| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |
Церебральний атеросклероз |
||
|
У МКБ-10 церебральний атеросклероз включається в рубрику Б0 - Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади (підрубрика Б01 - судинна деменція). Перебіг церебрального атеросклерозу характеризується різноманіттям клінічних форм. Загальновизнано виділення як основної форми захворювання церебросклеротіческой астенії. Один з провідних симптомів астенії - виснаженість психічних функцій. Дослідження її дозволяє чітко визначити патогенетичні особливості і тип астенічного стану. Оцінка вираженості виснажуваності протягом захворювання дає підстави судити про ефективність терапії, є об'єктивним показником зміни стану хворого. Про наявність виснажуваності можна судити при порівнянні результатів на початку і в кінці дослідження. У деяких випадках, коли виснаженість значна, вона виявляється навіть у процесі дослідження якої-небудь однієї, відносно тривалою, методикою. Наприклад, вона виражається у збільшенні пауз і появі помилок в кінці дослідження методикою отсчітиванія, у збільшенні латентного періоду і труднощів в підборі слів, на заключному етапі дослідження методикою підбору антонімів. Особливо чітко виявляється виснаженість при дослідженні спеціальними методиками, спрямованими на вивчення працездатності - таблицями Шульте, Крепеліна, в коректурної пробі. Криві виснажуваності при дослідженні цими методиками хворих церебральним атеросклерозом неоднакові. Серед них можна виділити два основних типи, відповідних найбільш характерним синдромам астенії. Для гиперстенического синдрому характерно початок виконання завдання в швидкому темпі і дуже рано виявляється ис-тощаемость. У подальшому епізодично відзначається короткочасне поліпшення показників. Крива виснажуваності гиперстенического типу при дослідженні таблицями Шульте носить зигзагоподібний характер. Так, наприклад, на пошуки чисел в першій таблиці хворий витрачає 48 с, у другій - 1 хв 18 с, у третьому - 1 хв 23 с, у четвертій - 51 с, у п'ятій - 1 хв 12 с і т. д. При дослідженні таблицями Крепеліна в цих випадках також виявляється значна різниця в темпі виконання завдання на різних його етапах, в кількості вироблених в різні відрізки часу складань і допущених при цьому помилок. При гіпостеніческого станах крива виснажуваності носить інший характер. Так, при дослідженні таблицями Шульте відзначається поступове збільшення витрачається на кожну наступну таблицю часу. Протягом дослідження рівень виконання завдання постійно знижується у зв'язку з наростаючою истощаемостью. Відповідно і при дослідженні таблицями Крепеліна відзначається поступове погіршення темпу роботи. При гіпостеніческого станах виснаженість проявляється не тільки при порівнянні часу пошуку чисел в різних таблицях Шульте, але і в межах однієї і тієї ж таблиці. З цією метою можна відзначати кількість чисел, знайдених хворими за кожні 30 с. При церебральному атеросклерозі можна встановити певну кореляцію між характером виснажуваності і клінічною стадією захворювання. Початковій стадії захворювання притаманний гиперстенический тип истощаемости. Надалі з прогреді-ентним плином церебрального атеросклерозу виснаженість в експерименті проявляється по гіпостеніческого типу. У цих випадках зазначені форми астенічних синдромів можуть розглядатися як послідовні стадії клінічних проявів єдиного патологічного процесу. З виснажуваністю при церебральному атеросклерозі безпосередньо пов'язана і недостатність активної уваги. Вона знаходить своє відображення в пропусках окремих чисел в таблицях Шульте, у збільшенні до кінця дослідження кількості помилок в таблицях Крепеліна. Особливо чітко вона виявляється в коректурної пробі - відзначаються пропуски букв, зайві закреслення подібних або розташованих поруч із заданою букв, пропуск цілих рядків. Помилки або наростають кількісно до кінця дослідження, або розподіляються в ході досвіду нерівномірно, групами. Представляють інтерес спостерігаються при атеросклеротіче-ської астенії епізодичні літеральние парафазии. Відбувається найчастіше заміна будь-якого звуку в слові при схоронності його фонематичного остова, наприклад замість «сусідів» - «обіцянок», замість «голубник» - «голубатня». Нами висловлено припущення про роль у генезі літеральних парафазии деякої недостатності фонематичної диференціювання, яка визначається при обстеженні хворих церебральним атеросклерозом за методикою М. С. Лебединського. Ця недостатність фонематичної диференціювання пояснюється слабкістю дифферен-ціровочного гальмування, пов'язаної з виявляються вже в початкових стадіях перекального атеросклерозу розладами рухливості психічних процесів. Можливо, істотну роль у цьому відіграють і виявляються в коректурної пробі порушення уваги. Одним з найбільш ранніх і виражених ознак захворювання є розлад пам'яті. Вже при початкових проявах захворювання хворі нерідко скаржаться, що в бесіді не можуть згадати потрібне слово. Лише згодом, через кілька годин, коли хворий не думає про це, потрібне слово «само спливає в пам'яті». Це свого часу зазначив В. А. Горо-вої - Шалтаєм (1950), який писав про притаманні початковим стадіям судинних уражень головного мозку розладах довільного запам'ятовування і відтворення. V. A. Krai (1960) виділяє «м'який» тип розлади пам'яті, що характеризується неможливістю згадати при необхідності імена і дати, які в інших випадках хворий легко згадує. Цей повільно прогресуючий тип розладів пам'яті V. A. Krai протиставляє сенильному амнестичних синдрому. Зазвичай про розлади довільної репродукції доводиться судити за даними анамнезу. Їх можна також виявити в бесіді з хворим. Об'єктивна методика вивчення цих розладів досі не розроблена. Порушення довільної репродукції відзначаються не тільки при церебральному атеросклерозі. Вони зустрічаються і при астенія іншого генезу - психогенних, постінфекційних. Однак у цих випадках зазвичай розлади пам'яті обмежуються однією лише недостатністю репродукцій, яка з одужанням йде на спад. При церебральному атеросклерозі розлади пам'яті прогресують - до недостатності довільної репродукції приєднуються порушення утримання, а потім запам'ятовування. Недостатність утримання (ретенції) виявляється ще до помітних розладів запам'ятовування. Так, хворий, воспроизводивший 10 слів після 4-5 повторень, після 15-20-хвилинної перерви вже називає лише частина цих слів. Поступово, поряд з посиленням недостатності утримання, виявляється і недостатність запам'ятовування. Виразність розладів запам'ятовування відповідає глибині поразки кори великого мозку атеросклерозом, ступеня розладів мислення.
При початкових проявах церебрального атеросклерозу (рис. 33) у пробі на запам'ятовування хворі називають 10 двоскладових слів, після того, як досліджує прочитає їх 7-9 разів. Крива запам'ятовування нерівномірна, зі спадами. Ще більше виражені порушення запам'ятовування штучних звукосполучень. 10 + 9 8 7 6 5 4 3 2 1
н-ь При більш значної вираженості захворювання крива запам'ятовування відрізняється ще більшою нерівномірністю, коливаннями в кількості слів, відтворених хворим після кожного повторення (рис. 34). Окремі слова повторюються кілька разів. Називаються слова, що не фігурували в числі заданих. Різко погіршене запам'ятовування штучних звукосполучень. Крива запам'ятовування при початкових проявах і середньої вираженості церебрального атеросклерозу відповідає динаміці виснажуваності по гіперстенічна типу ? +?-I-н-1-ь 123456789 10 Рис. 34. Крівші запам'ятовування 10 слів (1) і неемислоних звукосполучень (2) у хворого Г. з церебральним атеросклерозом середньої вираженості В подальшому перебігу захворювання розлади запам'ятовування значно посилюються. У хворих з різко вираженим церебральним атеросклерозом крива запам'ятовування стає більш рівною, торпідній, рівень досягнень вкрай низький (рис. 35). Такого роду крива може розцінюватися як гіпостенічна. Серед званих цими хворими слів - безліч привнесених ними самими. Запам'яталися слова хворі повторюють багато разів. Іноді виявляється повна неможливість запам'ятовування штучних звукосполучень.
Рис.35. Крива запам'ятовування 10 слів (1) і несмислового звукосполучень (2) у хворого Ш. З різко вираженим церебральним атеросклерозом Зіставлення даних про ступінь ослаблення запам'ятовування у хворих всіх 3 груп показує, що з прогресуванням атеросклерозу судин головного мозку виснаженість мнестической функції стає все більш вираженою. Истощаемость посилюється при підвищенні труднощі експерименту (запам'ятовування несмислового звукосполучень). Характерна також певна нерівномірність ослаблення різних форм пам'яті у хворих церебральним атеросклерозом. Найзначніше і раніше страждає запам'ятовування штучних звукосполучень; менше порушено і пізніше виступає запам'ятовування звичайних 10 слів; триваліше зберігається запам'ятовування в пробі на асоціативну пам'ять. У певному зв'язку з розладами пам'яті знаходяться і що спостерігаються у хворих церебральним атеросклерозом епізодичні вербальні парафазии. Заміни слів часто відбуваються за так званим комплексному типу, коли випало слово замінюється іншим, що належить до того ж колі уявлень. Іноді слово замінюється протилежним за значенням. Такий характер вербальних парафазии свідчить про певну роль в їх походження гіпноідное-фазових станів у корі великого мозку (П. Я. Гальперін, Р. А. Голубо-ва, 1933; М. М. Сиротінін, С. С. Ляпидевский, 1960) . Відображенням цих вербальних парафазии в пробі на запам'ятовування служить часто спостерігається заміна заданих слів (найчастіше близькими за змістом) і привнесення хворими нових, що не фігурували в завданні, слів. Нерідко ці ж хворі відчувають труднощі при повторенні розгорнутої фрази. При відносно менш глибоких мнестичних розладах виявляється недостатність утримання в пам'яті - вже через кілька хвилин хворий не може повторити фразу. При більш важких розладах пам'яті виявляється неможливість запам'ятати фразу. Представляє інтерес розпочате нами спільно з Ю. А. Машек (1973) вивчення характеру порушень мнестичної діяльності у хворих церебральним атеросклерозом залежно від интерферирующей діяльності за методикою А. Р. Лу-рія. Для запам'ятовування пред'являлися 2 серії з 3 слів, 2 пропозиції, 2 розповіді з наступним поверненням до попередньої серії слів, фразі, розповіді. Встановлено, що безпосереднє відтворення матеріалу для запам'ятовування залежить від ступеня вираженості атеросклеротичного процесу. Так, при безпосередньому відтворенні слів хворі в початковій стадії церебрального атеросклерозу не допускали помилок; при помірно вираженому захворюванні 40% хворих не повністю відтворювали слова, а 20% задані слова не відтворювали. При ате-росклеротіческом слабоумстві частково не відтворювали слова 61%, а повністю - 39% хворих. При безпосередньому відтворенні фраз аналогічні розлади спостерігалися відповідно у 40 і 17% хворих з помірним атеросклеротіче-ським поразкою, а при слабоумстві - у 54 і 25%. При безпосередньому відтворенні оповідань ці показники склали для хворих з помірно вираженим церебральним атеросклерозом 18 і 23%, при вираженому слабоумстві неповне відтворення спостерігалося у 46%, а відсутність відтворення - у 54% обстежених хворих. Помилки говорять про слабкість следо-освіти. Після відволікає неоднорідною діяльності з'являються помилки, які свідчать про роль інтерференції, часткового або повного ретроактивного гальмування в структурі порушень пам'яті при церебральному атеросклерозі. І тут також була встановлена залежність між інтерферують впливом неоднорідної діяльності та ступенем вираженості патологічного процесу! Роль інтерференції в структурі забування ще більше підвищується за наявності однорідної (Мнєсто-чеський) відволікає діяльності. Аналогічну роль в структурі забування у хворих церебральним атеросклерозом, як це було встановлено в наступній серії дослідів, грають і процеси проактивного гальмування. Частота помилок, які свідчать про роль про-і ретроактивного гальмування, знаходиться в прямій залежності від стадії захворювання. При наявності недоумства встановлюється відносно велика роль ретроактивного гальмування в процесі забування в порівнянні з проактивним. Таким чином, при церебральному атеросклерозі страждає здатність утримання серій слідів ізольованих елементів (слів) в результаті гальмуючого впливу побічної (интерферирующей) діяльності. При цьому здатність утримання слідів організованих структур (фраз, оповідань) страждає менше. Для дослідження ступеня зниження пам'яті залежно від вираженості атеросклеротичного процесу ми застосовували шкалу пам'яті Векслера. Встановлена чітка залежність між сумарними показниками пам'яті і виразністю атеросклеротичного процесу. При зіставленні результатів дослідження у вторинних балах, в їх уніфікованої оцінкою, виявляється гетерохронность зниження різних видів пам'яті у міру прогредиентности хвороби. При початковому церебральному атеросклерозі зазначалося погіршення в IV субтесте. При цьому обстежувані зберігали основну сюжетну лінію оповідання і втрачали лише частина другорядних деталей. З наростанням недоумства змінюється характер виконання завдання - хворі відтворюють не тільки менше число смислових одиниць, але при цьому страждає і запам'ятовування сюжетної лінії, відбувається своєрідна редукція сюжету. При цьому у хворих з помірним і вираженим церебральним атеросклерозом виявляються конфабуляторні елементи. При помірному атеросклерозі пара-мнестичні компоненти близькі до сюжету оповідання, перебувають ніби в тому ж смисловому полі. При зверненні на них уваги обстежуваного відзначалася тенденція до виправлення допущеної помилки, що супроводжується реакцією збентеження. При вираженій атеросклеротичної деменції парамнезії були частішими і в процесі досвіду не коригувалися. У хворих з помірним і вираженим церебральним атеросклерозом відзначалися і різні по виразності явища персеверации (перенесення елементів першого оповідання в другій) і контамінації (сплавлення двох оповідань). Зіставлення результатів по субтестам VII а і VII б показує, що асоціативна пам'ять знижується в міру наростання атеросклеротичного недоумства. Однак при початковому атеросклерозі це зниження ще незначно. Зниження асоціативної пам'яті, як і при епілепсії, є ознакою глибокого слабоумства. Асоціативна пам'ять при дослідженні «легкими» асоціаціями на будь-якій стадії захворювання виявляється більш збереженою, ніж у «важких» асоціативних парах. Матеріали, отримані при обстеженні хворих церебральним атеросклерозом за допомогою IV та VII субтестів, підтверджують клінічні спостереження про відомого паралелізм між зниженням рівня узагальнення і відволікання і ослабленням логічно-смисловий асоціативної пам'яті. Залежно від вираженості захворювання нерідко змінюється характер помилок у VII субтесте. Так, якщо при початковій стадії помилково відтворені слова завжди перебувають у асоціативного зв'язку з одним із слів пред'явленої пари, то в міру прогредиентности захворювання з'являються слова, позбавлені якої б то не було асоціативного зв'язку з заданим. Це певною мірою відповідає нашими спостереженнями про динаміку епізодичних вербальних парафазии при церебральному атеросклерозі. Зазначені особливості можуть бути пояснені даними Р. Б. Хайкіна (1968) про «розпушенні» і втрати стійкості асоціативних зв'язків при атеросклеротичному слабоумстві. При дослідженні візуальної репродукції (VI субтест) також відзначається прогресуюче, відповідно до ступеня вираженості захворювання, погіршення результатів, особливо за наявності вираженого слабоумства. Якщо при початковому церебральному атеросклерозі помилки зводяться переважно до неправильного відтворення окремих деталей, то при помірному і вираженому церебральному атеросклерозі відзначається неможливість об'єднання окремих фрагментів в ціле, що можна пов'язати з спостерігалася нами у цих хворих недостатністю симультанного Гнозис і конструктивного праксису без явних вогнищевих симптомів випадання функцій кори великого мозку. При відтворенні цифр (субтести VI а і VI б) виражена неспроможність виявлялася при необхідності повторити їх у зворотному порядку. Різниця між результатами за цими завданнями найбільш значна у хворих з вираженим атеросклеротіче-ським недоумством. При цьому можуть грати роль зміни слідової діяльності в мнестичних процесах - ослаблення фіксації сліду і інертність вже зафіксованих слідів. Це припущення підтверджується наведеними вище даними про залежність пам'яті у хворих церебральним атеросклерозом від интерферирующей діяльності. Виконання I, II і III субтестів при початковому і помірному церебральному атеросклерозі істотно не утруднено. Це свідчить про те, що в перебігу захворювання добре фіксовані в минулому відомості (сліди), усталені навички руйнуються повільніше і лише в останню чергу, звичайно вже при наявності вираженого атеросклеротичного недоумства. Своєрідна особливість церебрального атеросклерозу - виявляються і в патопсихологическом експерименті порушення рухливості психічних процесів. Інертність психічної діяльності визначається в пробах на перемикання. Певною мірою ця інертність посилюється у зв'язку з истощаемостью і врешті досвіду виявляється легше, ніж на початку. При вираженому церебральному атеросклерозі інертність може досягати значною мірою - у таких хворих нерідко виявляється персеверация в мовної та рухової областях. Якщо персеверация не входить в структуру симптомокомплексу грубого осередкового ураження головного мозку, то вона помічається самим хворим і нерідко на час долається ім. Зміни інтелектуальної діяльності на різних стадіях церебрального атеросклерозу неоднакові. При найбільш ранніх проявах захворювання у більшості хворих виявляється певна збереження рівня процесів узагальнення і відволікання. З прогресуванням захворювання відзначається своєрідна нерівномірність рівня психічної діяльності. Поряд з виконанням завдання, при якому виявляється колишній рівень процесів узагальнення і відволікання, хворі висловлюють окремі судження, які показують, що в цих випадках інтелектуальна діяльність протікає на більш низькому рівні. Ці явища розглядаються Б. В. Зейгарник (1960) як порушення послідовності суджень, зв'язуються з швидко наступаючої виснажуваністю психічних процесів. Истощаемость проявляється в зміні темпу виконання завдання і призводить до тимчасового зміни якості психічної діяльності. Хворі з неявно вираженими формами захворювання на початку дослідження досить швидко засвоюють модус виконання завдань і виконують їх, правильно диференціюючи істотні і другорядні ознаки предметів і явищ. Виконуючи окремі завдання за методиками винятку, класифікації, виділення істотних ознак, вони показують збереження рівня процесів узагальнення і відволікання. Поряд з цим на тлі правильних рішень у цих хворих виявляються помилкові судження, в основі яких лежать асоціації по другорядних, конкретно-ситуаційним ознаками. Так, хвора П., виконуючи завдання за методикою виключення і вже виділив групи інструментів, штучних джерел освітлення і швейних приладдя, раптово об'єднує в одну групу окуляри, годинники і термометр. Своє рішення вона мотивує наступним чином: «Мені, щоб дізнатися час або температуру повітря, доводиться користуватися окулярами». Особливо легко порушення послідовності суджень можна виявити при дослідженні методиками, що містять ряд завдань приблизно однакової складності, наприклад методикою освіти аналогій, підбором слів-антонімів. Характерна особливість цих розладів мислення полягає в тому, що хворі при зверненні їхньої уваги на допущену помилку легко її виправляють, ніколи не упираються, доводячи правильність свого рішення. Своєрідні особливості виявляють хворі на церебральний атеросклероз при дослідженні рівня домагань. Так, на початку досліду вони зазвичай обережно підвищують складність обираних завдань, розміряючи їх зі своїми можливостями. Іноді навіть відзначається кілька занижений рівень домагань, так як хворі відчувають побоювання проявити свою неспроможність. Вони жваво, емоційно реагують на кожне своє успішне або неуспішне рішення. До кінця досвіду відзначається значна виснаженість. Так, хворий, успішно дійшовши до 10-го або 11-го завдання, не може його виконати, а після цього вже не може виконати і значно легші завдання - 2-е чи 3-е. Хворі стають метушливими, тривожна невпевненість у своїх можливостях часто змушує їх відмовлятися від подальшого виконання завдання. З прогресуванням церебрального атеросклерозу порушення послідовності суджень змінюються стійким зниженням рівня процесів узагальнення і відволікання. Переважають рішення завдань, в яких виявляється неможливість виділити суттєві ознаки, хворі керуються другорядними ознаками. Асоціації носять конкретно-ситуаційний характер. Істотно зменшується словниковий запас - це виявляється при підборі слів-антонімів, в довільному називання слів. В асоціативному експерименті збільшується кількість примітивних мовних реакцій (особливо персевератор-них). Іноді відзначаються явища мітигованого (полегшеної) ехолалії. Так, почувши питання, хворий з різко вираженим церебральним атеросклерозом перш ніж відповісти, повторює це питання, наскільки його трансформуючи. При атеросклеротичному слабоумстві спостерігається недостатність читача функції мови. Хворі відчувають труднощі при назві окремих предметів. У випадках значної вираженості цього явища можна говорити про амнестической афазії, яка, як відомо, може виникати і при безинсультном перебігу захворювання. Іноді труднощі називання виявляються при пред'явленні хворим щодо складних і в оптико-гностичному відношенні малюнків. Останнє спостерігається при глибокому атеросклеротичному слабоумстві. Описані зміни мислення спостерігаються при простому і галюцинаторно-параноидном атеросклеротичному слабоумстві. Так зване амнестичних слабоумство характеризується наявністю в клінічній картині корсаковского синдрому. При експериментально-психологічному дослідженні в цих випадках відзначається різке ослаблення запам'ятовування і особливо утримання. Недостатність утримання досягає ступеня вираженості фиксационной амнезії: через кілька хвилин хворий не може назвати ім'я співрозмовника, хоча до цього кілька разів повторював його, намагаючись запам'ятати. Псевдопаралітична слабоумство при церебральному атеросклерозі характеризується грубими розладами мислення, порушенням його критичності. Рівень процесів узагальнення і відволікання значно знижений, коливання в досягненнях під час експерименту вкрай незначні. Розлади критичності мислення виступають навіть за таких відносно нескладних завданнях, як читання текстів з пропущеними словами (проба Еббінгаузом). Хворі вставляють слова, часто не погодившись зі змістом читаних фрази, без зв'язку з подальшими пропозиціями. Допущені помилки коригуються з працею. Хворі безтурботно ставляться до дослідження і його результатів. При вираженому атеросклеротичному слабоумстві, що протікає з псевдопаралітичній симптоматикою, істотно змінюється поведінка хворих при дослідженні рівня домагань. В силу різкого порушення критичності мислення ці хворі абсолютно не розміряється рівень домагань зі своїми можливостями. Наступні одна за одною невдачі у виконанні завдань їх не бентежать. Як правило, не виконавши чергове завдання, хворий проте бере наступне, більш складне, і звичайно не повертається вже до більш легким. Своєрідні особливості набуває атеросклеротическое слабоумство при наявності афатіко-агностики-апрактическими розладів (так зване асеміческое слабоумство). У цих випадках клінічна картина нерідко нагадує клінічну картину при хворобах Піка і Альцгеймера. Тому клініцисти характеризують такі стани як псевдоальцгеймеровскіе. У цих випадках експериментально-психологічне дослідження функцій мови, гнозису і праксису надає істотну допомогу в проведенні диференціальної діагностики.
|
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна "Церебральний атеросклероз" |
||
|
||