| Головна |
| ЗМІСТ | »» |
|---|
Після вивчення глави студент повинен: знати
володіти
- методами постановки клінічного діагнозу хворим для направлення па операції з використанням лапароскопічної і роботичних хірургії.
Хірургія Однопортовий доступу - це технологія, що дозволяє реалізувати всі етапи оперативного втручання через один невеликий розріз 1,5-2,5 см в області пупкового кільця з використанням спеціального порту-троакара.
В англомовній літературі цей доступ описується різними абревіатурами. Досить часто використовуються: SPA (single-port access surgery) - хірургія єдиного доступу, SILS (single-incision laparoscopic surgety) - лапароскопічна хірургія єдиного розрізу, ENOTES (embryonic natural-orifice transumbilical endoscopic surgery) - транслюминальная ендоскопічна хірургія і т. Д.
У 2008 році на Всесвітньому конгресі в м Клівленд (США) для опису техніки операцій, що використовують один порт, був запропонований термін LESS surgery (laparo- endoscopic single site surgety) - «лапароскопічна однопортовая хірургія», який використовується сьогодні найчастіше.
Операції з Однопортовий доступу - аналоги традиційних лапароскопічних операцій. Їх відмінна риса - створення єдиного мінідоступу для одночасного введення через нього інструментів і лапароскопа (оптичної системи). Як правило, розріз виконується в області пупкового кільця. При цьому допускається як окреме паралельне введення декількох троакаров, так і використання спеціалізованих пристроїв (портів) для створення єдиного мультітроакарного доступу.
Історія розвитку Однопортовий доступу бере свій початок в 1969 році, коли американський гінеколог К. Уілісс вперше опублікував свій досвід проведення хірургічної стерилізації жінок за допомогою даної методики. Через кілька років він представив досвід виконання як 4000 операцій лигирования маткових труб через єдиний доступ. Операції виконувалися за допомогою лапароскопа і одного 5-міліметрового робочого троакара. У своїй доповіді автор зазначив, що явною перевагою таких операцій виступає відсутність видимого рубця після загоєння рани.
З тих пір перев'язка маткових труб за допомогою єдиного доступу стала «золотим стандартом» виконання даного хірургічного втручання. Надалі оперативні втручання через єдиний доступ стали застосовуватися більш широко. Попередні обмеження були пов'язані з відсутністю інструментарію, спеціальних оптичних систем, портів для інструментів.
У світовій літературі публікації, що описують хірургічні втручання Однопортовий доступом, як правило, присвячені загальнохірургічних операціях, таким як холецистектомія, аііендектомія, фундоплікація, а також урологічним втручанням (нефректомія), і тільки згодом даний доступ став розвиватися в області гінекології, так як раніше він використовувався для виконання симультанних операцій.
У російськомовній літературі перша згадка про лапароскопічної хірургії єдиного доступу відноситься до 1995 року, коли вперше в нашій країні С. І. Ємельянов і співавтори в експерименті на тварин успішно виконали лапароскопічну однопрокольную холецистектомію.
Спочатку операції за методикою єдиного лапароскопічного доступу виконували без спеціальних технічних пристроїв. Виробляли шкірний розріз в пупкової області розміром 1,5-2,0 см, здійснювали доступ в черевну порожнину і через нього встановлювали поруч кілька троакаров для лапароскопа і робочих інструментів. Надалі (в 2001 г.) з'явилося повідомлення про розробку системи Twin-Port, яка дозволяє встановити 5-міліметрову камеру і затиск через єдиний порт для проведення лапароскопічного втручання. У літературі зустрічаються публікації про використання саморобних пристроїв з хірургічних рукавичок для проведення операцій за методикою Однопортовий доступу.
Для виконання оперативного втручання Однопортовий доступом використовується спеціальний пристрій - порт, інструменти, оптична система.
Пристрій Gel Port laparoscopic system (Рис. 30.1) складається з Ранорозширювач з гнучким внутрішнім кільцем і прозорої оболонки. Внутрішнє кільце вводиться в рану за допомогою відкритої техніки, для використання ретрактора необхідний розріз від 1,5 до 7 см. Зовнішнє кільце пристрою діаметром 10 см розташоване на зовнішній поверхні пристрою. Переваги дайной системи полягають в її гнучкості, що дозволяє оперувати інструментами різної форми і розмірів, а розмір зовнішнього кільця усуває ську ченпость і вітрі менто в.
Інструменти, використовувані для Однопортовий лапароскопічного доступу, відрізняються від таких для тра- Мал. 30.1. Пристрій Діціон лапароскопії, так як мають більше ступенів Gel Port
волі: робочий наконечник інструменту рухливий і управляється за допомогою ручки, дозволяючи обертатися його під час операції. Також можуть використовуватися спеціальні 5-образно вигнуті інструменти для жорсткого Х-образного порту (рис. 30.2).
Мал. 30.2. 5-образно вигнуті інструменти для жорсткого Х-образного порту
Може використовуватися 90-градусна оптична система, як і при традиційній лапароскопії, однак через скупченість інструментів використання 90-градусної оптики може ускладнити хід операції. Більш зручно використовувати спеціально розроблену систему - Endo Eye, володіє рухомим наконечником для оптики.
Перевагою методики єдиного доступу в порівнянні з традиційним лапароскопічним виступає та обставина, що доступ в черевну порожнину здійснюється одним розрізом шкіри або трансумбілікально, або Параумбілікально по верхньому контуру пупка у вигляді літери «омега». Такий розріз забезпечує хорошу візуалізацію, а також чудовий косметичний ефект - розріз залишається «прихованим» в пупку. Апоневроз розтинають в поперечному напрямку, потім зашивається окремими вузловими швами, що дозволяє виконати надійну пластику рани. Вектор сил натягу рани при такому розрізі апоневроза забезпечує мінімізацію больового синдрому. Введення порту під контролем зору значно знижує ризик розвитку ускладнень, пов'язаних з введенням першого троакара. Хороші результати дає використання Однопортовий доступу в роботохірургії (див. Параграф 30.2).
Безперечні переваги Однопортовий доступу - косметичность, короткий післяопераційний ліжко-день, відсутність необхідності в застосуванні наркотичних анальгетиків, мінімальна кровоіотеря, невеликий період реабілітації після операцій, що дозволяє широко застосовувати його в сучасній малоінвазивної хірургії.