| Головна |
| « Попередня | Наступна » | |
1.3 ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПОСТРАЖДАЛИМ В ЕКСТРЕМАЛЬНИХ СИТУАЦІЯХ |
||
|
З метою надання своєчасної та кваліфікованої допомоги не лише рятувальники, а й психологи повинні знати прийоми і методи визначення стану і ступеня травмування постраждалих. Даний розділ написаний за матеріалами книги Шойгу та ін (1997). Огляд потерпілого. Перебуваючи в пасивному положенні, потерпілий нерухомий, не може самостійно змінити прийняту позу, голова і кінцівки звисають. Такий стан буває при несвідомому стані. Вимушене положення потерпілий приймає для полегшення важкого стану, ослаблення болю; наприклад, при ураженні легень, плеври він змушений лежати на ураженій стороні. Положення лежачи на спині потерпілий приймає переважно при сильних болях в животі; при ураженні нирок деякі постраждалі тримають ногу (з боку поразки) зігнутої в тазостегновому і колінному суглобі, так як при цьому болі послаблюються. Основними показниками життєдіяльності організму є збережене дихання і серцева діяльність. Ознаками життя є: - збережене дихання. Його визначають по руху грудної клітки і живота, по запотіванню дзеркала, прикладеного до носа і рота, по руху грудочки вати або бинта, піднесеного до ніздрів; - збережена серцева діяльність. Її визначають шляхом промацування пульсу - толчкообразних, періодичних коливань стінок периферичних судин. Визначити пульс можна на променевої артерії, що розташовується під. шкірою між шиловидним відростком променевої кістки і сухожиллям внутрішньої променевої м'язи. У тих випадках, коли не можна досліджувати пульс на променевої артерії, його визначають або на сонній або скроневої артерії, або на ногах (на тильній артерії стопи і задньої-гомілкової артерії). Зазвичай частота пульсу у здорової людини 60-75 уд. / Хв, ритм пульсу правильний, рівномірний, наповнення хороше (про нього судять шляхом здавлювання пальцями артерії з різною силою). Пульс частішає при недостатності серцевої діяльності в результаті травм, при крововтраті, під час больових відчуттів. Значне уражень пульсу відбувається при важких станах (черепно-мозкова травма); - реакція зіниць на світло. Її визначають шляхом направлення на око пучка світла від будь-якого джерела; звуження зіниці свідчить про позитивну реакцію. -При денному світлі ця реакція перевіряється наступним чином: закривають око рукою на 2-3 хв, потім швидко прибирають руку; якщо зіниці звужуються, то це свідчить про збереження функцій головного мозку. Відсутність усього названого вище є сигналом до негайного проведення реанімаційних заходів (штучне дихання, непрямий масаж серця) до відновлення ознак життя. Проведення пожвавлення потерпілого стає недоцільним через 20-25 хв. після початку реанімації, якщо ознаки життя як і раніше відсутні. Настанню біологічної смерті - необоротного припинення життєдіяльності організму - передують агонія і клінічна смерть. Агонія характеризується затемненим свідомістю, відсутністю пульсу, розладом дихання, яке стає неритмічним, поверхневим, судорожним, зниженням артеріального тиску. Шкіра стає холодною, з блідим або синюшним відтінком. Після агонії настає клінічна смерть. Клінічна смерть - стан, при якому відсутні основні ознаки життя - серцебиття і дихання, але ще не розвинулися незворотні зміни в організмі. Клінічна смерть триває 5-8 хвилин. Даний період необхідно використовувати для надання реанімаційних заходів. Після закінчення цього часу настає біологічна смерть. Ознаками смерті є: - відсутність дихання; - відсутність серцебиття; - відсутність чутливості на больові і термічні подразники; - зниження температури тіла; - помутніння і висихання рогівки ока; - відсутність блювотного рефлексу ; - трупні плями синьо-фіолетового або багряно-червоного кольору на шкірі обличчя, грудей, живота; - трупне задубіння, що виявляється через 2-4 год після смерті . Остаточне рішення про смерть потерпілого приймається у встановленому законом порядку. Травми, забиті місця, рани. Травма - порушення цілості тканини під впливом зовнішніх факторів. Травми бувають механічними, фізичними, хімічними, біохімічними, психічними. Забій - механічне порушення м'яких тканин без пошкодження шкіри, на місці удару з'являються біль, припухлість, синець, скупчення крові. При ударі грудної клітини порушується дихання. Забій живота може привести до розриву печінки, селезінки, кишечника, внутрішньої кровотечі. Забій голови викликає черепно-мозкову травму. Рани - пошкодження тканин організму внаслідок механічного впливу, що супроводжуються порушенням цілості шкіри і слизових оболонок. Розрізняють колоті, забиті, різані, вогнепальні, укушені рани. Вони супроводжуються кровотечею, болем, порушенням функції пошкодженого органу і можуть ускладнюватися інфекцією. Перша допомога. При наявності артеріальної кровотечі здійснити заходи щодо його тимчасової зупинці. З рани видалити шматки одягу, великі сторонні тіла: Волосся навколо рани вистригти ножицями. Шкіру навколо рани обробити спиртом і зеленкою (1%-ний розчин діамантової зелені). Накласти ватно-марлеву пов'язку з індивідуального пакета (можна накласти на рану кілька стерильних серветок, накрити їх стерильною ватою і прибинтувати). Для зміцнення пов'язок на голові зручно користуватися сітчастим бинтом. При великих глибоких ранах потрібно забезпечити спокій травмованої кінцівки: руку підвісити на косинці або прибинтувати до тулуба, ногу иммобилизовать транспортної шиною. Пов'язки на тулуб і животі найкраще робити за типом пов'язок-наклейок (серветки зміцнити бинтом або лейкопластиром). При сильному болі ввести 1-2 мл 2%-ного розчину промедолу внутрішньом'язово або ненаркотичні знеболювальні засоби (трамал та ін.) Порушення свідомості - непритомність, колапс, кома. Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості. Проявляється різкою блідістю шкіри. Очі блукають і закриваються, потерпілий падає; зіниці звужуються, потім розширюються, на світло не реагують. Кінцівки холодні на дотик, шкіра покрита липким потом, пульс рідкий, слабкий; дихання рідке, поверхневе. Напад триває від декількох секунд до 1-2 хв, потім треба швидке і повне відновлення свідомості. Перша допомога. Постраждалого укласти на спину з дещо відкинутою назад головою, розстебнути комір, забезпечити доступ свіжого повітря. До носа піднести ватку, змочену нашатирним спиртом, окропити обличчя холодною водою, зігріти ноги або розтерти їх. Комапс - важке, загрозливе життя стан, що характеризується різким зниженням артеріального і венозного тиску, пригніченням діяльності ЦНС. Колапс може настати при різкій крововтраті, нестачі кисню, порушенні харчування, травмах, отруєннях. При колапсі шкіра блідне, покривається липким холодним потом, кінцівки набувають мармурово-синій колір, вени спадають і стають невиразними під шкірою. Очі западають, риси обличчя загострюються. Артеріальний тиск різко падає, пульс ледве прощупується або відсутній. Дихання прискорене, поверхневе, іноді переривчасте. Може наступити мимовільне сечовипускання і випорожнення кишечника. Хворий млявий, свідомість затемнена, а іноді відсутній повністю. Перша допомога. Постраждалого укласти на спину без подушки, нижню частину тулуба й ноги трохи підняти, дають понюхати нашатирний спирт. До кінцівкам докласти грілки, при збереженій свідомості дати потерпілому міцний гарячий чай. Необхідна термінова госпіталізація. Кома - несвідомий стан, коли відсутні реакції на зовнішні подразники (словесне, болючий вплив і т.д.). Причини, коми можуть бути різними (порушення мозкового кровообігу, пошкодження печінки, нирок, отруєння, травма). Травматична кома може виникнути при важкому струсі головного мозку. Несвідоме стан триває від декількох хвилин до 24 год і довше. При огляді відзначаються блідість обличчя, повільний пульс, блювота, порушення або відсутність дихання, мимовільне сечовипускання, при пошкодженні мозку до цього додається параліч. Перша допомога. Звільнити дихальні шляхи від слизу, блювотних мас, сторонніх тіл. Провести штучне дихання методами «рот в рот», «рот в ніс». Необхідна термінова госпіталізація. Штучне дихання. При невідкладних станах, що загрожують життю, швидкість надання допомоги є вирішальним фактором. Якщо мозок не отримає кисню протягом декількох хвилин після зупинки дихання, настане необоротне пошкодження мозку або смерть: 0 хвилин - дихання зупинилося, скоро зупиниться серце; 4 - 6 хвилин - можливе пошкодження мозку; 6-10 хвилин - ймовірне пошкодження мозку; більше 10 хвилин - необоротне ушкодження мозку. Необхідність проведення штучного дихання виникає у випадках, коли дихання відсутнє або порушено в такій мірі, що це загрожує життю постраждалого. Штучне дихання - невідкладна міра першої допомоги при утопленні, задушенні, ураженні електричним струмом, тепловому і сонячному. ударах, при деяких отруєннях. У випадку клінічної смерті, тобто при відсутності самостійного дихання і серцебиття, штучне дихання проводять одночасно з масажем серця. Тривалість штучного дихання залежить від тяжкості дихальних розладів, причому воно повинно тривати до тих пір, поки не відновиться повністю самостійне дихання. При появі перших ознак. смерті, наприклад, трупних плям, штучне дихання слід припинити. Кращим способом штучного дихання, звичайно ж, є підключення до дихальних шляхів потерпілого спеціальних апаратів (респіраторів), які можуть вдувати потерпілому до 1000-1500 мл свіжого повітря за кожен вдих. Але у неспеціалістів таких апаратів під рукою, безумовно, ні. Старі методи штучного дихання (Сильвестра, Шеффера та ін.), в основі яких лежать різні прийоми стиснення грудної клітини, недостатньо ефективні, так як, по-перше, вони не забезпечують звільнення дихальних шляхів від запалі мови, а по-друге, з їх допомогою в легені за 1 вдих потрапляє не більше 200-250 мл повітря. В даний час найбільш ефективними методами штучного дихання визнані вдування з рота в рот і з рота в ніс. Рятувальник з силою видихає повітря зі своїх легень в легені потерпілого, тимчасово стаючи «респіратором». Звичайно, це не те повітря з 21% кисню, яким ми дихаємо. Однак, як показали дослідження реаніматологів, в повітрі, який видихає здорова людина, міститься 16-17% кисню, що достатньо для проведення повноцінного штучного дихання, тим більше в екстремальних умовах. Отже, якщо у потерпілого немає своїх дихальних рухів, то треба негайно приступати до штучного дихання! Якщо є сумніви, дихає постраждалий, чи ні, то слід, не роздумуючи, починати «дихати за нього» і не витрачати дорогоцінні хвилини на пошуки дзеркала, прикладання його до рота і т.д. Щоб вдути «повітря свого видиху» в легені потерпілого, рятувальник змушений торкатися своїми губами його обличчя. З гігієнічних та етичних міркувань найбільш раціональним можна вважати наступний прийом, що складається з декількох операцій: 1) взяти носову хустку або будь-який інший шматок тканини (краще марлі); 2) прокусити отвір в середині марлі; 3) розширити його пальцями до 2-3 см; 4) накласти тканину отвором на ніс або рот потерпілого (залежно від вибору способу штучного дихання); 5) щільно притиснутися своїми губами до обличчя потерпілого через марлю, а вдування проводити через отвір в ній. Штучне дихання з рота в рот. Рятувальник стоїть збоку від голови потерпілого (краще ліворуч). Якщо потерпілий лежить на підлозі, то доводиться стати на коліна. Швидко очищає рот і глотку потерпілого від блювотних мас. Якщо щелепи потерпілого щільно стиснуті; рятувальник їх розсовує. Потім, поклавши одну руку на лоб потерпілого, а іншу на потилицю, перерозгинати (тобто відкидає назад) голову потерпілого, при цьому рот, як правило, відкривається. Рятувальник робить глибокий вдих, злегка затримує свій видих і, нагнувшись до потерпілого, повністю герметизує своїми губами область його рота, створюючи як би непроникний для повітря купол над ротовим отвором потерпілого. При цьому ніздрі постраждалого потрібно закрити великим і вказівним пальцями руки, що лежить на його лобі, або прикрити своєю щокою, що зробити набагато важче. Відсутність герметичності - часта помилка при штучному диханні. При цьому витік повітря через ніс йди кути рота потерпілого зводить нанівець всі зусилля рятівника. Після герметизації рятувальник робить швидкий, сильний видих, вдихаючи повітря в дихальні шляхи і легені потерпілого. Видих повинен длітизг близько 1 сек і за обсягом досягати 1,0-1,5 л, щоб викликати достатню стимуляцію дихального центру. При цьому необхідно безперервно стежити за тим, чи добре піднімається грудна клітка потерпілого при штучному вдиху. Якщо амплітуда таких дихальних рухів недостатня - значить, травня обсяг вдихається або западає язик. Після закінчення видиху рятувальник розгинається і звільняє рот Постраждалого, ні в якому разі не припиняючи переразгибания його голови, інакше мова западе і повноцінного самостійного видиху не буде. Видих потерпілого повинен тривати близько 2 сек, у всякому разі, краще, щоб він був удвічі триваліше вдиху. У паузі перед наступним вдихом рятівнику потрібно зробити 1-2 невеликих звичайних вдиху-видиху «для себе». Цикл повторюється з частотою 10-12 на хвилину. При попаданні великої кількості повітря не в легені, а в шлунок, здуття останнього утруднить порятунок потерпілого. Тому доцільно періодично звільняти його шлунок від повітря, натискаючи на епігастральній (подложечную) область. Штучне дихання з рота в ніс проводять, якщо у потерпілого стиснуті зуби або є травма губ або щелеп. Рятувальник, поклавши одну руку на лоб потерпілого, а іншу - на його підборіддя, перерозгинати голову і водночас притискає його нижню щелепу до верхньої. Пальцями руки, підтримуючої підборіддя, він повинен притиснути верхню губу, герметизируя тим самим рот потерпілого. Після глибокого вдиху рятувальник своїми губами накриває ніс потерпілого, створюючи все той же непроникний для повітря купол-Потім рятувальник справляє сильне вдування повітря через ніздрі (1,0-1,5 л), стежачи при цьому за рухом грудної клітки потерпілого. Після закінчення штучного вдиху потрібно обов'язково звільнити не тільки ніс, а й рот потерпілого: м'яке небо може перешкоджати виходу повітря через ніс і тоді при закритому роті видиху взагалі не буде. Потрібно при такому видиху підтримувати голову переразогнутой (тобто відкинутою назад), інакше запалий язик завадить видиху. Тривалість видиху - близько 2 сек. У паузі рятувальник робить 1-2 невеликих вдиху-видиху «для себе». Штучне дихання потрібно проводити, не перериваючись більш ніж на 3-4 сек, до тих пір, поки не відновиться повністю самостійне дихання або поки не з'явиться лікар і не дасть інші вказівки. Треба безперервно перевіряти ефективність штучного дихання (хороше роздування грудної клітини постраждалого, відсутність здуття живота, Поступове порозовеніе шкіри обличчя). Слід постійно стежити за тим, щоб у роті й носоглотці не з'явились блювотні маси, а якщо це відбудеться, то потрібно перед черговим вдихом пальцем, загорнутим тканиною, очистити через рот дихальні шляхи потерпілого. Принаймні проведення штучного дихання у рятувальника може закрутитися голова через нестачу в його організмі вуглекислого газу. Тому краще, щоб вдування повітря виробляли два рятувальника, міняючись через 2-3 хвилини. Якщо це неможливо, то слід через кожні 2-3 хв урежает вдихи до 4-5 на хв, щоб за цей період у того, хто проводить штучне дихання, в крові і мозку піднявся рівень вуглекислого газу. Проводячи штучне дихання у потерпілого з зупинкою дихання, треба щохвилини перевіряти, чи апарат у нього і зупинка серця. Для цього слід двома пальцями промацувати пульс на шиї в трикутнику між дихальним горлом (гортанним хрящем, який називають іноді кадиком) і кивательной (грудино-ключично-соскоподібного) м'язом. Рятувальник встановлює два пальці на бічну поверхню гортанного хряща, після чого «зісковзує» ними в улоговинку між хрящем і кивательной м'язом. Саме в глибині цього трикутника і повинна пульсувати сонна артерія. Якщо пульсації сонної артерії немає - треба негайно починати непрямий масаж серця, поєднуючи його з штучним диханням. Якщо пропустити момент зупинки серця і 1-2 хв проводити постраждалому тільки штучне дихання, то врятувати його, як правило, не вдається. Особливості штучного дихання у дітей. Для відновлення дихання у дітей до 1 року штучну вентиляцію легенів здійснюють за методом «рот в рот і ніс», у дітей старше 1 року - за методом «рот в рот». Обидва методи проводяться в положенні дитини на спині, дітям до 1 року під спину кладуть невисокий валик (складену ковдру) або зліг? ка піднімають верхню частину тулуба підведеною під спину рукою, голову дитини закидайте. Рятувальник робить вдих (неглубокій!), герметично охоплює ротом рот і ніс дитини або (у дітей старше 1 року) тільки рот і вдмухує в дихальні шляхи дитини повітря, обсяг якого повинен бути тим менше, чим молодша дитина (наприклад, у новонародженого він дорівнює 30-40 мл). При достатньому обсязі вдихається і попаданні його в легені (а не шлунок) з'являються рухи грудної клітки. Закінчивши вдування, потрібно переконатися, що грудна клітка опускається. Вдування надмірно великої для дитини об'єму повітря може призвести до тяжких наслідків - розриву альвеол легеневої тканини і виходу повітря в плевральну порожнину. Частота вдування повинна відповідати віковій частоті дихальних рухів, яка з роками зменшується. У середньому частота подихів у 1 хв становить у новонароджених і дітей до 4 міс. життя - 40, в 4-6 міс. - 40-35, в 7 міс. - 2 роки - 35-30, в 2-4 роки - 30-25, в 4-6 років - близько 25, в 6-12 років - 22-20, в 12-15 років - 20-18. Масаж серця - механічний вплив на серце після його зупинки з метою відновлення діяльності та підтримки безперервного кровотоку до відновлення роботи серця. Показаннями до масажу серця є всі випадки його зупинки. Ознаки раптової зупинки серця - різка блідість, втрата свідомості, зникнення пульсу на сонних Артета риях, припинення дихання або поява рідкісних судомних вдихів, розширення зіниць. Існують два основних види масажу серця: непрямий, або зовнішній (закритий), і прямий, або внутрішній (відкритий). Знайдіть правильне положення для рук: - Намацайте пальцями поглиблення на нижньому краї грудини і тримайте свої два пальці в цьому місці; - Покладіть підстава долоні іншої руки на грудину вище того місця, де розташовані пальці; - Зніміть пальці з поглиблення і покладіть долоню пров ^ вої руки поверх іншої руки; - Не торкайтесь пальцями грудної клітини. Непрямий масаж серця заснований на тому, що при натисканні на груди спереду назад серце, розташоване між грудиною і хребтом, здавлюється настільки, що кров із його порожнин надходить у судини. Після припинення натискання серце розправляється і в порожнині її надходить венозна кров. Непрямим масажем серця повинен володіти кожна людина. При зупинці серця його треба починати якомога швидше. Він найбільш ефективний, якщо розпочато негайно після зупинки серця. Для цього потерпілого укладають на плоску тверду поверхню - землю, підлогу, дошку (на м'якій поверхні, наприклад, ліжка, масаж серця проводити не можна). Рятувальник стає зліва чи справа від потерпілого, кладе долоню йому на груди таким чином, щоб підстава долоні розташовувалося на нижньому кінці грудини. Поверх цієї долоні поміщає іншу для посилення тиску і сильними, різкими рухами, допомагаючи собі всією вагою тіла, здійснює швидкі ритмічні поштовхи з частотою один раз на секунду. Грудина при цьому повинна прогинатися на 3-4 см, а при широкій грудній клітці - на - 5-6 см. Для полегшення припливу венозної крові до серця ніг потерпілого надають піднесене положення. При проведенні непрямого масажу дотримуйтесь наступних правил: - При проведенні натискань плечі рятувальника повинні знаходитися над його долонями; - Натискання на грудину проводяться на глибину 4-5 см; - За 10 секунд слід робити приблизно 15 натискань (від 80 до 100 натискань у хвилину); - Виробляти натискання плавно по вертикальній прямій, постійно утримуючи руки на грудині; - Не робити розгойдують рухів під час проведення процедури (це знижує ефективність натискань і марно витрачає ваші сили); - Перш ніж починати наступне натиснення, дайте грудній клітці піднятися у вихідне положення. Методика непрямого масажу серця у дітей залежить від віку дитини. Дітям до 1 року досить натискати на грудину одним-двома пальцями. Для цього рятувальник укладає дитини на спину головою до себе, охоплює дитину так, щоб великі пальці рук розташовувалися на передній поверхні грудної клітки, а кінці їх - на нижній третині грудини, інші пальці підкладає під спину. Дітям віком старше 1 року і до 7 років масаж серця роблять стоячи збоку, підставою однієї кисті, а більш старшим - обома кистями (як дорослим). Під час масажу грудна клітка повинна про-Габана на 1,0-1,5 см у новонароджених, на 2,0-2,5 см - у дітей 1 - 12 міс, на 3-4 см - у дітей старше 1 року. Число натисненні на грудину протягом 1 хв повинна відповідати середній віковій частоті пульсу, яка становить у новонародженого 140, у дітей 6 міс. - 130-135, 1 року - 120-125, 2 років -110-115, 3 років - 105-110, 4 років -100-105, 5 років - 100, 6 років - 90-95, 7 років - 85 - 90, 8-9 років -80-85, 10-12 років - 80, 13-15 років - 75 ударів в 1 хвилину. Непрямий масаж серця обов'язково поєднують з штучним диханням. Їх зручніше проводити двом особам. При цьому один з рятувальників робить одне вдування повітря в легені, потім другий виробляє п'ять натискань на грудну клітку. Непрямий масаж серця - проста і ефективна міра, що дозволяє врятувати життя потерпілим, застосовується в порядку першої допомоги. Успіх, досягнутий при непрямому масажі, визначається за звуження зіниць, появі самостійного пульсу і дихання. Цей масаж повинен проводитися до прибуття лікаря. Прямий масаж полягає в періодичному здавлюванні серця рукою, введеної в порожнину грудної клітки. Цей вид масажу застосовує тільки хірург у випадку зупинки серця при операції на органах грудної порожнини. Кровотеча - вилив (витікання) крові з кровоносних судин при порушенні цілості їх стінок. Кровотечі бувають травматичними, викликаними ушкодженням судин, і нетравматическими, пов'язаними з руйнуванням судин небудь болючим процесом. Залежно від виду пошкоджених кровоносних судин кровотеча може бути артеріальним, венозним, капілярним і змішаним. При артеріальній кровотечі кров, що виливається має яскраво-червоний колір, б'є сильним пульсуючим струменем. При венозній кровотечі кров більш темна і рясно виділяється з рани безперервним струменем. При капілярній кровотечі кров виділяється рівномірно по всій поверхні рани (як з губки). Змішане кровотеча характеризується ознаками артеріального і венозного кровотеч. Постраждалий з гострою крововтратою блідий, покритий холодним потом, млявий, скаржиться на запаморочення, відзначаються потемніння перед очима при підйомі голови, сухість у роті. Пульс частий, малого наповнення. Перша допомога. Головним способом, часто рятує життя потерпілому, є тимчасова зупинка кровотечі. Найбільш простий спосіб - пальцеве притиснення артерії протягом, тобто не в області рани, а вище в доступних місцях поблизу кістки або під нею. Скроневу артерію притиснути першим (більшим) пальцем попереду вушної раковини при кровотечі з ран голови. Нижнечелюстную артерію притиснути до кута нижньої щелепи при кровотечі з рани на обличчі. Загальну сонну артерію притиснути на передньої поверхні зовні від гортані. Тиск пальцями треба виробляти у напрямку до хребта, при цьому сонна артерія придавлюється до поперечного відростка шостого шийного хребця. Підключичну артерію притиснути в ямці над ключицею до першого ребра. Пахвову артерію при кровотечі з рани в області плечового суглоба і надпліччя притиснути до голівки плечової кістки по передньому краю росту волосся у пахвовій западині. Плечову артерію притиснути до плечової кістки з внутрішнього боку від двоголового м'яза, якщо кровотеча виникло з ран середньої та нижньої третини плеча, передпліччя і кисті. Променеву артерію притиснути до підлягає кістки в області зап'ястя у великого пальця при кровотечі з ран кисті. Стегнову артерію притиснути в паховій області при кровотечі з ран в області стегна. Притиснення призвести в паховій області на середіне'расстоянія між лобком і виступом клубової кістки. Підколінну артерію притиснути в області підколінної ямки при кровотечі з ран гомілки і стопи. Артерії тилу стопи притиснути до підлягає кістки при кровотечі з рани на стопі. Пальцеве притиснення дає можливість зупинити кровотечу майже моментально. При артеріальних кровотечах з судин верхніх і нижніх кінцівок притиснення артерій можна здійснити іншим способом: при кровотечі з артерій передпліччя вкласти дві пачки бинтів в ліктьовий згин і максимально зігнути руку в ліктьовому суглобі; те ж саме зробити для артерій гомілки і стопи - в підколінну область вкласти дві пачки бинтів і ногу максимально зігнути в суглобі. Після притиснення артерій приступити до накладання джгута. Він складається з товстої гумової трубки або стрічки довжиною 1,0-1,5 м, до одного кінця якої прикріплений гачок, а до іншого - металевий ланцюжок. Щоб не пошкодити шкіру, джгут треба накласти поверх одягу або місце накладення джгута кілька разів обернути бинтом, рушником і т.д. Гумовий джгут розтягнути, в такому вигляді прикласти до кінцівки і, не послаблюючи натягу, обернути навколо неї кілька разів так, щоб між ними не потрапили складки шкіри. Кінці джгута скріпити за допомогою ланцюжка і гачка. За відсутності гумового джгута використовувати підручні матеріали, наприклад, гумову трубку, поясний ремінь, краватка, бинт, носовичок При цьому кінцівку перетягнути, як джгутом, або зробити закрутку7 за допомогою палички. Використання тонких або жорстких предметів (мотузка, дріт) може привести до пошкодження тканин, нервів, тому застосовувати їх не рекомендується. При правильному накладення джгута кровотеча відразу ж припиняється, а шкіра кінцівки блідне. Ступінь здавлювання кінцівки можна визначити по пульсу на який-небудь артерії нижче джгута; зникнення пульсу вказує на те, що артерія здавлена. Джгут залишити на кінцівці на 2 год (а взимку поза приміщенням - на 1,0-1,5 ч), так як при тривалому здавлюванні може настати омертвіння кінцівки нижче джгута. До джгута прикріпити аркуш паперу із зазначенням часу його накладення. У тих випадках, коли пройшло більше 2 год, а потерпілий з якоїсь причини ще не було доставлено до лікувального закладу, на короткий час джгут слід зняти. Зробити це потрібно вдвох: одному призвести пальцеве притиснення артерії вище джгута, іншому повільно, щоб потік крові не виштовхнув утворився в артерії тромб, розпустити джгут на 3-5 хв і знову накласти його, але трохи вище попереднього місця. За постраждалим, якому накладено джгут, необхідно спостерігати. Якщо джгут накладено слабко, то артерія виявляється перетиснутій не повністю, і кровотеча продовжується. Так як при цьому вени пережаті джгутом, то кінцівку наливається кров'ю, підвищується тиск у судинах, і кровотеча може навіть посилитися; шкіра кінцівки через переповнення вен кров'ю придбає синюшного забарвлення. При дуже сильному здавлюванні кінцівки джгутом пошкоджуються підлягають тканини, в тому числі нерви, і може настати параліч кінцівки. Джгут потрібно затягувати тільки до зупинки кровотечі, але не більше того. Артеріальний кровотеча з артерій кисті і стопи не вимагає обов'язкового накладення джгута. Досить щільно прибинтувати пачку стерильного бинта або тугий валик з стерильних серветок до місця поранення і додати кінцівки піднесене положення. Джгут застосовують тільки при обширних множинних пораненнях і розтрощення кисті або стопи. Кровотечі з пальцевих артерій потрібно зупинити тугою пов'язкою, що давить. При будь-якій кровотечі, особливо при пораненні кінцівки, треба надати їй високе ситуацію і забезпечити її спокій. Травматичний вивих - порушення форми суглоба зі стійким взаємним зміщенням суглобових кінців кісток. При цьому відзначаються різкий біль, деформація і порушення функції суглоба. Перша допомога. При вивиху в плечовому або ліктьовому суглобі зафіксувати верхню кінцівку бинтом до тулуба або підвісити руку на косинці. При вивиху суглобів нижньої кінцівки зафіксувати бинтом пошкоджену ногу до здорової ноги або до підручним засобам, надавши хворого суглоба нерухомість. Застосувати холод і знеболюючі засоби. Відправити потерпілого до лікувального закладу. Розтягнення і розрив зв'язок - пошкодження суглобової сумки при рухах. Ознаками розтягування (розриву) зв'язок є біль у суглобі, порушення його функції, набряк, крововилив. Розтягнення зв'язок відбувається, коли кістка виходить за межі звичайної амплітуди руху. Надмірна нагруз-. ка, що надається на суглоб, може привести до повного розриву зв'язок і вивиху кістки. При цьому не виключений перелом кістки. При легких ушкодженнях зв'язок загоєння зазвичай відбувається досить швидко. Тому люди часто не звертають ніякої уваги на подібна подія, і в результаті суглоб може бути травмований повторно. Важкі форми розтягувань звичайно викликають сильний біль при найменшому русі суглоба. Найбільш поширеними є розтягнення зв'язок гомілковостопного і колінного суглобів, пальців і зап'ястя. Іноді розтягнення зв'язок може мати більш серйозні функціональні наслідки, ніж перелом. Зажівшая після перелому кістка рідко ламається знову. А суглоб після розтягування або розриву зв'язок може стати менш стійким, що підвищує ймовірність повторної травми. Перша допомога. Допомога при всіх травмах опорно-рухового апарату однакова. Під час надання допомоги постарайтеся не завдавати потерпілому додаткової болю. Допоможіть йому прийняти зручне положення. Пам'ятайте про основні моменти: - Спокій; - Забезпечення нерухомості пошкодженої частини тіла; - Холод; - Підняте положення пошкодженої частини тіла. Перелом - раптове порушення цілості кістки. Переломи бувають відкритими і закритими. Відкриті переломи - це переломи, при яких є рана в зоні перелому і область перелому повідомляється із зовнішнім середовищем. Вони можуть становити небезпеку для життя внаслідок частого розвитку шоку, крововтрати, інфікування. Перша допомога. На рану в області перелому накласти стерильну пов'язку. Ввести знеболюючий засіб. Категорично забороняється вправляти пальцями в рану відламки кісток. При рясному кровотечі накласти джгут. Транспортувати постраждалого в лікувальний заклад на ношах в положенні лежачи на спині. Закриті переломи - це переломи, при яких відсутній рана в зоні перелому. Характерними зовнішніми ознаками закритих переломів є порушення прямолінійності і поява «сходинки» в місці перелому. Відзначаються ненормальна рухливість, біль, хрускіт відламків, припухлість. Перша допомога. Знерухомити місце перелому, накласти шину, ввести знеболюючий засіб, доставити потерпілого до лікувальної установи. (Іммобілізацію слід виробляти поверх одягу.) Принципи іммобілізації. При накладенні шини керуйтеся наступними правилами: - Шина накладається без зміни положення пошкодженої частини; - Шина повинна охоплювати як область пошкодження, так і суглоби, розташовані вище і нижче цієї області; - До і після накладення шини перевірте кровообіг в пошкодженій частині тіла (запитайте потерпілого, німіють чи є у нього кінчики пальців пошкодженої кінцівки; перевірте пальці пошкодженої кінцівки - вони повинні бути теплі на дотик і мати рожевий колір у нігтів - при скаргах на оніміння звільніть пов'язку) ; - Зафіксуйте шину вище і нижче області ушкодження. Види шин. Шини бувають трьох видів: м'які, жорсткі і анатомічні. В якості м'яких шин можна використовувати складені ковдри, рушники, подушки, що підтримують пов'язки або бинти. До жорстких шинам відносяться дощечки, смужки металу, картон, складені журнали і т.п. При анатомічних шинах в якості опори використовується тіло самого потерпілого. Наприклад, пошкоджена рука може бути прибинтувати до грудей потерпілого, нога - до здорової ноги. Травматична ампутація кінцівок буває повною і неповною. При повній ампутації отчлененной сегмент кінцівки не має зв'язку з кукс. При неповній ампутації відбуваються пошкодження судин, нервів, кісток, сухожиль з частковим збереженням м'яких тканин і шкірного покриву. Для успішного відновлення колишньої цілості ампутованою кінцівки має значення правильне надання допомоги потерпілому, виконання умов зберігання і транспортування ампутированного сегмента. Збереження ампутированного сегмента: ампутант в початковому стані загорнути в сухе стерильне полотно, хустку, не очищати і не промивати. Потім (по можливості) помістити ампутант в поліетиленовий пакет, перекрити доступ повітря. Перший пакет помістити в другій, більший за величиною; другий пакет заповнити водою з льодом. Ампутант повинен знаходитися при достатньо низькій температурі, але не повинен прямо стикатися з холодним матеріалом, так як може виникнути ураження тканин. Залежно від ситуації необхідно організувати пошук ампутанта. Необхідно вжити максимум зусиль для його якнайшвидшого виявлення заради того, щоб зберегти для потерпілого шанси на ретрансплантаціі (хірургічне відновлення). Пошук і збереження ампутанта не повинні перешкоджати проведенню необхідних заходів щодо збереження життя потерпілого (зупинка кровотечі) і протишокових заходів. Перша допомога. Зупинити кровотечу з кукси, наклавши тугу пов'язку або надувним манжетом. Пошкоджену кінцівку тримати в піднесеному становищі. Укласти потерпілого, дати йому знеболювальний засіб, напоїти міцним чаєм; поранену поверхню укрити чистої або стерильною серветкою. Отчлененной частина кінцівки обернути стерильною або чистою тканиною, помістити в поліетиленовий пакет, який укласти в ємність, наповнену снігом, льодом, холодною водою. При транспортуванні пакет з ампутованою кінцівкою повинен знаходитися у підвішеному стані, до нього прикріпити записку із зазначенням часу травми. При неповній ампутації провести ретельну іммобілізацію всієї кінцівки та охолодження відірваної частини. Постраждалого негайно доставити в лікувальний заклад. Пошкодження черепа. Люди, що перенесли травму голови (або хребта), можуть мати значні порушення фізичного або неврологічного характеру, такі, як параліч, мовні порушення,. Проблеми з пам'яттю, а також психічні розлади. Багато постраждалих залишаються інвалідами на все життя. Своєчасна і правильна перша допомога може запобігти деякі наслідки травм голови і хребта, що призводять до смерті або інвалідності. Переломи склепіння черепа можуть бути закритими і відкритими. Місцеві прояви - гематома в області волосяного покриву частини голови, рана при відкритому пошкодженні, інші зміни, які виявляються при обмацуванні. Можуть бути порушення свідомості від короткочасної його втрати до коми, залежно від ступеня пошкодження, що здатне привести до порушення дихання. Перша допомога. Якщо потерпілий знаходиться у свідомості і задовільному стані, то його треба укласти на спину на носилки без подушки. На рану голови накладається пов'язка. При несвідомому стані постраждалого потрібно укласти на носилки на спину в положенні півоберту, для чого під одну зі сторін тулуба підкласти валик з верхнього одягу. Голову повернути в бік, по можливості в ліву, щоб у разі виникнення блювоти блювотні маси не потрапили в дихальні шляхи, а витекли назовні. Розстебнути всю тиснучу одяг. Якщо у потерпілого є зубні протези і окуляри, то зняти їх. При гострих порушеннях дихання зробити штучне дихання. Перелом основи черепа. У ранньому періоді відзначаються кровотеча з вух, носова кровотеча, запаморочення, головні болі, втрата свідомості. У більш пізньому періоді з'являються крововиливи в області очниць, витікання з носа і вух спинномозкової рідини. Перша допомога. Постраждалого укласти на спину, звільнити дихальні шляхи від слизу, блювотних мас, при порушенні дихання провести штучне дихання; в разі виділення крові і спинномозкової рідини з вух і носа провести тампонацію на короткий проміжок часу; терміново госпіталізувати. Струс головного мозку розвивається, головним чином, при закритій черепно-мозковій травмі. Воно проявляється втратою свідомості різної тривалості, від кількох секунд до кількох хвилин. Після виходу з несвідомого стану відзначаються головний біль, нудота, іноді блювота, потерпілий майже завжди не пам'ятає обставин, що передували травмі, і самого моменту її. Характерні збліднення або почервоніння обличчя, почастішання пульсу, загальна слабкість. Забій головного мозку характеризується тривалою втратою свідомості (понад 1-2 год) і можливий при закритою і відкритою черепно-мозковій травмі. У важких випадках при забитті можуть порушуватися дихання і серцево-судинна діяльність. Перша допомога. Постраждалого укласти на носилки навіть при самій короткочасної втрати свідомості. При відкритій черепно-мозковій травмі, що викликала струс мозку або забій, на рану накласти пов'язку. У разі зупинки серця, дихання провести непрямий масаж серця, штучне дихання методом «рот в рот», «рот в ніс» або використовувати спеціальні пристосування. Перша допомога при пораненні обличчя. Поранення м'яких тканин обличчя супроводжуються розбіжністю країв рани, кровотечею, болем, порушенням функцій відкривання рота, мови, дихання. Поранення м'яких тканин можуть ускладнитися шоком, крововтратою. Перша допомога. Накласти пов'язку, що давить, місцево - холод. У разі кровотечі здійснити його тимчасову зупинку пальцевим притисненням великих артерій. Перелом нижньої щелепи. Постраждалі скаржаться на біль у місці пошкодження, що підсилюється при мові, відкриванні рота, на неможливість зімкнути зуби. Нерідко перелом нижньої щелепи супроводжується короткочасною втратою свідомості. Перша допомога. З метою знеболювання потерпілому підшкірно ввести 1 мл 2%-ного розчину промедолу або інші знеболюючі засоби. Створити спокій пошкодженому органу за допомогою подбородочной, пращевідной або стандартної транспортної пов'язки. Пошкодження очей. Забій ока може бути прямим - 'виникати при безпосередньому ударі травмуючого предмета про очей і непрямим - внаслідок струсу тулуба, лицьового скелета. Ознаками забитого місця очного яблука є біль, набряк повік, зниження гостроти зору. Перша допомога. Накласти пов'язку. Поранення повік відбуваються в результаті впливу ріжучих або колючих предметів, ударів тупими предметами. Ознаками поранення є наявність рани різних розмірів і форми, кровотеча з неї, набряк століття, зміна його кольору. Перша допомога. Обробити рани 1%-ним розчином зеленки, накласти пов'язку. Проникаючі поранення ока. До них відносяться ушкодження з порушенням цілості оболонок очного яблука. Проникаючі поранення можуть бути викликані ріжучими або колючими предметами, попаданням в око осколка. Поранення характеризуються болем, світлобоязню, сльозотечею. Перша допомога. Закапати в око 30%-ний розчин сульфа-ціланатрія або 0,25%-ний розчин левоміцітін. Накласти стерильну пов'язку. Пошкодження грудної клітки. Куля, що проникла в легені або грудну порожнину навколо легкого, відкриває доступ повітрю. При цьому повітря, як виходить з легкого, так і потрапляє зовні, заповнює простір навколо легені. Ознаки та симптоми проникаючого поранення грудної клітки: - Утруднене дихання; - Кровотеча з відкритої рани грудної клітки; - Всмоктуючий звук, що виходить з рани при кожному вдиху; - Сильний біль в області рани; - Очевидна деформація, характерна для перелому; - Кровохаркання. Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині. Розрізняють закритий і відкритий пневмоторакс. Закритий пневмоторакс є ускладненням травми грудної клітини і служить ознакою розриву легені. Розрив легенів відбувається внаслідок безпосередньої травми отломками ребра або в результаті удару о.землю при падінні з висоти. Через розрив у легких в плевральну порожнину виходить повітря, в результаті чого настає спадання легені і виключення його з дихання. Потерпілий ловить ротом повітря, виражена задишка, шкірні покриви бліді з синюшним відтінком, пульс прискорений. Перша допомога. Ввести 2 мл 50%-ного розчину анальгіну внутрішньом'язово або інші знеболюючі засоби, надати потерпілому піднесене положення з піднятим узголів'ям, по можливості провести інгаляцію кисню. Терміново госпіталізувати. При відкритому пневмотораксі мається зіяющее поранення грудної стінки, в результаті чого плевральна порожнина повідомляється із зовнішнім середовищем; Легке спадає і вимикається з дихання. Загальний стан потерпілого важкий. Шкірні покриви синюшного кольору, виражена задишка, потерпілий намагається затиснути рану рукою. При кожному вдиху в рану з «хлюпання» входить повітря. Перша допомога - Надати високе становище потерпілому; - Попросіть постраждалого зробити глибокий видих; - Закрийте рану пов'язкою, який не проникає повітря, наприклад, шматком поліетиленового пакета або пластикової обгорткою. Якщо цього немає під рукою, візьміть складений шматок матерії або що-небудь з одягу; - Закріпіть пов'язку лейкопластиром, залишивши один її край відкритим (за рахунок цього повітря не буде надходити в рану при вдиху, але зможе виходити при видиху); - При вогнепальне поранення обов'язково перевірте місце можливого виходу кулі. У разі виявлення другого отвору надайте допомогу, як описано вище. Пошкодження живота і його органів. Так як в черевній порожнині розташовано багато життєво важливих органів, травма в цій області може бути смертельною. Легко травмуються і схильні до сильної кровотечі при пошкодженні печінка і селезінка. Ознаки та симптоми травми органів черевної порожнини: - Сильний біль, хворобливість або почуття здавленості в животі; - Поява синців; - Блювота (іноді з кров'ю або чорного кольору), слабкість; - Кров у калі (чорний кал). Кровотеча з органів черевної порожнини може бути зовнішнім або внутрішнім. Навіть якщо крові не видно, при розриві внутрішнього органу не виключено сильна внутрішня кровотеча, що приводить до шоку. Травми живота бувають дуже болючими. Крім того, потрапляння крові або іншого вмісту в черевну порожнину загрожує важкими наслідками. На відміну від внутрішніх органів, що знаходяться в грудній клітці або тазу, органи черевної порожнини практично не захищені кістками. Забій черевної стінки виникає внаслідок прямої травми. Можуть виявлятися садна черевної стінки, гематома. Коли потерпілий лежить спокійно - біль неінтенсивним, але посилюється при зміні положення тіла. Закриті ушкодження живота, що супроводжуються внут-рібрюшним кровотечею, виникають внаслідок ударів значної сили по животу, при наїзді автомобіля, падінні з висоти. Джерелом кровотечі є розірвана селезінка, печінка, судини тонкої і товстої кишок. Потерпілий перебуває у важкому стані, нерідко є ушкодження інших областей тіла. Він блідий, покритий холодним потом, скаржиться на запаморочення, якщо перебуває у свідомості. Запаморочення посилюється при вертикальному положенні тіла. Пульс частий, задишка. Закриті ушкодження живота супроводжуються розривом полого органу. Найчастіше пошкоджується тонка кишка, потім товста, шлунок, сечовий міхур. Вихід шлунково-кишкового вмісту в черевну порожнину викликає різку («кинджальну») біль у животі. Потерпілий блідий, вираз обличчя напружене, оскільки будь-який рух призводить до посилення болів. Живіт напружений, пульс частий, дихання прискорене. Перша допомога. Своєчасне розпізнавання пошкодження і швидка доставка потерпілого в стаціонар мають в даному випадку вирішальне значення. Постраждалого укласти на носилки на спину, при внутрішньочеревній кровотечі дати холод на живіт. Наркотичні анальгетики вводити не можна. При розриві полого органу та сильного болю можна ввести 50%-ний розчин анальгіну 2 мл внутрішньом'язово або інші знеболюючі засоби. Поранення живота. Рана черевної стінки може бути різних розмірів, проникати в черевну порожнину або закінчуватися в межах черевної стінки. Якщо поранений орган черевної порожнини, то буде спостерігатися сильна кровотеча. Безумовним ознакою проникаючого поранення є випадання органу черевної порожнини (найчастіше кишечника) в рану. Перша допомога. На рану накласти стерильну пов'язку, зміцнивши її смужками лейкопластиру. Не можна вправляти випали нутрощі в черевну порожнину - їх потрібно вкрити стерильними серветками. З метою знеболювання ввести 50%-ний розчин анальгіну 2 мл внутрішньом'язово або інші знеболюючі засоби. Не можна нічого давати пити, можна змочувати водою ротову порожнину. Транспортування в положенні лежачи на ношах. Пошкодження хребта та кісток тазу. При підозрі на пошкодження хребта рятувальники обережно, удвох або втрьох, перекладають постраждалого на спину на носилки (бажано на щит), голову укладають на щільний валик, зроблений з одягу, або на гумовий круг і фіксують широким бинтом до щита. При необхідності проводять штучне дихання. Чекаючи прибуття «Швидкої допомоги», дотримуйтесь наступних правил: - По можливості тримайте голову і хребет потерпілого в нерухомому стані; - Иммобилизуйте руками голову потерпілого з обох сторін в тому положенні, в якому його виявили; - Підтримуйте прохідність дихальних шляхів; - Стежте за рівнем свідомості і диханням; - При необхідності зупиніть зовнішня кровотеча; - Підтримуйте нормальну температуру тіла потерпілого; - Якщо на постраждалому надітий захисний шолом, не знімайте його. Зніміть його тільки в тому випадку, якщо потерпілий не дихає. Пошкодження грудних і поперекових хребців спостерігаються при падіннях на спину, з висоти, автомобільних аваріях, рідше - при прямому ударі. Характерні біль і деформація в області зламаного хребця, обумовлена при обмацуванні хребта. Перша допомога. Для того щоб перекласти постраждалого, потрібно не менше трьох осіб: перший повинен знаходитися на рівні голови і шиї, другий - тулуба, третій - ніг. Підклавши руки, повернути постраждалого на спину по команді «повернули», після укладання на спину зв'язати руки на грудях за зап'ястя, а ноги - в області колінних суглобів і кісточок. У голови потерпілого встановити носилки, на які на рівні попереку покласти валик з рушника або одягу. Підвести потерпілого по команді «підняли», звернувши увагу на те, щоб не було прогину в області спини. Ще одній людині пересунути носилки під постраждалого, якого опустити на них по команді «поклали». Переломи кісток таза спостерігаються при травмуванні тазового кільця. Множинні переломи кісток таза є важкими травмами, з масивною внутрішньою крововтратою, часто з ушкодженнями уретри і сечового міхура, розвитком травматичного шоку. Потерпілий скаржиться на біль в області крижів і промежини. Натискання на лонное зчленування і клубові кістки болісно. Потерпілий не може підняти пряму ногу і, згинаючи її в колінному суглобі, волочить стопу. При важкому шоці, несвідомому стані визначити перелом кісток тазу можна по наявності дефекту в області лона, зміщення догори небудь половини тазу, деформацій кісток таза, укорочення стегна. Перша допомога. Постраждалого укласти на носилки на спину з валиком під колінами. Коліна розвести в сторони (положення «жаби»). Дати будь-яке знеболююче засіб. Пошкодження лопатки і ключиці. Переломи ключиці виникають при падінні на витягнуту руку, плечовий суглоб. Характерні деформація ключиці, ненормальна рухливість, припухлість, хрускіт відламків. Перша допомога. Підтримуюча та фіксує пов'язки. Розташуйте руку і косинкову пов'язку відповідним чином: - Передпліччя пошкодженої боку розташуйте поперек грудей так, щоб пальці були спрямовані до протилежного плеча; - Накладіть розправлену пов'язку поверх передпліччя і кисті; - Пов'язка повинна прикривати лікоть і плече; - Підтримуючи передпліччя, загорніть нижній кінець пов'язки під пензлем, передпліччям і ліктем. - Нижній кінець пов'язки оберніть навколо спини і затягніть кінці: - Обережно встановіть висоту підтримуючої пов'язки; - Зав'яжіть кінці пов'язки на протилежній стороні; - Подоткніте кінець між передпліччям і пов'язкою; - Зробіть прокладку між тілом і рукою в місцях природних западин, використовуючи м'який, але міцний матеріал. Накладіть фіксуючу пов'язку: - Простягніть пов'язку від ліктя пошкодженої сторони навколо корпусу, добре закріпивши її; - Зав'яжіть кінці пов'язки на протилежній стороні під здоровою рукою. Переломи лопатки найчастіше виникають внаслідок прямого удару. Характерні хворобливість, припухлість в області лопатки, різкий біль і обмеження руху в плечовому суглобі, особливо при спробі підняти руку. Перша допомога. Підвісити руку на косинці. Ввести знеболюючий засіб. Вивихи ключиці спостерігаються найчастіше при падінні на витягнуту руку, на плечовий суглоб. Відзначається випинання зовнішнього кінця ключиці догори, внутрішнього - кпереди (рідше тому). Рух рукою в плечовому суглобі викликає сильний біль. Перша допомога. Підвісити руку на косинці. Ввести знеболюючий засіб. Пошкодження верхніх кінцівок - вивихи, переломи. Вивихи плеча спостерігаються при падінні на витягнуту і відведену назад руку. Перша допомога. Зазвичай постраждалі самі знаходять таке положення, при якому зменшується біль - вони піднімають і підтримують руку здоровою рукою. Не потрібно намагатися насильно опустити руку. При іммобілізації в пахвову западину вкласти великий ватно-марлевий валик і руку прибинтувати до тулуба. Кисть і передпліччя підвісити на косинку. Ввести 2 мл 50%-ного розчину анальгіну або інші знеболюючі засоби. Перелом не завжди буває очевидним. До переломів відносяться розщеплення або тріщина у кістці, а також її повний розлам. Переломи верхнього кінця плечової кістки. Причини пошкодження - падіння на лікоть, на область плечового суглоба. Постраждалі відзначають різкий біль у плечовому суглобі. Руку, зігнуту в лікті і притиснуту до тулуба, підтримують здоровою рукою. Плечовий суглоб збільшений в об'ємі, спостерігається різка болючість при промацування і обережних рухах, хрускіт відламків. Перша допомога. Руку підвісити на косинку, при сильних болях - фіксувати до тулуба пов'язкою. Ввести 2 мл 50%-ного розчину анальгіну або інші знеболюючі засоби. Переломи середньої третини плеча є наслідком як непрямий травми (падіння на лікоть, різке викручування плеча), так і прямої травми (удар по плечу). Характерні вкорочення і деформація плеча, ненормальна рухливість на місці перелому, хрускіт відламків. Перша допомога. Провести іммобілізацію перелому шиною. Шину накласти від здорової лопатки до основи пальців. Руку зігнути під прямим кутом в ліктьовому суглобі. Ввести 2 мл 50%-ного розчину анальгіну або інші знеболюючі засоби. Вивихи передпліччя в ліктьовому суглобі. Причини пошкодження - падіння на кисть руки, автомобільні аварії. Найчастіше спостерігаються задні вивихи, рідше - передні і бічні. При задньому вивиху передпліччя укорочено і мається деформація ліктьового суглоба. Постраждалі скаржаться на сильний біль, рухи в суглобі різко обмежені і болючі. При спробі розгинання в суглобі визначається пружинисте опір. При передньому вивиху передпліччя подовжене в порівнянні зі здоровою кінцівкою, в області ліктьового відростка визначається западина. Перша допомога. Накласти шину на ліктьовий суглоб. Довжина шини - від верхньої третини плеча до основи пальців. Руку зігнути в ліктьовому суглобі. Ввести знеболюючий засіб. Переломи кісток передпліччя. Можливий перелом як обох кісток, так і однієї (ліктьовий або променевої). Перелом однієї кістки може супроводжуватися вивихом інший. При переломах обох кісток відзначаються деформація передпліччя, ненормальна рухливість, біль, хрест уламків. Перша допомога. Передпліччя иммобилизовать шиною, наклавши її від нижньої третини плеча до основи пальців кисті. Руку зігнути в ліктьовому суглобі під прямим кутом. Ввести знеболюючий засіб. Переломи кісток кисті виникають найчастіше в результаті безпосереднього удару. Спостерігаються деформація, припухлість, біль, хрест уламків. Перша допомога. У долоню вкласти туго згорнутий ват-, но-марлевий валик або невеликий м'яч, фіксувати передпліччя і кисть до шини, яка йде від кінців пальців до середини передпліччя. Вивихи, переломи нижніх кінцівок. Вивихи стегна виникають під дією великої сили при аварії, коли потерпілий знаходиться поза автомобілем, або при падінні з висоти. Відзначаються різкий біль в області тазостегнового суглоба, його нерухомість, повна неможливість користуватися кінцівкою. Коліно кілька повернене всередину, до здорової ноги, приведено до неї: рідше буває поворот назовні з відведенням вивихнутого стегна від здорового стегна. Потерпілий лежить на спині або на здоровому боці. Перша допомога. Постраждалого укласти на носилки на спину. Кінцівка иммобилизовать шляхом підкладання подушок та одягу, не змінивши те положення, в якому зафіксована нога. Іммобілізація стандартними шинами зазвичай неможлива. Спроби насильно випрямити або повернути ногу можуть призвести до перелому шийки стегна. Показано вживання знеболюючого засобу. Переломи стегна. Перелом шийки стегна може стати наслідком незначної травми (падіння з висоти росту) у осіб похилого віку; у молодих людей він може відбутися при наїзді автомобіля, падінні з висоти. Ці ж причини здатні викликати і перелом стегнової кістки. У потерпілого відзначається сильний біль в області тазостегнового суглоба, нога повернена назовні, швидко з'являється припухлість. Спроба підняти ногу викликає сильний біль в місці перелому. Стегно може бути укорочено, спостерігаються ненормальна рухливість, хрускіт відламків. Перша допомога. Ввести знеболюючий засіб. Накласти шину Дитерихса або, при її відсутності, накласти дві шини: довгу - від пахвовій западини до зовнішньої кісточки і коротку від промежини до внутрішньої щиколотки. Стопу встановити під кутом 90 °. Пошкодження колінного суглоба. Пошкодження менісків. Причина пошкодження - різкий поворот стегна при фіксуванні гомілки. У потерпілого нога зігнута в коліні під кутом 120-130 °, при спробі зігнути або розігнути її відчувається пружинисте опір. Перша допомога. Постраждалого укласти на спину, під колінний суглоб помістити валик. Переломи надколінка виникають при падінні на колінний суглоб. При цьому він збільшується в об'ємі, відзначається біль, на поверхні визначаються садна. Перша допомога. Колінний суглоб иммобилизовать шиною, ввести знеболюючий засіб. Вивих гомілки в колінному суглобі виникає в результаті додатка великої сили. Типова ситуація - здавлювання бампером автомобіля, аварія, коли потерпілий перебував усередині автомобіля. У потерпілого спостерігаються деформація в колінному суглобі, сильний біль. Перша допомога. Ввести знеболюючий засіб. Иммобилизовать колінний суглоб шиною. Переломи гомілки. Частіше відбувається перелом обох кісток гомілки, рідше тільки однієї. Причини пошкодження - сильний удар по гомілці, падіння важких предметів на ногу, різке обертання гомілки при фіксованій стопі. Відзначаються деформації і вкорочення гомілки, ненорм & тьная рухливість, біль, хрест уламків. Потерпілий самостійно підняти ногу не може. Перша допомога. Накласти шину від верхньої третини стегна до кінця пальців стопи. Ввести знеболюючий засіб. Пошкодження гомілковостопного суглоба і стопи. Причини пошкодження - раптове підгортання стопи, падіння з висоти на п'яти, падіння на стопу важких предметів. При пошкодженнях суглоба і стопи відзначаються набряк і деформація суглоба, різка болючість, рухи в суглобі можуть бути обмежені через сильний біль. Перша допомога. Накласти шину від колінного суглоба до кінців пальців стопи, розташувавши її по задній поверхні гомілки і підошовної поверхні стопи. Ввести знеболюючий засіб. Опіки (термічний, хімічний) є наслідком впливу високої температури (термічні опіки), міцних кислот і лугів (хімічні опіки), електричного струму, іонізуючого випромінювання. Термічні опіки. Розрізняють три ступені опіків: легку, середню і важку. (Деякі медичні джерела визначають і четверту, крайню ступінь опіку - обвуглювання кісткової тканини.) Опік першого ступеня (поверхневий). Зачіпає лише верхній шар шкіри. Шкіра стає почервонілої і сухий, зазвичай болючою. (Найчастіше зустрічаються сонячні опіки при надмірному знаходженні на сонці без прикриття.) Такі опіки зазвичай гояться протягом 5-6 днів, не залишаючи рубців. Опік другого ступеня. Руйнуються обидва шари шкіри - епідерміс і дерма. Шкіра стає почервонілої, покривається пухирями (жовто-водянистими утвореннями), які можуть розкриватися з виділенням рідини. Зростання больових відчуттів. Загоєння зазвичай через 3-4 тижні, можливо поява рубців. Опік третього ступеня. Руйнує обидва шари шкіри і тканини - нерви, кровоносні судини, жирову, м'язову і кісткову. Шкіра виглядає обвуглитися (чорної) або восково-білої (жовто-коричневою), відбувається відмирання тканини (некроз). Ці опіки зазвичай менш болючі, тому що при цьому відбувається пошкодження нервових закінчень шкірного покриву. Великі опіки через втрату рідини призводять до шокового стану. Ймовірно проникнення інфекції. На тілі залишаються грубі рубці, часто потрібна пересадка шкіри. Опік четвертого ступеня. Обвуглювання тканин і перебувають під ними кісток. У постраждалих спостерігаються ознаки початку або вже наявного шоку. Небезпека - шок, припинення функціонування органів, ампутація, внесення інфекції. Примітки - Діти, як правило, переносять опіки важче, ніж дорослі, навіть якщо температура впливу була не настільки висока; - На опікові рани не можна наносити пудру або мазь (обробка цих ран повинна проводитися тільки лікарем, коли він складе уявлення про ступінь ураження). Великі опіки ускладнюються опіковим шоком, під час якого потерпілий метається від болю, прагне втекти, погано орієнтується в місці і обстановці. Порушення змінюється прострацією, загальмованістю. Вдихання гарячого повітря, пара, диму може викликати опік дихальних шляхів, набряк гортані, порушення дихання. Це призводить до гіпоксії (порушення доставки кисню до тканин організму). Перша допомога. Не знімаючи з потерпілого одяг, розріжте її ножем; обережно обріжте колом прилипли до поверхні опіку шматки матерії. Накладіть пов'язку на область опіку. При обмеженому термічному опіку слід негайно почати охолодження місця опіку водопровідною водою протягом 10-15 хвилин. Після цього на область опіку накласти чисту, краще стерильну пов'язку. Для зменшення болю застосовувати знеболюючі засоби (анальгін, амідопірин та ін.) При великих опіках, після накладення пов'язок, напоїти постраждалого гарячим чаєм. Дати знеболюючий засіб і, тепло укутавши, терміново доставити його до лікувального закладу. Якщо перевезення затримується або триває довго, то треба дати постраждалому випити лужно-сольову суміш (1 чайна ложка кухонної солі і 1/2 чайної ложки харчової соди, розчинені в 2 склянках води). У перші 6 годин після опіку потерпілий повинен отримувати не менше 2 склянок розчину протягом години. Не пробивайте пухирі, так як цілісність шкіри захищає від проникнення інфекції. Якщо водирі лопнули, обробіть пошкоджену поверхню, як у випадку рани: промийте водою з милом і накладіть стерильну пов'язку. Прослідкуйте за ознаками та симптомами інфікування. При підозрі на опік дихальних шляхів або легенів постійно спостерігайте за диханням (при опіку дихальні шляхи можуть набрякати, викликаючи порушення дихання у потерпілого). Зніміть з постраждалого кільця, годинники та інші предмети до появи набряку. Пам'ятайте, що при наданні допомоги не можна: - Торкатися до обпаленої області чим-небудь, крім стерильних або чистих перев'язувальних матеріалів, використовувати вату і знімати одяг з обпаленої місця; - Відривати одяг, прилиплу до опіковому вогнища; - Обробляти рану при опіках третього ступеня; - Розкривати опікові пухирі; - Використовувати жир, спирт або мазь при важких опіках. Хімічні опіки. При хімічних опіках рідко виникають пухирі. Поглиблення і поширення опіку сприяє просочений кислотою або лугом одяг. Перша допомога. Негайно видалити одяг, просочену хімікатом. Шкіру рясно промити проточною водою. Ввести знеболюючий засіб і направити постраждалого до лікувальної установи. Не залишайте без уваги очі. При попаданні в око хімічної речовини промивайте його протягом 20 хвилин або до тих пір, поки не прибуде «Швидка допомога». Пошкоджене око повинен знаходитися нижче здорового, щоб уникнути попадання хімічної речовини в інше око. Зауважте пошкоджене око. Гіпотермія (обмороження) полягає в загальному переохолодженні тіла, коли організм не в змозі компенсувати втрату тепла. Обмороження наступає при тривалій дії холоду на яку-небудь ділянку тіла. Вплив холоду на весь організм викликає загальне охолодження. При обмороженні на уражених ділянках шкіра стає холодною, блідо-синюшного кольору, чутливість відсутня. При загальному охолодженні постраждалий млявий, байдужий, шкірні покриви бліді, холодні, пульс рідкий, температура тіла менше 36,5 ° С. При впливі холоду на організм відбувається звуження кровоносних судин, розташованих близько до шкірного покриву, і тепла кров переважно зігріває внутрішні органи. Таким чином зменшується вихід тепла через шкіру і підтримується нормальна температура тіла. Якщо даний механізм не в змозі підтримувати постійну температуру тіла, у людини починається озноб, в результаті чого за рахунок м'язової діяльності виробляється додаткова кількість тепла. Гіпотермія відбувається внаслідок переохолодження всього організму при порушенні процесу терморегуляції. При гіпотермії температура тіла падає нижче 35 ° С, при цьому виникає серцева аритмія і в кінцевому підсумку відбувається зупинка серця. Настає смерть. Якщо у потерпілого одночасно спостерігаються ознаки відмороження і гіпотермії, в першу чергу надайте допомогу як при гіпотермії, так як цей стан може призвести до смерті, якщо людину негайно не зігріти. Але навіть у цьому випадку не варто залишати без уваги відмороження, яке при тяжкому ступені може спричинити ампутацію пошкодженої частини тіла. Перша допомога. Постраждалого внести в тепле приміщення, зняти взуття і рукавички. Обморожену кінцівку спочатку розтерти сухою тканиною, потім помістити в таз з теплою (32-34,5 ° С) водою. Протягом 10 хв температуру довести до 40,5 ° С. При відновленні чутливості і кровообігу кінцівку витерти насухо, протерти 33%-ним розчином спирту, накласти асептичну або чисту пов'язку (можна надіти чисті проглаженние шкарпетки або рукавички). При загальному охолодженні постраждалого необхідно тепло вкрити, обкласти грілками, напоїти гарячим чаєм. Тепловий удар - хворобливий стан, обумовлений загальним перегріванням організму і виникає через впливу зовнішніх теплових факторів. Тепловий удар може початися в результаті перебування в приміщенні з високими температурою і вологістю, при інтенсивній фізичній роботі в задушливих, погано вентильованих приміщеннях. У потерпілого спостерігаються почуття загальної слабкості, розбитості, головний біль, запаморочення, шум у вухах, сонливість, спрага, нудота. При огляді виявляється почервоніння шкірних покривів. Пульс і дихання прискорені, температура підвищена. У важких випадках постраждалий непритомніє, іноді виникають судоми. Види невідкладних станів, викликаних гіпертермією (перегрівом): Теплові судоми. Хворобливі скорочення мускулатури, зазвичай зачіпають литкові м'язи або м'язи живота (викликаються втратою рідини і мінеральних солей в результаті інтенсивних фізичних вправ або роботи при високій і навіть помірній температурі навколишнього середовища). Теплове перевтома. Найбільш поширене стан при перегріві, що приводить до зневоднення організму, - викликається фізичними вправами або роботою в жарких умовах. Теплове перевтома поширене серед атлетів, пожежників, будівельників та інших категорій людей, які носять важку спецодяг в жарких вологих умовах. У подібному випадку втрата рідини при потовиділенні не заповнює в достатній мірі. Це призводить до зниження об'єму циркулюючої крові. Приплив крові до життєво важливих органів скорочується, оскільки організм намагається позбутися зайвого тепла шляхом збільшення припливу крові до шкірного покриву. Тепловий удар. Менш поширене, але набагато більш небезпечне невідкладний стан - виникає, якщо ознаки і симптоми теплового перевтоми залишаються без уваги. Розвиток теплового удару відбувається, коли організм не в змозі забезпечити охолодження тіла, поступово починає давати збої в роботі. Процес потовиділення припиняється через низький вміст рідини в клітинах організму. У результаті цього порушується терморегуляція, що призводить до різкого підвищення температури тіла. Зрештою, вона піднімається до рівня, при якому мозок та інші життєво важливі органи не можуть функціонувати нормально. Перша допомога. Постраждалого терміново винести в прохолодне місце, забезпечити доступ свіжого повітря, звільнити від одягу, напоїти холодною водою, накласти холодний компрес на голову. У більш важких випадках показано обгортання простирадлом, змоченим холодною водою, обливання прохолодною водою, лід на голову та пахові області; можна дати понюхати вату, змочену нашатирним спиртом. При тяжких порушеннях серцевої і дихальної діяльності приступити до виконання штучного дихання та непрямого масажу серця; проводити їх до відновлення самостійного дихання і серцебиття або до прибуття медпрацівника. Синдром здавлювання - один з результатів масових катастроф: обвалів в шахтах, землетрусів і т.д. Найчастіше виникає як наслідок тривалого здавлювання кінцівки важким предметом. Якщо кінцівка не звільнена від здавлювання, то загальний стан потерпілого може бути задовільним. Біль, яка на початку здавлювання була дуже сильною, через кілька годин притупляється. Звільнення кінцівки (без допомоги джгута) викликає різке погіршення стану, втрату свідомості, мимовільні дефекацію і сечовипускання. Нога чи рука - холодна на дотик, бліда, з синюшним відтінком, не функціонує, пульс на кінцівки рідкісний або відсутній. Перша допомога. Перед звільненням кінцівки накласти джгут вище місця здавлювання. Після звільнення від здавлювання, не знімаючи джгута, бинтувати кінцівки від основи пальців до джгута і тільки після цього обережно зняти джгут. Ввести знеболюючий засіб. При наявності кісткових ушкоджень накласти шини, при пораненні - стерильні пов'язки. Синдром тривалого здавлювання. Досвід роботи рятувальників та медперсоналу в зонах стихійних лих і катастроф показує, що прагнення витягти потерпілого з-під уламків якнайшвидше не завжди приводить до спасіння. Можна уявити ступінь подиву і відчаю рятувальників, коли людина з придавленими більше доби ногами помирав відразу ж після звільнення. Багато століть трагічний абсурд цього явища залишався загадкою. Тільки в кінці минулого століття і під час Першої та Другої світових воєн медики дійшли висновку, що в придавлених кінцівках при пережатии судин інтенсивно накопичується не-доокисление продукти обміну, розпаду і руйнування тканин, вкрай токсичні для організму. Відразу ж після звільнення і відновлення кровообігу в організм надходило колосальну кількість токсинів. Чим довше здавлювання, тим сильніше токсичний удар і тим швидше настає смерть. Тяжкість стану потерпілого ускладнюється ще й тим, що в пошкоджену кінцівку спрямовується величезна кількість рідини. При звільненні ноги в неї нагнітається до 2-3 літрів плазми. Кінцівка різко збільшується в об'ємі, губляться контури м'язів, набряк здобуває таку ступінь щільності, що нога стає схожа на дерев'яну і за твердістю, і по звуку, видаваному при легкому постукуванні. Дуже часто пульс у кісточок не прощупується. Найменші рухи завдають болісні болі навіть без ознак переломів кісток. Необхідно запідозрити синдром здавлювання: - При стисненні кінцівки більше 15 хвилин; - При появі набряку та зникненні рельєфу м'язів ніг; - Якщо не прощупується пульс у кісточок. Причини смерті потерпілих у перші хвилини і через кілька діб після звільнення. Перехід великої кількості плазми в пошкоджені кінцівки (до 30% об'єму циркулюючої крові) викликає не тільки значне зневоднення і зниження артеріального тиску, а й надконцентрацією токсинів. Такий протитечія (з організму рідина спрямовується в звільнену кінцівку, а токсичні продукти розпаду і міоглобін із зони ушкодження - в судинне русло) сприяє різкого пригнічення серцевої діяльності, всіх органів і систем. Саме це стає причиною смерті в перші хвилини після вилучення з-під завалів і уламків. Інша грізне ускладнення при синдромі тривалого здавлювання - поява в крові вільного міоглобіну в результаті пошкодження м'язових волокон. Чим більше уражено м'язової маси, тим більше міоглобіну в крові, тим гірше прогноз. Громіздкі молекули міоглобіну ушкоджують канальці нирок, що призводить до гострої ниркової недостатності. Вже в першу добу сеча набуває яскраво-червоний колір (ознака присутності в сечі міоглобіну), а в наступні добу, у міру розвитку ниркової недостатності, виділення сечі повністю припиняється. Потерпілий гине від гострої ниркової недостатності. Ознаки синдрому здавлювання: - Значне погіршення стану відразу після звільнення; - Поява рожевою або червоною сечі. Правила вилучення потерпілого з-під уламків і завалів. Не слід поспішати відразу усувати перешкоду. Спочатку необхідно налагодити внутрішньовенне введення плазмоз-міщан розчинів, а при їх відсутності давати багато пити. Крапельне введення 1,5-2 літрів рідини дозволить уникнути накладення захисних джгутів і зберегти кінцівки. Застосування холоду поліпшить прогноз. Відразу після вилучення необхідно якомога тугіше перебинтувати всю кінцівку (ногу - від п'яти до пахової складки, руку - до плечового пояса) і таким чином створити додатковий стримуючий футляр. Це не тільки зменшить набряк, а й обмежить обсяг перерозподіляється плазми. До звільнення кінцівок: - Рясне тепле пиття і знеболювання; - Холод нижче місця здавлювання (по можливості). Допомога на місці події виявляється в два етапи. Перший етап може тривати кілька годин і залежить від того, як швидко вдасться звільнити кінцівки-під придавило їх уламків. Неможливість негайно звільнити потерпілого не повинна приводити у відчай. Підняти багатотонну плиту або бетонний стовп під силу лише спеціальній техніці. Але якщо вже з перших хвилин нещасного випадку постраждалі кінцівки обкласти пакетами з льодом або снігом, зробити туге бинтування (якщо є доступ до кінцівки) і забезпечити людину рясним теплим питтям, то є всі підстави розраховувати на сприятливий результат. Накладення захисних джгутів тут необов'язково. Надання допомоги на цьому етапі може розтягнутися на кілька годин. Професійні рятувальні команди, які працюють в зонах землетрусів і катастроф, обов'язково мають у своєму складі спеціально навчених людей, сенс дій яких полягає в одному - якнайскоріше дістатися до руки придавленого руїнами людини і налагодити внутрішньовенне введення плазмозамінних рідини. А їхні товариші, що йдуть слідом зі спеціальною технікою, дуже обережно, без суєти, витягують потерпілого з-під руїн. Така тактика дозволила врятувати багато тисяч життів. Другий етап - надання допомоги після звільнення - необхідно гранично скоротити. Туге бинтування, накладення транспортних шин і введення кровозамінників, швидка доставка потерпілого в реанімаційний центр, де обов'язково повинен бути апарат «штучна 'нирка», дають підставу розраховувати на сприятливий результат. Утоплення - заповнення дихальних шляхів рідиною або рідкими масами. Ознаками утоплення є виділення піни з рота, зупинка дихання і серцевої діяльності, посиніння шкірних покривів, розширення зіниць. Перша допомога. Очистити порожнину рота: уклавши потерпілого животом на стегно рятувальника так, щоб голова потерпілого звисала до землі, енергійно натискаючи на груди і спину, видалити воду зі шлунка і легень. Після цього відразу приступають до проведення штучного дихання. Спосіб з використанням ременів, лямок, рушників і т.п. За рахунком «раз-два» піднімають потерпілого - відбувається вдих; за рахунком «три-чотири» опускають його на землю; за рахунком «п'ять-шість» - пауза, відбувається видих. Для відновлення серцевої діяльності одночасно з штучним диханням необхідний непрямий масаж серця. Через кожні 5-6 натискань на область серця вдувають повітря через рот або ніс потерпілого. Так роблять до повного відновлення дихання і серцебиття. Після нормалізації дихання і серцевої діяльності потерпілого слід зігріти, укрити і доставити на медичний пункт. Електротравма - пошкодження організму електричним струмом. Електротравми бувають місцевими (опіки) і загальними. Місцева електротравма є наслідком впливу на частину тіла струму в результаті короткого замикання. Загальна електротравма виникає при прямому дії електроструму, з моменту проходження його через організм. При загальному ураженні характерні судорожне скорочення м'язів, пригнічення серцевої діяльності, порушення дихання. Поразка блискавкою, поряд з перерахованими ознаками загальної електротравми, викликає зниження слуху, погіршення мови, поява на шкірі плям темно-синього кольору. Перша допомога. Негайно звільнити потерпілого від дії струму: вимкнути рубильник, відкинути електропровід, перерубати його. При проведенні первинного огляду уважно спостерігайте за ознаками порушення дихання або раптової зупинки серця. Приступити до проведення штучного дихання і непрямого масажу серця. Під час вторинного огляду не забудьте оглянути вихідну рану: завжди шукайте два опіку. Накладіть стерильну пов'язку на місце опіку. Надішліть потерпілого до лікувальної установи.
|
||
| « Попередня | Наступна » | |
|
|
||
Інформація, релевантна "1.3 Перша медична допомога ПОСТРАЖДАЛИМ В ЕКСТРЕМАЛЬНИХ СИТУАЦІЯХ" |
||
|
||