2.4 ТЕОРЕТИЧНІ МОДЕЛІ ПТСР

Психодинамічні, когнітивні і психосоціальні моделі відносяться до психологічних моделями. Вони були розроблені в ході аналізу основних закономірностей процесу адаптації жертв травмуючих подій до нормального життя. Дослідження показали, що існує тісний зв'язок між способами виходу з кризової ситуації, способами подолання посттравматичного стресу (усунення та всіляке уникнення будь-яких нагадувань про травму, заглибленість у роботу, алкоголь, наркотики, прагнення увійти до групи взаємодопомоги і т. д.) і успішністю подальшою адаптації. Було встановлено, що найбільш ефективними є дві стратегії: 1) цілеспрямоване повернення до спогадів про травмує подію в цілях його аналізу та повного усвідомлення всіх обставин травми; 2) усвідомлення носієм травматичного досвіду значення травматичної події.

Перша з цих стратегій була використана при розробці психодинамических моделей, що описують процес розвитку ПТСР-синдрому і виходу з нього як пошук оптимального співвідношення між патологічної фіксацією на травмуючої ситуації і її повним витісненням зі свідомості. При цьому враховується, що стратегія уникнення згадок про травму, її витіснення зі свідомості («інкапсуляція травми»), безумовно, є найбільш адекватною гострого періоду, допомагаючи подолати наслідки раптової травми. При розвитку постстрессових станів усвідомлення всіх аспектів травми стає неодмінною умовою інтеграції внутрішнього світу людини, перетворення травмуючої ситуації в значиму частину буття суб'єкта.

Згідно психодинамічної підходу травма призводить до порушення процесу символізації. Фрейд розглядав травматичний невроз як нарциссический конфлікт. Він вводить поняття стимульного бар'єру. Внаслідок інтенсивного або тривалого впливу бар'єр руйнується, либидозная енергія зміщується на самого суб'єкта. Фіксація на травмі - це спроба її контролю. У сучасної класичної психодинамической моделі в якості наслідків трав-мотузці розглядаються: регрес до оральної стадії розвитку, зсув лібідо з об'єкта на Я, ремобілізації садомазохистских інфантильних імпульсів, використання примітивних захистів, автоматизація Я, ідентифікація з агресором, регрес до архаїчним формам функціонування «Над- Я », деструктивні зміни Я-ідеалу. Вважається, що травма - це критичний механізм, актуализирующий дитячі конфлікти (Калмикова, Падун, 2002).

Дана модель не пояснює всю симптоматику травматичного реагування, наприклад, постійне відіграш травми. Крім того, в досвіді будь-якої людини можна знайти дитячу травму, що не є, однак, предопределяющим у розвитку неадаптивного відповіді на стрес. Крім того, класична психоаналітична терапія для лікування даного розладу неефективна.

Інший аспект індивідуальних особливостей подолання ПТСР - когнітивна оцінка та переоцінка травмуючого досвіду - відображений у когнітивних психотерапевтичних моделях. Автори цього напряму вважають, що когнітивна оцінка ситуації, що травмує, будучи основним фактором адаптації після травми, буде найбільшою мірою сприяти подоланню її наслідків, якщо причина травми у свідомості її жертви, яка страждає ПТСР, придбає екстернальний характер і буде лежати поза особистісних особливостей людини (широко відомий принцип: не «я поганий», а «я зробив поганий вчинок»).

У цьому випадку, як вважають дослідники, зберігається і підвищується віра в реальність буття, в існуючу раціональність світу, а також у можливість збереження власного контролю за ситуацією. Головне завдання при цьому - відновлення у свідомості гармонійності існуючого світу, цілісності його когнітивної моделі: справедливості, цінності власної особистості, доброти оточуючих, так як саме ці оцінки найбільшою мірою спотворюються у жертв травматичного стресу, страждають ПТСР (Калмикова, Падун, 2002).

У рамках когнітивної моделі травматичні події - це потенційні руйнівники базових уявлень про світ і про себе. Патологічна реакція на стрес - неадаптівний відповідь на знецінення цих базових уявлень.

Ці уявлення формуються в ході онтогенезу, пов'язані із задоволенням потреби в безпеці і складають Я-теорію. У ситуації сильного стресу відбувається колапс Я-теорії. Хоча колапс Я-теорії - це неадаптивное наслідок стресового впливу, він сам по собі може бути адаптивним, оскільки надає можливість для більш ефективної реорганізації Я-системи.

В рамках психофізіологічної моделі відповідь на травму - результат тривалих фізіологічних змін. Варіабельність відповідей на травму обумовлена темпераментом. Згідно з сучасними даними (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стресовому впливі зростає оборот норепінефріна, що призводить до зростання рівня плазматичного катехоламіну, до зниження в головному мозку рівня но-радреналина, допаміну, серотоніну, до зростання рівня ацетил -Холлін, виникненню болезаспокійливого ефекту, опосередкованого ендогенними опадами. Зниження рівня нора-дреналіна і падіння рівня допаміну в мозку корелюють із станом психічного заціпеніння. Це стан, на думку багатьох авторів (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), є центральним у синдромі відповіді на стрес. Болезаспокійливий ефект, опосередкований ендогенними опадами, може призводити до виникнення опіоїдної залежності і пошукам ситуацій, схожих на травматичну. Зниження серотоніну інгібує роботу системи, яка пригнічує продовження поведінки, що призводить до генералізації умовної реакції на пов'язані з первісним стрессором стимули. Придушення функціонування гіпокампу може бути причиною амнезії на специфічний травматичний досвід (van der Kolk et al., 1996). Недолік цих моделей в тому, що більшість досліджень було проведено на тварин або в лабораторних умовах. Вони також не враховують залежності психофізіологічного відповіді від когнітивного опосередкування, яке було показано ще в дослідах Лазаруса.

Інформаційна модель, розроблена Горовіцем (Horowitz, 1998), є спробою синтезу когнітивної, психоаналітичної та психофізіологічної моделей. Стрес - це маса внутрішньої і зовнішньої інформації, основна частина якої не може бути узгоджена з когнітивними схемами. Відбувається інформаційне перевантаження. Необроблена * інформація перекладається зі свідомості в несвідоме, але зберігається в активній формі. Підкоряючись принципом уникнення болю, людина прагне зберегти інформацію в несвідомої формі, але, відповідно до тенденції до завершення, часом травматична інформація стає свідомої як частина процесу інформаційної обробки. При завершенні інформаційної обробки досвід інтегрований, травма більше не зберігається в активному стані. Біологічний фактор, так само як і психологічний, включений в цю динаміку. Феномен реагування такого роду - це нормальна реакція на шокуючу інформацію. Ненормальні гранично інтенсивні реакції, які не є адаптивними, блокуючі опрацювання інформації і вбудовування її в когнітивні схеми індивіда.

Дана модель недостатньо диференційована, внаслідок чого не дозволяє враховувати індивідуальні відмінності при травматичних розладах.

Нарешті, значення соціальних умов, зокрема фактора соціальної підтримки оточуючих для успішного подолання ПТСР, відображено в моделях, що одержали назву психосоціальних.

Згідно психосоціальної підходу, модель реагування на травму є багатофакторної, і необхідно врахувати вагу кожного фактора у розвитку реакції на стрес. В основі її лежить модель Горовиця, але автори і прихильники моделі (Green, 1990; Wilson, 1993) підкреслюють також необхідність враховувати фактори навколишнього середовища: фактори соціальної підтримки, стигматизації, демографічний фактор, культурні особливості, додаткові стреси.

Ця модель має недоліки інформаційної моделі, але введення факторів навколишнього середовища дозволяє виявити індивідуальні відмінності.

Були виділені основні соціальні фактори, що впливають на успішність адаптації жертв психічної травми: відсутність фізичних наслідків травми, міцне фінансове становище, збереження колишнього соціального статусу, наявність соціальної підтримки з боку суспільства і особливо групи близьких людей. При цьому останній фактор є найбільш значущим.

Виділено наступні стресогенні ситуації, пов'язані з соціальним оточенням: людина з досвідом війни не потрібен суспільству; війна і її учасники непопулярні; між тими, хто був на війні, і тими, хто не був, відсутнє взаєморозуміння ; суспільство формує комплекс провини у ветеранів. Зіткнення з цими, вже вторинними по відношенню до екстремального досвіду, отриманому на війні, стресорами досить часто призводило до погіршення стану ветеранів воєн (наприклад, в'єтнамської або в Афганістані).

До недавнього часу в якості основної теоретичної концепції, що пояснює механізм виникнення ПТСР, виступала «двухфакторная теорія». В її основу в якості першого чинника був покладений класичний принцип умовно-рефлекторної обумовленості ПТСР (за І. П. Павлову). Основна роль у формуванні синдрому при цьому відводиться власне травмуючого події, яка виступає в якості інтенсивного безумовного стимулу, що викликає у людини безумовно-рефлекторну стресову реакцію. Тому, відповідно до цієї теорії, інші події чи обставини, самі по собі нейтральні, але будь-яким чином пов'язані з травматичним стимулом-подією, можуть послужити умовно-рефлекторними подразниками. Вони як би «пробуджують» первинну травму і викликають відповідну емоційну реакцію (страх, гнів) з умовно-рефлекторному типу (Тарабрина, 2001). Другою складовою частиною двухфакторной теорії ПТСР стала теорія поведінкової, оперантной обумовленості розвитку синдрому. Відповідно до цієї концепції, якщо вплив подій, що мають схожість (явне або по асоціації) з основним травмуючим стимулом, веде до розвитку емоційного дистресу, то людина буде весь час прагнути до уникнення такого впливу, що, власне, і лежить в основі психодинамических моделей ПТСР.

Однак за допомогою двофакторної теорії було важко зрозуміти природу ряду властивих тільки ПТСР симптомів, таких, як «постійне повернення до переживань, пов'язаних з травмуючим подією». Це симптоми нав'язливих спогадів про пережите, сни і нічні кошмари на тему травми і, нарешті, флешбек-ефект. У цьому випадку практично неможливо встановити, які саме «умовні» стимули провокують прояв цих симптомів, настільки слабкою виявляється їх видима зв'язок з подією, що послужило причиною травми.

Для пояснення подібних проявів ПТСР була запропонована теорія патологічних асоціативних емоційних мереж (Pitman, 1988). Специфічна інформаційна структура в пам'яті, забезпечує розвиток емоційних станів, - «мережа» - включає три компоненти:

- інформацію про зовнішні події, а також про умови їх появи;

- інформацію про реакцію на ці події, включаючи мовні компоненти, рухові акти, вісцеральні і соматичні реакції;

- інформацію про смисловий оцінці стимулів і актів реагування.

Ця асоціативна мережа за певних умов починає працювати як єдине ціле, продукуючи емоційний ефект. В основі ж посттравматичного синдрому лежить формування аналогічно побудованих патологічних асоціативних структур. Було встановлено, що включення в схему елемента відтворення травмуючої ситуації в уяві веде до значимих відмінностей між здоровими і страждаючими ПТСР ветеранами в'єтнамської війни. У останніх спостерігалася інтенсивна емоційна реакція в процесі переживання в уяві елементів свого бойового досвіду, а у здорових випробовуваних такої реакції не відзначалося.

Таким чином, за допомогою теорії асоціативних мереж був описаний механізм розвитку флешбек-феномена, однак такі симптоми ПТСР, як нав'язливі спогади і нічні кошмари, і в цьому випадку піддавалися поясненню з працею. Тому було висловлено припущення, що патологічні емоційні мережі ПТСР-синдрому повинні мати властивість мимовільної активації, механізм якої слід шукати в нейрональних структурах мозку і біохімічних процесах відповідного рівня.

 Для відповіді на питання, чому лише у частини людей, які зазнали травматизації, проявляються психологічні симптоми посттравматичного стресу, пропонується також етіологічна мультифакторна концепція, в якій робиться спроба пояснити, чому одні люди після переживання травматичного стресу починають страждати ПТСР, а інші - ні (Maercker, 1998). У цій концепції виділяються три групи факторів, поєднання яких призводить до виникнення ПТСР: 

 1. Фактори, пов'язані з травматичним подією: тяжкість травми, її неконтрольованість, несподіванка; 

 2. Захисні фактори: здатність до осмислення того, що сталося, наявність соціальної підтримки, механізми совладания; так, показано, що ті, хто має можливість говорити про травму, відрізняються кращим самопочуттям і рідше звертаються до лікарів (якого б то не було профілю); 

 3. Фактори ризику: вік до моменту травматизації, негативний минулий досвід, психічні розлади в анамнезі, низькі інтелект і соціо-економічний рівень. 

 Інформація, релевантна "2.4 ТЕОРЕТИЧНІ МОДЕЛІ ПТСР"

1.  ГЛАВА 3 ПСИХОТЕРАПИЯ посттравматичного стресового розладу (ПТСР)
     ГЛАВА 3 ПСИХОТЕРАПИЯ посттравматичного стресового розладу
   
2. 2.5 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
     Поширеність ПТСР серед популяції залежить від частоти травматичних подій. Так, можна говорити про травми, типових для певних політичних режимів, географічних регіонів, в яких особливо часто відбуваються природні катастрофи, і т. п. У 90-і рр.. показники частоти виникнення ПТСР виразно зросли: якщо в 80-х рр.. вони відповідали 1-2%, то в недавніх дослідженнях,
   
3. 2J. Доповнення теоретичної моделі референта
     теоретичну модель розглянутої речі. Любзя модель формулюється мовою теорії, хоча і не дик-Гуетом останньої. Ясно, що теоретична модель може, але не повинна бути, наочною. Будучи побудованою за допомогою понять теорії, вона настільки ж абстрактна (у епістемологічному сенсі), як і сама теорія. Наприклад, класична механіка сумісна з великою різноманітністю моделей планетарних
   
4.  РОЗДІЛ 8 Теоретичні моделі та закономірності розвитку науки
     моделі і закономірності розвитку
   
5. 2.2 ІСТОРИЧНИЙ ОГЛЯД
     Хоча сучасні уявлення про посттравматичному стресовому розладі (ПТСР) склалися остаточно до 1980 року, проте інформація про вплив травматичних переживань фіксувалася протягом століть. Розлади, що розвиваються в результаті пережитої катастрофи (на відміну від «звичайних» психогенних станів), описувалися і діагностували й раніше. Так, ще в 1867 р. J. Е.
   
6. Постпозитивістських теоретичні моделі розвитку науки
     теоретичних моделей розвитку наукового знання. Одне з них спирається на логічну реконструкцію наукового розвитку за допомогою нормативних принципів логічного характеру, покликаних регулювати цей розвиток (К. Поппер, І. Лакатос та ін.) Інший напрям - прагне розробити соціокультурну і соціопсихологічних реконструкція розвитку наукового знання і науки (Т. Кун, С. Тулмин і
   
7. Ключові терміни
     модель генетичного детермінізму 368 модель полегшення негативного стану 366 модель поведінки типу А 382 модель поведінки типу Б 382 покарання 387 залишкове збудження 380 плюралістичне неведення 356 провокація 376 просоциальное поведінку 352 розподіл (дифузія) відповідальності 356 теорія переносу збудження 380 ефект спостерігача
   
8. ВІД АВТОРА
     моделей і технік психотерапії, що добре зарекомендували себе при роботі з даним розладом. Глави 4-8 присвячені розгляду конкретних випадків екстремальних ситуацій, найбільш часто призводять до виникнення ПТСР, таких, як: насильство над жінками та дітьми, участь у бойових діях, переживання гострого горя (втрати), суїцидальну поведінку. Кожна глава побудована таким чином, що
   
9. ТИПОВІ ПИТАННЯ ДЛЯ ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ 1.
     теоретичному фундаменті соціальної роботи. 52. Синергетика в теоретичному фундаменті соціальної роботи. 53. Феноменологія в теоретичному фундаменті соціальної роботи. 54. Специфіка соціальної синергії. 55. Концепція «життєвого світу» Е. Гуссерля і А.Щюца. 56. Розуміння як феномен соціальної роботи. 57. Рефлексивна діяльність у соціальній роботі. 58. Аномія і девіація в
   
10. ПТСР В УЧАСНИКІВ ВІЙСЬКОВИХ ДІЙ
      Участь у бойових діях можна розглядати як стресовий собигіе виняткового характеру, яке може викликати загальний дистрес практично у будь-якої людини. На відміну від багатьох інших стресових ситуацій, участь у війні може з'явитися психічною травмою з віддаленими наслідками. Перебування на війні супроводжується комплексним впливом низки чинників, таких, як: I) ясно
    
11. Принцип імовірнісного прогнозування
      моделей - модель потрібного майбутнього (розподіл усіх прогнозування на основі попереднього накопиченого досвіду) і мо-дель доконаного (однозначно відображає спостережувану дійсність) [17, 18, 55]. Такому підходу цілком відповідає наступне визначення навчання: "Навчання системи полягає в тому, що вона відповідно до колишніх успіхами і невдачами (досвід) покращує внутрішню модель
    
12. 3J6. Загальна схема
      теоретичних термінах. Таким чином, А і 7,2 містять / 2. Наступний крок полягає в тому, щоб спроектувати спостереження або експеримент, що включає гіпотези / 2, результат якого може мати відношення до перевіряється теорії Ті. (Звичайно, існує погано продумано 1 В. A. S m и th, Science, 1967, vol. 158, p. 114. Експериментування, і саме з цієї причини воно має незначну
    
13. 6. Патентоспроможність корисної моделі
      моделей, іменованих нерідко малими винаходами. Корисною моделлю визнається конструктивне виконання засобів виробництва і предметів споживання, а також їх складових частин. Корисної моделі надається правова охорона, якщо вона є новою і промислово придатною. Корисна модель визнається новою, якщо сукупність її істотних ознак не відома з рівня техніки. Новизна