| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Бронхіальна астма |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Картина особистості Бронхіальна астма (БА) є класичним прикладом многофакторно обумовленої хвороби, при якій взаємодіють численні компоненти, в основному психосоматичні, інфекційні та алергічні. Емоційні чинники навряд чи самі по собі можуть створити достатні умови для розвитку хвороби, але у біологічно схильного до неї людини вони можуть привести в дію астматичний процес (Boiten, Frijda, 1994). За даними ряду досліджень (Lehrer et al., 1993), особистість хворих БА характеризується низкою специфічних особливостей. Психологічна метафора бронхіальної астми - утруднення виживання, нездатність «дихати на повні груди» в цьому складному світі. Перешкоди виникають у беззахисної дитини, коли любові батьків недостатньо, а самостійне дихання - це єдина функція людини, яка з'являється тільки після народження. Всі інші ознаки нашої життєздатності формуються ще в материнській утробі, де затишно і безпечно, а всі життєві потреби забезпечені автоматично (Радченко, 2002). Момент народження - це важка праця і сильний страх: «Що за світ там, зовні?». На щастя, там існують мама і тато, які здатні забезпечити ту саму безпеку і той же комфорт. Але якщо їх уваги і турботи не вистачає, то перша система, яка схильна до ризику збитися і втратити правильний ритм, - це дихання. Втім, буває й інша причина - турбота батьків так велика, що ні один вдих чи видих просто неможливо зробити самостійно, весь час хтось допомагає їх зробити за тебе. Недолік турботи і її надлишок в рівній мірі позбавляють здатності бути нестиснення, «дихати вільно». Діти несвідомо шукають виходу, спрацьовує життєвий-
Хвороби органів дихання ний інстинкт , і більш важкі прояви хвороби у них з'являються для того, щоб змінювалася «тактика порятунку». Дорослі пацієнти з бронхіальною астмою забувають свою дитячу історію, але загострення їхнього захворювання відбувається, як правило, коли треба проявити сміливість, відповідальність, незалежність чи зуміти пережити печаль, самотність. Спроби виявити «відповідальні» за виникнення БА психічні конфлікти, пошук привертають до їх виникненню особистісних особливостей привели до гіпотези про існування специфічного патогномоничного для захворювання «профілю особистості», предрасполагающего до його маніфестації (Jones et al. , 1976). Основні характеристики такого «профілю особистості» у хворих БА визначаються як схильність «придушувати депресію і агресію» (Mellett, 1978), «стримувати реакції на фрустрирующее вплив» (Groen, 1982; Groen, Pelser, 1960), переважання «нементалізіруемих переживань» (Mitrani, 1993), «підвищена нервовість, надмірна збудливість або млявість, підвищена виснажується ^ тість», «висока тривожність» (Тхостов, Аріна, 1990). Па-тогномонічний для пацієнтів БА «профіль особистості» асоціюється з проявами алексетіміі (Nemiah et al., 1970; Nemiah, 1975; Sifheos, 1973; Brown et al., 1981) - механістична характером мислення, що виявляється в нездатності фантазувати, прагненні оперувати конкретними поняттями. У поведінці і рисах особистості хворих часто виявляються реакції із захистом емоційних, насамперед агресивних, спонукань, а також приховане бажання ніжності і близькості. За псевдоіндіфферентним або навіть агресивною поведінкою може ховатися сильна потреба в любові і підтримки (Bastiaans, Groen, 1954). Загальноприйнятим вважається значення агресії. Агресія у астматиків НЕ витісняється. Так як вона переживається як небезпечна, хворий не може її висловити, він не може «випустити свій гнів на повітря». Це проявляється в нападах задухи. Астматики дуже сильно переживають агресивність, але не проявляють її; вони недовірливі і підозрілі і тому не схильні до самопожертви. У астматиків часто виявляються реактивні утворення, які заміщають агресивні тенденції, і бажання близькості (Braeutigam, Christian, 1973), часто виявляються розлади в сексуальній сфері (Loch, 1971). 705 Глава 1 У астматиків часто виявляється фізіологічно не обумовлене надчутливість до запахів (Braeutigam, Christian 1973; Fores, 1981) . При цьому впадає в очі, що ця надчутливість відноситься насамперед до тих запахів, які якось пов'язані з нечистотами і неакуратністю, а також з неохайним і неохайним поведінкою. Астматики з підвищеною сприйнятливістю запахів також вкрай залежні від суджень і думки оточуючих їх людей. Між порушенням функції дихання у астматиків бачать зв'язок з порушеною здатністю хворих брати і віддавати, вираженою тенденцією до неповернення, утриманню, збереженню (Schwidder, 1968; Marty, 1974; Braeutigam, 1954). У важких алергіків описаний конфлікт по типу «володіти-віддати» і тенденція ідентифікувати себе в спілкуванні з іншими особами, «бути сплавленому» з ними (Marty, 1974). Ранні порушення відносин з матір'ю проявляються у хворого як конфронтація «бажання ніжності», з одного боку, і «страху перед ніжністю» - з іншого (Boor, 1965). Для астматиків характерна боязливість з істеричними і / або іпохондричними рисами. Від самих хворих їх страх залишається прихованим (Heim et al., 1970). Концепції «нуклеарного конфлікту» і «специфічного ставлення», створені F. Alexander (1945) і Н. Miller (1976), вказують на те, що коріння розвитку захисно-пристосувального значення симптому бронхоспазму полягають в особливостях ранніх відносин матері і хворої дитини. У нашій культурі такі відносини можна назвати «люблю і ненавиджу», коли при зближенні відносин мати відчуває роздратування і відчуття провини за нього, а дитина - материнське обурення і відчуження. Це породжує у нього тривогу і страх, а відкрите вираження почуттів забороняється матір'ю («не плач, перестань кричати») і пов'язане з побоюванням відштовхнути її. Блокування вербального каналу комунікації компенсаторно викликає розвиток тілесних комунікабельних зв'язків, до яких відноситься і прагнення отримати схвалення і тепле ставлення матері допомогою астматичних симптомів. Надалі ці симптоми стають для астматика способом маніпулювання особами значимого оточення, а для сімей з «тліючим» невротичним конфліктом, від вирішення якого вони «йдуть» в силу своїх невротичних рис, способом збереження сімейного «гомеостазу» (Купріянов,
Хвороби органів дихання 1985). Фізіологічний сенс бронхоспазму в результаті збільшення рівня тривоги автори бачили в її захисному значенні. Вони вважали, що бронхоспазм - це реакції захисту від загрозливого агента, і таке ж значення, але вже з включенням більш високих рівнів реагування, несе в собі симптом тривоги (Speling, 1968). Фізіологічний конфлікт при БА має своє продовження в психологічному конфлікті, в емоційному житті багатьох астматиків. Так само, як адекватне постачання киснем необхідно для нормального фізіологічного росту і розвитку, так і постійне та адекватне отримання любові необхідно для нормального росту і розвитку пацієнтів. Відомо, що материнське відкидання відіграє центральну роль у виникненні нервово-психічного механізму патогенезу БА. Встановлено, що в ряді випадків материнське відкидання передувало не тільки захворюванню дитини, але і його народженням. Причини відкидання виникають з власної емоційної незрілості матері, невирішених проблем, що мали місце в її дитинстві. Астматики висловлюють і переживають більше негативних емоцій у порівнянні зі здоровими. Розглядається особливий нервово-психічний варіант розвитку БА у дорослих, коли прояви захворювання виступають в ролі захисного механізму, який сформувався за різних внутрішньо-і міжособистісних конфліктів дитячого віку (Ушаков 1987; Федосєєв, Купріянов; 1985). Були виділені чотири варіанти нервово-психічного механізму патогенезу БА: неврастеноподобний, істероподобний, психа-стеноподобний і змішаний, або «шунтовий» (від англ. Shunt - шунтировать, переводити на запасний шлях). Для кожного варіанту властиві свої внутрішньо-і міжособистісні невротичні конфлікти. Зовнішні прояви залежать від особистісних особливостей пацієнтів, варіанту поведінки, яке санкціонується в даній мікросоціального середовищі і служить цілям адаптації пацієнтів. У випадку загострення неврастенічного типу конфлікту (з одного боку, постійне невдоволення собою реальним, неприйняття себе, з іншого боку, вічне прагнення до уявного блискучому, недосяжного ідеалу розщепленої особистості) хвороба дозволяє пацієнтам піти від необхідності слідувати створеному ідеалу власного Я. Вони
Глава 1 повніше беруть себе такими, які є, шляхом пом'якшення системи невротичних вимог до себе (фікція того, якими вони повинні бути, замість прийняття того, які вони є насправді) не через обмеження особистісних та інших ресурсів, а у зв'язку із захворюванням. Іншими словами, це хворі зі зниженою самооцінкою, непосильними, завищеними вимогами до себе і обтяжливим свідомістю своєї неспроможності, захистом від якої стає напад Б А. Основним в клінічному прояві БА є поява астматичних симптомів у характерних для даного пацієнта умовах. Причини появи такого нападу можуть бути обумовлені декомпенсацією психологічного захисту від емоційної напруги внаслідок «просочування» у свідомість травмуючої інформації, що вказує на неадекватне сприйняття образу «Я» хворого (переважання внутриличностного конфлікту) у разі неадекватного вимоги до себе пацієнтів з неврастеноподобних механізмом. При істероподобном механізмі хворих відрізняє підвищений рівень домагань до значимих особам мікросоціального оточення (сім'я, виробничий колектив, медперсонал) і спотворення образу «Ми» в сім'ях у випадках звичного маніпулювання особами значимого оточення, коли бажаного результату хворий досягає за допомогою нападу. Малюнок поведінки цих хворих відрізняється тенденцією перекладати відповідальність за себе і за те, що з ними відбувається в житті, на оточуючих, підвищеними вимогами до оточуючих і зниженими до себе, захисним маніпулюванням особами значимого оточення. Пацієнти з псіхастеноподобним варіантом БА відрізняються підвищеною тривожністю, блокуванням емоцій, несформованістю власної ціннісної системи, залежністю від осіб значимого оточення і низькою здатністю до самостійних рішень. Приступ БА може з'явитися при необхідності прийняти відповідальне рішення через наростання тривоги. «Умовна приємність» нападу полягає в тому, що він позбавляє пацієнтів від цієї необхідності. У випадку «шунтового» механізму напад з'являється у боязкого, тривожного хворого при залученні його в якості арбітра (або «стрілочника» - shunter) в конфлікт родичів. У цьому випадку напад необхідний для розрядки непродуктивною невротичної конфронтації членів сім'ї і для 708 ___ Хвороби органів дихання отримання уваги і турботи під час нападу інфантильним і залежним астматиком. Таким чином, він укладає в собі риси і істероподобного механізму (маніпулювання оточенням і перекладання відповідальності на значущих інших), і псіхастеноподобного (тривожність, залежність, складність словесного вираження свого емоційного стану і різке збільшення рівня тривоги при необхідності прийняття рішень). Отже, можна виділити особистісні риси, що призводять до розвитку і фіксації дихальних порушень по нервово-психічному механізму. Це низький рівень фрустрації-ційної толерантності (недостатня стійкість до стресів), інфантилізм, схильність до блокування емоційних переживань, крихкість і незрілість психологічного захисту, неадекватне уявлення про себе, збільшення комунікативної значущості «мови тіла» (соматичні відповіді), низький рівень сознаванія - зауваження актуально пережитих емоцій, бажань, потреб - внаслідок порушення здатності до словесного вираження почуттів. Особистісні особливості і невротичні порушення, а також неадекватні особистісні реакції на захворювання (тривожно-депресивні, фобічні, анозогностіческіе, псевдоано-зогностіческіе, істеричні, іпохондричні) зумовлюють деструктивні форми поведінки хворих, які потім трансформуються в поведінкові стереотипи, що полегшують розвиток астматичних симптомів по нервово- психічному механізму. Характерними ситуаціями, що сприяють захворюванню, є ті, які вимагають висловлювання ворожо-агресивних або ніжних і відданих почуттів. Такому вияву почуттів протистоїть, однак, зашита в формі актуальних ситуаційних мотивацій або у вигляді характерної хронічної невротичної реакції. Сильні і часто амбівалентні переживання презирства і ніжності лежать в основі захисту і витіснення. Типово також зближення з почуттям особливого очікування (так звана «астма першої шлюбної ночі»). Психотерапія Психотерапевтичне лікування БА направлено на підвищення життєвих можливостей, здатності брати на себе відповідальність за своє життя. Це своєрідна «кисень-
Глава 1 ная підживлення », що забезпечує глибоке, вільне дихання. Психотерапія БА не буває короткочасною, тут час поступово «відмотується назад». Якщо по цій дорозі йдуть в ногу пацієнт, його психотерапевт і лікар-пульмонолог, йти стає легше. Метою психотерапії хворих БА є також корекція емоційних розладів і неадекватних форм поведінки. Досягають цього шляхом перебудови значущих відносин хворого. Психотерапія особливо показана: - хворим, у яких цей механізм патогенезу є одним з провідних; - хворим з супутніми нервово-психічними розладами і неадекватними реакціями особистості (в тому числі на хвороба), що утрудняють їх повну реабілітацію; - хворим БА без вираженого нервово-психічного компонента, які у стані психологічної кризи, коли ймовірність формування цього механізму патогенезу зростає (особистісні та мікросоціальні фактори ризику, нерозумні стилі виховання і реакції на захворювання членів сім'ї, наявність у родичів психосоматичних моделей адаптації до стресів). При консультуванні хворого психотерапевтом, психологом або психіатром збирається ретельний психологічний анамнез, який повинен містити дані про нервово-психічних захворюваннях батьків хворого (фактор спадковості і одночасно екологія мікросоціальної групи), про психосоматичних захворюваннях членів сім'ї, дані про період вагітності та взаємини в сім'ї в цей період, а також про пологи і взаємини в цей час. Ці відомості дозволяють сформувати уявлення про наявність моделей психосоматичного реагування в сім'ях, про ставлення до вагітності та формуванні відносин матері до майбутньої дитини, про характер того середовища, в якій він повинен з'явитися. Далі детально уточнюються умови його раннього розвитку, наявність в дитинстві нервово-психічних захворювань. Дослідженню піддається микросоциальная середу: уточнюються характер взаємин з сибсами, з кожним з батьків або кровних родичів, стиль виховання і взаємини між батьками. Досліджуються характерні періоди-
Хвороби органів дихання ди розвитку пацієнта, успішність у школі, взаємини з учителями й однолітками. Особлива увага приділяється епізодам нервово-психічних порушень, психотравмуючих-щих обставин і впливу їх на особистість пацієнта. Уважно з'ясовуються всі фактори, що впливають на соматичну сферу, вивчається індивідуально-особистісний зміст астматичних симптомів, їх суб'єктивне сприйняття, те місце, яке вони займають у структурі світосприйняття хворого, в системі його адаптації до життя. Корисно поглянути на астматичні симптоми не тільки очима хворого, але і з позицій членів сім'ї (або інший мікросоціальної групи). Це дозволяє глибше зрозуміти «умовну бажаність» хвороби, невротичну вигоду, яку вона приносить хворому, оцінити конфліктогенних провоковані напади задухи як спосіб патологічної адаптації до мікросоціальної середовищі. Крім того, таким чином стає зрозуміло як хвороба одного з членів сім'ї дозволяє функціонувати особливим шляхом всій родині, створюючи групову форму психологічного захисту. Анамнестические дані повинні бути підтверджені і уточнені даними психологічного обстеження. При цьому в центрі уваги виявляється дослідження особливостей особистості хворого, характерологічні особливості, особливості емоційного реагування та мікросоціального оточення. Для дослідження особистості хворого існує велика кількість тестів, вибір яких повинен здійснюватися у відповідності з цілями дослідження і робочою гіпотезою. Аналізуючи інформацію, отриману анамнестическими, клініко-психологічними та експериментально-психологічними методами, психотерапевт формує уявлення про когнітивні особливості особистості - особливості, що сприяють формуванню особистісних конфліктів, створення неадекватного, нереалістичного образу Я і сім'ї, захисно спотворюють сприйняття пацієнтів і, таким чином, що беруть участь в формуванні нервово-психічного механізму патогенезу БА. Когнітивні особливості проявляються через емоційні реакції. Таким чином можна дізнатися, що криється за блокуванням емоційних переживань і зниженням осознавания - зауваження актуально пережитих емоцій і потреб. Тестовий матеріал структурує клінічні спостереження, органічно пов'язуючи його з други-
ми даними. Очевидним стає центральна роль тривоги, яка народжується з неадаптівних стереотипів поведінки і емоційних порушень (блокування емоцій або їх розгальмовування). Анамнестичні та тестові дані про особливості сімейної системи показують, як ці особливості хворих формуються і як функціонують в рамках сімейної системи, створюючи «сімейні міфи» (групова форма захисту), і для чого служать правила і ціннісні орієнтації в таких сім'ях. Розуміння цих важливих моментів пояснює індивідуально-особистісний зміст конфліктогенного симптому бронхоспазму у хворого і дає ключ до побудови терапевтичного втручання (Бронхіальна астма, 1996). Більшість астматиків спочатку схильні до соматичної трактуванні свого захворювання, до подолання якого вони ще не готові. Це відповідає існуючій думці про хворобу і постулатам соматичної медицини; але йдеться також про власну потреби хворого протистояти небезпечному почуттю залежності і вигнати його зі свідомості. Важливе завдання при встановленні показань для психотерапії полягає у відділенні придатних для лікування пацієнтів від непридатних. Катамнестичних ефективним лікування виявляється швидше у хворих з порівняно важкими соматичними проявами хвороби, у яких були виражені, особливо фобические, труднощі в переробці хвороби або агресивні і депресивні симптоми і які відчували обмеження у своєму соціальному становищі, викликані захворюванням. Малоефективним може виявитися лікування хворих з недостатньою виразністю соматичних і психічних проявів хвороби, особливо якщо у них є захисні антіфобіческіе симптоми, тому їх було важко залучити до інтенсивного співробітництва в рамках групової терапії. Завдання психотерапії при істероподобном варіанті БА: перенесення з оточуючих на хворого відповідальності за дозвіл його емоційних проблем і свідоме прийняття її астматиком; формування адекватного рівня вимог до хворого в залежності від його актуального психологічного та соматичного стану; створення умов для розумної, приймаючої без гиперпротекции, реакції мікросоціальноїсередовища на астматичні симптоми; санкціонування зрілих способів поведінки та адаптації.
Хвороби органів дихання Основний акцент в психотерапії пацієнтів з неврасте-ноподобним варіантом БА робиться на формуванні прийнятною, доброзичливою мікросоціальної ситуації, яка надає можливість для поглибленого самопізнання і стабілізації самооцінки. Це створює умови для відмови хворих від завищених, непосильних вимог і життєвих цілей, сприяє усуненню обтяжливого свідомості неспроможності в здійсненні тих бажань, від яких перш захищали астматичні симптоми. У хворих з псіхастеноподобним варіантом БА основну увагу приділяють формуванню власної ціннісної системи хворого, його зрілості і здатності до незалежного поведінки, вмінню приймати самостійні рішення щодо своїх особистих проблем. Психотерапевтична тактика у хворих з шунтовим варіантом БА полягає в провокації на перших етапах кризи, коли взаємодія членів сім'ї організовується таким чином, що вони змушені мати справу з спливаючими конфліктами, конфронтація з якими раніше уникала. При цьому ми усуваємо з конфліктної ситуації астматика. Необхідно чітко відобразити зміст кризи, сприяючи розвитку такої ситуації, в якій виникає можливість і необхідність розвитку членами сім'ї нових відносин і комунікативних стереотипів. Приховувані проблеми спливають і стають доступними впливу на них. Для психотерапевтичної корекції на особистісному і микросоциальном рівнях необхідно з'ясувати суб'єктивне значення факторів, що підкріплюють патологічну адаптацію пацієнтів до конфліктних ситуацій, і сприйняття астматичних симптомів як самим хворим, так і значущими особами його оточення. Можна домогтися повної і стабільної редукції дихальних порушень, провокованих по нервово-психічному механізму, шляхом спрямованих зрушень у системі відносин особистості, у структурі та функцио ^ нировании мікросоціальної системи, а також подолання елементів умовної необхідності астматичних симптомів для самого хворого і значимих осіб оточення. Зрушення на соціальному рівні тісно взаємопов'язані з позитивною динамікою на особистісному рівні. Остання проявляється гармонізацією особистості хворих, виробленням у них зрілих способів поведінки в стресових ситуаціях. Результати використання різних напрямків пси-
Глава 1 хотерапіі для лікування БА розглянуті в зазначених роботах (Wientjes, 1993; Timmons, Ley, 1994; Buchholz, 1994; Creer, 1991; Erskine-Milliss, Schonell, 1981). Симптоматична психотерапія (гіпнотерапія, аутогенне тренування) протипоказана хворим з нервово-психічними захворюваннями психотичного регістру. В інших випадках протипоказань немає. Застосування патогенетичної терапії обмежена рівнем розвитку інтелекту. Особам з низьким його розвитком, а також особам з психопатичними порушеннями патогенетична психотерапія не відображено. Ускладнення при правильній психотерапевтичної тактики не зустрічаються. Для індивідуальної і групової патогенетичної психотерапії ефективні такі методи, як гіпносуггестівная терапія (Brown, Fromm, 1988; Isenberg et al., 1992), аутогенне тренування. Традиційно їх відносили до симптоматичним. Однак застосування в процесі гіпнотичного сеансу регресії віку, психодраматичних та інших прийомів, спрямованих на розтин невротичного конфлікту, отреагі-вання блокованих переживань практично відносяться до елементів патогенетичної психотерапії і можуть істотно полегшити переживання хворого. Буль (1991) вважає, що в процесі сеансу гіпнотерапії виникає «конкуруюча домінанта» по відношенню до патологічної домінанти, що з'являється завдяки хвороби. Більшість авторів відзначають у своїх пацієнтів суб'єктивне поліпшення без об'єктивних змін. Важливим достоїнством цього методу є відсутність протипоказань (за винятком хворих з психотичними порушеннями, у яких гіпнотичний вплив може бути включено в структуру марення). Вправи дихальної терапії, аутогенной тренування можуть бути корисні насамперед для розслаблення діафрагми, що дозволяє долати придбані неправильні форми дихання. Міцне місце в лікуванні БА зайняла дихальна терапія в різних формах. До них відносяться техніка вдиху в інтервалах між нападами (дихання методом позіхання при закритому роті), зосередження на сильному черевному диханні, і перш за все техніка видиху при так званому гальмуванні губами, тобто подолання легкого периферичного опору губ під час видиху. Крім того, використовується техніка дихання і положення тіла під час астматичного нападу. Дихальна терапія, як і всі соматичні
___ Хвороби органів дихання методики, націлена на зняття напруги і відволікання і тим самим на зміну психічної установки. Ці зосереджені на тілі вправи можуть стати гарною підмогою для початку діалогу з хворим. Згодом хворі часто виявляють більш сильну потребу в бесідах, ніж вони проявляють це спочатку. У більш орієнтованої на тіло дихальної терапії, в аутогенной тренуванні або функціональному розслабленні хворий знаходить менше можливостей вираження свого специфічного конфлікту з терапевтом. Deter (1986) повідомляє про лікування астматиків орієнтованої на хворобу груповою терапією, в якій амбулаторно використовується наступна терапевтична концепція: 1. Інформація про патофізіології та терапії різних форм астми. Роз'яснення хвороби, яке з різних причин проводиться недостатньо часто, має на меті, з одного боку, зняття страху, з іншого - мотивацію хворого до поведінки, адекватному захворюванню. 2. Навчання адекватним захворюванню типам поведінки. Це особливо необхідно при багатофакторної обумовленості нападу, тобто психічні симптоми, які тут виступають особливо чітко, наприклад, надмірний або заперечується страх, сприяють неправильного поведінки пацієнта в хвороби. 3. Освоєння технік розслаблення і дихання. Тим самим, поряд з прийомом медикаментів, хворі отримують можливість або самостійно усунути напад, або утримувати його наростання до приходу медичної допомоги. 4. Відкриті розмови в рамках групи. Хворі отримують можливість обмінятися особистим досвідом і випробувати почуття захищеності в групі. 5. Стимулювання взаємодії в групі. Воно може отримати відому власну динаміку і вести до емоційного обміну між членами групи і ведучими. Терапевт має завдання часткової вербалізації несвідомих процесів і допомоги самодослідження хворих. *** Корисною методикою психотерапії БА є нейро-лінгвістичне програмування.
Глава 1 Нейролінгвістичне програмування при бронхіальній астмі У теорії даного методу лікування різні нервово-психічні порушення і деструктивні реакції розглядаються як негативні програми пацієнтів, закладені або особами оточення в різного роду стресових ситуаціях або в результаті самопрограмування самими пацієнтами. У відповідності з цими поглядами розроблено широкий набір високоефективних способів перепрограмування, що стосуються особистості хворих, поведінкових стереотипів, системи цінностей пацієнтів. Найбільш проста методика - це використання мовної тактики метамоделі (це набір мовних прийомів для створення кращої комунікації). Вона утримує пацієнта від занурення в себе, допомагає викликати його на більш ясну комунікацію і підвести до усвідомлення раніше неусвідомлюваних проблем. Для визначення деструктивних поведінкових стереотипів успішно використовують техніку «помаху», а у випадках, коли пацієнту необхідно допомогти подолати ситуації, пов'язані з переживанням страху, використовують методику візуально-кінестетичний дисоціації. У нейролінгвістичному програмуванні вважається, що алергія цілому і астма зокрема дуже схожа на фобію імунної системи. Подібно фобії, алергія зазвичай починається в дитинстві з невдалого зіткнення з алергеном, а потім ця реакція переслідує людину все життя. Астма - це один з найбільш небезпечних видів алергій. При цьому організм реагує звуженням бронхіол, що призводить до утруднення дихання. Причина може бути самою незначною, але реакція може виявитися дуже серйозною, навіть загрожує життю. Астма недостатньо добре вивчена. Вона викликається самими різними алергенами, і емоційний стан теж відіграє тут не останню роль. Інтенсивність і частота нападів може змінюватися, і деяким людям іноді вдається залишити їх у дитинстві. Алергії часто включаються якорями. З іншого боку, фізична присутність алергену виявляється необов'язковим - можна отримати алергічну реакцію, просто думаючи про нього. У зв'язку з цим виникає надія: якщо ми можемо впливати на імунну систему таким чином, щоб алергічна реакція з'являлася без алергену, то повинна існувати і можливість впливати на неї так, щоб вилікувати алергію.
___ Хвороби органів дихання У НЛП існує процедура роботи з алергією. Вона працює краще в тому випадку, якщо реакція виникає на конкретне, легко визначається речовина. Метод лікування алергії, розроблений НЛП, руйнує якоря, що діють на імунну систему, перериваючи зв'язок між стимулом (алергеном) і реакцією (алергією). Перший крок полягає в тому, щоб встановити раппорт. Ви можете визнати досвід іншої людини. Адже вам разом доведеться змінювати алергічну реакцію. Тепер почніть створювати якір на стан комфорту і захищеності. Попросіть пацієнта згадати приємну ситуацію, в якій він відчував себе абсолютно розслабленим. Допоможіть йому знайти стан, не пов'язане з алергічною реакцією. Коли ви побачите по його обличчю і диханню, що він розслабився, допоможіть йому легко доторкнутися рукою до іншої руки в певній точці. Це буде тактильним якорем на цей стан. Скажіть йому, що кожного разу, коли він буде відчувати це дотик, воно нагадуватиме йому розслаблений стан, і що він зможе занурюватися в нього в будь-який момент протягом всієї процедури. Відволікаючи його увагу і перервіть цей стан. Потім попросіть його знову доторкнутися до того ж самого місця на руці і переконайтеся, що він знову повернувся в той же приємне розслаблений стан. Повторюйте цей процес до тих пір, поки умовну дотик не почне надійно переводити його в це розслаблений стан. Тепер ви закріпили розслаблений стан якорем - дотиком до руки - і можете бути впевнені, що якщо під час процедури ваш пацієнт відчує дискомфорт, він зможе повернутися в приємне нейтральний стан. Це «рятувальний круг» на випадки непередбачених обставин. На наступному кроці попросіть пацієнта лише злегка згадати алергічну реакцію, щоб ви змогли побачити, як вона виглядає. Запитайте його, на що це схоже, коли він вступає в контакт з алергеном. Зверніть увагу на зміни його дихання, кольору шкіри і особливо вологості очей. Це перші ознаки алергічної реакції. У НЛП ця операція називається «калібруванням» реакції: ви перевіряєте алергічне стан, уважно спостерігаючи за тим, як воно виглядає, щоб пізніше легко його впізнати. Якщо ви вже побачили реакцію, перервіть цей стан.
Глава 1 Розкажіть анекдот, відволікаючи його увагу і змусьте порухатися. Наступний крок - пояснити помилку імунної системи. Скажіть своєму пацієнтові, що сам алерген не представляє ніякої небезпеки, що її імунна система найкращим чином захищає його, але при цьому реагує на невідповідний стимул. Вона може продовжувати так само захищати його, але не реагувати так бурхливо саме на цю речовину. Вона навчилася такої реакції, і тепер може навчитися інший, більш підходящою. Говоріть про алергену, як про «це речовині», а не «алергену». Назвавши його по-новому, він почне думати про нього по-іншому. Розкажіть йому про медичні дослідження імунної системи, про те, як чудово вона працює і як може вчитися нових реакцій. Якщо зможете, наведіть приклад людини, яка розлучився зі своєю алергією. Наступний крок може зажадати деякого часу. Яка вторинна вигода цієї алергії? У алергії теж є своя вигода. Вона може визначати, що людині є, з ким дружити і куди їздити у вихідні. Вона може допомагати йому уникати певних ситуацій. Бути може, нею користуються, щоб керувати іншими людьми або привертати до себе увагу. Буває, що алергія на сигаретний дим виявляється надійним способом змусити когось кинути палити, не вдаючись до надмірної наполегливості. Людина, що страждає від алергії, організовує своє життя, керуючись розпорядком лікування. Коли алергія буде вилікувана, йому доведеться вносити новий порядок у своє життя, приймати рішення, змінити дієту і звертати увагу на такі речі, які раніше залишалися непоміченими. До тих пір, поки ці питання не будуть вирішені, алергія, швидше за все, буде продовжувати свої дії. Ви можете закінчити, наприклад, таким питанням: «Якби всі ці питання (дієта, ситуації і т. п.) розв'язалися задовільно і ваше життя стала більш наповненим, захотіли б ви розлучитися з алергією?» Уважно прислухайтеся до будь-якого сумніву, що прозвучала в його інтонації, і продовжуйте лише в тому випадку, якщо ваш пацієнт ясно відповість: «Так». Далі знайдіть якесь речовина, за допомогою якого ви будете переучувати імунну систему. Попросіть пацієнта подумати про речовину, дуже схожому на алерген, але не викликає алергічних реакцій. Наприклад, у че-
Хвороби органів дихання дини може бути алергія на укуси бджіл, але не мурашок, або на пилок трав, але не дерев. Примусьте пацієнта повністю асоціюватися з тим спогадом, коли він був у контакті з нешкідливим речовиною. Слідкуйте уважно за його диханням, очима і кольором шкіри, щоб відразу помітити будь-яка ознака алергічної реакції. Якщо такі ознаки з'явилися, виберіть іншу речовину. Коли ви знайдете хороший приклад і пацієнт повністю асоціюється з тим спогадом, коли він був у контакті з цією речовиною, закріпіть цей стан другого якорем - дотиком до певного місця на руці, відмінному від «рятувального кола». Це буде ресурсний якір. Тепер ви готові почати вчити його імунну систему реагувати на колишній алерген так само, як вона реагує на нешкідлива речовина. Алерген є якорем для алергічної реакції, а ви заміните його новим якорем для нейтральної реакції. Під час цієї операції ви повинні захистити свого пацієнта від алергічної реакції, тому попросіть його диссоціюватися, спостерігаючи за самим собою через скляний або пластиковий прозорий екран. Попросіть його зробити цей екран повітронепроникним і досить товстим для того, щоб він не пропускав алерген. Попросіть пацієнта використовувати при цьому ресурсний якір, доторкнувшись до руки, і побачити самого себе по інший бік екрану в такій ситуації, де йому може зустрітися алерген. Нехай він дуже поступово вводить алерген в простір по іншу сторону від екрану. Необхідно, щоб він дивився на самого себе, розташованого з іншого боку екрану і відчуває себе абсолютно спокійно в контакті з колишнім алергеном. Продовжуйте тримати ресурсний якір. Спостерігайте за пацієнтом дуже уважно і зупиніться відразу ж при перших ознаках алергічної реакції. І останнє - перевірка. Приберіть ресурсний якір і попросіть пацієнта уявити собі присутність алергену прямо зараз; зауважте, з'являються якісь призна-
Глава 1 ки старої алергічної реакції. Зазвичай вона пропадає зовсім або в значній мірі зменшується. Після цього нехай він представить собі свій контакт з алергеном в майбутньому. Це остання перевірка, і в НЛП вона називається «приєднання до майбутнього». При цьому людина подумки програє нову реакцію в уявній майбутньої ситуації. Уважно стежте за якими проявами старої алергічної реакції. Краще всього, якщо ви перевірите алергічну реакцію прямо на місці, якщо це можливо, доречно і ваш пацієнт дав згоду. Будьте особливо обережні, якщо колишня алергічна реакція була сильною. Нехай безпеку стане основним вашим критерієм. *** Найкращий ефект психотерапевтичного впливу на БА отриманий при використанні гештальт-терапії (індивідуальної і групової) та сімейної психотерапії (СПТ) із залученням до лікувального процесу родичів хворого. Обидва ці методу відносяться до патогенетичним, тобто впливають на причинно-наслідкові зв'язки. Використання цих методів обмежується інтелектуальним рівнем пацієнтів. Особи, які мають примітивне розвиток особистості, для такої терапії не підходять. В інших випадках для подібного впливу необхідно активне бажання і зацікавленість самого пацієнта, тому що в процесі терапії пацієнтам доводиться повертатися до тяжким і болісним подіям їх життя і по-новому, тобто продуктивно їх переживати. Якщо пацієнт стикається з власним травматичним досвідом, не маючи ресурсів для її подолання, він може відмовитися від подальшої терапії. Тільки досвід і висока кваліфікація терапевта можуть утримати пацієнта в руслі позитивних змін. Гештальт-терапія Гештальт-терапію проводять у кілька етапів. У завдання першого етапу входить встановлення довірчого, партнерського, емпатичних контакту з хворими, що дозволяє навчити їх основних процедур гештальт-терапії та розпочати індивідуальну терапію. Така терапія ефективна в ситуа-
Хвороби органів дихання ції гострої проблеми або загострення тривало існуючого конфлікту. Основне прагнення гештальт-терапії - відновлення самосвідомості з тим, щоб воно приносило пацієнтові розвиток і вибір мети. Акцент роблять на розумінні важливості сьогочасної життя і контактів з справжнім в континуумі «тут і зараз». При обговоренні значущих для пацієнтів подій (з допомогою техніки фокусування) ми стикаємося з моментом, в якому виникає дискомфорт, тривога чи страх, які спонукали пацієнта ухилитися від цього моменту, витіснити його зі свідомості. Свідомість може розширитися в підсвідомість (робота на сублічностних рівнях) так, що пацієнт в страху пояснює те, що раніше не було зрозуміло, пропонує цікаві думки і спостереження. Вправи на перебування в стані осознавания навколишнього направляють пацієнта до глухого кута, де сили опору рівні того, що їм протистоїть. Пацієнти з допомогою терапевта вчаться поводженню в ситуаціях фрустрації, емоційного глухого кута. Коли вони не в змозі забезпечити себе самі, а підтримки з середовища не надходить, треба самостійно знайти вихід і таким чином збільшити ступінь самодостатності. Так відновлюється свідомість необхідності активної поведінки, дій, які до цього були в очевидному паралічі. Для багатьох пацієнтів актуальні групові форми психологічного захисту, тобто використання астматичних симптомів для підтримки психологічного гомеостазу сім'ї. Ця обставина передбачає наявність другого кроку терапії - перенесення терапії в групу. Групові форми роботи дозволяють вирішити проблеми групового та індивідуального самосвідомості, за допомогою різних технічних прийомів відпрацювати проблеми комунікації хворих, в яких особливе місце займають тілесні комунікації (психосоматичне реагування). Група дозволяє виявляти і досліджувати спроби пацієнта маніпулювати її членами, в результаті виробляються навички більш продуктивної взаємодії, а маніпулювання руйнується. Переходом до третього ступеня роботи може бути пом'якшення фобічних реакцій при зіткненні з раніше відкидав актуальними переживаннями. Крок за кроком досліджують і опрацьовують можливі джерела травматичного досвіду від менш інтенсивних до більш сильним. Ця робота дозволяє краще інтегрувати особистість за допомогою такого
Глава 1 важливого терапевтичного інструменту, як група. Вона стає для пацієнтів джерелом нового позитивного і продуктивного досвіду взаємодії. Потреба в маніпулюванні розкривається і руйнується в міру формування нової навички взаємин. Такий досвід дозволяє реалізувати третій щабель гештальт-терапії, на якій в групу привносять сімейні проблеми. Подальша робота може являти собою сімейну гештальт-терапію, де роль сім'ї бере на себе терапевтична група. У цій взаємодії пацієнти набувають нового досвіду виходу із сімейних кризових ситуацій. Поступово руйнується переконання їх у тому, що вони потребують допомоги, і пацієнти розуміють на власному досвіді, що вони вже володіють всім необхідним для самостійного подолання кризових ситуацій. Таким чином, гештальт-терапія дозволяє реалізувати основний зміст психотерапевтичного впливу на особистісному і микросоциальном рівнях, враховує багато-аспектность функціонального діагнозу, впливаючи на глибокі емоційні зв'язки і цим покращуючи безпосередній і віддалений результат лікування хворих. Сімейна психотерапія Хороші безпосередні та віддалені результати дає застосування в лікуванні БА сімейної психотерапії. Процес терапії спрямований на руйнування особистісних конфліктів індивідуумів, які служили основою формування БА, нервово-психічних розладів і особистісних реакцій, що гальмували їх повноцінну реабілітацію. Вплив на особистість хворого здійснюється шляхом зміни його взаємин з членами сім'ї з урахуванням виявлених сімейних характеристик, типології, властивих сім'ям хворих БА проблем і конфліктів. Розуміння ролі хворого члена сім'ї в стабілізації структурних та функціональних особливостей сімейної системи дозволяє досягти гарного терапевтичного результату при направленому впливі на ці сімейні характеристики. Успіх терапевтичних заходів часто виявляється паралельним змінам, що відбуваються в сімейній системі. Важливим завданням сімейної психотерапії є підвищення автономії сім'ї за рахунок подолання емоційної взаємозалежності хворих та їх родичів. Досягається
___ Хвороби органів дихання це, з одного боку, рішенням їх емоційних проблем, з іншого - завдяки відмові хворого від реагування на конфлікти «пошуком емоційної опори зовні». У сімейної терапії хворих БА умовно можна виділити 4 етапи: діагностичний, ліквідація сімейного конфлікту, реконструктивний та підтримуючий. На діагностичному етапі акцент робиться на уточненні ролі захворювання в стабілізації патологічного рівня сімейних відносин, на виявленні особливостей взаємодії та емоційного клімату сім'ї, що сприяють залученню дихальних розладів у структуру емоційних реакцій хворого. Засоби впливу, використовувані для вирішення терапевтичних завдань, умовно можна розділити на вербальні і невербальні (міміка, пантоміміка, інтонації). Ці характеристики відображають власний емоційний стан терапевта і грають велику роль у заохоченні пацієнтів до відповідних форм поведінки. При терапії хворих БА існує велика небезпека втягування лікаря в давно сформовану систему емоційної взаємодії в сім'ї, що характеризується неузгодженістю вербальної і невербальної комунікації. Тому перед психотерапевтом стоїть важливе завдання: віддавати звіт пережитим їм почуттям з метою їх осмислення і подальшої корекції. Переважно не давати членам сім'ї конкретних порад і не приймати за них рішень. Завданням терапії якраз є формування, як правило, нерозвиненою здатності до прийняття рішень з повною індивідуальної та групової відповідальністю. Важливо правильно оцінити значення емоційних переживань, завдяки яким пацієнти в ключових до розвитку нападу ситуаціях починають задихатися, незважаючи на зовнішнє розуміння що відбувається. Деякі емоційні стереотипи можуть бути подолані за допомогою технологій НЛП («помах», «візуально-кинестетическая дисоціація»). Для сталого звільнення від конфліктогенних нападів потрібне тривале взаємодія з терапевтичною середовищем. У процесі терапії хворих з істероподобним варіантом БА доводиться стикатися з трьома стадіями відносини членів сім'ї до астматичним симптомів (Мішина, 1983). 1. Стадія тиску «сімейного міфу», коли члени сім'ї захищають уявлення про абсолютну соматичної
Глава 1 обумовленості астматичних симптомів хворого. На цій стадії використовують тактику «терапевтичної провокації сімейного кризи» або методику «підкреслення відмінностей». 2. Стадія подолання «сімейного міфу» і визнання членами сім'ї адаптаційного або маніпуляційного характеру астматичних симптомів. Часто це супроводжується розкриттям пригнічуваних образ і гніву в зв'язку з особливим становищем хворого в сім'ї. Акцент робиться на усвідомленні членами сім'ї зв'язку між симптомами БА і безпорадністю хворого і пошуку інших, більш адекватних способів задоволення цілком природних потреб, продуктивних шляхів реагування на конфлікт. Проводиться конструктивний аналіз негативного досвіду минулого. На цій стадії родичі переходять до активної співпраці. 3. Стадія розтину елементів «умовної приємності» астми для членів родини або усвідомлення її місця в їх психологічної захисті. На цій стадії членів сім'ї підводять до необхідності прийняття рішень з повною відповідальністю (індивідуальної і групової) щодо способів подолання важких ситуацій під внесемейной сфері. Основний акцент в терапії хворих з неврастеноподоб- вим варіантом БА робиться на створенні приймаючої атмосфери (спочатку - під час роботи з терапевтом, а потім - в сім'ї), яка створює можливість для поглибленого самопізнання і стабілізації самооцінки. Для цього використовують можливості гештальт-терапії та НЛП в рамках сімейної терапії. У результаті хворий залишає непомірні претензії і тяжке свідомість неспроможності життєвих цілей, від вирішення яких його перш захищали астматичні симптоми. З іншого боку, таке ставлення до себе є наслідком некритичних мотивів членів сім'ї, і в терапевтичні завдання входить подолання їх негативного впливу. Пропонується три напрямки сімейної психотерапії хворих БА з псіхастеноподобним варіантом: 1. Подолання ригидно-керуючого типу ставлення до хворого батьків, що апелюють до гіпертрофованого почуттю боргу перед ними вкрай совісного, залежного астматика. 2. Пом'якшення нетерпляче-вимогливого ставлення до пацієнта високозначімой індивідуума (часто партнера 724 Хвороби органів дихання по шлюбу), санкціонує лінію поведінки хворого, розходиться з очікуваною батьками. 3. Формування власної ціннісної системи хворого, його зрілості і здатності до незалежного поведінки, вмінню приймати самостійно рішення щодо своїх особистих проблем. На перших етапах терапії хворих з «шунтовим» варіантом БА провокується розвиток сімейного кризи і організовується взаємодія членів сім'ї таким чином, що вони змушені мати справу зі спливаючим конфліктом, конфронтація з яким раніше уникала. При цьому ми усуваємо хворого з арени конфліктів. Необхідно чітко відобразити зміст кризи для розвитку ситуації, в якій члени сім'ї зможуть утворити нові, продуктивні відносини. З хворим проводять індивідуальну роботу, подібну терапії хворих з псіхастеноподобним варіантом захворювання. Тілесно-орієнтована психотерапія Спочатку тілесно-орієнтовані прийоми і процедури були представлені головним чином методами, почерпнутими з арсеналу так званої поведінкової медицини (Erskin, Schonell, 1979; Lehreret al., 1986): релаксація, аутогенне тренування, систематична десенсітізація, біологічний зворотний зв'язок і т. д. Проблема власне тілесно-орієнтованої терапії при астмі виникла лише в останні десятиліття у зв'язку з феноменом алекситимии - нездатності хворого до вербалізації своїх почуттів і переживань (Brown et al., 1981; Dirks et al., 1981; Sifneos, 1973). Алексіті-мія, розглянута як патогенетичний фактор психосоматичного захворювання, дуже ускладнює процес психотерапії, а в ряді випадків робить його і зовсім неможливим. Певний терапевтичний «прорив» з даною категорією хворих може бути досягнутий лише із залученням більш широкого кола невербальних, тілесно-орієнтованих методів психотерапії. Застосування тілесно-орієнтованих методів, відкриваючи тілесний і емоційний досвід і посилюючи здатність пацієнта до вербалізації почуттів і тілесних відчуттів, як би прокладає шлях до власне вербальним методам психотерапії. Пацієнтам набагато легше говорити про себе, сидячи на підлозі під час якого з тілесно-орієнтованих вправ, ніж на формалізованих групових сесіях. Емоції, що вивільняються і інтенсифікує-
Глава 1 щіеся тілесно-орієнтованими прийомами, можуть підтримуватися і успішно опрацьовуватися далі, в ході інших видів терапії, що забезпечує ступенчатость, спадкоємність, якусь єдину нитку терапевтичного процесу. Однак не слід забувати і про можливе деструктивному потенціалі тілесно-орієнтованої терапії, що має цілий ряд протипоказань, недотримання яких викликає ті чи інші небажані наслідки. Серед них найчастіше згадуються такі: декомпенсація з високим ступенем агресивності, поява панічних станів, передчасне вивільнення витіснених уявлень, втрата контакту з реальністю, виникнення надмірних станів релаксації і т. п. Пацієнти певного особистісного складу (що мають занадто занижену самооцінку, серйозні порушення образу тіла , порушення статевої ідентичності) можуть посилено чинити опір такого роду терапії, вбачаючи в її прийомах щось провокаційне. Тілесно-орієнтована терапія, яка припускає існування станів, коли зникає межа між Я і не-Я і актуалізується вельми складний комплекс переживань, який супроводжує будь-яке порушення кордонів, вимагає крайньої обережності у застосуванні. Будучи потужною технікою зближення, багато тілесно-орієнтовані прийоми різко посилюють несамодостатність пацієнта, провокують появу сексуально забарвлених емоцій (що виникає так звана «хвиля близькості»). Замість очікуваної релаксації настає напруга, а без наступної вербалізації переживання пацієнта можуть стати скоріше де-компенсирующими, ніж цілющими (Семенова, 1995). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Попередня | Наступна » | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Інформація, релевантна "1.1. Бронхіальна астма" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||