ОЦІНКА МЕДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ СТАЦІОНАРНИХ ХВОРИХ В ОРИТ

Рис. 8. Надходження трупів з лікувальних установ по місяцях року в ГУОЗ БСМЕ УР

Вік осіб у середньому склав 49,4 ± 0,71 р. в діапазоні

від 0,1 до 92 років. Розподіл надходження трупів по місяцях року мало тенденцію до збільшення їх числа в період з травня по вересень (Мал. 8). Обсяг подання медичних документів судово-медичними експертами склав в середньому 0,96 ± 0,03 аркуша формату А 4 в діапазоні від 0 до 4,7 аркушів. Терміни перебування в лікувальному закладі до настання летального результату склали в середньому 163,6 ± 18,0 годин, в діапазоні від 0 до 2544,0 годин (106 днів). Дослідження трупів з лікувальних установ провели 25 судово-медичних експертів зі стажем роботи в середньому 6,7 ± 0,2 років. Досліджено експертами з вищою кваліфікаційною категорією 145 трупів (30%), 120 трупів (24%) - експер-

281

тами з першою кваліфікаційною категорією, 113 трупів (23%) - експертами з другої кваліфікаційної категорією, експертами без категорії проведено вивчення 113 трупів (23%). Навантаження на одного експерта на рік склала в середньому 22,8 ± 4,5 трупа. Поряд з якісно оформленої МКСБ відомості про неї в «Акті судово-медичного дослідження» трупа і «Висновках експерта» також повинні бути повними. Накази МЗ51 регламентують відображення таких відомостей про медичне документі: найменування документів, їх номер, дата складання, найменування лікувально-профілактичного закладу, дані про час надходження і тривалості перебування на лікуванні, стан при надходженні і його динаміка, проведені лікувальні заходи, оперативні втручання, результати аналізів, ускладнення, супутні захворювання, клінічний діагноз. Однак оцінка якості експертних документів, рекомендує враховувати ряд обов'язкових відомостей (Феоктистов В.А., 2001). До них відносять: дату і час надходження; умови транспортування; медичні посібники до госпіталізації; загальний стан при надходженні; первинне опи-сание пошкоджень; динаміку зміни клінічної картини; операції, їх час проведення, характер пошкоджень і оперативного втручання; об'єктивні прояви ускладнень і дата їх появи; характер консервативного лікування: тип і обсяг трансфузійної терапії, сумарна доза гормональної та антибактеріальної терапії; динаміка змін клінічної картини; результати лабораторних досліджень в динаміці; темп і характер вмирання з вказівкою на характер втрати основних життєво важливих функцій (серцево-судинної, дихальної, центральної нервової системи тощо); характер реанімаційних заходів; час смерті; остаточний клінічний діагноз (при цьому у разі сумнівів у правильності і своєчасності діагностики при описі відомостей з історії хвороби наводяться повний текст і дата всіх виставлених діагнозів). Відсутність необхідної інформації може розглядатися як дефект оформлення документації (Тимофєєв І.В., 1999). Дослідницька частина повинна бути складена літературною мовою і зрозуміла особам, які не мають спеціальних знань в судовій медицині (Пашинян Г.А. та співавт., 2005). З 491 розглянутого випадку смерті 14 чоловік померло при транспортуванні до лікувальної установи. У відділеннях померло 477 осіб. З них дефекти діагнос-тики та лікування були відзначені в 148 випадках (31,0%). Виявлено групи дефектів оформлення «Висновків експерта» та «Акта судово-медичного дослідження» трупа, які достовірно частіше зустрічаються в описі хворих з різною частотою: у надійшли трупів з відділень ВРІТ - першій групі - в 17,5%, з НЕ ОРИТ - в 41,8%, тобто у другій групі частіше в 2,3 рази. Це пояснюється, мабуть, тим, що відділення ОРИТ набагато більш пристосовані для надання допомоги в премортальном періоді, чому не ОРИТ.

Для оцінки I і II груп порівняли наступні параметри: співвідношення хворих в групах - 244 (51,2%) і 233 (48,8%) (р> 0,05); їх вік - 48,1 ± 1,03 і 50,3 ± 1,04 року, (р> 0,05); обсяг виписок, відповідно, 1,27 ± 0,05 і 0,67 ± 0,03 аркуша формату А4, (р <0,01); вміст етанолу в крові - 0,52 ± 0,12 і 0,85 ± 0,16 проміле (р> 0,05); вміст етанолу в сечі - 1, 15 ± 0,53 і 3 , 58 ± 0,59 проміле (р <0,01). Отже, достовірні статистичні відмінності в групах мали лише дві ознаки: обсяг виписок і вміст етанолу в сечі.

За обсягом і характером відображення премортального періоду в експертних документах в кожній групі виділено 3 підгрупи. У I підгрупі в експертних документах премортальний період і обсяг реанімаційних заходів відображений докладно. Загальне число випадків з першої і другої групи, віднесених в I підгрупу становить 99 (20,8%). II підгрупу склали 116 випадків (24,3%), коли в описі зазначено, що реанімація не проводилася і констатована біологічна смерть (p <0,05). У III підгрупі - 262 випадки (54,9%) - картина останнього етапу премортального періоду була неясною, було відсутнє опис реанімаційних заходів.

У I групі хворих (померлих у відділеннях ОРИТ лікувальних установ) розподіл по підгрупах було наступним. Премортальний період лікарями судово-медичними експертами був описаний докладно в 67 випадках (27,5%) - I підгрупа, в 57 випадках (23,4%) - була тільки констатація біологічної смерті - II підгрупа, в 120 спостереженнях (49,2%) - не описані реанімаційні заходи - III підгрупа. У даних підгрупах (Табл. 5) є достовірні статистичні відмінності як з контрольною - I підгрупою, так і при порівнянні II і III підгруп (p <0,05).

В інших відділеннях лікувальних установ показники були наступними. У I підгрупі - 32 (13,7%) випадку, у II - 59 (25,3%) випадків, в III - 142 (60,9%) випадку - статистичні відмінності також достовірні при порівнянні всіх трьох підгруп (p <0 , 05).

Сукупний відсоток в II підгрупі, де пре-мортальний період і реанімаційні заходи були описані докладно, був найнижчим у відділі-

285 Таблиця 5

КРОССТАБУЛЯЦІЯ ВИПАДКІВ ПРЕМОРТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ В СУДОВО-МЕДИЧНИХ АКТАХ і висновки експертів по трупах

ОСІБ, ПОМЕРЛИХ У лікувальних установах № п \ п Параметри Ставлення до ВРІТ I або контрольна

підгрупа (констатували смерть) II підгрупа, де премортальний період і обсяг реанімації описаний докладно III підгрупа, де реанімаційні заходи в премортальний Всього випадків 1. Підсумок (Count) 57 67 120 244 2. Відсоток в шпальтах Хворі перебували у 49,1% 67,7% 6 45,8% 6 березня. Відсоток у рядках (Row Percent) ОРИТ (1 група) 23,4% 27,5% "49,2%" 100% 4. Сукупний відсоток (Total Percent) 11,9% 14,0% "б 25,2%" '6 51,2% 5. Підсумок (Count) 59 32 142 233 6. Відсоток в шпальтах (Column Percent) Хворі перебували у 50,9% 32,3% 6 54,2% 7 червень. Відсоток у рядках (Row Percent) НЕ ОРИТ (2 група) 25,3% 13,7% "60,9%" 100% 8. Сукупний відсоток (Total Percent) 12,4% 6,7% "'6 29,8%" '6 48,8% 9. Всі групи (All Grps) Всі групи (All Grns) 116 99 262 477 10. Сукупний відсоток Всі групи (All Grns) 24,3% 20,8% "54,9%" 100% Примітка: а - відмінності з контролем достовірні при р <0,05. <-Sj

б - відмінності з відділеннями ОРИТ достовірні при р <0,05. пах НЕ ОРИТ (6,7%). У III підгрупі, де було відсутнє опис характеру реанімації та преморталь-ного періоду, найвищим сукупний відсоток був також у відділеннях НЕ ОРИТ (29,8%). Причому в останній підгрупі ми спостерігали красномовне підтвердження тези Н.К.Пермякова (1985) про «інформаційному вакуумі» премортального періоду.

Таким чином, простежується стійке ставлення між більш глибоким відображенням у експертних документах премортального періоду, характеру реанімаційних заходів та перебуванням хворих в ВРІТ, що цілком зрозуміло наявністю «Карти інтенсивної терапії (реанімації)». Однак виникає питання про те, чому навіть у випадках смерті в ВРІТ при наявності такої карти судово-медичні експерти не завжди відображають стан хворого в премортальний період і характер реанімаційних заходів? Для виключення виникнення таких питань, для вирішення проблеми «інформаційного вакууму» премортального періоду необхідна розробка чітких критеріїв для складання виписок з медичних документів. Для виявлення дефектів подання медичних документів та факторів їх визначають, проведено аналіз експертних та медичних документів з використанням критерію статистичної значущості ознак Фішера і рівня значущості ознак Кульбака по 21 критерієм в групах і підгрупах.

При порівнянні підгруп першої групи хворих осіб (табл. 6), які провели премортальний період в ВРІТ, з 21 ознаки 7 не мали достовірних статистичних відмінностей (p> 0,05): не досліджені на наявність етанолу кров і сеча (ймовірність ознаки в I підгрупі-0,87, у II - 0,85, в III - 0,84), не рекомендоване розташування опису медичного документа (ймовірність ознаки в I підгрупі 0,47, у II - 0, 49, в III - 0,49); висновки в ув'язненні експертного документа не спираються на опис медичного документа (відповідно 0,19, 0,25, 0,23); не вказані умови транспортування (відповідно 0,04, 0,05, 0,08); терміни (час) надходження в лікувальний заклад не відомі (відповідно 0,04, 0,02, 0,07); тривалість перебування в лікувальному закладі не відома (відповідно 0,02, 0,02, 0,03); заключний клінічний діагноз не відомий (відповідно 0, 0, 0,01).

Далі нами проведено зіставлення ознак у підгрупах. Так, з достовірними статистичними раз-288 Таблиця б

ДЕФЕКТИ ОПИСУ МЕДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ У ХВОРИХ, ПОМЕРЛИХ У ВРІТ № п / п Ознаки Вероят-сть в I підгрупі Ймовірність в II групі Ймовірність в III групі Apr. розпод. Фішера між I-II Переходи. Кульбака між І-II Apr. розпод. Фішера між І-ПІ Переходи. Кульбака між І-ПІ Apr. розпод. Фішера між II-ТИ Переходи. Кульбака між ТТ-ТТТ L Не рекомендоване розташування опису медичного документа в експертному 0,47 0,49 0,49 0,33 0,08 0,38 0,11 0,01 0,00 2. Відсутність відомостей про медичне 0,02 0 0 2,26 а 5,33 2,72 а 7,97 0,00 0,00 3. Терміни надходження невідомі 0,04 0,02 0,07 1,13 0,05 1,48 0,18 1,82 0,48 4. Умови транспортування не вказані 0,04 0,05 0,08 0,41 0,01 1,84 0,30 0,86 0,18 5. Тривалість перебування не 0,02 0,02 0,03 0,18 0,00 0,56 0,01 0,50 0,02 6. Стан при надходженні описано 0,02 0,02 0,11 0,18 0,00 3,92 а 1,29 2,65 а 1,38 7. Динаміка розвитку захворювання не 0,36 0,09 0,45 5,66 а 10,31 1,81 2,12 5,51 а 29,07 8. Консервативне лікування не вказано 0,19 0,14 0,37 1,06 0,28 4,28 а 7,96 3,56 а 12,03 9. Оперативні втручання неописаних 0,24 0,45 0,43 3,74 а 7,21 4,27 а 9,55 0,15 0,04 10. Результати лабораторних досліджень 0,67 0,82 0,82 2,76 а 8,74 3,37 а 13,51 0,03 0,00 11. Застосовані лікарські препарати 0,73 0,57 0,86 2,78 а 7,73 3,36 а 14,39 4,29 а 52,74 12. Ускладнення основного захворювання 0 0,03 0,07 2,95 а 0,10 5,57 а 0,94 1,30 0,33 13. Супутня патологія неописаних 0,67 0,55 0,54 2,05 а 3,94 2,76 а 7,32 0,19 0,08 14. Заключний клінічний діагноз 0 0 0,01 0,00 0,00 1,88 0,01 1,20 0,01 15. Орфографічні, стилістичні помилки 0,65 0,52 0,57 2,24 а 3,15 1,84 2,10 0,54 0,52 16. Потрібно заповнювати відсутні дані 0,15 0,09 0,34 1,38 2,59 4,63 а 26,20 4,02 а 51,34 17. Дефекти діагностики та лікування 0,13 0,17 0,2 2,45 а 1,43 2,15 а 5,71 1,00 0,85 18. Інструментальні методи дослідження 0,2 0,36 0,33 3,00 а 3,79 2,93 а 3,55 0,43 0,25 19. Немає даних про взяття крові і сечі на 0,87 0,85 0,84 0,64 0,54 0,84 0,97 0,05 0,01 20. Висновки експертного документа не спираються на опис медичного 0,19 0,25 0,23 1,32 а 0,58 1,07 0,37 0,33 0,10 21. Невідомо участь консультантів у 0,38 0,42 0,57 0,57 0,20 3,76 а 10,65 1,97 а 7,37 лічіямі в I і II підгрупах (р <0,05) за критерієм Куль- бака ознаки розташувалися в наступному порядку (за спаданням): не описана динаміка розвитку захворювання (Р | = 10,31); результати лабораторних досліджень не відомі (Р | = 8,74); застосовані лікарські препарати не відомі (Р | = 7, 73); оперативні втручання не описані (Р | = 7,24); відсутні відомості про медичне документі (Р | = 5,33); супутня патологія не описана (Р | = 3,94); інструментальні методи дослідження не описані (Р | = 3,79); виявлені орфографічні, стилістичні помилки (PJ = 3,15); дефекти діагностики та лікування (PJ = 1,43); не описані ускладнення основного захворювання (PJ = 0,1). Крім того, достовірних статистичних відмінностей не мали (при р> 0,05) наступні ознаки: необхідність заповнювати відсутні дані в описі; не вказано консервативне лікування; невідомо участь консультантів у діагностиці та лікуванні; стан при надходженні описано недостатньо). Досліджувані ознаки, що мають достовірні статистичні відмінності в I і III підгрупах, розподілилися за критерієм Кульбака таким чином (наводиться в порядку убування): необхідність заповнювати відсутні дані в описі (PJ = 26,20); не відомі застосовані лікарські препарати (PJ = 14, 39); не відомі результати лабораторних досліджень (PJ = 290 +13,51); участь консультантів у діагностиці та лікуванні (PJ = 10,65); оперативні втручання (PJ = 9,55); відсутність відомостей про медичне документі (PJ = 7 , 97); не вказано консервативне лікування (PJ = 7,96); супутня патологія (PJ = 7,32); дефекти діагностики та лікування (PJ = 5,71); не описані інструментальні методи дослідження (PJ = 3,55) ; стан при надходженні (PJ = 1,29); ускладнення основного захворювання (PJ = 0,94).

 У II і III підгрупах за спаданням критерію Кульба-ка спостерігався наступний порядок ознак, що мають статистично достовірні відмінності (р <0,05): не відомі застосовані лікарські препарати (PJ = 52,74); необхідність заповнювати відсутні дані (PJ = 51, 34); не описані динаміка розвитку захворювання (PJ = 29,07); не вказано консервативне лікування (PJ = 12,03); участь консультантів у діагностиці та лікуванні (PJ = 7,37); стан при надходженні (PJ = 1, 38). Не мали достовірних статистичних відмінностей (р> 0,05) ознаки: дефекти діагностики та лікування; орфографічні, стилістичні помилки; не описані ускладнення основного захворювання; інструментальні методи досліджень- 

 291 

 ня; супутня патологія; оперативні втручання; результати лабораторних досліджень; відсутність відомостей про медичне документі. 

 Таким чином, виявлена нерівнозначність досліджуваних ознак у підгрупах у хворих, які перебували в премортальном періоді у відділеннях ОРИТ, тобто навіть за наявності карти інтенсивної терапії. При цьому «інформаційний вакуум» премортального періоду в ВРІТ обумовлений головним чином відсутністю в описі динаміки захворювання, консервативного лікування, застосованих лікарських засобів, участі консультантів у діагностиці та лікуванні, стану пацієнта при вступі. 

 У другій групі хворих (Табл. 7) у підгрупах не мали достовірних статистичних відмінностей (р> 0,05) 5 наступних ознак: не досліджені на наявність етанолу кров і сеча (ймовірність ознаки в I підгрупі - 0,94, у II - 0 , 94, в III - 0,98); результати лабораторних досліджень невідомі (відповідно 0,84, 0,84, 0,8); невідомо участь консультантів у діагностиці та лікуванні (відповідно 0,67, 0,61, 0,72); інструментальні методи дослідження не описані (0,7, 0,68, 0,65); опис медичного документа у висновках експертом не використовувалося (0,48, 0,55, 0,46). 

 У I і II підгрупах ознаки, що мають достовірні статистичні відмінності (при р <0,05) вишикувалися за спаданням критерію Кульбака наступним чином: чи не ДЕФЕКТИ ОПИСУ МЕДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ У ХВОРИХ, ПОМЕРЛИХ Чи не ОРИТ № п / п Ознаки Імовірність в I підгрупі Імовірність в II групі Імовірність в III групі Apr. розпод. Фішера між I-II Переходи. Кульбака між І-II Apr. розпод. Фішера між І-Ш Переходи. Кульбака між І-Ш Apr. розпод. Фішера між II Переходи. Кульбака між II-Ш Чи не рекомендоване розташування 0,47 0,45 0,63 0,35 0,09 3,20 а 8,97 2,32 а 11,29 2. Відсутність відомостей про 0,02 0,00 0,18 2,35 а 5,93 5,99 а 57,12 5,64 а 149,17 3. Терміни надходження невідомі 0,06 0,03 0,23 1,12 0,09 5,05 а 5,36 4,09 а 7,15 4. Умови транспортування не 0,12 0 0,24 5,86 а 1,58 3,22 а 2,85 6,56 а 10,39 5. Тривалість перебування 0,02 0,03 0,18 0,65 0,02 5,87 а 4,38 3,26 а 3,75 6. Стан при надходженні 0,14 0,03 0,36 3,39 а 1,36 5,21 а 10,34 5,94 а 21,59 7. Динаміка розвитку захворювання не 0,47 0,16 0,38 5,73 а 15,23 1,82 2,24 3,24 а 10,67 8. Консервативне лікування не вказано 0,6 0,23 0,53 6,54 а 26,44 1,38 1,72 4,14 а 24,61 9. Оперативні втручання не 0,8 0,03 0,9 15,58 а 131,82 2,65 а 9,54 13,67 а 309,66 10. Результати лабораторних ігглрлптгяіт-Гй HP ізтгргтнкг 0,84 0,84 0,8 0,03 0,00 1,01 1,32 0,62 1,23 11. Застосовані лікарські 0,84 0,48 0,82 6,59 а 45,78 0,73 0,69 4,60 а 54,81 12. Ускладнення основного захворювання 0,04 0,1 0,26 1,96 а 0,38 6,84 а 9,59 2,87 а 5,48 13. Супутня патологія НЕ 0,45 0,61 0,66 2,73 а 6,05 4,34 а 16,74 0,68 1,16 14. Заключний клінічний 0,04 0,13 0,18 2,81 а 0,94 4,69 а 3,36 0,84 0,42 15. Орфографічні, стилістичні 0,65 0,65 0,47 0,03 0,00 3,67 а 9,43 2,32 а 9,25 16. Потрібно заповнювати відсутні 0,53 0,13 0,55 7,45 а 59,98 0,47 0,16 6,03 а 97,91 17. Дефекти діагностики та лікування 0,39 0,23 0,50 2,98 а 9,49 2,18 а 4,20 3,68 а 34,09 18. Інструментальні методи 0,7 0,68 0,65 0,37 0,15 1,02 1,10 0,36 0,34 19. Немає даних про взяття крові та сечі 

 НЯ пггррярJTPUT-fP чтяіпття 0,94 0,94 0,98 0,24 0,08 1,81 5,07 1,34 6,82 20. Висновки експертного документа не спираються на опис 0,48 0,55 0,46 1,13 1,01 0,45 0,15 1,16 2,60 21. Невідомо участь консультантів 0,67 0,61 0,72 1,04 1,07 1,14 1,43 1,53 6,09 описані оперативні втручання (PJ = 131,82); необхідність заповнювати відсутні дані (PJ = 59,98); не відомі застосовані лікарські препарати (PJ = 45,78); консервативне лікування не вказано (PJ = 26,44); динаміка розвитку захворювання не задовольняє умовам опису (PJ = 15,23); дефекти діагностики та лікування (PJ = 9,49); супутня патологія не описана (PJ = 6,05); відсутність відомостей про медичне документі (PJ = 5,93); умови транспортування не вказані (PJ = 1,58); стан при надходженні описано недостатньо (PJ = 1,36); заключний клінічний діагноз невідомий (PJ = 0,94); ускладнення основного захворювання не описані (PJ = 0,38). Не мали достовірних статистичних відмінностей (при р> 0,05) наступні ознаки: чи не рекомендоване розташування опису медичного документа; не відомі терміни надходження; тривалість перебування; орфографічні, стилістичні помилки. У I і III підгрупах порядок ознак, що мають достовірні статистичні відмінності (при р <0,05), за спаданням критерію Кульбака виглядав так: відсутні відомості про медичне документі (PJ = 57,12); не описана супутня патологія (PJ = 16, 74); стан при надходженні (PJ = 10,34); ускладнення основного захворювання (PJ = 9,59); оперативні втручання (PJ = 9,54); орфографічні, стилістичні помилки (PJ = 294 9,43), не рекомендоване розташування опису медичного документа (PJ = 8,97); не відомі терміни надходження (PJ = 5,36); тривалість перебування (PJ = 4,38); дефекти діагностики та лікування (PJ = 4, 20); не встановлений заключний клінічний діагноз (PJ = 3,36); умови транспортування не вказані (PJ = 2,85). Не мали достовірних статистичних відмінностей (р> 0,05) ознаки: не описана динаміка розвитку захворювання; консервативне лікування; застосовані лікарські препарати; необхідність заповнювати відсутні дані в описі. 

 У II і III підгрупах ознаки, що мають достовірні статистичні відмінності (при р <0,05), розподілилися за критерієм Кульбака в наступному порядку (за спаданням): -

 не описані оперативні втручання PJ = 309,66 -

 відсутність відомостей про медичне документі PJ = 149,17 -

 необхідність заповнювати відсутні дані PJ = 97,91 -

 не відомі застосовані лікарські препарати PJ = 54,81 -

 дефекти діагностики та лікування PJ = 34,09 -

 не вказано консервативне лікування PJ = 24,61 -

 стан при надходженні PJ = 21,59 -

 Нерекомендовані розташування опису медичного документа PJ = 11,29 -

 не зазначена динаміка розвитку захворювання PJ = 10,67 -

 умови транспортування PJ = 10,39 -

 орфографічні, стилістичні помилки PJ = 9,29 

 295 PJ = 7,15 PJ = 5,48 PJ = 3,75 -

 не описані терміни надходження -

 ускладнення основного захворювання -

 тривалість перебування Не мали достовірних статистичних відмінностей (р> 0,05) такі ознаки як: не описана супутня патологія; заключний клінічний діагноз. 

 Таким чином, у другій групі також виявлена нерівнозначність досліджуваних ознак при порівнянні підгруп. Тоді наступним кроком, за логікою, буде зіставлення однойменних підгруп I і II груп. 

 У таблиці 8 наведені результати зіставлення частот дефектів опису медичних документів в першій і другій групі. При зіставленні I підгруп ознаки, що мають достовірні статистичні відмінності (при р <0,05) розташувалися за спаданням критерію Кульбака в наступному порядку: не описані оперативні втручання (PJ = 82,57); необхідність заповнювати відсутні дані (PJ = 52,61) ; не вказані інструментальні методи дослідження (PJ = 51,94); консервативне лікування (PJ = 31,58); дефекти діагностики та лікування (PJ = 31,27), не відомо участь консультантів у діагностиці та лікуванні (PJ = 19,80); висновки експертного документа не спираються на опис медичного документа (PJ = 14,25); не відомі результати лабораторних досліджень (PJ = 12,81); супутня патологія (PJ = 12,27); застосовані лікарські препарати (PJ = 6, 86); ця- Таблиця 8 

 ПОРІВНЯННЯ ДЕФЕКТІВ ОПИСУ МЕДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ У ХВОРИХ, ПОМЕРЛИХ У ВРІТ ТА ІНШИХ відділення лікувальної установи № п / п Ознаки I підгрупи (ВРІТ-Чи не ОРИТ) II підгрупи (ВРІТ-Чи не ОРИТ) III підгрупи (ВРІТ-Чи не ОРИТ) Аргумент розподілу Кульбак Аргумент розподілу Кульбак Аргумент розподілу Кульбак 1. Чи не рекомендоване розташування 0,00 0,00 0,64 0,50 7,82 а 7,09 2. Відсутність відомостей про медичне 0,43 0,01 0,00 0,00 24,42 а 149,17 3. Терміни надходження невідомі 4,56 а 0,06 0,88 0,05 12,98 а 4,83 4. Умови транспортування не вказані 12,98 а 0,77 3,39 а 0,3 5 12,61 а 4,89 5. Тривалість перебування не 0,54 0,00 0,88 0,05 15,09 а 4,05 6. Стан при надходженні описано 20,36 а 1,73 0,88 0,05 17,39 а 13,58 7. Динаміка розвитку захворювання не 8,91 а 2,11 1,64 0,87 4,02 а 1,39 8. Консервативне лікування не вказано 36,19 а 31,58 1,78 1,49 8,86 а 7,34 9. Оперативні втручання не 49,57 а 82,57 8,62 а 36,96 29,16 а 125,73 10. Результати лабораторних 16,20 а 12,81 0,48 0,50 1,12 0,21 11. Застосовані лікарські 11,67 а 6,86 1,34 2,47 3,40 а 2,01 12. Ускладнення основного захворювання 16,35 а 0,17 2,19 а 0,74 14,60 а 6,91 13. Супутня патологія не описана 18,49 а 12,27 0,94 1,34 7,12 а 6,31 14. Заключний клінічний 

 ЇЇІЯГНПЧ HP H4RPT.TPH 16,35 а 0,17 5,75 а 2,85 18,90 а 4,95 15. Орфографічні, стилістичні 0,64 0,01 1,94 4,10 5,50 а 3,02 16. Потрібно заповнювати відсутні 34,56 а 52,61 0,92 1,97 11,95 а 16,44 17. Дефекти діагностики та лікування 25,31 а 31,27 1,06 2,3 5 17,47 а 41,82 18. Інструментальні методи 43,09 а 51,94 5,07 а 34,91 18,32 а 33,88 19. Немає даних про взяття крові і сечі на 10,02 а 5,89 2,29 а 12,42 14,15 а 40,87 20. Висновки експертного документа не спираються на опис медичного 26,35 а 14,25 4,86 а 24,22 13,70 а 13,09 21. Невідомо участь консультантів у 24,25 а 19,80 3,11 а 13,03 9,18 а 11,31 нол в крові та сечі (PJ = 5,89); динаміка розвитку захворювання (PJ = 2,11); стан при надходженні (PJ = 1,73); умови транспортування (PJ = 0,77); ускладнення основного захворювання (0 , 17); заключний клінічний діагноз (PJ = 0,17); терміни надходження (PJ = 0,06). Не мали достовірних статистичних відмінностей (р> 0,05) ознаки: відсутність відомостей про медичне документі; орфографічні, стилістичні помилки, не рекомендоване розташування опису медичного документа; не відома тривалість перебування. При графічному поданні (рис. 9) виділяється 3 групи ознак з найбільшою частотою зустрічається: це 3,4; з 6 по 14; з 16 по 21, що дозволяє зробити припущення про 

 1. Чи не рекомендоване розташування опису медичного документа ЩШШПШШШ 2 ° тсутствіе відомостей про медичне 

 Рис.9. Діаграма розподілу ймовірностей дефектів оформлення експертних документів в 1 підгрупах 

 зв'язку їх прояву з відсутністю необхідних відомостей в медичному документі. 

 При зіставленні II підгруп (докладний опис премортального періоду і реанімаційних заходів) ознаки, що мають достовірні статистичні відмінності (р <0,05), за критерієм Кульбака мали наступний порядок (за спаданням): не описані оперативні втручання (PJ = 36,96); інструментальні методи дослідження не описані (PJ = 34,91); висновки експертного документа не спираються на опис медичного документа (PJ = 24,22); невідомо участь консультантів у діагностиці та лікуванні (PJ = 13,03); не узяті кров і сеча на визначення етанолу (PJ = 12,42); не відомий заключний клінічний діагноз (PJ = 2,85); ускладнення основного захворювання (PJ = 0,74); умови транспортування (PJ = 0,35). Не мали достовірних статистичних відмінностей (р> 0,05) ознаки: наявність орфографічних, стилістичних помилок; не відомі застосовані лікарські препарати; дефекти діагностики та лікування; необхідність заповнення відсутніх даних; не вказано консервативне лікування; супутня патологія; динаміка розвитку захворювання, не рекомендований розташування опису медичного документа; не відомі результати лабораторних досліджень; терміни надходження і тривалість перебування; 

 дефектів оформлення експертних документів 

 в II підгрупах 

 стан при надходженні; відсутність відомостей про медичне документі. При графічному поданні (Мал. 10) видно, що з 8 ознак, що мають достовірні статистичні відмінності, найбільшу частоту мають № № 18-21. 

 При зіставленні III підгруп ознаки, що мають достовірні статистичні відмінності (р <0,05), за критерієм рівня значущості Кульбака розташувалися в порядку убування таким чином: не описані відомості про медичне документі (PJ = 149,17); оперативні втручання (PJ = 125 , 73); дефекти діагностики та лікування (PJ = 41,82); не узяті кров і сеча на визначення етанолу (PJ = 40,87); інструментальні методи дослід- вання (PJ = 33,88); необхідність заповнювати відсутні дані в описі (PJ = 16,44); не описані стан при надходженні (PJ = 13,58); висновки експертного документа не спираються на опис медичного документа (PJ = 13, 09); не відомі участь консультантів у діагностиці та лікуванні (PJ = 11,31); консервативне лікування (PJ = 7,34), не рекомендоване розташування опису медичного документа (PJ = 7,09); не описані ускладнення основного захворювання (PJ = 6,91); супутня патологія (PJ = 6,31); заключний клінічний діагноз (PJ = 4,95); умови транспортування (PJ = 4,89); терміни надходження (PJ = 4,83); тривалість перебування (PJ = 4,05); орфографічні, стилістичні помилки (PJ = 3,02); застосовані лікарські препара- 

 Рис.

 ти (PJ = 2,01); динаміка розвитку захворювання (PJ = 1,39). Не мав достовірних статистичних відмінностей (р> 0,05) ознака: не відомі результати лабораторних досліджень. Графічне представлення результатів зіставлення (Мал. 11) показало найбільшу кількість статистично достовірних відмінностей (20 з 21). Що може характеризувати неоднаковий підхід судово-медичних експертів до подання медичних документів залежно від перебування у відділеннях ОРИТ. 

 Ознаки, які зустрічалися з однаковою частотою, незалежно від знаходження у відділеннях ОРИТ, наступні: немає даних про взяття крові та сечі на наявність етанолу (в I групі в підгрупах I - 0,87, II - 0,85, III - 0, 84, в II групі, відповідно - 0,94, 0,94, 0,98); у висновках укладення лікар судово-медичний експерт не спирається на опис медичного документа (у I групі в підгрупах I - 0,19, II - 0 , 25, III - 0,23, в II групі, відповідно 0,48, 0,55, 0,46). 

 Зустрічальність дефектів оформлення «Висновків експерта» та «Актів судово-медичного дослідження» трупа вище в другій групі, де хворі в пре-мортальном періоді перебували в НЕ ОРИТ лікувальних установ. Зіставлення ознак у підгрупах по зустрічальності виявило їх нерівнозначність. При цьому число ознак, що мають достовірні статистичні відмінності, було в підгрупах різним. У перших підгрупи- 

 Таблиця 9. 

 ПЕРЕЛІК НАЗВ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, В "АКТАХ судово-медичного дослідження" ТРУПИ № п \ п Назва в описі Міжнародна непатентована назва Частка (%) 1 Преднізолон Prednisolone 8,8% 2 Глюкоза Dextrose 7,1% 3 Магнезія сірчанокисла Маgnesii sulfurice 5,9% 4 Адреналін Adrenalinum 5,3% 5 ГОМК Natrii oxybutyras 5,3% 6 Дофамін Dopamine 5,3% 7 Новокаїн Procaine 5,3% 8 Дибазол Bendazol 4,8% 9 Кавінтон Утросейгат 4,8% 10 Папаверин Рараverini hуdrochloridllm 4,8% 11 Гепарин Нерагітт 4,2% 12 Димедрол Diphenhydramine 4,2% 13 Но-шпа Drotaverine 4,2% 14 Фізрозчин Natrii chloridum 4,2% 15 Калію хлорид Каш chloridum 2,9% 16 Кальцію хлорид Calcii chloridum 2,9% 17 Кофеїн Caffeine 2,9% 18 Прозерин Neostigmine methylsulfate 2,9% 19 Анальгін Metamizole sodium 2,3% 20 Кордіамін Nikethamide 2,3% 21 Лазикс Furosemide 2,3% 22 Трентал Реntoxуphylline 1,7% 23 Церебролізин СЄГЄЬШ ^ ІПЄ 1,7% 24 Вітамін С 

 (Аскорбінова кислота) Acidum ascorbinicum 1,2% 25 Промедол Promedolum 1,2% 26 Вітамін В6 Pyridoxin 0,6% 27 Фталазол Phthalylsulfathiazole 0,6% 28 Еуфілін Theophylline aminophylline 0,6% Всього: 100,0% пах це число дорівнює 18, в других - 8, в третій - 20. 

 Крім того, в описі медичних документів зустрічаються наступні фармакологічні препарати і методи фармакологічного лікування (Табл. 9). Як видно з наведеної таблиці лікарі судово-медичні експерти найчастіше вказували на проведену інтенсивну терапію і лікарські засоби, що застосовуються в ВРІТ. 

 Таким чином, підвищення якості оформлення виписок з медичних документів пов'язано з відображенням в «Акті судово-медичного дослідження» трупа або в «Висновку експерта» проведеного консервативного лікування (тип і обсяг трансфузійної терапії, сумарна доза гормональної та антибактеріальної терапії). У виписках повинно бути також опис темпу і характеру вмирання з вказівкою на характер втрати життєво важливих функцій (серцево-судинної, дихальної, центральної нервової системи тощо); проведених реанімаційних заходів, інструментальних досліджень, участі консультантів у діагностиці та лікуванні, відомостей про взяття крові і сечі для аналізу на етанол. Судово-медичним експертам необхідно використовувати аргументи МКСБ при відповіді на питання правоохоронних органів. 

 Для оцінки відповідності по досліджуваним критеріям МКСБ і «Висновків експерта» та «Актів судово-медичного дослідження» трупів нами проведено зіставлення цих документів (Табл. 10). 

 Найгірше у виписках експертних документів в обох групах відбивалося фармакологічне лікування 304 Таблиця 10 

 РЕЗУЛЬТАТИ ПОРІВНЯННЯ Медична карта стаціонарного ХВОРОГО З їх опису в «АКТАХ судово-медичного дослідження» ТРУПИ І «Висновок експерта» (у балах) 81 № тт \ тт Ознаки ОРИТ Інші У середньому F Р 1 Фармакологічне лікування 0.40 +0.07 0.38 +0.08 0.39 +0.06 -0.14 0.892 2 Проведене оперативне печення 1,02 ± 0,09 0,64 +0,13 0,85 +0,08 -2,38 0,019 3 Характер реанімаційних заходів 1,67 ± 0,08 0,33 +0,09 1,05 +0,09 -11,1 0,001 4 Наведене консервативне лікування 1,24 ± 0,09 0,90 +0,11 1,08 +0,07 -2,47 0,015 5 Результати лабораторного дослідження крові та сечі на алкоголь, взяті в лікувальному учрежпеніі 1,64 ± 0Д1 0,56 +0,15 1,14 +0,11 -5,88 0,001 6 Результати лабораторних ісслеттованій 1,36 ± 0,07 0,95 +0,10 1,17 +0,07 -3,29 0,001 7 Використання спеціальних інгтрументя льньтх ісслеловяній 1,78 ± 0,08 0,54 +0,10 1,20 +0,09 -9,45 0,001 8 Динаміка змін клінічної картини 1,58 ± 0,07 1,00 +0,10 1,31 + 0,07 -4,60 0,001 9 Вказівка на участь вузьких фахівців у діагностиці та лікуванні 2,00 ± 0,00 0,72 +0,16 1,41 + 0,10 -8,86 0,001 1П Стан при ПППТ? ПЛСНІІ 1.75 +0.06 1.38 +0.07 1.58 +0.05 -3.67 0.001 1 січня Умови транспортування 2.00 +0.00 2.00 +0.00 2.00 +0.00 12 Дані про тривалість перебування ня лікуванні 2,00 +0,00 2,00 +0,00 2,00 +0,00 13 Клінічний ліагноз 2.00 +0.00 2.00 +0.00 2.00 +0.00 (У I - 0,40 ± 0,07 у II - 0,38 ± 0,08, p> 0,05). Найбільш повно лікарі судово-медичні експерти описували умови транспортування (2,00 ± 0,00 і 2,00 ± 0,00, p> 0,05), дані про тривалість перебування на лікуванні (2,00 ± 0,00 і 2 , 00 ± 0,00, p> 0,05) і клінічний діагноз (2,00 ± 0,00 і 2,00 ± 0,00, p> 0,05). Ознаки, які були повніше відображені в I групі в порівнянні з II, наступні: оперативне лікування (відповідно, 1,02 ± 0,09 і 0,64 ± 0,13, p <0,05), характер реанімаційних заходів (1, 67 ± 0,08 і 0,33 ± 0,09, p <0,05), консервативне лікування (1,24 ± 0,09 і 0,90 ± 0,11, p <0,05), результати лабораторного дослідження крові і сечі на етанол (1,64 ± 0,11 і 0,56 ± 0,15, p <0,05), інші лабораторні дослідження (1,36 ± 0,07 і 0,95 ± 0,10, p <0,05), результати спеціальних інструментальних досліджень (1,78 ± 0,08 і 0,54 ± 0,10, p <0,05), динаміка клінічної картини (1,58 ± 0,07 і 1,00 ± 0,10, p <0,05), участь вузьких фахівців у діагностиці та лікуванні (2,00 ± 0,00 і 0,72 ± 0,16, p <0,05), стан при надходженні (1,75 ± 0,06 і 1,38 ± 0,07, p <0,05). 

 Графічне представлення результатів зіставлення документів з лікувальних установ і судово-медичних документів залежно від знаходження в ВРІТ наведено на рис. 12. 

 При порівнянні графіків зіставлення медичних карт стаціонарного хворого та витягу в судово-306 медичних документах хворих з відділень ВРІТ і не ОРИТ виявлені достовірні статистичні відмінності ознак з номерами 6,7,8,9,10,13,14,15,16. Отже, підвищення якості виписок з медичної карти стаціонарного хворого буде обумовлено більш повним відображенням наступних параметрів: стан при надходженні, динаміка розвитку захворювання, консервативне лікування, оперативне лікування, результати лабораторних досліджень, супутня патологія, заключний клінічний діагноз; а також уникнення орфографічних і стилістичних помилок . В цілому найбільше збіг опису експертних документів з МКСБ відзначено у відділеннях ОРИТ, що 

 1 кумента НЕ 

 вного захворювання супроводжує патології не Заключний клінічний Орфографічні, стилістичні Потрібно заповнювати відсутні 

5

 карст 

 Примене препарат 

 Результати лабораторних 

 жительность перебування не ие при вступі описано 

 ступления Невідомого транспортування не 

 розумі 

 Чи не рекомендоване розташування 

4

 -Ппіпт 

 Рис. 12. Діаграма зіставлення документів з лікувальних установ і судово-медичних документів 

 307 

  вказує на більшу увагу якості оформлення медичного документа в даних відділеннях. 

 Таким чином, судово-медичні експерти при виробництві комісійної експертизи дефектів медичної допомоги має право брати участь нарівні з експертами клініцистами у формуванні загальних висновків з питань «клінічного» характеру. При цьому велика їх частина (72,3%) найбільш компетентними вважають експертів відділу складних експертиз. Клініко-фармакологічні дефекти лікувальної допомоги найбільш часто зустрічаються галузях, що вимагають ургентної допомоги, в анестезіології-реаніматології, хірургії, допомоги на догоспітальному етапі. Причинами дефектів виступають недостатнє обстеження і невиконання спеціальних діагностичних досліджень, недбалий догляд та спостереження, несвоєчасна госпіталізація або передчасна виписка, недостатня організація лікувального процесу, недбале виконання лікувальних заходів, в тому числі застосування лікарських засобів, порушення деонтології та медичної етики, недбале ведення історії хвороби та інших медичних документів. 73,1% опитаних відповіли позитивно про необхідність запровадження спеціалізації слідчих у справах в галузі охорони здоров'я. 308 

 Проаналізовано показники смертності в регіоні і в лікувальних установах, що дозволило отримати інформацію, яку можна ефектно використовувати при плануванні організаційно-методичної діяльності судово-медичної служби. Так, встановлено залежність участі судово-медичних експертів на клініко-анатомічних конференціях при розборі дефектів медичної допомоги з часткою смертності від насильницької причини в лікувальних установах. Смертність в лікувальних установах з 2000 по 2005 рр.. перебувала в межах від 0,58 до 0,70 на 1 000 жителів. Кількість померлих від насильницької причини в лікувальних установах за цей же період було в межах від 0,42 до 0,35 на 1 000, причому частка їх серед всіх осіб з лікувальних установ, досліджуваних лікарями судово-медичними експертами, змінювалася в межах від 71, 7% до 55,9%. Навантаження на одного судово-медичного експерта-танатологія склала в середньому 22,8 ± 4,5 трупів з лікувальних установ на рік. 

 Частка випадків повного неспівпадання клінічного із судово-медичним діагнозом (III категорія), серед досліджених в ГУОЗ БСМЕ УР осіб, що надійшли з лікувальних установ в період з 2000 р. по 2005 рр.., Перебувала в діапазоні від 6,5% до 13,6 %. Частота клі- нико-фармакологічних дефектів у премортальном періоді була 31,0%. 

 Виявлено групи дефектів оформлення «Висновків експерта» та «Акта судово-медичного дослідження» трупа, які достовірно частіше зустрічаються в описі хворих з різною частотою: у надійшли трупів з відділень ВРІТ - в 17,5%, з НЕ ОРИТ - в 41,8 %. Премортальний період і характер реанімаційних заходів відбивався повно в «Висновках експерта» та «Актах судово-медичного дослідження» трупа тільки в 6,7%, якщо хворий перебував не в ВРІТ (проти, 14,0% в ВРІТ, р <0,05); дефектура опису медичного документа була також вище у разі, якщо хворий перебував не в ВРІТ - сукупний відсоток «інформаційного вакууму» премортального періоду склав 29,8% (проти 25,2% в ВРІТ, р <0,05). Встречаемость дефектури оформлення «Висновків експерта» та «Актів судово-медичного дослідження» трупа вище в другій групі, де хворі в премортальном періоді перебували в відділення не ОРИТ лікувальних установ. Зіставлення ознак у підгрупах виявило їх нерівнозначність по частоті і різне число ознак, що мають достовірні відмінності: у першому підгрупах число достовірних відмінностей 18, в других - 8, в третій - 20. Вони носять преімущес-310 твенно суб'єктивний характер (р <0,05) для всіх досліджених груп. 

 Підвищення якості оформлення «Висновків експерта» та «Актів судово-медичного дослідження» трупа пов'язано з відтворенням характеру консервативного лікування, темпу вмирання, характеру реанімаційних заходів, інструментальних досліджень, участі консультантів, відомостей про взяття крові і сечі для аналізу на етанол, а також використання цих відомостей для безпосереднього відповіді на питання правоохоронних органів про причину смерті. Виключати орфографічні та стилістичні помилки. При порівнянні відомостей до «Висновках експерта» та «Актах судово-медичного дослідження» трупа з МКСБ виявилося найбільше збіг даних у випадках знаходження пацієнтів у відділеннях ОРИТ. Аналіз ЛЗ в «Висновках експерта» та «Актах судово-медичного дослідження» трупа показав високу частоту медикаментів, застосовуваних у ВРІТ. 

 Інформація, релевантна "ОЦІНКА МЕДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ СТАЦІОНАРНИХ ХВОРИХ В ОРИТ"

1. ДОПИТ СВІДКІВ
     медичні працівники, що брали участь в наданні допомоги потерпілому, контролюючі якість МП; хворі, які перебували одночасно з пацієнтом у лікувально-профілактичному закладі; родичі, друзі, знайомі потерпілого, що володіють відомостями про стан його здоров'я, розвитку захворювання і обставини надання йому МП. Допит родичів, друзів, знайомих, які відвідували
   
2. СУДОВО-МЕДИЧНА ОЦІНКА ДЕФЕКТІВ ЛІКУВАННЯ В ПРЕМОРТАЛЬНИЙ ПЕРІОД
     медичні експерти оцінюють якість діагностики та проведеного інтенсивного лікування. Часто насильницька причина смерті пов'язана з гіповолемією, зумовленою масивної кровопоте-рей1. В організмі відбувається зменшення ОЦК з подальшим розвитком гіпотонії, гіпоксемії і гіпоксії, органної гіпоперфузії та метаболічного ацидозу. Організм відповідає гемодилюції, мобілізацією з депо
   
3. 4. Судово-медична експертиза при порушенні професійної діяльності медичних працівників
     медична допомога хворому? Якщо ні, то чим пояснюється недостатня медична допомога і які заходи слід було б ще провести? 5. Чи не було протипоказане лікування, примі-ненное до даному хворому? 6. Не стало чи лікування, проведене даному хворому, причиною погіршення стану його здоров'я або причиною смерті? 7. Що стало основним у кінець
   
4. Виїмка та огляд ДОКУМЕНТІВ
     оцінці відображеної там інформації з іншими документами з урахуванням тієї обставини, що кожен етап надання МП знаходить відображення не в одному, а в декількох документах. Так, інформація про проведення операції, як правило, міститься в історії хвороби, в операційному журналі, в протоколі операції, в карті анестезіологічної допомоги, і, нарешті, в анестезіологічному журналі. Огляд медичної
   
5. § 4. Продовження, зміна та припинення примусових заходів медичного характеру
     медичного характеру, підлягає огляду комісією лікарів-психіатрів не рідше одного разу на шість місяців. За відсутності підстав для припинення або зміни даних заходів адміністрація установи, що здійснює примусове лікування, представляє до суду висновок про продовження примусового лікування. Перше продовження проводиться після закінчення шести місяців з моменту початку лікування,
   
6. ОЦІНКА інфузійно-трансфузійної ТЕРАПІЇ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ І В ОРИТ
     оцінки темпу і обсягу інфузійної терапії при корекції, як внутрішньосудинного об'єму, так і тотальної гідратації організму фахівці сходяться на думці про можливість використання стандартних рекомендацій, що дають орієнтовні уявлення про гіповолемії (Марино П., 1998; Малишев В.Д., 2002; Сумін З . А. і со-авт., 2005). Підлягає заміщенню дефіцит рідини розраховується як сума,
   
7. V. Судово-психіатрична експертиза
     медичного характеру? 4. Чи страждає свідок (потерпілий) психиче-ським захворюванням? Якщо страждає, то чи міг він правильно розуміти події, що відбуваються і чи може давати відомості про них. (Напрям свідка (потерпілого) на стаціонарну судово-психіатричну експертизу можливо тільки за його згодою). Примусове направлення на стаціонарну судово-психіатричну
   
8. ЕТИКА І МЕДИЦИНА
     медичні технології, революційні зрушення в клінічній практиці актуалізували морально-етичні проблеми в охороні здоров'я. Постало завдання філософськи переосмислити критерії особистої відповідальності лікаря за дотримання прав і свобод пацієнта як особистості. Перед медиками і філософами об'єктивно постало завдання встановлення морально-правових меж у самодіяльності медичних працівників. Це
   
9. § 1. Юридична природа примусових заходів медичного характеру
     оцінки з боку держави і не є карою. Зміст цих заходів залежить від виду психічного розладу, медичних показань. 5. Примусові заходи медичного характеру, на відміну від покарання, не тягнуть судимості. 6. Покарання завжди носить терміновий характер, тоді як терміни застосування примусових заходів медичного характеру у визначенні суду не вказуються. Їх тривалість
   
10. ДОПИТ патологоанатомів АБО судово-медичного експерта
      оцінка результатів гістологічного дослідження; - чи враховані результати додаткових досліджень при постановці паталогоанатомічного або судово-медичного діагнозу. поспіх допиту багато в чому залежить від знання слідчим медичної та нормативно-довідкової документації, узкомедіцінскіх термінів, що відображають патогенез ятрогении. При виборі тактики допиту важливо знати обстановку
    
11. 4.3. Професійний відбір персоналу
      оцінка кандидатів на психологічну стійкість; аналіз захоплень і шкідливих звичок кандидатів; комплексна оцінка кандидатів за рейтингом і формування остаточного списку; висновок кадрової комісії з вибору кандидатури на вакантну посаду; затвердження на посаді, укладення трудового договору; оформлення і здача у відділ кадрів кадрових документів кандидата . Перелік типових
    
12. Вирішення питання про призначення додаткової і повторної експертизи.
      оцінки вираженості відставання в психічному розвитку. Майже настільки ж часто (8 кримінальних справ) додатково призначалася амбулаторна або стаціонарна комплексна психолого-психіатрична експертиза. У багатьох випадках призначення додаткової стаціонарної експертизи було обумовлено недостатньою компетентністю експертів, що проводили первинну експертизу або відсутністю в експертній комісії
    
13. АНАЛІЗ ПРИЧИН СМЕРТІ, ПАЦІЄНТІВ ПОМЕРЛИХ У відділенні реанімації та ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
      оцінка особливостей танатогенезу. Танатологических підхід знімає таку проблему, як необхідність виділення вузько профільних експертів з якої-небудь галузі медицини, оскільки на безліч впливів організм людини реагує цілком визна-Рис. 37 Схема взаємодії фахівців при оцінці клініко-фармакологічних дефектів лікувальної допомоги ділення і обмеженими реакціями