| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |
НЕСПРИЯТЛИВОМУ РЕЗУЛЬТАТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ І МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ |
||
|
Охорона є система соціальних, економічних і медичних заходів, метою яких є збереження і підвищення рівня здоров'я кожної окремої людини і населення країни в цілому. Характер і зміст його на різних етапах суспільного розвитку визначається не тільки способом виробництва і ступенем розвитку продуктивних сил, а й рівнем розвитку науки і техніки в цілому та медичної науки, зокрема; ступінь виконання установ охорони функцій з охорони здоров'я населення залежить від його матеріально-технічної бази, наявності кваліфікованих медичних кадрів, розвитку медицини, науки і впровадження їх досягнень у практику охорони здоров'я. Законом РФ «Про медичну діяльність в Російській Федерації» встановлено принципи організації медичної діяльності (правове регулювання, корпоративне самоврядування, самостійне господарське відання, цільове дотування і Гранд-вая підтримка державою), а також правовий статус медичного працівника як має належне 18 спеціальне медичне або фармацевтичну освіту і здійснює відповідну професійну медичну або фармацевтичну діяльність. Медична допомога (МП) являє собою різновид медичної діяльності. До такого висновку приводить тлумачення п. 3 Положення про ліцензування медичної діяльності: «Медична діяльність включає виконання медичних робіт і послуг з надання долікарської, швидкої та невідкладної, амбулаторно-поліклінічної, санаторно-курортної, стаціонарної (у тому числі дорогої спеціалізованої) МП за відповідними медичних спеціальностей, включаючи проведення профілактичних медичних, діагностичних і лікувальних заходів та медичних експертиз, застосування методів традиційної медицини, а також заготівлю органів і тканин в медичних цілях »11. Дане формулювання представляється невдалою, оскільки дозволяє віднести такі види медичної діяльності, як проведення медичних експертиз і заготівлю органів і тканин до видів МП, а також не дозволяє розмежувати поняття «медична допомога» та «медична послуга». Крім того, діяльність з надання МП представлена різно-видність медичних робіт і послуг, але термін «медичні роботи» представляється зайвим, в інших нормативних актах він не згадується. Як же співвідносяться поняття «МП» і «медична послуга»? У ч. 1 ст. 1 "Основ ..." медичними визнаються послуги, спрямовані «на збереження і зміцнення фізичного та психічного здоров'я кожної людини, підтримання його довголітнього активного життя, надання йому МП у разі втрати здоров'я». Буквальне тлумачення цієї норми приводить до висновку про збіг даних понять за метою діяльності - поліпшення або збереження здоров'я, порятунок життя. В.А. Бєлов, виділяючи критерії віднесення послуг до медичних, правильно зазначив, що визначальним є не мета, а зміст. Погодимося з міркуваннями зазначеного автора: «... чи відносити до числа медичних послуги, що надаються поза зв'язку із захворюванням, травмою? Наприклад, звернення до клініки з метою подовжити закороткі ноги; послуги стоматологів по повній заміні «рідних» (причому здорових) зубів штучними; послуги косметичних салонів та інших установ, що здійснюють «підтяжку» шкіри та інші операції, до яких вдаються задля вдосконалення власної зовнішності; послуги фахівців в області татуювання та пірсингу 20 і т.д. Що є критерієм віднесення послуг до числа медичних - мета їхнього надання (поправка здоров'я) або утримання (направлене порушення цілісності людського організму або інше втручання в біологічні процеси його функціонування)? Але чи правильно обмежитися з'ясуванням буквального сенсу норми? Адже згідно цьому трактуванні будь-яка послуга пацієнтові, що виходить за межі заходів, безумовно і мінімально необхідних для поправки пошкодженого здоров'я конкретної особи, вже не буде медичної. Безумовно, не потраплять до числа медичних послуги, саме звернення за якими пояснюється виключно «примхою» пацієнта - бажанням мати довгі ноги, «римський» ніс, бездоганні зуби, молоде тіло і т.п. А якщо подібні послуги не визнавати медичними, значить, їх зможуть надавати особи, які не мають відповідної кваліфікації, організації, які не отримали ліцензії. Іншими словами, наслідки зазначеного підходу явно суперечать наміру законодавця. Це свідчить про те, що буквальне тлумачення зазначеної норми Основ є невірним. Послуги треба відносити до медичних, орієнтуючись не на ціль їх надання, а на їх утримання »12.
Рис. 1. Види медичної діяльності З іншого боку, надання медичної послуги, спрямованої тільки на поліпшення зовнішнього вигляду, сприятиме поліпшенню психічного здоров'я та соціального благополуччя пацієнта і розуміти в його цілях лише «примха» навряд чи правильно. Безумовно, грань між медичною допомогою і послугою більш тонка, що пояснюється ємністю поняття «здоров'я». Резюмуючи викладене, позначимо чотири види медичної діяльності в наступною схемою (рис.1). До першого з представлених видів медичної діяльності - «МП» - слід віднести комплекс медичних заходів, спрямованих на порятунок життя, поліпшення або збереження здоров'я, тобто що здійснюється у зв'язку із захворюванням або травмою. Саме ця мета і об'єднує дані поняття «МП» і «медичні послуги». У процесі надання МП безпосередній вплив на пацієнта здійснюється за допомогою - 2003. - № 11. відповідних медичних засобів і способів, які в певних комбінаціях, об'єднані єдиною цільовою спрямованістю впливу на організм пацієнта, утворюють закінчену систему дій, іменовану медичними заходами. Вони поділяються на три групи: маніпуляції, процедури і втручання. Маніпуляція - це виконання певних дій шляхом впливу рук на яку частину тіла людини з метою досягнення лікувального ефекту або отримання діагностичних даних (наприклад, пальпація, масаж і т.д.). Процедури - включають в себе велику групу медичних заходів, які, як правило, виконуються середнім медичним персоналом. Це сеанси фізіотерапії, догляд за тілом, а також способи введення лікарських засобів. Втручання - медичне вплив, що виражається в безпосередньому проникненні у внутрішні органи хворого. Найбільш поширене втручання - хірургічне, яке, як правило, супроводжується великим ураженням тканин організму. В даний час проводиться багато операцій, що здійснюються екпортувати з мінімальним пошкодженням тканин, наприклад, коронарна ангіопластика, черезшкірна холангіогра-фія (визначення місця закупорки жовчних проток), черезшкірна нефролітотомія (видалення каменя з нирок). Практично будь-яке медичне захід має високий ризик несприятливого результату, якщо виконавці не проявлять максимальну увагу і граничну обережність. Результати лікування залежать від того, наскільки професійно і відповідально було виконано весь технологічний цикл медичного заходу, що включає стадії: а) підготовчу, що складається в забезпеченні медичного заходу необхідними матеріально - технічними умовами та медичними засобами, а також у проведенні відповідного медичними правилами обов'язкового обстеження і лікування хворого; б) виконавську, пов'язану з безпосереднім впливом на організм людини строго відповідно до вимог медичного технологічного стандарту; в) заключну, спрямовану на завершення і перевірку якості і результату виконаного заходи (так, після проведення операції лікар зобов'язаний провести ревізію внутрішніх органів, щоб переконатися, не 24 пошкоджений чи який-небудь з них, не залишився Чи в черевній порожнині чужорідний предмет і т.д.). Лікарський процес надання МП включає 3 стадії: діагностування, лікування, спадкоємність. Діагностування - це встановлення стану здоров'я пацієнта, визначення хвороби або травми на підставі спеціальних досліджень, постановка діагнозу. У цю стадію входить: збір анамнезу, огляд пацієнта, лабораторні дослідження, інструментальні дослідження, консультації спеціалістів, оцінка симптомів, постановка попереднього діагнозу, диференційна діагностика, постановка клінічного діагнозу. Лікування - це вплив на організм пацієнта за допомогою медичних заходів та засобів з метою відновлення здоров'я та вжиття заходів до припинення хвороби. Існує кілька видів лікування: консервативне (терапевтичне), радикальне (хірургічне), суггестивное (шляхом навіювання), фізіотерапевтичне, комбіноване. На цій стадії виділяються етапи: вибір тактики і методики лікування, спостереження і контроль за результативністю лікування, реабілітація, профілактика. Наступність - це ухвалення рішення про подальше наданні пацієнтові необхідної МП. Включає етапи: вибір місця і часу здійснення МП, віз- 25 можна і вибір способу транспортування до місця надання подальшої МП. Легальне визначення якості надання МП дано в наказі Міністерства охорони здоров'я РФ, ФФОМС від 24.10.1996 р.: «Якість МП - це виконання професійних медичних стандартів та відповідність наданої МП очікуванням пацієнта, сучасному рівню медичної науки і технології »19. Для визначення поняття «якість МП» використані рекомендації експертів ВООЗ (1983), що містять чотири компоненти, що характеризують МП належної якості: 1) максимальне виконання професійних функцій, 2) оптимальне використання ресурсів, 3) мінімальний ризик для пацієнта і 4) максимальна задоволеність пацієнта результатом наданої йому МП. Крім того, в літературі широко використовується синонім даного поняття - «адекватне надання МП». Аналіз ознак, що включаються у визначення адекватного надання МП, дозволяє повно і всебічно оцінити дії медичних працівників, виявити як об'єктивні, так і суб'єктивні причини, що спонукали медиків до прийняття і реалізації тих чи інших рішень, встановити причинно-наслідковий зв'язок, дати 19 Про вдосконалення якості надання медичної допомоги населенню Російської Федерації: Наказ Міністерства охорони здоров'я РФ, ФФОМС від 24.10.1996 р. № 363/77 / / Охорона здоров'я. - 1997. - № 1. 26 правову оцінку досліджуваного лікарському процесу, здійсненого в інтересах конкретного пацієнта. Адекватне надання МП може мати як позитивний, так і негативний результат, несприятливий результат, обумовлений незалежними від лікаря обставинами, наприклад, небажаними діями пацієнта, або його рідних, екстремальною ситуацією надання МП і т.д. Така подія оцінюється як нещасний випадок і відповідно ст. 28 КК РФ може бути визнано вчиненим невинно. Справедливості заради, необхідно відзначити, що неадекватне надання МП іноді може мати сприятливий результат, що є щасливою випадковістю. Своєчасність надання МП передбачає: 1) прийняття без зволікання рішення про надання МП хворому, породіллі, потерпілому; 2) негайне початок лікарського процесу в інтересах конкретного пацієнта, що потребує невідкладних медичних заходах; 3) динамічне здійснення лікарського процесу відповідно до вимог медичних технологій, стандартів, правил надання МП; 4) прийняття аргументованих рішень про час виконання планованих медичних заходів. Достатність надання МП оцінюється обсягом і видом виконаних медичних заходів, необ- 27 хідних для отримання об'єктивних даних, що дозволяють обгрунтовано поставити діагноз основного захворювання, прийняти аргументоване рішення про тактику і методиці лікування, про спадкоємність пацієнта. Якщо лікар поставив необгрунтований діагноз, бо не зібрав повний анамнез пацієнта, уважно НЕ оглянув його, не використав всі необхідні в даному випадку методи обстеження, то ці дії будуть безпосереднім результатом недбалого і неуважного ставлення до своїх професійних обов'язків. Обгрунтоване надання МП передбачає вибір методики і тактики лікування, заснованого на аналізі всієї сукупності даних, отриманих в ході лікарського процесу в результаті здійснення діагностичних досліджень, спостережень хворого, постійного контролю за дієвістю проведеного лікування, своєчасної продуманої оцінкою результатів діагностичних, лікувальних, реабілітаційних та профілактичних заходів і т.д. Безпека МП передбачає надання пацієнту допомоги безпечним способом. Неприпустимий необгрунтований ризик заподіяння шкоди здоров'ю або життю. Постійної складової безпеки лікарського процесу є підвищена уважність і гранична передбачливість. Якщо плановане медичний захід може спричинити заподіяння шкоди пацієнту аж до смерті, пацієнт повинен бути про це заздалегідь попереджений і дати на його виконання згоду, яке оформляється згідно зі ст. 33 Основ; незгоду оформляється з відповідності з вимогами ст. 34 Основ. Оптимальність надання МП передбачає максимальне використання ресурсів медицини, які мав медичний працівник при наданні пацієнту МП. Результативність надання МП полягає в досягненні максимально можливого результату: порятунок життя, збереження здоров'я, позбавлення від страждань, поліпшення загального самопочуття (якості життя) і т.д. Оцінка якості МП - це управлінська процедура однозначного визначення її соціальної прийнятності чи неприйнятності, в результаті якої виявляється стимулюючий вплив на суб'єкти надання МП. Контроль за якістю надання МП регламентується відповідними нормативними документами. Це, в першу чергу, «Основи законодавства РФ про охорону здоров'я громадян», «Закон про медичне страхування в РФ» і прийняті відповідно до них інших законодавчих актів РФ і суб'єктів РФ; відомчі нормативно-правові акти Міністерства охорони здоров'я РФ, клінічні рекомендації за стандартами МП, а також документи, що приймаються фондами ОМС. Згідно з ними існує відомчий і позавідомчий контроль за якістю надання медичної допомоги. У сучасній юриспруденції та медицині для позначення неналежної якості надання МП використовуються поняття: лікарська (медична) помилка, дефект надання МП, ятрогенія, випадок. Найбільше різночитань спостерігається при зверненні до питання про сутність лікарської помилки. І.В. Давидовський пропонував вважати нею тільки сумлінне оману, засноване на недосконалість самої медичної науки та її методів або що відбувається в результаті атипового перебігу захворювання або недостатньої підготовки лікаря, якщо при цьому не виявляється елементів халатності, недбалості, неуважності або медичного невежества13. Подібні судження знаходимо у Ф.Ю. Бердичівського: «На практиці лікарську помилку нерідко змішують з недбалістю або халатністю, проте різні прояви недбалості та її наслідків змушують в одних випадках визнати недбалість проступком, а в інших - злочином» 14. До теперішнього часу в медицині існує більше 65 визначень поняття «лікарська помилка» і ще більше суперечливих суджень, що спостерігається при зверненні до енциклопедичним джерелам. Велика медична енциклопедія визначає лікарські помилки як «помилки лікаря при виконанні своїх професійних обов'язків, що є наслідком добросовісної помилки і не містять складу злочину або ознак проступків» 15. У сучасному виданні великого медичного енциклопедичного словника тільки початок визначення збігається за змістом з вищевикладеним: «Лікарська помилка - це дії лікаря, який має помилкове судження в момент виконання ним професійних обов'язків, що спричинили негативні наслідки для здоров'я або життя пацієнта. Лікарська помилка тягне за собою адміністративну або кримінальну відповідальність »16. Таким чином, якщо традиційний підхід до поняття «лікарська помилка» грунтувався на невиновном заподіянні шкоди за наявності сумлінного ставлення медичних працівників до своїх обов'язків, то в останні роки досліджувана дефініція істотно переосмислена. Сутність цього переосмислення за- лягає у тому, що вже не поєднуються сумлінне ставлення до своїх обов'язків і негативні наслідки для здоров'я або життя. Іншими словами, в новому підході видно спроба пов'язати поняття «лікарська помилка» і «шкода здоров'ю». Однак такий підхід призводить до змішання понять «лікарська помилка» і «ятрогенія». До аналогічного висновку щодо природи лікарських помилок на основі аналізу різних точок зору прийшли Ю.Д.Сергеев і С.В. Єрофєєв: «Ятрогенія - це заподіяння шкоди здоров'ю у зв'язку з проведенням діагностичних, лікувальних, профілактичних заходів» 24. Вихід з даного тупика запропонували А.А. Мохова, І.М. Мохова та інші автори, на думку яких доцільно вести мову про лікарську або медичної помилку як про родове поняття, оскільки воно склалося історично і пов'язане з лікуванням як видом діяльності, на відміну від ятрогении як більш неоднозначного понятія25. На наш погляд, поняття «ятрогенія» також має історичні корені і більш певне значення, ніж «Лікарська помилка». Воно було введено німецьким пси- 24 Сергєєв Ю.Д., Єрофєєв С.В. Ятрогенна патологія - актуальна судово-медична проблема / / Судово-медична експертиза. - 1998. - № 1. - С. 5. 25 Мохов А.А., Мохова І.М. Ще раз про лікарську помилку як медичному та соціально-правовий феномен / / Експерт-криміналіст. - 2005. - № 0. - С. 31. 32 хіатром О. Бумка в 1925 році і спочатку означало заподіяння шкоди пацієнту необережним, непродуманим, нетактовним словом лікаря (грец. iatros - лікар і genes - походження). Заслуга у розвитку даного поняття на Заході належить П. Бару, а в Росії - Р.А. Лурія, які також вважали ятрогенію психогенним захворюванням, основою якого є слово, необережно кинуте пацієнтові і спричинило за собою тяжкі переживання, приймаючі іноді характер соматичного захворювання. З часом ятрогении переросли «вузько-психіатричне розуміння» і стали розглядатися як небажані наслідки, що виникли при наданні МП будь-якого профілю (П.Ф. Калі-тіевскій, І.А. Кассирський, Е.М. Тареев та ін.) У 1995 році ВООЗ звела ятрогении в ранг основних захворювань, визначивши їх як будь-які небажані або несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних і терапевтичних заходів, які призводять до порушень функцій організму, інвалідності або смерті. У зв'язку з цим у міжнародній класифікації хвороб (МКБ) 10-го перегляду ятро-генії представлені як самостійні патологічні процеси. Поряд з цим в останні роки з'явився термін «Ятрофізіогенія» (iatrophysiogenia; грец. Iatros - лікар + Physis природа + genesis - походження) - несприятливих- 33 приємне вплив на хворого проведення лікувальних і діагностичних процедур26. У противагу терміну «лікарська (медична) помилка» все більшого поширення набуває термін «дефект МП», під яким більшістю авторів розуміється неякісне здійснення діагностики, лікування хворого, організації МП, які призвели або могли призвести до негативних наслідків у стані здоров'я хворого. Як синонім даного поняття в літературі зустрічаються й інші терміни: «дефект у проведенні лікувально-профілактичних заходів», «дефектна робота медиків», «належна і неналежна робота лікарів». На думку І.В. Тимофєєва і О.В. Леонтьєва, «медична помилка» за юридичною змістом близька до поняття «дефект у проведенні лікувально-профілактичних заходів» 27. В якості основного критерію неналежного надання МП висувається або недотримання вимог медичної науки та порушення вимог деонтології, або порушення норм медичної етики та медичного права, затверджені офіційними інструкціями і правилами Міністерства охорони здоров'я. 26 Горбач І.М. Медико-термінологічний словник / І.М. Горбач. - М.: АСТ; Мн.: Харвест, 2005. - С. 172. 27 Тимофєєв І.В., Леонтьєв О.В. Медична помилка. Медико-організаційні та правові аспекти. - СПб., 2002. - С. 46. 34 У сучасній медицині дефект надання МП розуміється як неналежну якість надання МП, тобто неякісне здійснення діагностики, лікування хворого, організації МП, які призвели або могли призвести до негативних наслідків у стані здоров'я хворого. Дефекти є порушеннями вимог медичних технологічних стандартів і водночас фактичними доказами цих порушень. Ретельне вивчення обставин, пов'язаних з виникненням дефектів МП і розвитком ятрогении, є необхідною умовою успішного розслідування. У літературі запропоновані різні класифікації дефектів у діяльності медичних працівників. Так, В. Гуляєв і співавт. пропонують виділяти такі групи дефектів надання МП по сфері: 1) дефекти організації (диспансеризації, сани-тарно - гігієнічних і протиепідемічних заходів, транспортування і госпіталізації та ін.); 2) дефекти діагностики (нераспознанное основне захворювання, пізня діагностика та ін.); 3) дефекти лікування (хірургічного, терапевтичного, анестезії та ін.); 4) інші дефекти. І.Ф. Огарков запропонував класифікувати дефек- 35 ти в діяльності медичних працівників на: 1. Умисні злочини медичних працівників; 2. Необережні злочини медичних працівників; 3. Лікарські помилки; 4. Нещасні випадки. Інша класифікація передбачає розподіл дефектів МП на пошкодження, отруєння, зараження, порушення сприйняття. Пошкодження являє собою порушення цілісності окремих функцій організму або певного органу. а) механічним (поріз, перелом, розрив, забій); б) фізичним (термічний, електричний або променевої опік); в) хімічним (опік); г) психологічним (травматичний невроз, невроз виник в результаті емоційного хворобливого і шкідливого повідомлення або події). Отруєння - це шкідливий вплив на організм людини, що виникає при передозуванні ліків або тривалого лікування ними, введенні протипоказаних, сильнодіючих або токсичних препаратів. Механізм отруєння полягає в повному руйнуванні клітини або життєво важливо структури. Наприклад, від-36 равление ацетилсаліциловою кислотою виникає в результаті передозування аспірину або яких-небудь інших сполук, до складу яких входить саліцилова кислота. У важких випадках отруєння розвивається делірій (гостре порушення психіки). Це ускладнення за ступенем тяжкості відноситься до тяжкої шкоди здоров'я. Лікар перед призначенням лікування зобов'язаний ознайомитися з інформацією, що міститься в довідниках та інструкціях про фармакологічні діях і можливі побічні ефекти виписуються і застосовуваних їм лікарських засобів. Враховувати такі показники, як: склад і форму випуску, фармакологічна дія, фармакокінетичні параметри, показання до застосування та режими дозування для різних вікових груп, побічні дії і ефекти, протипоказання, симптоми передозування і тактику їх купірування, взаємодія і особливі вказівки по застосуванню. Довідники та інструкції містять всі ці відомості, і лікар зобов'язаний з ними ознайомитися перед призначенням лікування. Зараження як дефект надання МП - це внесення в організм людини інфекційних збудників в результаті порушення правил асептики і антисептики при виконанні медичних заходів. Клінічна та морфологічна картина цих порушень визначається 37 надійшли у організм хвороботворними організмами (бактеріями, грибками, найпростішими і вірусами). Інфекції, що викликають різні запальні процеси, спостерігаються у 35-45% пацієнтів. Особливо великий їх питома вага і ризик зараження в структурі хірургічних хвороб і у хворих хірургічних відділень лікарень. Порушення сприйняття як дефект МП полягає в придушенні кіркових функцій головного мозку. Психологи розглядають сприйняття як форму психічного відображення об'єктів навколишньої дійсності, впливають на органи чуття, в результаті чого у свідомості людини створюються суб'єктивні психологічні образи. Система «сприйняття - свідомість» знаходиться на периферії психічного апарату і приймає інформацію одночасно із зовнішнього і внутрішнього світу. Порушення сприйняття може бути наслідком неналежного психічного впливу лікаря на хворого в результаті інформаційного, гіпнотичного, психологічного впливу. Сугестивність хворих залежить від особливостей вищої нервової діяльності, наприклад, вона підвищена у людей емоційно нестійких, дуже вразливих або ослаблених, перевтомлених. Негативний 38 інформаційний вплив лікаря на пацієнта може викликати в останнього розлад здоров'я. Наприклад, в результаті необгрунтовано поставленого діагнозу «нав'язаних хвороб» у таких пацієнтів можуть розвиватися дійсні функціональні розлади імовірно хворого органу і навіть розвинутися функціональні розлади. Це різновид психогенних захворювань, які характеризуються переконанням людини в наявності у нього захворювання (псевдоболезні), якого у нього немає. Внаслідок допущеного дефекту МП виникає ятрогенія. За ступенем вираженості розрізняють: ятро-генний симптом, ятрогенний синдром, ятрогенное захворювання, ятрогенна хвороба віддаленого періоду. Ятрогенія симптомом є віддалений симптом, що сигналізує про захисної реакції організму на медичне вплив (наприклад, припухлість, почервоніння, зміни в діагностичних дослідженнях). Такий симптом може виникнути в будь-який момент лікарського процесу, може і не відбитися на динаміці перебігу основного захворювання. Якщо лікар, виявивши його, не відреагує адекватно, а саме не усуне причину його впливу і не скоректує лікування, то його подальший розвиток може спричинити прояв інших симптомів і перерости в більш важку форму ятрогений. 39 Ятрогенне ускладнення (синдром) - сукупність взаємопов'язаних симптомів, обумовлених діями з надання МП хворому і можуть негативно вплинути на його самопочуття, заподіяти шкоду здоров'ю, спричинити летальний результат. Ускладнення можуть проявитися в момент надання МП на будь-якому етапі проведеного лікування або обстеження, виникнути в момент проведення медичного заходу або безпосередньо після нього. Ятроген-ні ускладнення посилюють процес розвитку основного захворювання, підвищують ризик погіршення загального стану хворого, заподіюють шкоду здоров'ю або призводять до смерті пацієнта. Ятрогенне захворювання - нове патологічне стан, що є небажаним наслідком лікування або діагностики. Воно має всі риси основного захворювання, може істотно погіршити самопочуття пацієнта, містить небезпеку для його життя і здоров'я. Ятрогенна хвороба віддаленого періоду - це ятро-генное захворювання, що розвивається після закінчення якогось часу після надання МП як несприятливий наслідок раніше виконаних профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів. Всі ятрогении взаємопов'язані: ятрогенний симптом, якщо його не ліквідувати, може викликати інші симптоми, їх сукупність (синдром) і, як ускладнення, розвиваючись далі, може набути властивостей хвороби. В даний час відзначається чітка тенденція до реєстрації і виміру даних про «медичних пригодах», небажаних исходах в медицині, що має практичне застосування для вдосконалення систем компенсації збитку пацієнтам. При цьому тільки в судово-медичній експертизі може бути отриманий основний обсяг однорідної інформації, необхідний для юристів та організаторів охорони здоров'я. Тому для зняття протиріч у понятійно-термінологічному апараті несприятливих исходах медичної допомоги запропоновано використовувати моделі. І «дефект медичної допомоги», і «ятрогенія» розглядаються як схеми, створені для аналізу несприятливих результатів і розробки заходів щодо їх усунення. Залежно від мети і завдань лікар може користуватися будь-який з наявних моделей або їх со-вокупностью17. Виділяються несприятливі результати медичної допомоги як предмет судово-медичної експертизи з ознаками ятрогении і без таких. Ознаки ятрогении включають - наявність шкоди здоров'ю, виникнення шкоди при виконанні професійних або службових обов'язків медичним персоналом, заподіяну шкоду знаходиться в прямому зв'язку з діями зважаючи на порушення медичних стандартів та нормативних актів. Юридично значимою для настання відповідальності є тільки прямий зв'язок. Для диференціювання прямого зв'язку практичне значення мають такі критерії: об'єктивні чинники неналежного надання МП і несприятливого результату; суб'єктивні перешкоди надання МП з боку хворого; ступінь дотримання загальноприйнятих медичних правил та рекомендацій; ступінь дотримання відповідних нормативних актів; зіставлення результатів ЗМУ в різних ЛПУ Порушення, допущені медичними працівниками при наданні медичної допомоги можна систематизувати за чотирма ятрогенним сферам: тактико-діагностичної; лікувальною; інформаційно-деонтоло-гической; організаційною. При експертній оцінці П.О. Ромодановським і со-авт. (2007) виявлено переважання наступних видів неналежної медичної допомоги: неправильне - на етапі профілактики та реабілітації; несвоєчасне - при діагностиці; неправильне і недостатнє - в процесі лікування. Дослідження об'єктивних факторів, 42 впливають на несприятливий результат дозволило виділити найбільш значущі: рідкість захворювання, атипич-ність перебігу хвороби, природний патоморфоз, поєднання чи конкуренція нозологічних форм, важкий стан хворого, короткочасність перебування в ЛПУ, відсутність умов надання допомоги в ЛПУ тяжкість захворювання, алергічні реакції, надмірна вага , хронічні інфекції. Для об'єктивної і всебічної оцінки обставин медичного події істотне значення повинна мати зв'язок між допустимими дефектами медичної допомоги та особливостями поведінки хворих. Слід відзначити найбільш характерні зміни особливостей поведінки хворого, іменованих суб'єктивними перешкодами з боку хворого для неналежного надання медичної допомоги: часто зустрічаються - аггравация і симуляція, пошук «кращого» лікаря, груба необережність пацієнта, асоціальна поведінка; рідко зустрічаються - вимоги втручання без показань, порушення режиму, самолікування, порушення правил користування медичної услугой29. Аналіз несприятливих результатів в медичних установах проводитися ЛКК (лікувально-контрольні комісі-29 Ромодановський, П.О. Значення дослідження небажаних результатів в медицині / П.О.Ромодановскій і [ін]. - Актуальні питання судової та клінічної медицини / / Ханти- Мансійськ, 2007. - Випуск 9. оці), на Кілі (комісії з вивчення летальних результатів), на КЕК (клініко-експертні комісії) і на клініко-ана-томіческого (патологоанатомічних) конференціях. Під випадком ("нещасним випадком") в медичній практиці слід розуміти несприятливий результат лікування, який був результатом несприятливого збігу обставин, які неможливо було передбачити і попередити при сумлінному ставленні медичного працівника до своїх обов'язків. Нещасні випадки, наступаючі мимо волі і свідомості людей (за відсутності провини), відбуваються в багатьох сферах діяльності: на будівництві, транспорті та ін Суспільство допускає діяльність, що супроводжується мінімальним ризиком виникнення несприятливих наслідків. Проте лікарі у своїй діяльності зобов'язані вживати всіх можливих заходів для запобігання нещасних випадків. "Нещасні випадки" в медичній практиці піддаються аналізу на лікарських конференціях. При цьому персонал не несе за них відповідальності. Однак нерідко в процесі ретельного лікарського аналізу можуть бути виявлені які-небудь недоліки (упущення) у діагностиці, лікуванні, у виконанні посадових обов'язків, які мали місце, але не пов'язані (або пов'язані опосередковано) з настанням нещасного випадку. Дані упущення по 44 розсуд адміністрації можуть бути піддані дисциплінарної відповідальності. З урахуванням елементів об'єктивної сторони матеріальних складів злочинів, дефект МП як прояв специфічного факту порушення кримінально-правової норми, тягне несприятливі результати у вигляді шкоди здоров'ю певної тяжкості або смерті пацієнта (потерпілого) і відповідальність, про що піде мова в наступних розділах роботи.
|
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна "несприятливого результату МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ І МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ " |
||
|
||