведенні проби з голодуванням, під час якої:
Проба з толбутамідом (растіноном) полягає в тому, що при внутрішньовенному введенні препарату у хворих функціонуючими бета-клітинними новоутвореннями рівень глікемії знижується через 20-30 хв більш ніж на 50%, тоді як у хворих з гіпоглікемії іншого генезу - менш ніж на 50% .
Серед лабораторних показників при підозрі на інсулііому істотне значення має дослідження імунореактивного інсуліну (ІРІ), іроінсулііа і С-пептиду.
Переважна кількість інсуліном не перевищує 0,5-2 см в діаметрі, внаслідок чого у 20% хворих їх не вдається виявити навіть при повторних втручаннях. Злоякісні інсуліноми складають 10-15% від загального їх числа, причому третина з них метастазує. У 4-14% хворих інсуліноми множинні, причому близько 2% новоутворень розташовуються поза підшлункової залози (дистопія). Неможливість попереднього судження про обсяг операції змушує хірурга бути готовим до втручань різного об'єму - від енуклеація пухлини до панкре- атектоміі. З метою топічної діагностики інсуліном в даний час використовують три методи: Ангіографічнийознака, катетеризацію портальної системи і метод комп'ютерної томографії.
Сучасна тонична діагностика дозволяє у 80-95% хворих з інсуліномами до операції встановити локалізацію, розмір, поширеність і характер пухлинного процесу, виявити метастази. При интраоперационном визначенні локалізації освіти використовується ехографія.
глюкагонома - пухлина з альфа-клітин острівців Лангерганса, секре- тірующіх глюкагон. Глюкагономах зазвичай досягають значних розмірів. Тільки в 14% випадків вони не перевищують 3 см в діаметрі, тоді як більш ніж у 30% хворих розмір первинного вогнища становить 10 см і більше. У переважній більшості випадків (86%) альфа-клітинні освіти злоякісні, причому дві третини з них на момент встановлення діагнозу вже мають метастази. Майже у половини хворих пухлина виявляється в хвості ПШ, рідше (20%) - в її голівці.
При глюкагономах розвивається складний симптомокомплекс, найбільш часто включає дерматит, діабет, анемію і схуднення. Рідше відзначаються діарея, ураження слизових оболонок, тромбози і емболії. У клінічній картині глюкагономах домінують шкірні прояви, тому переважна більшість хворих виявляються дерматологами. Причиною дерматиту, резистентного до терапії, що проводиться, виступає виражений катаболичний процес, обумовлений пухлинної гіперглюка- гонеміей, яка призводить до порушення обміну білків і амінокислот в тканинних структурах.
Діабет при глюкагономах у 75% хворих протікає в легкій формі, і лише чверть хворих потребують інсулінотераііі.
Виражені катаболичні зміни при глюкагономах, незалежно від характеру пухлинного процесу (злоякісний або доброякісний), виявляються причиною схуднення, відмінна риса якого - втрата маси тіла при відсутності анорексії. Анемія при даному синдромі резистентна до вітамінотерапії і препаратів заліза.
Серед лабораторних показників особливе місце займає дослідження імунореактивного глюкагону (перевищує нормальні показники в десятки і сотні разів). Характерна гіперхолестеринемія, гіпоальбуміне- мія, гіпоаміноацідемія.
Через значні, як правило, розмірів пухлини топічна діагностика глюкагономах особливих труднощів зазвичай не викликає. Найбільш ефективними методами діагностики вважаються УЗД, КТ і вісцеральна артеріографія.
Лікування хворих глюкагономах - хірургічне та хіміотерапевтичне. Чверть всіх оперативних втручань закінчується пробної лапаротомією через генералізації процесу. Спроба паліативного видалення первинного вогнища повинна бути зроблена при будь-яких обставинах, оскільки зменшення пухлинної маси створює більш сприятливі умови для проведення хіміотерапії. Препаратами вибору при глюкагономах виступають стрептозотоцин і дакарбазін, що дозволяють роками підтримувати ремісію злоякісного процесу. Є повідомлення про ефективність аналогів соматостатину (сандостатина, октреотида і ін.).
Соматостатинома (Дельта-клітинна пухлина острівців Лангер- ГАІС) - зустрічається вкрай рідко (в літературі описано трохи більше 30 хворих). При ній часто відзначається холелітіаз, цукровий діабет, діарея або сгеаторея, гіпохлоргідрія, анемія, схуднення.
Мабуть, багато прояви пухлини виявляються результатом блокуючого дії соматостатину на ферментативну функцію підшлункової залози і секрецію інших гормонів острівцями Лангерганса, внаслідок чого цей симптомокомплекс іноді називають «інгібуючий синдром».
Більшість описаних соматостатином за характером секреції виявилися полігормональнимі. Ймовірно, що це одна з причин гетерогенності клінічних проявів захворювання. Лікування соматостатином оперативне - видалення пухлини або резекція ПЖ разом з пухлиною.
Параендокрінние пухлини. Гастрііома - небетаклеточная пухлина підшлункової залози. За деякими даними, це пухлина з G-клітин ПЖ (гастрин секретується в основному G-клітинами шлунка).
В основі прояву захворювання лежить гіпергастринемія, яка викликає постійну стимуляцію функції обкладочнихклітин шлунка, що виділяють соляну кислоту. Шлункова гіперсекреція з дуже високою концентрацією соляної кислоти обумовлює більшість проявів синдрому (але імені описали його авторів він називається синдромом Золлінгера - Еллісона), в першу чергу - виразки слизової оболонки шлунка і ДПК. Найбільш часто виразки локалізуються в постбульбарная відділі ДПК, хоча є спостереження виразок від стравоходу до клубової кишки. Майже у чверті хворих виразки множинні. З гуморальним характером шлункової гіперсекреції пов'язана і схильність виразок до рецидиву навіть після ваготомії і неодноразових резекцій шлунка. Ще однією особливістю захворювання виступає висока частота ускладнень виразок (кровотечі, перфорації, стенози). Практично у всіх хворих є виражений больовий синдром. Зміна pH у верхніх відділах тонкої кишки через масивного надходження кислого вмісту шлунка призводить до розвитку діареї, а інактивація панкреатичних і кишкових ферментів - до стеагорее.
Дослідження шлункового соку в значній мірі визначає діагноз гастриноми. Для хворих ульцерогенної синдромом характерна 12-годинна нічна секреція соляної кислоти - понад 100 мекв і годинна базальна - більше 15 мекв (в нормі 1,5-5,5 ммоль).
Особливе діагностичне значення має показник секреції имму- нореактівного гастрину. Якщо його рівень становить більше 300 нг / мл, то ймовірність гастриноми велика.
Лікування синдрому Золлінгера - Еллісона - хірургічне. Навіть в разі діагностування та можливості видалення гастриноми операцією вибору вважається гастректомія, мета якої - усунення органа- ефектора, оскільки ніколи немає впевненості в одиничності первинної пухлини або відсутності метастазів. Медикаментозне лікування гастриноми малоефективно. Застосування антацидів, антихолінергічні засоби та блокаторів протонної помпи веде лише до тимчасового ослаблення симптоматики.
ВІПома - пухлина, секретирующая вазоактивний інтестинального пептид (ВІП). Понад 70% ВІПоми злоякісні, причому у двох третин хворих на момент встановлення діагнозу є печінкові метастази. У 20% хворих сімнтомокомнлекс є результатом не пухлини, а лише гіперплазії острівковогоапарату.
Хірургічне лікування ефективне тільки при радикальному видаленні всієї функціонуючої пухлинної тканини, що вдається далеко не завжди. При неможливості встановити локалізацію пухлини при явних клініко-лабораторних проявах захворювання рекомендується резекція дистальної частини ПЖ, де найбільш часто локалізується ВІПома.
кортікотропінома - пухлина, яка секретує адренокортіко- тропоподобний гормон. Ектопічна секреція адренокортікотропопо- добного гормону може спостерігатися в багатьох органах і тканинах, у тому числі і в підшлунковій залозі. Клінічний симптомокомплекс при цьому виражається глюкокортікоїдним гінеркортіцізмом. Ектопічний синдром Кушинга має ряд особливостей, головні з яких - гіперпігментація і гііокаліемія, що супроводжуються набряками і алкалозом.
Ектопічна кортікотропінома ПЖ зазвичай виявляється вже в стадії метастазування, тому хірургічне лікування захворювання полягає в паліативному втручанні. Рекомендується двостороння адреналектомія, що усуває прояви гіперкортицизму. Можливо також медикаментозне вплив на функцію кори надниркових залоз за допомогою хлодитана і еліптена. За останніми даними, застосування сан- достатіна дає хороші результати.
Паратірінома - пухлина, секретирующая паратгормоп. Гіперкальціе- мія як провідний ознака ендокринних пухлин підшлункової залози - явище рідкісне. Ектопічна секреція паратгормону при апудоми ПЖ остаточно не доведена, оскільки важко вирішити, чи виступають прояви гііеріаратіреоза результатом пухлини підшлункової залози або це складова частина множинної ендокринної неоплазії, яка нерідко спостерігається при островковоклеточних новоутвореннях.
Пухлини підшлункової залози з карциноїдної синдромом - пухлини ПЖ, які продукують надлишок біологічно активних речовин, які потрапляють в системний кровотік: серотонін, гістамін, брадикінін та про- простагландинів. Ряд цих пухлин супроводжується так званим карциноїдної синдромом з типовими для нього відчуттями: припливом крові до голови, діареєю, болями в животі і зрідка - поразкою правих відділів серця з розвитком фіброзу трикуспідального клапана, що виникають під впливом серотоніну.
Типовим зовнішнім проявом карциноида, зобов'язаним надлишку брадикинина і гістаміну, виступає періодичне почервоніння шкірних покривів від незначного до вираженого з розвитком багряно-синюшного відтінку тривалістю від декількох хвилин до декількох годин, що локалізується переважно на обличчі і верхній частині тулуба. Наявність клінічних проявів зазвичай вказує на подолання біогенними амінами печінкового бар'єру в результаті метастатичного процесу.
Лабораторна діагностика дозволяє виявити в крові хворих високі рівні серотоніну, гістаміну і 5-оксітрінтофана, а також підвищену екскрецію з сечею 5-оксііндолуксусной кислоти.
Медикаментозне лікування карциноїдного синдрому полягає в комбінованому використанні антагоністів Н{- і Н2-рецепторів гістаміну або метилдопа. Позитивний ефект отриманий від застосування сандостатина.