Прикордонні нервово-психічні розлади

У МКБ-10 прикордонні нервово-психічні розлади включені в рубрики Б4 - «Невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформні розлади», - «Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями і фізичними факторами», Б6 - «Розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих».

Різноманіття форм прикордонної психічної патології свідчить про значення патопсихологической діагностики для «малої» психіатрії. У не меншій мірі участь психолога потрібна і при нервово-психічних прикордонних порушеннях. Для успішного проведення психотерапії лікар повинен розташовувати поглибленої індивідуально-особистісної характеристикою хворого, знати його преморбідні особливості, як відбувалося формування його особистості, які його взаємини з середовищем, яким є модус реакції хворого на стресову ситуацію (не тільки в даний час, але і в минулі життєві періоди). У зв'язку з цим С. С. Лібіх (1974) виключно високо оцінює значення для психотерапії медичної психології - як чисто патопсихологических досліджень, так і з використанням методів соціальної психології. Останні успішно зарекомендували себе в підборі груп хворих по складаються між ними відносинам, у виборі потрібного для тієї чи іншої групи хворих психотерапевта і т п.

Патопсихологическое діагностика при прикордонних розладах - це в першу чергу діагностика особистості . Не слід, однак, ігнорувати і роль дослідження особливостей пізнавальної діяльності. Діагностика неврозів і психопатій завжди йде шляхом диференціювання з неврозо-і психопатоподібних-ми станами, що виникають в зв'язку з процесуальними, органічними або соматичними захворюваннями. Так, астенічний стан може бути обумовлено психогенної ситуацією, екзогенно-органічним ураженням мозку внаслідок черепно-мозкової травми, астенізірующіе соматичним (інфекційним) захворюванням. Зовні нагадує астенічну симптоматика може бути істотно представлена в клініці неврозоподобной шизофренії. Нарешті, астенія є провідним симптомом церебрального атеросклерозу, і в його початкових стадіях абсолютно необхідно провести диференціальну діагностику між невротичної астенією у літньої людини і атеросклеротичної церебрастенією. Те ж саме відноситься і до психопатичних синдромів - вони можуть бути наслідком вроджених аномально-особистісних особливостей або патологічного розвитку, а можуть бути клінічним проявом шизофренії або органічного процесу. Все це вимагає на першому етапі обстеження хворого вирішити питання нозологічної діагностики. Патопсихологическое діагностика тут носить характер «негативної» або «позитивної», тобто вона сприяє рішенню питання про відсутність або наявність порушень пізнавальної діяльності та особистісних особливостей, характерних для психічного захворювання, яке може протікати з неврозо-або психопатоподобной симптоматикою.

Б. Д. Карвасарский (1980) вказує на те, що, хоча клінічний метод обстеження хворих неврозами включає те, що в своєму розвитку знаходить більш повне вираження в основних існуючих в даний час методичних підходах до експериментального вивчення особистості, він все ж не може їх повністю замінити. При цьому автор підкреслює такі основні достоїнства експериментально-психологічних методів: вивчення реакції особистості проводиться в контрольованих исследующим умовах, що дозволяє при формальної класифікації рішень виділяти відтворені факти і зіставляти дані, отримані в різних умовах і на різних обстежуваних (принцип виміру); висновок про особистості об'ектівізіруется, так як експериментальна методика включає не тільки правила отримання даних про особу, але й правила їх інтерпретації в цілях надійної відтворюваності; одержувані при такому дослідженні результати можуть мало залежати від досвіду, кваліфікації, особистісних особливостей исследующего; експеримент дозволяє найбільш повно, різнобічно характеризувати особистість обстежуваного.

Застосування якого-небудь одного експериментального методу виявляється недостатньо для повного дослідження особистості. Мистецтво патопсихолога полягає у вдалому підборі в кожному конкретному випадку методів дослідження та постійному співвіднесенні одержуваних даних з клінікою.

Патопсихологи повинен уникати фетишизації якого б то не було методу дослідження особистості. В даний час у цій області ми, на жаль, не володіємо ще зовсім бездоганними методами. Проте будь-який метод, якщо він прийнятний з етичних міркувань, може бути використаний для дослідження особистості за умови методологічно вірної кваліфікації одержуваних з його допомогою даних. У зв'язку з цим для дослідження особистості у прикордонній психіатрії можуть бути використані методи та методики, що відносяться до різних груп, тобто засновані на спостереженні, на аналізі біографічного матеріалу, які вивчають особистість у діяльності, засновані на оцінці та самооцінці, проективні. Всі вони в умовах патопсихологічного експерименту доповнюють один одного.

Особистісні опитувальники у прикордонній патології застосовуються широко, іноді психологи та клініцисти на їх застосування покладають виправдуюсь надії. Справа в тому, що жоден особистісний опитувальник сам по собі не дає результатів, значущих для нозологічної діагностики. Як правило, більшість опитувальників дозволяє студіює визначити рівень нейротизму і висловити синдромологічні припущення. Це відноситься і до найбільш простих опросникам (Айзенка), скринінг-опросникам і до найбільш складним (MMPI). Однак і ці дані мають значної діагностичної цінністю. Нейротизм, по Н. J. Eysenck, свідчить про предиспозиції особистості до пограничної патології. Це певною мірою співпадає з концепцією Г. К. Ушакова (1978), який вважав, що клінічне якість прикордонних розладів обумовлено характерологическим радикалом, типовим для преморбида даної особистості, особливо демонстративно виступаючим у акцентуйованих особистостей. Психічна травма, за Г.К. Ушаковим, лише перенапружує діяльність дефіцитарних систем, виявляючи якості клінічного радикала розладів. Залежність певних типів розладів від деяких властивостей психічної травми Г. К. Ушаков пояснює не власне якостями психотрав-мірующего фактора, а психологічною близькістю його до того чи іншого характерологическая радикалу, властивому хворому.

Застосування особистісного опитувальника дозволяє визначити тип невротичного або неврозоподібного синдрому і певною мірою вираженість патології.

Так, у ряді посібників по застосуванню MMPI (цитується по А. Кокошкаровой, 1983) вказується, що про легкі неврозах говорять, коли показники невротичної тріади розташовуються між 70 і 80 Т-балами, важкі неврози характеризуються перевищенням показників невротичних шкал рівня в 80 Т-балів і приєднанням підйому по шкалі 7.

Підйом по шкалі 3 з підвищенням показника по шкалі 1 та зниженням по шкалі 2 («конверсійний зубець») характерний для істеричних синдромів. Пік за шкалою 7 властивий для хворих з тре-вожно-фобічним синдромом, при цьому підвищений показник і по шкалі 2, проте на відміну від хворих з тривожно-депресивними станами у хворих з фобическими синдромами підйом по шкалі 7 переважає над підйомом по шкалі 2. При тривожно-фобічних станах, в яких переважають побоювання за своє здоров'я, і профілі особистості виявляється також підйом по шкалі 1.

Методика ММР1 може суттєво доповнити і об'єктивізувати дані клінічного спостереження при дослідженні психопатичних особистостей, особливо з асоціальними тенденціями (рис. 39). Таке дослідження виявляється корисним в експертній роботі. Ізольований пік за шкалою 4 розцінюється як прояв психопатії з асоціальними тенденціями. Таким обстежуваним притаманне нехтування загальноприйнятими нормами поведінки, моральними та етичними цінностями, ігнорування склалися в даному середовищі форм поведінки. Про ще більшої соціальної дезадаптації свідчить приєднання до піку на шкалі 4 високого підйому за шкалою 6 (рис. 40).

Риг. 40. Профіль особистості по ММР1 хворого Д. (психопатія, на висоті афекту - агресивність, активні суїцидальні спроби)

Дослідження рівня домагань при неврозах проводилося співробітниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при неврастенії відзначена диспропорція між рівнем домагань і внутрішніми ресурсами особистості. У хворих істерією відзначалися як завищений рівень домагань, так і відсутність їх. Перший варіант був характерний для хворих з агресивно-стеническими компонентами особистості, другий - для хворих істерією розслабленого, астено-абулического типу.

Про крихкості, нестійкості рівня домагань у психопатичних особистостей писали В. І. Бежанішвілі (1967), Б. В. Зейгар-ник (1971). Поверсі особливість відзначена і нами (В. М. Блейхер, 1971, 1976). Психопатичні особистості в процесі дослідження після кількох невдач різко знижують свій рівень домагань, і лише після вдалого вирішення найбільш простих завдань знову непомірно його підвищують. Пояснення цього явища запропоновано Б. С. Братусем (1976). Розрізняючи ідеальну і реальну мети в процесі діяльності, Б. С. Братусь вважає, що крихкість рівня домагань у психопатичних особистостей обумовлена не завищеною самооцінкою, як це прийнято думати, а

невмінням розвести в часі ці цілі. Ідеальна мета - та, що виходить за межі виконання окремих завдань, реальна - достигаемости в даних конкретних умовах. Психопатичні особистості, мало диференціюючи ці цілі, бачать в кожній ситуації як би безпосереднє випробування свого «Я».

Цікаві дані для оцінки особистості хворих з прикордонної психічної патологією дають проективні методи.

Дані щодо застосування при неврозах методу Роршаха досить суперечливі, і в цьому істотну роль грають утруднення у вимірі ступеня депресії, тривоги, відсутність чітких меж між нормою і патологією, часто спостерігаються «змішані» типи неврозів (Л . Ф. Бурлачук, 1979). Проте відзначаються цікаві відповіді, що характеризують певну сіндромологіческому форму, наприклад, висока частота відповідей з вмістом «смерті», «сну» і т. п. при конверсійної істерії, критика хворим власних відповідей при обсессивном синдромі. Л. Ф. Бурлачук вказує на доцільність вивчення особливостей окремих форм неврозів і їх патогенезу в аспекті апперцептивного змін, а не пошуку «загального невротичного синдрому». Тільки тоді, вважає автор, цінність отриманих результатів значно зросте, так як буде враховано специфіку того чи іншого невротичного прояву.

Цікаві дані, що характеризують систему відносин хворих неврозами, отримані за допомогою методики незакінчених пропозицій Г. С. Соколової (1971). Ці дані зіставлялися з результатами клініко-психологічних досліджень з оцінки лікуючих лікарів, і був відзначений високий відсоток збігів показників. Авторами виділені системи відносин, що відрізнялися найбільшим ступенем порушень (самооцінка, життєві цілі, ставлення до рідних), що дозволяло уточнити цілеспрямованість психотерапевтичної роботи. Дану методику використовувала для формування груп хворих з метою проведення колективної психотерапії Л. І. Завілянські (1977), распределявшая хворих не по нозологічної або сіндромоло-гической приналежності, а по вирізнялося в найбільш вираженій формі системам відносин.

Характеристику реакції хворого на стрес дає малюнкова методика Розенцвейга, що дозволяє судити про фрустраційної толерантності хворих неврозами і неврозоподібні стани. Л. І. Завілянські і Г. С. Грі-Горова (1976) за допомогою цієї методики провели дослідження у хворих з неврозоподібними станами. При цьому було виявлено, що цим хворим притаманний низький показник групової конформності. Це свідчить про недостатню адаптації особистості хворих до соціального оточення і про високу частоту конфліктних відносин із середовищем. Переважали екстрапунітівние реакції, що носять характер засудження зовнішньої причини фрустрації, вимоги до оточуючих дозволу її. Особливо велике було кількість екстрапунітівних реакцій при астеноневротических розладах. Інтрапунітівние реакції спостерігалися при переважанні в клінічній картині симптомів відчуття тривоги, на-вязчівостей, зниження почуття реальності. Ці хворі брали на себе в експерименті відповідальність за виправлення фрустрационной ситуації.

 Імпунітівние реакції переважали в осіб психопатичного складу з неврозоподобнимі синдромами. Фрустрирующая ситуація розглядалася ними як малозначима, доступна виправленню, не пов'язана з будь-чиєї виною. Це розглядалося як спроба обстежуваних піти від дозволу фрустрирующей ситуації. У таких хворих переважав самозахисний тип реакцій, при яких головну роль грає захист свого «Я», що свідчить про слабкість особистості і узгоджується з даними клінічного спостереження. 

 Реакції препятственно-домінантного типу були характерні для хворих з обсесивно-фобічні симптоматикою. У них вкрай рідко відзначався завзятістю тип реакції. 

 Дані, отримані за допомогою методики Розенцвейга, доповнювалися результатами аналізу автобіографічних даних і клінічного розпитування. Використання характеристики порушень фрустраційної толерантності у хворих з невротичними синдромами дозволило Л. І. Завілянські (1975) розробити психотерапевтичну методику, яка заснована на прийомах аутогенной тренування і полягає в моделюванні фрустра-ційних ситуацій за методом «послідовного наближення». 

 Тренування фрустраційної толерантності може бути використана і як метод психопрофілактики у прикордонній психіатрії. 

 Патопсихологічний експеримент в соматичної клініці відрізняється за своїми завданнями, хоча деякі з них еквівалентні загальним завданням в патопсихології. 

 Орієнтовно можна говорити про наступні основні завдання патопсихологічного дослідження соматично хворих. 1.

 Виявлення психічної (особистісної) схильності до виникнення деяких соматичних, в першу чергу психосоматичних, захворювань. Тут мова може йти як про своєрідні особливості особистості, властивих даному індивіду взагалі і сприяють виникненню соматичної хвороби, так і про тимчасове стані, на тлі якого стресові фактори стають патогенними, долаючи механізми психологічного захисту. І в тому, і в іншому випадку мова йде про виявлення чинників, що призводять до порушень соматопсихической і психосоматичної кореляції. Клініцистам ці обставини давно відомі - підкреслюється роль особливостей особистості в походженні виразкової хвороби, бронхіальної астми, ішемічної хвороби серця і т. д., описана роль психогений у виникненні інфаркту міокарда. Слід зазначити, що нерідко спостерігаються у соматично хворих особливості особистості відображають не тільки їх преморбідні властивості, але включають і елементи деформації особистості під впливом хвороби.

 Вивчення «внутрішньої картини хвороби» (Р. А. Лурія, 1935), що відбиває суб'єктивну сторону захворювання. Під «внутрішньої картиною хвороби» Р. А. Лурія розумів все те, що відчуває і переживає хворий, усю масу його відчуттів, не тільки місцевих болючих, але і загальне самопочуття, самоспостереження, його уявлення про свою хворобу, про її причини, все те , що пов'язано для хворого з приходом до лікаря. При цьому у «внутрішній картині хвороби» автор розрізняв сенситивний рівень, що характеризується зміною самовідчуття, і рівень інтелектуальний, який визначається розсудливо-логічним відношенням хворого до свого захворювання. І. А. Кассирський (1970) розглядав сенситивну частину картини хвороби як сукупність суб'єктивних відчуттів, обумовлених конкретним болючим процесом, тоді як інтелектуальна частина картини хвороби виступає як «надбудова» над цими відчуттями, пов'язана зі ступенем сприйняття цих відчуттів залежно від психічного стану хворого . 3. За допомогою патопсихологических методів представляється можливим отримати об'єктивну картину зміни деяких сторін психічної діяльності у зв'язку з соматичною патологією. Це може виявитися корисним при вирішенні ряду питань. Так, виявлення в експерименті соматогенной астенії дозволяє студіює стежити за динамікою хвороби в міру проведення лікарської терапії. У той же час відсутність в експерименті даних про підвищену истощаемости при наявності поліморфних іпохондричних скарг дозволяє лікарю запідозрити необхідність зміни первісної діагностики соматогенной патології та припустити наявність у хворого ипохондрической форми шизофренії, як це нерідко буває. Таких хворих на початку захворювання часто спостерігають лікарі соматичного профілю (терапевти, хірурги, дерматологи і т. п.). 

 Поліпшення деяких показників психологічного дослідження відображає зміну загального стану хворого. Наприклад, в процесі лікування хворих, що страждають хронічною нирковою недостатністю, з використанням штучної нирки, про поліпшення їх стану і зниження рівня азотемії свідчать підвищення результатів коректурної проби і зменшення проявів виснажуваності. 

 У ряді випадків соматична патологія призводить до виникнення психічних розладів, які повинні враховуватися при вирішенні питань медико-соціальної (трудовий) експертизи, соціальної реадаптації цих хворих та їх професійної орієнтації. При цьому мова може йти про рекомендації на тривалий час або на якийсь певний період, якщо зміни психічних процесів є тимчасовими, оборотними. Прикладом останнього може бути дослідження відновлення активності психічних процесів після амбулаторного сомбревінового наркозу, що дає лікарю критерії для вирішення питання про тривалість перебування хворого після операції в лікувальному закладі і про здатність його орієнтуватися в умовах вуличного руху (Г. Ю. Інгерман, 1975). 4. Психологічне дослідження грає важливу роль при побудові реабілітаційної роботи з соматичними хворими. Реабілітація хворого, який переніс інфаркт міокарда, заснована на одних лише медикаментозних засобах, не може бути повноцінною. У комплексі реабілітаційних заходів незмінно повинні враховуватися психологічні чинники - песимістична або оптимістична установка хворого, обумовлені хворобою зміни самооцінки, перегляд їм значення ряду життєвих обставин, зміни всієї, притаманної хворому, системи відносин. 

 Особливо велике значення психологічних досліджень для проведення психотерапії соматично хворих. Ряд дослідників підкреслюють роль психологічного експерименту для психотерапевтичної практики (В. М. Блейхер, Л. І. завиляв-ська, 1966, 1970, 1976; М. С. Лебединський, 1971; С. С. Лібіх, 1974). 

 Зарубіжні психосоматики класичної психоаналітичної школи розглядають психосоматичні захворювання як результат несвідомих потягів, інстинктів, агресивних імпульсів. Їх придушення, загальмування в цивілізованому суспільстві ще більше їх загострює і створює ланцюг негативних впливів на організм. Зарубіжними дослідниками була створена своєрідна концепція органної символіки. 

 Психосоматики надзвичайно розширюють коло психосоматичних хвороб, так, деякі з них вважають помилкою тенденцію виокремлювати психосоматичні захворювання - всі хвороби людини розглядаються як психосоматичні. 

 М. Bleuler виділив три групи психосоматичних захворювань. I.

 Психосоматозів у вузькому сенсі слова - гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба, бронхіальна астма, ішемічна хвороба. II.

 Психосоматичні функціональні розлади - 

 прикордонні, функціональні, невротичні. Сюди відносяться серцево-судинні реакції на психогению, пітливість, заїкання, тик, порушення діяльності кишечника, психогенна імпотенція. 

 III. Психосоматичні розлади в більш широкому, чи не- прямому сенсі слова, наприклад схильність до травм, пов'язаний- ная з індивідуальними особистісними особливостями. 

 Один з основних факторів виникнення психосоматичних захворювань - наявність своєрідної грунту (конституціональна схильність і зміни тілесної конституції під впливом певних періодичних змін в онтогенезі, хвороб і т д.). 

 Роль особистісного фактора у виникненні хвороб людини визнавали і прихильники нервизма, коли говорили про значення типів вищої нервової діяльності, але розуміли вони під цим загальну психічну характеристику людини. Особистості як особливому конструкту психіки, вищого ступеня в психічної ієрархії людини значення вони не надавали. 

 Американські психосоматики розробили концепцію персонального профілю особистості хворих, схильних до психосоматичних захворювань. Так, різнилися: -

 надмірно реагують особи, схильні до виразкової хвороби та ішемічним коронарним порушень; -

 недостатньо реагують - виразковий коліт, дерматити, ревматичні артрити; 

 - стримано реагують - гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, мігрені, порушення діяльності щитовидної залози. 

 Ці твердження далеко не завжди підтверджувалися практикою, і на зміну терміну профіль особистості прийшов термін констеляція особистості. 

 Все це показує необхідність подальшої розробки проблеми преморбідні особливостей особистості у психосоматичних хворих. Значною мірою вона виявиться можливою, якщо вивчення особистості проводитиметься не суто емпірично, а на основі певної концепції. В якості такої базисної концепції нами була обрана запропонована К. Leonhard теорія особистісної акцентуації. Виявлення достовірно більш високого ступеня особистісної акцентуації в преморбиде психосоматичних хворих свідчило б про роль особистісної схильності до цих хвороб, дозволило б виділити зону підвищеного ризику і виявилося б важливим при лікуванні психосоматичних захворювань. 

 Критичне ставлення до теоретичним концепціям сучасної психосоматичної медицини, в основі якої лежать або ортодоксально-фрейдистські теоретичні схеми, або модернізовані психоаналітичні уявлення, аж до спроб синтезувати фрейдизм з вченням І. П. Павлова, який суперечить визнанню правомірності виділення психосоматичних хвороб. До цієї групи належать захворювання, в етіопа-тогенезе яких особливо велике значення психічних факторів. Для вітчизняних дослідників залишається абсолютно неприйнятною позиція психосоматика, заснована на фрейдистському розумінні несвідомого, при якій соматичні хвороби розглядаються як прояв конверсії, регресії, витіснення, а симптоми їх - як своєрідна символіка органів. Однак, не беручи теоретичних побудов психоаналитически орієнтованої психосоматичної медицини, наші дослідники виявляють великий інтерес до розробки питань клініки психосоматичних захворювань і вивченню характерних для них особливостей психіки в особистісному аспекті, так як саме особистість є найвищою щаблем в ієрархії діяльності центральної нервової системи. В. Н. Мясищев (1971) писав про персоногенних соматичних захворюваннях, причому в їх походження він відводив велику роль особливостей особистості хворого і наявності тривалої патогенної ситуації, нерідко пов'язаної з цими особливостями, ніж гострим психогенним. 

 У зв'язку з вищесказаним постає питання про можливості підходу до вивчення особистості. Ф. В. Бассін (1970) справедливо вказує, що ми не маємо поки не тільки спеціально розробленими методами дослідження психосоматичних кореляцій, але навіть і спеціальним понятійним апаратом, необхідним для проведення такого роду досліджень. На думку Ф. В. Бассин, в основі методів психологічного та клінічного обстеження хворих, що страждають психосоматичними захворюваннями, повинна лежати розробка таких понять, як «психологічний захист», «психологічна установка» в розумінні школи Д. Н. Узнадзе, «сила Я» . В даний час клінічні психологи в дослідженні психосоматичних співвідношень вдаються до традиційно використовуваним і проте часто дискусійним методам дослідження особистості. 

 Нами (В. М. Блейхер, Л. І. Завілянські, С. М. Морозов, Н. Б. Фельдман) було на основі покладеної в основу концепції акцентуйованих особистостей К. Leonhard зроблено порівняльне вивчення особистісних особливостей хворих, що страждають психосоматичними захворюваннями, - як істинними псіхосо-матозамі, так і функціональними психосоматичними розладами. Дослідження проводилося опитувальниками Шмишека і Літтман - Шмішека. Вивчалися особливості акцентуації як в періоді вираженого психосоматичного захворювання, так і в преморбиде. 

 При всіх формах психосоматичної патології виявлено підвищення, значне, середнього показника акцентуації порівняно зі здоровими обстежуваними контрольної групи. 

 Порівнюючи показники за окремими типами акцентуації при різних захворюваннях, ми відзначали переважно акцентуацію рис афективної лабільності, тривожності, циклотим-ності (дістімічний), підвищеної реактивності. Відзначено відносне схожість визначаються особливостей особистості у хворих на виразкову хворобу, хронічної коронарної недостатністю і бронхіальну астму. Криві, що відображають 

 середні рівні акцентуації у хворих, приблизно повторюють аналогічну динаміку показників у здорових випробовуваних з тією різницею, що крива контрольної групи розташовується значно нижче. 

 Більшості обстежених був притаманний поєднаний (чотири, п'ять і більше) характер акцентуації. Полюсний розподіл рис особистості у обстежених майже не спостерігалося. 

 Слід відзначити також явну роль етнічних і соціокуль-турального факторів (дослідження проводилися в Україні і середньоазіатському регіоні). 

 Таким чином, поряд з сумнівністю виділення специфічних для певних захворювань профілів особистості, була відзначена роль індивідуального профілю особистості. Безперечно й значення особистісної акцентуації як фактора ризику, схильності до психосоматичної патології. Особливості особистості повинні враховуватися і при побудові комплексу лікувально-профілактичних заходів. 

 Знання конкретних особистісних особливостей хворого дозволяє раціонально підключати до лікування засоби, що впливають на його емоційно-психічний тонус (транквілізатори, Седатив-ні, тонізуючі), і, що ще важливіше, методи психотерапії. Остання повинна виходити з групових та індивідуальних особистісних характеристик хворих. Попереднє психологічне дослідження особистісних властивостей хворого сприяє відбору груп для колективної психотерапії і підсилює лікувальний ефект у випадках, коли виявляє обізнаність лікаря про тих переживаннях і особливості хворого, про які той у попередній розмові не повідомляв («методика випередження» Л. І. Завілянські, 1987). 

 Зрозуміло, наведені нами дані свідчать про так званих усереднених профілях особистості хворих, що страждають психосоматичними захворюваннями. Усередині кожної нозологічної групи відзначається достатня різноманітність, головним чином виявляється в кількісному розходженні тих чи інших показників. При цьому не виключено відмінність особистісних характеристик окремих хворих і в якісному плані, що підтверджується аналізом частоти акцентуації. Представляють інтерес подальша розробка групових варіантів особистісних характеристик всередині кожного психосоматичного захворювання і зіставлення їх з клінікою, з особливостями перебігу захворювання. 

 Становить практичний інтерес вивчення у хворих прикордонними нервово-психічними розладами і психосоматичними захворюваннями механізмів психологічного захисту (МПЗ). Л. М. Таукенова (1995), вивчивши групу хворих неврозами, встановила у них провідну актуалізацію механізмів витіснення, заміщення і проекції, в той час як здорові випробовувані контрольної групи виявляли в якості ведучих механізми інтелектуалізації і заперечення. При цьому, на її думку, стан дезадаптированности характеризується не стільки відсутністю високих оцінок по інтелектуалізації та заперечення, скільки сверхнапряжениям використанням механізмів іншого полюса. 

 А. В. Штрахова (1997) на групі хворих рецидивуючої формою виразкової хвороби виявила переважання механізмів компенсації (48,1%), реактивних утворень (22,6%) і витіснення; в однієї третини всіх обстежених зазначалося поєднання цих МПЗ. 

 Для більшості хворих хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця виявилися характерними підвищені значення МПЗ заперечення і витіснення, що може вказувати на недостатнє усвідомлення і, більше того, активне виключення зі свідомості певних, що приносять психологічну біль подій і фактів при їх визнанні. 

 Хворі на ревматоїдний артрит (М. І. Савельєва, 1995) найбільш часто актуалізують МПЗ реактивні освіти, заперечення і проекцію. При цьому профіль МПЗ у таких хворих в цілому значно звужений порівняно з нормативною вибіркою, що відображає істотне зниження адаптивних здібностей хворих. Це дозволяє охарактеризувати хворих на ревматоїдний артрит в психологічному плані як недостатньо усвідомлюють, що заперечують фрустрирующие і викликають тривогу обставини, які очевидні для оточуючих. Вони схильні до відкидання, неприйняття власних емоційно неприйнятних думок і запобіганню їх за допомогою розвитку у себе протилежних цим бажанням установок при зниженні значущості для себе причин, що викликали психотравматичну ситуацію. У міру збільшення тривалості захворювання зростає напруга механізмів компенсації. Напруженість компенсації і витіснення у хворих на ревматоїдний артрит позитивно пов'язані з ефективністю їх комплексного лікування, що має істотне прогностичне значення і повинно стимулювати більш активне застосування методів психотерапії як методу вторинної психопрофілактики. 

 У хворих хронічною нирковою недостатністю, які отримують гемодіаліз, незалежно від їх статі і віку, виявлена велика, ніж у здорових осіб, напруженість МПЗ заперечення, проекції і реактивних утворень. 

 Є. Б. Клубова (1995), вивчаючи хворих на хронічний алкоголізм, показала статистично достовірне переважання у них механізму заперечення і малу представленість механізму компенсації. Виразність анозогнозіческій реакцій на хворобу, представлених анозогнозіческій типом ставлення до хвороби, позитивно пов'язана із зростанням величини захисного механізму заперечення. 

 Експериментальних досліджень механізмів психологічного захисту у хворих на шизофренію небагато. Описано в якості ведучих в групах хворих вялотекущей шизофренією з переважно неврозоподобной симптоматикою механізми проекції і регресії, найменш виражений механізм реактивних утворень. 

 Велика кількість робіт, переважно зарубіжних авторів, присвячене вивченню ролі особливостей особистості у виникненні та протіканні ішемічної хвороби серця, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і шлунку, ревматоїдного поліартриту, тиреотоксикозу, а в останні роки - пухлинних захворювань.

 Найважливішим показником оцінки ефективності лікування в онкології є виживання хворих (Н. Schipper, M. Levitt, 1985); цей показник науково обгрунтований, піддається більш-менш точному виміру і простежуванню і інтегративно відображає різні сторони життя і діяльності пацієнтів. У реалізації останніх, у свою чергу, значуще місце займають чинники, що визначають психічний стан пацієнта, його психологічний настрои, його реакції і поведінку у зв'язку із захворюванням. Питання це вкрай актуальне, так як в даний час «одужання від раку ... не диво, а факт »(Psychological and social cures next for ..., 1985), і знання механізмів і закономірностей впливу психічних особливостей і психологічного стану пацієнтів на розвиток у них пухлинного процесу може дозволити внести певний внесок у лікувально-реабілітаційний процес в онкології . 

 В аналізі проблеми співвідношення психічних особливостей хворих і перебігу пухлинного процесу доцільно виділити три аспекти розглянутого питання: 1)

 дослідження зв'язку індивідуальних психічних особливостей хворих і перебігу пухлинного процесу без урахування їх стану та особливостей до виявлення хвороби; 2)

 дослідження зв'язку індивідуальних психічних особливостей хворих і перебігу пухлинного процесу з урахуванням їх стану та особливостей до виявлення хвороби; 3)

 дослідження можливого модифікуючий впливу психологічного (емоційного) стресу на індивідуальні психічні особливості онкологічних хворих і перебіг пухлинного процесу. 

 1. Дослідження зв'язку індивідуальних психічних особливостей хворих і перебігу пухлинного процесу без урахування їх стану та особливостей до виявлення хвороби. Переважна більшість дослідників вказують на те, що депресія, відчуття безпорадності, незахищеності в ситуації хвороби, втрата віри в майбутнє сприяють прогресуванню захворювання та його можливого несприятливого результату (Cancer and mood ..., 1984; Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, JL Haybittle, 1985; BA Stoll, 1983; M. Watson, 1988; З Welnstock, 1984). Механізм реалізації подібних психічних особливостей пов'язують з їх опосередкованим впливом на НЕЙРОІМУННИХ-логічний відповідь (L.Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, RM Kroc-zek, 1991), особливо за допомогою збільшення вмісту корти-зола, що приводить до зменшення клітинної імунної захисної реакції (В. Н. Fox, 1984; С. Welnstock, 1984). Однак зазначені механізми не є універсальними, і різні індивідуальні якості можуть по-різному впливати на нейро-імунологічний відповідь (L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, RM Kroczek, 1991). 

 Неоднозначна і оцінка ролі депресії в можливій динаміці розвитку вже наявного пухлинного процесу. Поряд із зазначеним вище думкою про її негативної ролі, є роботи, в яких, навпаки, депресія перераховується в ряду чинників, характерних для довгоживучих хворих (J. Edwards, С. Di Clemente, ML Samuels, 1985). Аналізуючи така розбіжність думок, можна припустити, що в різних дослідженнях йдеться про різних типологічних варіантах депресії - тужливої і апатичного у разі несприятливого перебігу захворювання та тривожної при гарній виживання, однак робіт, в яких зіставлялися б перебіг захворювання і його результат і типологія депресивних проявів , не є. 

 До особливостей хворих, супутнім несприятливого протікання пухлин, відносять також стоїчне ємство захворювання (Н. J. Eysenck, 1985; К. W. Pettingale, Т. Morris, S. Greer, JL Haybittle, 1985), переважання екстравертірованності особистості і низьких показників нейротизму (Н. J. Eysenck, 1985). 

 До числа індивідуальних психічних особливостей, що полегшують перебіг пухлинного процесу та сприяють виживанню хворих, відносять такі: так звані «негативні» особистісні якості - ворожість, тривогу, малу социализирован-ність (J. Edwards, С. Di Clemente, М. L. Samuels, 1985); «дух протиборства» і заперечення захворювання (Н. J. Eysenck, 1985; Р. К. Wettingale, T. Morris, S. Greer, JL Haybittle, 1985); «бойовий дух» (Cancer and mood, 1984) ; агресивний настрій, вільне вираження своїх емоцій або ж заперечення свого захворювання (В. A. Stoll, 1983); велику ипохондричность і більш низькі показники самоконтролю (А. Н. Schmale, R. Cherny, G. Morrow, M. Henrichs, 1983); дух опору, прагнення подолати хворобу (М. Watson, 1988); гнів і ворожість (Н. J. Eysenck, 1985). 

 Таким чином, видно, що зі сприятливим перебігом хвороби і виживанням позитивно корелюють стенические риси і негативно - астенічні. 

 Розвиток у пацієнта пухлинного процесу, на думку більшості авторів, супроводжується, особливо в разі одужання при поганому первісному прогнозі, глибокими 

 змінами в саморозвитку, волі (R. Р. С. Rijke, 1985), при цьому особистісні якості і стрес можуть визначати той чи інший прогноз захворювання (В. Н. Fox, 1984). Індивідуальні психічні особливості хворих (переважно - особливості їх емоцій) можуть діяти на пухлинний процес як прямо, так і побічно (Chr. Hurny, 1984). Є, однак, і роботи, в яких роль індивідуальних психічних факторів на перебіг пухлин вважається до теперішнього часу не встановленої (В. R. Cassileth, EJ Lusk, DS Miller, LL Brown, С. Miller, 1985), недостатньо визначеною (В. Н. Fox, 1984). У цьому зв'язку підкреслюється необхідність досліджень тривало вижили хворих з метою встановлення притаманних їм індивідуальних психологічних особливостей, що можуть відігравати певну саногенним роль в процесі виживання, але таких робіт фактично немає (В. L. Andersen, 1994). 

 Більшість досліджень, описаних вище, проводилося на прикладі пухлин молочної залози, легень, яєчка. 

 Нами (В. М. Блейхер, С. Н. Боков) було проведено комплексне клініко-психологічне дослідження групи хворих обох статей із злоякісними новоутвореннями різних локалізацій (лімфогранулематоз, шваннома, гліобластома спинного мозку, рак сечового міхура, гіпернефрома, рабдоме-саркома м'яких тканин стегна, лімфосаркома, рак молочної залози) у віці від 22 до 68 років. У двох третин хворих діагностувалося не менше III стадії пухлинного процесу; генералізація хвороби з наявністю віддалених метастазів була у 12% досліджених (не включаючи пацієнтів з пухлинами системи крові). Всі хворі отримували відповідне стадії та тяжкості їх захворювання специфічне комплексне лікування. 

 Аналіз медичної документації всіх хворих і дані їх об'єктивного обстеження дозволили встановити, що у них були відсутні супутні захворювання внутрішніх органів та нервово-психічні розлади, не пов'язані з наявністю онкологічної патології. Для повного виключення можливості впливу на результати дослідження сторонніх чинників з матеріалу при остаточному аналізі були виключені всі пацієнти з підозрою на гіпертонічну хворобу. 

 Вивчення рівня алекситимии в групі діагностувати її показники в інтервалі від 58 до 84 балів, середній показник склав 70,87 + 2,29 балів. Не виявлено залежності показника за шкалою алекситимии від локалізації пухлини, статі і віку хворих, а також від часу, що пройшов від моменту виявлення хворими пухлини до їх звернення за медичною допомогою. Клінічно визначається тип ставлення пацієнтів до захворювання теж не був пов'язаний якимось певним чином з виявленими показниками алекситимии. 

 2. Дослідження зв'язку індивідуальних психічних особливостей хворих і перебігу пухлинного процесу з урахуванням їх стану та особливостей до виявлення хвороби. Роботи, що аналізують аналізований питання саме з такого підходу, в кінцевому підсумку в певній мірі намагаються встановити можливий зв'язок індивідуальних психічних особливостей особистості і схильності її до виникнення онкологічних захворювань; зрозуміло, ці ж особливості роблять і несприятливий вплив при вже розвиненому пухлинному процесі. 

 Про індивідуальні психічні особливості пацієнтів, гіпотетично привертають до виникнення і несприятливого перебігу пухлинного процесу, писали ще лікарі давнини. Докладний огляд цих робіт до 1987 року у вітчизняній літературі наводиться в монографії К. П. Балицького і Ю. П. Шмалько (1987). Узагальнюючи результати всіх досліджень, можна говорити про те, що депресія, постійно знижений настрій, почуття упадничества, безнадійності, безперспективності, «меланхолія», «нервове виснаження» і т. п. можуть виступати в якості факторів, що привертають до виникнення пухлин і утяжеляющих їх перебіг. Ряд таких робіт, в силу їх особливої значущості, заслуговує окремого викладу. 

 Аналіз тривалого (17 річного) динамічного спостереження за великою групою пацієнтів (2020 осіб), у яких спочатку за допомогою ММР1 були виявлені ознаки депресії, показав, що надалі ризик захворіти раком у них виявився в два рази вище, ніж в осіб, у яких при первісному обстеженні ознаки депресії не були виявлені (Я. В. 8пек-е11е, Я. В. Яаупог, А. М. О! йе & 1 (1еИ, 1981). 

  Інші автори також вказують на те, що в більшості випадків розвитку пухлини передує так звана Ессенціале-ная депресія (Psychologie et cancer, 1990). У реалізації пухлини-предрасполагающего дії таких депресій доведено значення зв'язку між функціонуванням клітин - кілерів імунного захисту і особистісними особливостями (В. Є. Martinez, MMP Barreto, 1990). У практичному відношенні важливо враховувати, що не всі депресії є що привертає до пухлини станом: депресії, що виникають в рамках психічних розладів, не впливають на частоту виникнення у таких хворих злоякісних новоутворень (NJR Evans, JA Baldwin, D. Gath, 1974; Т. Niemi , J. Jaaskelainen, 1978; P. Revidi, 1983). Ймовірно, це пов'язано з різним рівнем депресивних розладів при істинних психічних порушеннях (більш глибокий, аж до психотичного, рівень) і при депресивних станах, що привертають до розвитку пухлин (менш глибокий, ближче до невротичних, рівень). Можливо, при цьому відіграє також значення і типологічна характеристика депресії. 

 Інтегративним підсумком досліджень у даному напрямку стало створення гіпотези про так званому типі особистості С, властивому людям, схильним до виникнення онкологічних захворювань (Н. Н. Блінов, В. А. Чулкова, 1996; L. Te-moshok, 1987; М. Weiner , 1988). Тип цей характеризується такими якостями, як хороша социабельность, пристосованість до життя, старанність, дисциплінованість, врівноваженість, реалістичність, розсудливість, гармонійне ставлення до навколишнього світу, достатня подчиняемость, хороший контроль своїх емоцій і почуттів на тлі їх прихованого накопичення і не-отреагирования. Ці люди поверхово і несерйозно ставляться до свого здоров'я, не вміють розслаблятися, висловлювати свої почуття і вимоги (алексітіміческій радикал), особливо емоції гніву, роздратування, образи, злості (A J. Cunningham, 1988; С. Wood, 1985). Такі уявлення можна вважати, безсумнівно, продуктивними, однак вони на сьогоднішній день є в значній мірі умоглядними, так як не пояснюють механізмів, що здійснюють вплив особистісних рис на розвиток хвороби, а саме це завдання завжди є основою для практичної медицини (Н. Д. Билкіна , 1997). 

 3. Дослідження можливого модифікуючий впливу психологічного (емоційного) стресу на індивідуальні психічні особливості онкологічних хворих і перебіг пухлинного процесу. Актуальність цього підходу полягає в тому, що психологічний стрес може істотно модифікувати перебіг пухлинного процесу, змінюючи поточний психічний стан пацієнта. 

 Емоційний стрес може змінювати перебіг пухлинного процесу як в сторону саногенеза, аж до одужання, так і у бік прогресування, причому останнє (у всякому разі - судячи з наявних наукових публікацій) зустрічається абсолютно частіше. У літературі останніх років вдалося виявити тільки одну роботу (С. Welnstock, 1984), в якій описується 18 випадків раку четвертої стадії, одужання при яких настав після сильного позитивного емоційного переживання, причому перші ознаки поліпшення з'явилися в період від 1 дня до 8 тижнів. У переважній же більшості наукових досліджень стресу відводиться роль опухолестімулірую-ного фактора, заглибленого розвиток депресії, почуття безнадійності, безпорадності, дезадаптацію (К. П. Балицький, Ю. П. Шмалько, 1987; Н. Н. Блінов, В. А. Чулкова , 1996; G. Angelini, С. Nebbia, A. Crosignani, G. Francesetti, M. Gece, A. Meluzzi, 1994; Н. J. Eysenck, 1985; P. Governa A. Bianchi, L. Santamar? a, 1989; JE Hughes, 1985; DR Miller, 1984; H. Selye, 1982; З Welnstock, 1984). Реалізація такої взаємодії стресу здійснюється через складні взаємозв'язки нервової, ендокринної та імунної систем, приводячи в кінцевому підсумку до зниження ступеня імунного захисту організму (К. П. Балицький, Ю. П. Шмалько, 1987; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamar? a, 1989; L. Hubertz, V. Hodapp, К. S. Zanker, RM Kroc-zek, 1991; JE Hughes, 1985; BE Martinez, MMP Barreto, 1990; DR Miller, 1984; H. Selye, 1982 ; З Welnstock, 1984). На думку Chr. Hurny (1984) і Н. Selye (1982), в реалізації такого впливу мають значення також і розвиваються під впливом стресу судинні порушення, що призводять до дегенеративно-дистрофічних змін у тканинах. 

 Аналізуючи вплив психологічного стресу на перебіг пухлинного процесу, не можна залишити осторонь і думки, певним чином відрізняються від викладеного. Так, зокрема, В. Н. Fox (1984), зіставляючи 102 наукові публікації з даної проблеми, приходить до висновку, що є підстави вважати, що психосоціальні фактори, включаючи стрес, впливають на прогноз раку, однак наявних на сьогоднішній день даних недостатньо для певних висновків. У ряді досліджень не виявлено якого-небудь статистично значимого впливу стресу і психосоціальних факторів взагалі на перебіг хвороби і виживання пухлинних хворих (В. R. Cassileth, EJ Lusk, DS Miller, LL Brown, С. Miller, 1985; M. Joffes, DM Reed, AMJ Nomura, 1985; TJ Priest-man, SG Priestman, С Bradshaw, 1985), причому особливої уваги заслуговує друге дослідження, так як воно виконано на дуже великому матеріалі (4581 випробуваний) і включало в себе аналіз значної кількості теоретично можуть бути стресовими факторів. 

 Подібного роду невизначеність і розбіжності в думках, на наш погляд, можуть визначатися тим, що у всіх розглянутих вище дослідженнях як стресових виступали саме теоретично можливі фактори, а не проводився аналіз - зіставлення стресу і виживання з урахуванням індивідуальних особистісно значущих для конкретного хворого факторів, в результаті чого вдалося б уникнути «знеособлення» протікання емоційного стресу у конкретного пацієнта. В іншому ж випадку цілком могло відбуватися зрівнювання і взаємопоглинання індивідуальної значущості стресових факторів при їх статистичному аналізі, так як один і той же фактор може бути стресовим для одного хворого і індиферентним для інших. 

 Резюмуючи все написане вище, можна дійти висновку, що наявні на сьогоднішній день в літературі відомості дозволяють лише говорити про те, що з великою ймовірністю існують значущі взаємозв'язки між індивідуальними психічними особливостями хворих та перебігом пухлинного процесу. Ці особливості, реалізуючись через нейроендок-рінную систему, призводять до певної зміни функціонування імунної системи організму і тим самим до тієї чи іншої модифікації перебігу пухлинного процесу, що необхідно враховувати у здійсненні лікувально-реабілітаційного процесу в онкології. 

 Інформація, релевантна "Прикордонні нервово-психічні розлади"

1. Оцінка неврологічного стану
     нервової системи, наслідком яких можуть бути органічні психічні розлади. Оскільки органічні психічні розлади є найпоширенішим видом психічної патології в дитячому і підлітковому віці, виключити їх необхідно при ухваленні рішення про вікової неосудності (відставання в психічному розвитку не повинно бути пов'язано з психічним розладом). Наше
   
2. Блейхер В.М., Крук І.В., Боков С.М. Клінічна патопсихологія: Керівництво для лікарів та клінічних психологів / Москва-Вороніж: Московський психолого-соціальний інститут. - 511с., 2002
   
   
3. § 4. Кримінальна відповідальність осіб із психічними розладами, що не виключають осудності
     прикордонної вменяемостью. Вперше термін "зменшена осудність" став вживатися в XIX в. в кримінальних законах німецьких держав. Російському карному законодавству це поняття було невідомо. Чи не з'явився цей термін і в новому Кримінальному кодексі, хоча ст. 22 КК описує інститут, який зазвичай в доктринальної літературі іменується зменшеною осудністю. З даного питання в
   
4. СТ. 00 СПЕЦІАЛІЗОВАНІ ТРЕНІНГИ 400 ІСУПЕРВІЗІЯ ДС. 00 РЕКОМЕНДОВАНІ ДИСЦИПЛІНИ 600 СПЕЦІАЛІЗАЦІЇ, встановлювали ВНЗ (факультет) ДС.01 Емоційні та особистісні розлади
     психічних функцій ДС.05 Клінічна нейропсихологія ДС.06 Психологія сім'ї та сімейної психотерапії ДС.07 Розлади самосвідомості ДС.08 Психологія стресу ДС.09 Нейропсихологическая діагностика індивідуальних відмінностей ДС. 10 Патологія пам'яті ДС .11 Патологія емоцій ДС. 12 Клініко-психологічні проблеми геронтології та гері-атріі ДС.13 афазіологом ДС.
   
5. IX. Докази, отримані з випадків ненормальних змін
     нервову слабкість. Дратівливість людей, які страждають хронічними нервовими хворобами, вказує на відносну бездіяльність вищих почувань. Бо сплетення цих почувань, будучи широко поширеними, заплутаними й освіченими з менш прохідних каналів, слабшають першими, коли нервова система буває не зовсім наповнена. § 263. Подальше підтвердження нашої гіпотези ми
   
6. Особливе, відмінне від загальної психіатрії, розуміння психічних розладів
     психічного статусу, зробленого експертами. Однак експерти приходять до наступного висновку: «випробуваний хронічним психічним захворюванням не страждає, у нього є вроджена розумова відсталість - олігофренія. Ступінь інтелектуального дефекту не позбавляла випробуваного здатності усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними. Осудний.
   
7.  Додаток 2 Методичні рекомендації щодо використання методики «вербальний проективний тест" в діагностиці психічних розладів
     психічних
   
8. Використання експертами неточних формулювань
     нервової системи з психофізичним інфантилізмом. Ступінь наявних порушень психіки така, що під час правопорушення він не міг повною мірою усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними. Потребує активного спостереженні у психіатра ». У цьому висновку можна відзначити такі помилки: у висновку відсутня біологічний критерій вікової
   
9. Рекомендація призначати примусове амбулаторне спостереження і лікування у психіатра
     психічного розладу або визнання експертами необхідності його лікування від алкоголізму чи наркоманії. Звільнення від кримінальної відповідальності неповнолітнього, відстає в психічному розвитку, можливо тільки в тому випадку, якщо дане відставання не пов'язане з психічним розладом. З цього з усією очевидністю випливає, що примусове лікування неповнолітнім при
   
10. Суб'єктивізм експертних висновків
      психічним захворюванням не страждає, виявляє ознаки органічного захворювання головного мозку з інтелектуальною недостатністю, психічним і фізичним інфантилізмом (психічний розвиток відповідає віку 11-12 років). Наявні розладу не позбавляють випробуваного здатності усвідомлювати фактичний характер і суспільну небезпеку своїх дій та керувати ними ». У цьому висновку
    
11. § 1. Поняття психічних станів
      прикордонні стани (психопатія, неврози, розумова відсталість). Усі психічні стани пов'язані з нейродинамическими особливостями вищої нервової діяльності, взаємодією лівого і правого півкуль мозку, функціональними зв'язками кори і підкірки, взаємодією першої та другої сигнальних систем і зрештою - з особливостями психічної саморегуляції кожного індивіда.
    
12. Необгрунтованість висновків.
      психічному статусі на наявність психічного розладу, експерти стверджують, що випробуваний психічним розладом не страждає, не наводячи підстав, за якими вони відкинули ці фактичні дані. Наприклад, М., 16 років 8 місяців, обвинувачений за ч. 2 ст. 158, в 12 років переніс важку відкриту травму черепа з проникненням кісткових уламків в речовину мозку. Після цього з'явилися епілептичні
    
13. 7.1. Вимоги до професійної підготовленості фахівця
      прикордонних особистісних розладах; - знати основні напрями сучасних психосоматичних досліджень, розуміти роль раннього онтогенезу у виникненні психосоматичних розладів, володіти методами дослідження змін пізнавальної та емоційно-особистісної сфери при хронічних соматичних захворюваннях, розуміти значення психосоматики для розвитку загальної та клінічної психології;