| Головна |
| ЗМІСТ | »» |
|---|
Після вивчення глави студент повинен: знати
володіти
- методами визначення обсягу операції при раку прямої кишки в залежності від локалізації пухлини і відстані від дистального краю пухлини до ануса.
Пряма кишка - дистальний відділ товстої кишки і кінцева частина травного тракту. Її основна функція - це накопичення, утримання та евакуація кишкового вмісту. Область переходу сигмоподібної кишки в пряму розташована трохи нижче мису крижів, у III крижового хребця. Тут вже зникає брижа сигмоподібної кишки, а поздовжній м'язовий шар, представлений в ободової кишці у вигляді трьох стрічок (тений), рівномірно розподіляється по всій її окружності, і кишка розширюється. Вона не має гаустр і сальникових відростків.
Пряма кишка повторює хід крижів і куприка, у IV крижового хребця вісцеральної очеревиною покрита тільки передня її поверхню. В кишці виділяють три постійних латеральних вигину, що відповідає трьом поперечним складкам слизової оболонки кишки: верхній, середній і нижній.
Довжина всієї прямої кишки - 18-20 см. Тазова очеревина розділяє пряму кишку на два відділи: верхній - тазовий, розташований в черевній порожнині (1/3), і нижній - промежинна, розташований внебрюшинно (2/3). З хірургічної точки зору виділяють три відділи: ніжнеампулярном, среднеампулярного і верхнеампулярном, кожен приблизно по 6 см, включаючи анальний канал. Часто ректосігмоідний відділ товстої кишки теж відносять до частини прямої кишки, хоча це не зовсім правильно.
Між власної фасцією прямої кишки і оточуючими органами є жировий шар - мезоректальная клітковина, в якій знаходяться кровоносні судини, нерви, лімфатичні протоки і вузли. Її необхідно повністю видаляти у хворих на рак прямої кишки для забезпечення онкологічного радикалізму. Позаду прямої кишки мезоректальная клітковина з'єднана з щільною пресакральної фасцією Вальдейера -
Пирогова. Назовні від бічних поверхонь прямої кишки, в товщі іараректальной клітковини, проходять сечоводи і гілки внутрішніх клубових судин. Спереду у чоловіків предлежит сечовий міхур, ампули сім'явиносних проток і насінні бульбашки, трохи нижче - передміхурова залоза, у жінок - задня стінка піхви. Від стінки прямої кишки ці освіти відокремлює щільна фасція (апоневроз) Денонвілье.
У зв'язках прямої кишки особливе значення мають так звані бічні зв'язки прямої кишки. Це тяжі сполучної тканини, в яких проходять середні ректальні судини, нервові сплетення і лімфатичні судини.
Стінка прямої кишки складається з чотирьох шарів: слизова оболонка, підслизова основа, м'язовий шар, адвентиція.
Слизова прямої кишки представлена одношаровим циліндричним епітелієм, що створює кишкові крипти. Закінчується пряма кишка відразу після проходження діафрагми таза. Це відповідає середній третині піхви у жінок і верхнього краю передміхурової залози у чоловіків. Далі починається анальний канал, який закінчується заднім проходом.
У дистальній частині пряма кишка звужується, як би гофрують, формуючи 8-12 поздовжніх складок - стовпи Морганьи. Кожні два суміжних стовпчика з'єднані між собою півмісяцевими складками у вигляді невеликого поглиблення, кишені. Разом ці анатомічні структури утворюють анальну крипту (анальний синус), на дні якого відкриваються вивідні протоки анальних залоз, які знаходяться в товщі внутрішнього сфінктера або в межсфінктерном просторі. Півмісяцеві заслінки, розташовані циркулярно по анального каналу, формують зубчасту лінію. Вона служить анатомічної кордоном між анальним каналом і прямою кишкою. Нижче зубчастої лінії анальний канал покритий багатошаровим плоским неороговевающим епітелієм.
В анальному каналі розрізняють внутрішній і зовнішній м'язові шари, відповідно до внутрішнього і зовнішнього сфінктера. Внутрішній сфінктер виступає продовженням внутрішнього м'язового шару - циркулярної гладкою м'язи прямої кишки, яка потовщується в дистальному відділі. Довжина внутрішнього сфінктера 1,5-3,5 см, товщина - 0,5 0,6 см. У пасивному стані просвіт анального каналу зімкнуть внаслідок постійного тонічного скорочення внутрішнього сфінктера. Зовнішній сфінктер складається з скелетної (поперечно) мускулатури. У ньому виділяють три порції: підшкірну, поверхневу і глибоку. Він забезпечує усвідомлений контроль над утриманням кишкового вмісту.
Зовнішній сфінктер, леватори, перианальная шкіра иннервируются корінцями крижових нервів від S3-S6. Внутрішній сфінктер, передміхурова залоза, сечовий міхур, статевий член, стінка піхви иннервируются парасимпатичними і симпатичними вегетативними нервами змішаного типу (рухові і чутливі). Це необхідно пам'ятати при проведенні хірургічного втручання в цій зоні.
Кровопостачання прямої кишки забезпечується в основному за рахунок верхньої та нижньої ректальних артерій. Верхня прямокишкова артерія - безпосереднє продовження нижньої брижової артерії, яка відходить від аорти. На рівні III крижового хребця вона ділиться на 2-3 гілки, які охоплюють велику частину прямої кишки. Середня прямокишкова артерія також бере участь в кровопостачанні прямої кишки, але роль її другорядна. Нижні ректальні артерії служать гілками внутрішньої статевої (стара назва - «сороміцької») артерії. Остання відходить від внутрішньої клубової артерії, направляючи свої гілки до дистальної частини анального каналу. В основному всі артерії прямої кишки супроводжуються однойменними венами, які утворюють густу судинну мережу і формують три венозних сплетення: подфасціальной, подслизистое і підшкірне.
Лімфатичний відтік від анального каналу і прямої кишки здійснюється по лімфатичних судинах, які йдуть паралельно основним артеріальним стовбурах. Відтік лімфи відбувається за трьома напрямками: висхідний, латеральний і спадний шлях. Основний дренуючих шлях - висхідний. Від верхньої і середньої частин прямої кишки лімфа відтікає в нижні брижових лімфатичні вузли, від нижніх відділів - в нижні брижових і латерально у внутрішні клубові вузли.