| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |
2.7 ДИСОЦІАЦІЯ І ПТСР |
||
|
Піонером наукового підходу до дослідження дисоціації можна вважати де Пюісегера, учня Мессмера, який вперше описав явища сомнамбулізму. Фрейд і Брей-ер, працюючи у Шарко в Сальпетрієр, також приділяли багато уваги діссоціатівним симптомам у пацієнтів з істерією. Родоначальником систематичних досліджень діссоціатівних феноменів був П'єр Жане, він же і створив концепцію дисоціації. Дисоціація і ознаки посттравматичного стресу, екстремальним вираженням яких є симптоми посттравматичного стресового розладу (ПТСР), тісно пов'язані між собою. Дисоціація, будучи суттєвою складовою відстроченої реакції на психічну травму, мабуть, грає важливу роль і в розвитку симптомів ПТСР як один з основних, але не єдиний патогенетичний механізм ПТСР. Спочатку дисоціація представляла собою опис деяких психологічних феноменів, що мають подібні ознаки і розташованих на континуумі норма - патологія. На одному полюсі гіпотетичного континууму розташовуються «нормальні» прояви дисоціації, такі, як абсорбція і неуважність, тоді як на іншому полюсі цього континууму знаходяться «важкі» форми психопатології, виражені в симптомах діссоціатівних розладів. Дисоціація визначається як термін, що характеризує процес (або його результат), за допомогою якого узгоджений набір дій, думок, відносин або емоцій відділяється від іншої частини особистості і функціонує незалежно. Основною рисою патологічної дисоціації є порушення інтегрованих в нормі функцій свідомості (усвідомлення автентичності свого Его або моторного поведінки), в результаті чого частина цих функцій втрачається. Дисоціація також визначається як розведення, роз'єднання зв'язків, несвідомий процес, що розділяє мислення (або психічні процеси загалом) на окремі складові, що веде до порушення звичайних взаємозв'язків (Та-рабріна, 2001). При дисоціації певні психічні функції, які зазвичай інтегровані з іншими, діють в тій йди іншій мірі відокремлено чи автоматично і знаходяться поза сферою свідомого контролю і поза процесами пам'яті (Ludwig, 1983). Вест (West, 1967) визначив дисоціацію як психофізіологічний процес, за допомогою якого потоки вхідної та вихідної інформації, а також сохраняемая інформація активним чином відхиляються від інтеграції (тобто від побудови асоціативних зв'язків). Характеристиками діссоціатівних станів (Ludwig AM, 1966) є: а) типи мислення, при яких домінують архаїчні форми; б) порушення відчуття часу; в) відчуття втрати контролю над поведінкою; г) зміни в емоційній експресії; д) зміни образу тіла; е) порушення сприйняття; ж) зміни змісту або значимості актуальних ситуацій або ситуацій, що мали місце в минулому; з) почуття «омолодження» або вікової регресії, і) висока сприйнятливість до сугестії. Дисоціація також визначається як стан, при якому два або більше психічних процесу співіснують, не будучи пов'язаними або інтегрованими, а також і як захисний процес, що веде до такого стану (Райкрофт, 1995). Нижче наводяться основні форми дисоціації. Абсорбція - специфічний стан уваги і свідомості, що характеризується напруженістю, зусиллям, інтересом, подивом, почуттями активності та поглощенности діяльністю. Односпрямованість, висока ступінь і вузький обсяг уваги характеризують як стан концентрації, так і абсорбції. Різниця між ними пояснюється наступним чином: «Концентрація є свідомістю буденним; абсорбція ж - незвичайним. Концентрація - це робота; абсорбція - гра і розвага. Концентрація включає в себе інтенсивну розумову діяльність: когнітивну переробку, аналіз і роздуми. Абсорбція означає тимчасове припинення будь внутрішньо ініційованої діяльності. Концентрація увазі взаємодію, участь Его і зусилля; вона націлена на отримання практичних результатів. Абсорбція ж реактивна, сугестивності, знімає напругу і розчиняє Его, гармонійно захоплює допомогою якогось чарівності. При концентрації наявності суворе поділ суб'єкта та об'єкта - почуття «мого», протипоставленого чогось зовнішнього. Абсорбція ж - це єдиний контроль уваги, що приводить до тотального недиференційованому станом тотального уваги; це переживання злиття з зовнішнім об'єктом. Ми концентруємося, коли чимось стурбовані ... Ми поглинені, коли насолоджуємося »(Дормаш, Романов, 1999). Неуважність. Пряме відношення до дисоціації мають такі форми неуважності, як мрійливість або мрії наяву, а також «порожній погляд», прикладом такої неуважності може послужити блукання думки при читанні, коли через якийсь час читає раптом усвідомлює, що перегорнув кілька сторінок і при цьому абсолютно ігнорував зміст тексту і не пам'ятає прочитаного. Дорожній транс (гіпноз) або тимчасової провал є феноменами, родинними станом «порожнього погляду». Деперсоналізація. Явище деперсоналізації у хворих неврозами вперше було описано Р. Крісгабером в 1873 р. (Меграбян, 1978). Деперсоналізація характеризується своєрідною подвійністю: суб'єктам, що переживають цей стан, здається, що вони втратили почуття реальності свого тіла і зовнішнього світу; вони говорять про втрату своїх емоцією, про відсутність образів в процесі мислення, про повну порожнечі психіки. Об'єднуючи феномени деперсоналізації і дереалізації, Ясперс наводить такі основні риси цих переживань: зміна усвідомлення власного буття, свідомість втрати почуття свого Я; зміна усвідомлення приналежності «мені» тих або інших проявів психічного. Говорячи про деперсоналізації, часто вживають вираз Фромма про дисоціації між спостерігачем і що переживають Его (van der Kolk et al., 1996). Діссоціатівние зміни ідентичності. Дисоціація може приводити і до змін ідентичності, які, як і інші діссоціатівние феномени, розташовані уздовж континууму «норма - патологія» і виражаються або в тран-зіторних, скоро проходять станах, або у важких формах психопатології, наприклад, в такому розладі, як диссоциированная особистісна ідентичність. У цьому стані спостерігаються помітні зміни в переживанні фундаментального єдності Я. Наприклад, під час розмови людина помічає, що говорить немов автоматично, і в той же час слухає себе як би з боку. Якщо таке роздвоєння триває досить довго, звичайний перебіг думок порушується; але за короткий проміжок часу людина переживає «роздвоєність» власної особистості без яких би то не було втрат (Ясперс, 1997). Феномен роздвоєності виникає тоді, коли події психічного життя переживаються як би двома окремими, абсолютно незалежними один від одного особистостями, кожній з яких властиві свої переживання та асоціації в сфері почуттів. Ясперс підкреслює, що в даному випадку мова йде не про конфлікт мотивів, пристрастей і моральних установок і т.п. і не про випадки множинної особистості (роздвоєння особистості, що являє собою «об'єктивну даність при альтернирующем стані свідомості»). Амнезії. Це явище являє собою розлади пам'яті, які стосуються певному обмеженому відрізку часу, про який нічого (або майже нічого) не вдається згадати, крім того, під «амнезією» розуміються менш жорстко прив'язані до певного часового інтервалу переживання. Виділяють такі випадки: 1) розлади пам'яті немає; є стан глибоко розладу свідомості, абсолютно не здатного до апперцепції (здатності до охоплення цілісного змісту), і відповідно - до запам'ятовування; ніякий зміст не входить в пам'ять, відповідно - ніщо не згадується; 2) апперцепція можлива на якийсь обмежений проміжок часу, але здатність до запам'ятовування серйозно порушена, внаслідок чого зміст не утримується в пам'яті, 3) в умовах аномального стану можливе швидкоплинне, ледь помітне спогад, але матеріал, відклався в пам'яті, руйнується під впливом органічного процесу ; найбільш виразно це спостерігається при ретроградної амнезії, наприклад, після травми голови, коли все, що було пережито протягом останніх годин чи днів перед отриманням травми, зовсім недоступно; 4) розлад відтворення. Вміст у повному обсязі присутній в пам'яті, але здатність до його відтворення втрачена; успішне відтворення змісту можливо під дією гіпнозу. Індивіди не можуть пригадати деякі переживання (систематична амнезія), або якісь певні періоди свого життя (локалізована амнезія), або своє життя в цілому (загальна амнезія). Такі індивіди не виробляють враження страждають амнезією. Зрештою, амнезія може зникнути - або сама собою (нерідко вона періодично зникає і з'являється знову), або під впливом гіпнозу. Подвергшийся розщепленню (дисоціації) матеріал зберігає певний зв'язок з свідомої психічної життям: він впливає на усвідомлені дії і тим самим, так би мовити, наближається до рівня свідомості. Дисоціація є одним з механізмів совладания з психічною травмою, коли переживання травматичної ситуації супроводжується виникненням трьох різних феноменів, які мають характерні відмітні особливості, але тим не менш пов'язані один з одним. Це первинна, вторинна і третинна дисоціація. Феномен первинної дисоціації. Безпосередньо в перші миті травматичної події багато людей не в змозі сприйняти цілісну картину того, що відбувається. У цьому випадку сенсорні та емоційні елементи події не можуть бути інтегровані в рамках єдиної особистісної системи пам'яті та ідентичності і залишаються ізольованими від свідомості. Тоді переживання травматичної ситуації розділене на ізольовані соматосенсорні елементи (Van der Kolk, Fisler, 1995). Фрагментація травматичного досвіду супроводжується его-станами, які відмінні від буденної стану свідомості. Первинна дисоціація в чому зумовлює розвиток ПТСР, симптоми якого (нав'язливі спогади, нічні кошмари і флешбек-ефекти) можна інтерпретувати як драматичне вираз диссоційованих спогадів, пов'язаних з травмою. Первинна дисоціація обмежує когнітивну переробку травматичного переживання таким чином, що це дозволяє індивіду, який знаходиться в ситуації, що виходить за рамки його повсякденного досвіду, діяти, ігноруючи психотравматичну ситуацію або її окремі аспекти. Вторинна, або перітравматіческая, дисоціація часто має місце у індивідів, які переживають травматичну ситуацію (Mannar et al., 1994), і включає феномени виходу з тіла, дереалізація, аналгезії та ін Індивід, що знаходиться в «травматичному» (диссоциированном) ментальному стані, відчуває подальшу дезінтеграцію елементів травматичного переживання перед обличчям безперервною загрози. Вторинна дисоціація дозволяє дистанціюватися від нестерпної ситуації, зменшити рівень болю і дистресу і, в кінцевому рахунку, захистити себе від усвідомлення всієї міри впливу травматичної ситуації. Вона надає свого роду анестезуючу дію, виводячи індивіда з дотику з почуттями та емоціями, пов'язаними з травмою. Про третинної дисоціації говорять в тому випадку, коли має місце розвиток характерних его-станів, які містять в собі травматичні переживання і складаються зі складних особистісних ідентичностей, які мають своїми специфічними когнітивними, афективними та поведінковими шаблонами. Деякі з цих его-станів можуть містити біль, upax чи лють і гнів, пов'язані з конкретною травматичною ситуацією, в той час як інші его-перебуваючи-ня залишаються хіба в невіданні щодо травми і дозволяють індивіду успішно виконувати повсякденні рутинні обов'язки. Прикладом крайнього вираження третинної дисоціації є розлад множинної особистості. Необхідно відзначити, що дисоціація є фундаментальною властивістю психіки і лежить в основі багатьох феноменів, що мають місце як при її нормальному функціонуванні, так і при багатьох видах психопатології. Безліч форм діссоціатівних станів, а також їх поширеність дають підставу припускати, що вони займають важливе місце у функціонуванні психіки і володіють великою цінністю з точки зору адаптації до мінливих умов навколишнього середовища. Останнім часом поняття ПТСР було сильно розширене. Тепер воно все частіше використовується не тільки для опису симптомів жертв військових травм, згвалтування, тортур і природних катастроф, але також і жертв автомобільних катастроф, важких гострих і хронічних фізичних захворювань, стресів, пережитих на рівні місцевого співтовариства (таких, як, наприклад, загроза зараження токсичними відходами), стресів на роботі, зіткненням з тими, хто безпосередньо пережив травму, або навіть просто інформація про те, що хтось пережив травму. Одним з важливих факторів, що вплинули на розширення клінічної феноменології ПТСР, стало визнання високого ступеня коморбидности, властивої цього розладу. Водночас саме цей фактор частково винен у тому, що довгий час ПТСР не розглядалась як окрема нозологічна одиниця, оскільки багато з його симптомів збігалися з клінічними проявами інших більш поширених психічних розладів. І тільки порівняно недавно отримав визнання той факт, що переживання, яатяющіеся причиною ПТСР, і симптоми даного розладу можуть привести до розвитку інших психіатричних порушень, пов'язаних з ПТСР, але чітко відрізняються від останнього. За винятком пацієнтів, у яких ПТСР проявляється в легко вираженій формі, у більшості страждають ПТСР на тому чи іншому етапі розвиваються інші психіатричні порушення, такі, як генералізовані тривожні або панічні розлади, ендогенна депресія або хронічна дистимия, різноманітні хімічні залежності (найчастіше алкогольна) (Eberly, Engdahl, 1991; Kluznik et al., 1986). До інших розладів, пов'язаних з ПТСР, але зустрічається дещо рідше, відносяться фобії, розлади особистості (особливо по антисоціальної і шизоидному типом) і соматоформні розлади. Високий рівень стресу може негативно впливати на когнітивне і соціальну поведінку людини (Cohen, 1980). Деякі подібні наслідки, наприклад, труднощі в концентрації уваги і погіршення міжособистісних відносин, відображені в діагностичні критерії ПТСР. Однак існує думка, що перелік цих порушень має бути розширений і що туди необхідно додатково включити ті порушення, від яких страждають пацієнти, що переживають найбільш гострі форми цього розладу. Задокументовано докази того, що колишні військовополонені та інші жертви ПТСР страждають загальним порушенням пам'яті, зниженням здатності до навчання, загальним зниженням мотивації. Особливо сильно порушена здатність справлятися з новим стресом і пристосовуватися до нових ситуацій. До інших проблем, з якими доводиться стикатися пацієнтам з ПТСР, і особливо тим з них, хто постраждав від злого умислу інших людей, відносяться порушення емоційного контролю, проблема довіри, підозрілість, ворожість. І нарешті, ще однією особливістю ПТСР, яку відзначають більшість фахівців, є флуктуірует характер протікання. Страждаючі цим розладом можуть на якийсь досить значний період майже повністю звільнятися від його симптомів, а потім під впливом самого незначного стресора, чимось нагадує первісну травму, а іноді і без всякої видимої причини ці симптоми знову повертаються (Kinzie, 1993). Тому у багатьох пацієнтів ПТСР тече хвилеподібно.
|
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна "2.7 ДИСОЦІАЦІЯ І ПТСР" |
||
|
||